道路运输申请表

1、道路危险货物运输申请表说明1、本表根据道路危险货物运输管理规定制作，申请从事道路危险货物 运输应当向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时 提交其他相关材料(材料要求见第4页)。2、本表可向各级道路运输管理 机构免费索取，也可自 行从交通部网站 (cn)下载打印。3、本表用钢笔填写或者计算机打印，请用正楷，要求字迹工整。申请人基本信息、单位名称负责人姓名通信地址_ 经办人姓名 邮编电话手机电子信箱申请许可内容请在曰内划5 不填注的视为无请填写拟申请的道路货物运输经营范围爆炸品口易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品压缩气体和液化气体口易燃液体氧化剂和有机过氧化物口毒害品和感染性物

2、品放射性物品口腐蚀性物品杂类口如申请扩大道路危险货物运输经营范围的，请填写现从事道路危险货物运输范围爆炸品口易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品口压缩气体和液化气体口易燃液体口氧化剂和有机过氧化物口毒害品和感染性物品口放射性物品口腐蚀性物品口杂类口危险货物运输车辆信息已购置危险货物运输车辆情况是否安 是否配装行驶 序厂牌型号数量车辆类型车辆总重量核定载车轴车辆外廓罐体 备有效驶记录号技术（吨）质量数长宽高容积通讯工仪或定等级（吨）具位系统123456表格不够，可另附表填写拟购置危险货物运输车辆情况是否安 是否配装行驶 序厂牌型号数量车辆类型车辆总重量核定载车轴车辆外廓罐体备有效驶记录号技术（吨）质

3、量数长宽高容积通讯工仪或定等级（吨）具位系统123456表格不够，可另附表填写如申请扩大经营范围，请填写“现有危险货物运输车辆情况表”现有危险货物运输车辆情况是否配是否安备有效装行驶序道路运厂牌型号车牌号车辆类型车辆总重量核定载车轴车辆外廓罐体通讯工驶记录 号输证号技术（吨）质量数长宽高容积具仪或定等级 （吨）位系统123456表格不够，可另附表填写设施设备情况面积或配备情况 所有权现场核查情况（此栏由受理申请机关填写）停车场地剧毒、爆炸和I 类包装危险货物运 输车辆专用停车区 域环境保护 设备12消防设备安全防护 设备1234“安全防护设备”栏内填写与车辆、仓储有关的安全设备拟聘用从业人员情

4、况序号 姓名 性别 年龄 岗位 取得驾驶证 从业资格从业资格证（工种）时间证号类型1234567890112131415161718191222222222223表格不够，可另附表填写注：非驾驶人员不填写“取得相应驾驶证时间”栏道路危险货物运输申请表第5页 共5页申请材料核对表请在口内划寸 TOC o 1-5 h z 1、 道路危险货物运输申请表（本表）2、下列情形之一的单位基本情况证明；1、省级以上安全生产监督管理部门 颁发的危险化学品登记证；2、能证明科研、军工、通用民航等企事业单 口 位性质或业务范围的有关材料3、 特殊运输需求的说明材料口4、 经办人的身份证明及其复印件，所在单位的工作

5、证明或委托书口5、拟投入车辆承诺书，内容包括专用车辆数量、类型、技术等级、通讯工 具配备、总质量、核定载质量、车轴数以及车辆外廓长、宽、高等情况，罐式专用车辆的罐体容积，罐体容积与车辆载质量匹配情况，运输剧毒、爆炸、 易燃、放射性危险货物的专用车辆配备行驶记录仪或定位系统情况。若拟投 口 入专用车辆属于已购置或现有的，应提供行驶证、车辆技术等级证书或车辆技术检测合格证、罐式专用车辆的罐体检测合格证或检测报告及其复印件6、 拟聘用驾驶人员、装卸管理人员押运人员的从业资格证和驾驶人员口 的驾驶证及其复印件7、 具有停车场地、专用停车区域和安全防护、环境保护、消防设施设备口 的证明材料8、 有关安全管理制度文本口只有上述材料齐全有效后，你的申请才能受理声明我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠我知悉如此表