重症精神病个案管理档案

1、重症精神病个案管理档案健康档案号：口口口 -口 口口口姓 名：性别： 男 女身份证号码：现住址：监护人：联系电话：责任医师：李波黄河延牛除基本公共犯牛服务办公室个案管理计划制定日期：由口月 日制定次数：次危险等级：0级口 1级口 2级口 3级口 4级口 5级口目前就医方式：门诊口 住院口 社区治疗口社区康复口 自购药治疗 口未治口如未治，未治原因：1、经济条件不允许 2、觉得病已好3、对治疗无信心4药物不良反应5、其他：已治口未治口目前管理等级：1级管理口 2级管理口 3级管理口 4级管理口服药方式1自行服药 口 2他人提醒服药 口 3强制给药（含暗服）口 4多途径 口 5注射给药 口 6医嘱

2、停药口7自行停药 口康复地点：未落实口在家口社区 口其他地点 口劳动收入水平：无 口有口元/月下阶段管理级别：1级管理口 2级管理口 3级管理口 4级管理口个体服务计划中需要考虑的领域：精神健康状况口个人对疾病的反应 口友谊/社会关系口工作/休闲/教育 口家庭和社区支持系统口居住状况 口身体健康状况 口药物治疗的管理口应对压力能力 口日常生活技能口 收入口 权利和主张 口个人和他人安全口复发的早期症状口（请在符合的项目上打“，”， 或者填写相应内容）个案管理明细计划单（由个案管理员和患者协商制定）1、现况评估，明确问题2、确定目标，制定指标3、采取策略4、责任人/完成时间责任人：完成时间：年

3、月日责任人：完成时间：年 月日责任人：完成时间：年 月日责任人：完成时间：年 月日患者签字： 个案管理员签字： 李 波重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号 - 监护人姓名与患若关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参加管理 0 小同总参加管理口 签字：初次发病时间_ 年_ _月_ _日既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗首次抗精神病药治疗时间 年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期取近

4、次1痊愈2好转3无变化4加重m1 LU为人力1患病对家庭社会的影响111轻度滋事 次2肇事次3 肇祸次4白伤次5自杀未掾次6而关锁情况1无关锁 2 关锁 3 关锁已解除经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下2 非贫困 3 不详专科医生的意见（如果有请记录）填表日期年 月日医生签字重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号随访日期年月日危险性0 （0级）1 （1 级）2 （2 级）3 （3 级）4 （4 级）5 （5 级）口1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物目前症状8悲观厌世9无帮外走10自言自语11孤僻懒散12其他口 / 口/口 / 口 / 口/口 / 口 / 口 /

5、口 / 口 / 口 / 口自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失口睡眠情况1良好 2-3 较差口饮食情况1良好 2-3 较差口个人生活料理1良好 23 较差口社会家务劳动1良好 23 较差口功能生产劳动及工作1良好 2 一般 3 较差 9此项不适用口情况学习能力1良好 23 较差口社会人际交往1良好 23 较差口患者对家庭1轻度滋事次2肇事次 3 肇祸次社会的影响4自伤次5自杀未遂次 6 无关锁情况1无关锁 2关锁3关锁已解除口0从未住院1目前正在住院2既往住院，现未住院住院情况末次出院时间_年月日实验室检查1无2有服药依从性1规律 2间断3不服药口药物不良反应1无 2有 口治疗效果1痊愈

6、 2 好转3无变化 4 加重口是否转诊1否 2是口转诊原因：转诊至机构及科室：用药情况药物1 :用法：每日（月）次每次剂量 mg药物2:用法：每日（月）次每次剂量 mg药物3:用法：每日（月）次每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 / / 口本次随访分类1不稳定2基本稳定 3稳定0未访到口下次随访日期年月日随访医生签名重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号随访日期年月日危险性0 （0 级）1 （1 级）2 （2 级）3 （3 级）4 （4 级）5 （5 级）口1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物目前症状8悲观厌世9无帮外走

7、10自言自语11孤僻懒散12其他口 / 口/口 / 口 / 口/口 / 口 / 口 / 口 / 口 / 口 / 口自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失口睡眠情况1良好 23 较差口饮食情况1良好 23 较差口社会功能情况个人生活料理1良好 23 较差口家务劳动1良好 23 较差口生产劳动及工作1良好 2 一般 3 较差 9此项不适用口学习能力1良好 23 较差口社会人际交往1良好 23 较差口患者对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次 3 肇祸次4自伤次5自杀未遂次 6 无关锁情况1无关锁 2 关锁3关锁已解除口住院情况0从未住院1目前正在住院2既往住院，现未住院末次出院时间年月日实验室检

8、查1无 2有口服药依从性1规律 2 间断3不服药口药物不良反应1无 2有 口治疗效果1痊愈 2 好转3无变化 4 加重口是否转诊1否 2是口转诊原因：转诊至机构及科室：用约情况药物1 :用法：每日（月）次每次剂量 mg药物2:用法：每日（月）次每次剂量 mg药物3:用法：每日（月）次每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 / / 口本次随访分类1不稳定2基本稳定 3稳定0未访到口下次随访日期年月日随访医生签名重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号随访日期年月日危险性0 （0 级）1 （1 级）2 （2 级）3 （3 级）4 （4 级）5 （5 级）口

9、目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无帮外走10自言自语11孤僻懒散12其他口 / 口/口 / 口 / 口/口 / 口 / 口 / 口 / 口 / 口 / 口自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失口睡眠情况1良好 23 较差口饮食情况1良好 23 较差口社会功能情况个人生活料理1良好 23 较差口家务劳动1良好 23 较差口生产劳动及工作1良好 2 一般 3 较差 9此项不适用口学习能力1良好 23 较差口社会人际交往1良好 23 较差口患者对家庭社会的影响1轻度滋事 次2肇事次 3 肇祸次4自伤次5自杀未遂次 6 无关锁情况1无关锁 2 关锁

10、3关锁已解除口住院情况0从未住院1目前正在住院2既往住院，现未住院末次出院时间 年月日实验室检查1无 2有口服药依从性1规律 2 间断3不服药口药物不良反应1无 2有 口治疗效果1痊愈 2 好转3无变化 4 加重口是否转诊1否 2是转诊原因：转诊至机构及科室：口药物1 :用法：每日（月）次每次剂量 mg用药情况药物2:用法：每日（月）次每次剂量 mg药物3:用法：每日（月）次每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 / / 口本次随访分类1不稳定2基本稳定 3稳定0未访到口下次随访日期年 月日随访医生签名重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号口口口一口

11、口口随访日期年月日危险性0 （0 级）1 （1 级）2 （2 级）3 （3 级）4 （4 级）5 （5 级）口目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无帮外走10自言自语11孤僻懒散12其他口 / 口/口 /口 / 口/口 /口 /口 / 口 /口 /口 /口自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失口睡眠情况1良好 23 较差口饮食情况1良好 23 较差口社会功能情况个人生活料理1良好 23 较差口家务劳动1良好 23 较差口生产劳动及工作1良好 2 一般 3 较差 9此项不适用口学习能力1良好 23 较差口社会人际交往1良好 2 一般 3 较差口患

12、者对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次 3 肇祸次4自伤次5自杀未遂次 6 无关锁情况1无关锁 2 关锁3关锁已解除口住院情况0从未住院1目前正在住院2既往住院，现未住院末次出院时间年月日实验室检查1无 2有口服药依从性1规律 2 间断3不服药口药物不良反应1无 2有 口治疗效果1痊愈 2 好转3无变化 4 加重口是否转诊1否 2是口转诊原因：转诊至机构及科室：用约情况药物1 :用法：每日（月）次每次剂量 mg药物2:用法：每日（月）次每次剂量 mg药物3:用法：每日（月）次每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 / / 口本次随访分类1不稳定2基本稳

13、定 3稳定0未访到口下次随访日期年月日随访医生签名重症精神病患者评估记录评估时间： 年 月 日编号治疗效果：1、痊愈 2、 好转 3 、 无效口既往主1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8要症状：悲观厌世9无帮外走10自言自语11孤僻懒散12其他口 / 口 / 口 / 口 / 口 / 口 / 口 / 口 / 口 / 口/口 / 口发病对社 会及家庭 的影响：1轻度滋事次 2肇事次 3 肇祸次4自伤次 5自杀未遂次 6 无危险行为评估：1、既往最高级2、目前级别口生活多动能力1、好2、中3、差口目前主要症状：1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无帮外走10自言自语11孤僻懒散12其他 / / / / 口自知力：1、自知力完全 2、自知力不全3、自知力缺失口社会功能情况个人生活料理1良好2 3较差口家务劳动1良