医学专题甲状腺功能低下

1、目 的 purpose熟悉先天性甲低的病因 To be familial with etiology 掌握先天性甲低的临床表现与诊断 To master symptoms and signs掌握先天性甲低的治疗 To master treatment2021/7/19 星期一1 先天性甲状腺功能减低症 (congenital hypothyroidism， CH) 是儿科最常见的内分泌疾病 CH是由于甲状腺激素合成不足所造成的 发病率为150007000概述 introduction2021/7/19 星期一2我国各地先天性甲低的发病率 2021/7/19 星期一3下丘脑垂体甲状腺轴 2021

2、/7/19 星期一4甲状腺的解剖、生理与病理生理 甲状腺的位置甲状腺的胚胎发育甲状腺素的合成、释放与调节 甲状腺素的生理作用 2021/7/19 星期一5 位于颈部气管的前下方，分左右两叶及峡部，多数人在峡部偏左尚残存锥状叶成人甲状腺的体积为1030ml为人体最大的内分泌腺之一 甲状腺的位置2021/7/19 星期一6甲状腺肿大的分度正常：望诊和触诊时甲状腺均不大轻度：头部在正常位置时，颈部看不到，但触 诊可以摸到甲状腺中度：颈部可以看到肿大的甲状腺，而且触诊 可以摸到肿大的轮廓，但甲状腺没有超 过胸锁乳突肌的后缘重度：视诊和触诊都可以发现甲状腺肿大，甲 状腺超出了胸锁乳突肌的后缘2021/7

3、/19 星期一7甲状腺的胚胎发育第 3周：甲状腺起源于咽底部，呈憩室状第 7周：甲状腺移至正常位置。异位甲状腺形成第10周：胎儿甲状腺开始摄取碘及碘化酪氨酸第12周：能偶联成T3、T4，并能释放至血循环妊娠中期：胎儿下丘脑-垂体-甲状腺轴开始发挥作用 2021/7/19 星期一8甲状腺的胚胎发育在妊娠过程中， TSH不能通过胎盘，甲状腺激素很少通过胎盘，故胎儿血清中的TSH浓度反映了胎儿的TSH分泌和代谢抗甲状腺药物、放射性碘可自由透过胎盘影响胎儿的甲状腺功能虽然母体TSH不能通过胎盘，但甲亢母亲可将人类甲状腺刺激免疫球蛋白输至胎儿，而产生新生儿突眼性甲亢 2021/7/19 星期一9甲状腺素

4、的合成碘在甲状腺内浓集碘化物的氧化(甲状腺过氧化酶）酪氨酸的碘化碘化酪氨酸缩合2021/7/19 星期一10甲状腺素的释放 甲状腺球蛋白被腺泡上皮细胞吞饮入细胞内 在酶的作用下，水解游离出T3、T4 T3、T4再由上皮细胞释放而进入血液，经血液循环运往全身各个组织器官而发生作用2021/7/19 星期一11甲状腺滤泡上皮细胞胶质滤泡旁细胞毛细血管甲状腺滤泡的结构2021/7/19 星期一12甲状腺激素合成与释放2021/7/19 星期一13甲状腺素的调节下丘脑 TRH（thyoxine)垂体 TSH (tyiiodothyronine)甲状腺 T3、T42021/7/19 星期一14甲状腺素的

5、生理作用产热 加速体内细胞氧化反应的速度，从而释放热量。这种反应通常以基础代谢率表示, 即BMR促进细胞组织的生长发育和成熟 促进钙磷在骨质中的合成代谢和骨、软骨的生长2021/7/19 星期一15甲状腺素的生理作用对蛋白质代谢的影响 促进蛋白质合成，增加酶的活力对糖代谢的影响 促进糖的吸收、糖原分解和组织对糖的利用对脂肪代谢的影响 促进脂肪分解和利用2021/7/19 星期一16甲状腺素的生理作用对中枢神经系统影响胚胎期或生后早期甲状腺素不足会导致脑发育、分化、成熟的严重障碍出现神经细胞分化成熟延迟、神经突触变短、髓鞘形成障碍、大脑皮层神经原的体积减少等改变临床出现智力低下、发育迟钝等症状

6、2021/7/19 星期一17甲状腺素的生理作用对维生素代谢的作用 对肌肉的影响 甲状腺素过多可出现肌肉神经应激性增高，出现震颤对血液循环系统影响 甲状腺素能增强-肾上腺素能受体对儿茶酚胺的敏感性， 故甲亢病人出现心跳加速、心输出量增加等对消化系统影响 甲状腺素分泌过多时，食欲亢进，肠蠕动增加，大便次数 多，但质正常。甲低时，常有纳差，便秘等2021/7/19 星期一18甲状腺功能减低症的分类原发性甲低：甲状腺本身疾病所致 继发性甲低：病变位于垂体或下丘脑 又称中枢性甲低散发性：先天性甲状腺发育不良或甲状腺激素 合成途径中酶缺陷所造成地方性：水、土和食物中碘缺乏所致2021/7/19 星期一1

7、9地方性-碘缺乏(Endemic-iodide deficiency) 目前少见。碘缺乏的最大危害“一代粗（甲状腺肿），二代傻，三代断根芽”,从这首曾经流传在重病区的民谣中可以窥见碘缺乏之危害。 2021/7/19 星期一20病因etiology TRH缺乏 TSH缺乏 甲状腺素缺乏 终末器官无反应2021/7/19 星期一21甲状腺素缺乏甲状腺不发育、发育不全或异位：最常见（90%） 甲状腺素合成障碍：第2常见碘缺乏甲状腺损害母亲服用药物 2021/7/19 星期一22甲状腺素缺乏甲状腺不发育、发育不全或异位 造成甲状腺发育异常的病理因素多为：孕妇、乳母接受放射碘治疗母亲患自身免疫性疾病胎内

8、受有毒物质的影响造成发育缺陷胎儿早期TSH分泌减少，致使甲状腺发育不良等2021/7/19 星期一23舌根部异位甲状腺胸骨后甲状腺正 位左侧位2021/7/19 星期一24甲状腺素缺乏甲状腺素合成障碍： 酶缺陷或甲状腺球蛋白合成障碍 碘缺乏： 地方性甲状腺功能低下 甲状腺损害： 患有自身免疫性疾病（如桥本甲状腺炎）母亲服用药物： 碘剂、丙基硫氧嘧啶、他巴唑等2021/7/19 星期一25终末器官无反应甲状腺反应低下 甲状腺细胞质膜上的GS蛋白缺陷靶器官反应性低下 末梢组织-甲状腺受体缺陷2021/7/19 星期一26疾 病致病基因染色体定位临床及生化特点下丘脑垂体甲状腺轴缺陷下丘脑垂体发育不良

9、LHX3HESX1PROP1POU1F19q34.2-q34.33p21.2-p21.15q35.33p11血清TSH或轻度，多种垂体激素缺乏，视-中隔发育不良，垂体后叶异位，MRI或X线示垂体发育不良TRH受体缺陷(单一TRH缺乏或TRH无反应)TRHR8q23血清TSH正常，PRL对TRH刺激无反应家族性遗传性TSH缺乏TSH1p22TSH或正常但缺乏活性，TSH降低，TSHTSH受体缺陷TSHR14q31对正常或高水平具有生物活性的TSH无反应或抵抗甲状腺疾病的分类及遗传学特征2021/7/19 星期一27甲状腺发育异常T1TF1FOXE1PAX814q139q222q12-q14血清T

10、SH，血清Tg正常或，家族性或散发性甲状腺激素合成缺陷碘转运缺陷NIS9p12-p13.2先天性甲状腺肿、甲低，父母通常为近亲。血T4降低，TSH碘化过程中酶缺陷TPODUOX1/DUOX22p24-p2515q15.3甲状腺肿大，甲状腺功能低下或正常临界范围（T3，T4-或），不同程度的智力落后Pendred综合征PDS7q31多为PDS基因失活突变导致Pendrin缺陷，明显的或亚临床甲低、甲状腺肿、神经性耳聋甲状腺球蛋白基因异常TG8q24血清或甲状腺提取物中TG缺乏，放射碘摄取率碘再循环缺陷未知甲状腺肿大、功能低下，肾脏以MIT、DIT形式分泌的碘过多甲状腺疾病的分类及遗传学特征202

11、1/7/19 星期一28甲状腺激素转运异常甲状腺素结合球蛋白缺乏TBGXq22.2TBG完全缺乏或部分缺乏甲状腺结合球蛋白过多未知未知分子缺陷，TBG较正常升高24倍转甲状腺素蛋白缺陷(transthyretin)TTR18q11.2-q12.1T3、T4的亲和力升高或降低，血清FT4正常人血清白蛋白缺陷HSA4q11-q13家族性白蛋白异常高甲状腺素血症，T3、T4亲和力不同程度提高，血清FT4正常靶组织对甲状腺素的反应性降低THRB3p24.1甲状腺素抵抗，甲状腺肿，不同程度的甲低或甲亢，血清FT3、FT4、TSH甲状腺疾病的分类及遗传学特征2021/7/19 星期一29临床表现Sympt

12、oms and signs智力落后生长发育迟缓基础代谢率低下 2021/7/19 星期一30甲状腺缺如、酶缺陷: 新生儿期、婴儿早期出现症状甲状腺发育不良： 生后36个月出现症状甲状腺异位： 生后数年后出现症状起病时间2021/7/19 星期一31 非特异性生理功能低下表现： 三超: 过期产、巨大儿、生理性黄疸延迟 三少: 少吃、少哭、少动 五低: 体温低、哭声低、血压低、反应低、肌张力低 新生儿期的表现2021/7/19 星期一32 典型症状（半年后）( Characteristic symptoms)特殊面容和体态 Characteristic facies and posture面容：眼

13、距宽、鼻梁宽平；舌大而厚，常伸出口外；面部粘液水肿，眼睑浮肿；头大颈短(Facies:spaced eyes, flat nasal bridge,large tongue and even protruding ,myxedema, eyelid edema,large skull and short neck.)体态：身材矮小，四肢短小，上部量/下部量1.5 Posture:short stature,short extremities.智力低下(Mental disability)2021/7/19 星期一33典型症状（半年后）(characteristic symptoms )生理功能

14、低下(Low physiological function)四少-少食、少哭、少动、少汗(Poor eating, poor crying,little motion,diminished sweating.)五慢-呼吸慢、脉搏慢、反应慢、生长慢、肠动慢 (RR,P,reactivity,growth retardation, vermiculation .)六低-体温低、血压低、肌张力低、哭声低、心音低、心电压低( hypothermia, hypotension ,poor muscle tone ,low cry,low cardiac sound,low cardiac voltage

15、 .)2021/7/19 星期一342021/7/19 星期一352021/7/19 星期一36先天性甲低男孩，13岁2021/7/19 星期一37TSH和TRH分泌不足患儿常保留部分甲状腺激素分泌功能，因此临床症状较轻，但常有其他垂体激素缺乏的症状 低血糖（ACTH缺乏） 小阴茎（Gn缺乏） 尿崩症（AVP缺乏）2021/7/19 星期一38实验室检查Laboratory findings 新生儿筛查生后23d, 新生儿干血滴纸片, 检测TSH浓度20mU/L时，再检测血清T4、TSH以确诊 2021/7/19 星期一39血清T4、T3 、TSH测定任何新生儿筛查结果可疑临床有可疑症状 如T

16、4降低、TSH明显升高即可确诊。血清T3浓度可降低或正常甲状腺功能正常低T3综合征 在某些急慢性疾病中，甲状腺未受累，无甲低的表现，但血清T3、T4降低或正常、TSH正常或高限，称为甲状腺功能正常低T3综合征，随着原发病的好转，异常的化验结果恢复正常2021/7/19 星期一40TRH刺激试验若血清T4、TSH均低，则疑TRH、TSH分泌不足，应进一步做TRH刺激试验。 静注 TRH 7g/kg 结果判定： 正常者在注射2030min内出现TSH峰值，90min后回至基础值。 若未出现高峰，应考虑垂体病变； 若TSH峰值甚高或持续时间延长，则提示下丘脑病变。随着超敏感的第三代增强化学发光法TS

17、H检测技术的应用，一般毋需再进行TRH刺激试验2021/7/19 星期一41实验室检查Laboratory findings骨龄测定 Estimate bone age骨龄：骨骼成熟度相当于某一年龄骨化中心的标准图谱时该年龄即为骨龄(Bone age:Skeletal maturity equal to ossification center of standard map)2021/7/19 星期一422021/7/19 星期一43核素检查(Radioiodine test)实验室检查Laboratory findings2021/7/19 星期一44鉴别诊断先天性巨结肠 21-三体综合征

18、佝偻病 骨骼发育障碍的疾病 2021/7/19 星期一45先天性巨结肠面容、精神反应及哭声等均正常钡灌肠可见结肠痉挛段与扩张段2021/7/19 星期一4621-三体综合征特殊面容 眼距宽、外眼角上斜，皮肤及毛发正常，无粘液性水肿，常伴有其它先天畸形核型分析可鉴别2021/7/19 星期一47佝偻病智力正常，皮肤正常，有佝偻病的体征血生化和X线片可鉴别2021/7/19 星期一482021/7/19 星期一49骨骼发育障碍的疾病骨骼X线片和尿中代谢物检查可资鉴别2021/7/19 星期一50治 疗治疗原则 早期确诊，早期治疗，终身服用甲状腺制剂 若中断治疗34周，TSH水平即可显著升高（尤3岁

19、左右） 饮食中应富含蛋白质、维生素及矿物质治疗药物 L-甲状腺素：100g/片 干甲状腺片：40mg/片 2021/7/19 星期一51治疗 treatment除新生儿暂时性甲低外，不论何种原因造成的甲低都需甲状腺素（优甲乐即L-甲状腺素钠50g/片）终生治疗，以维持正常生理功能( Except neonatal transient hypothyroidism,it is necessary to take thyroid hormone all the life to keep the physiological function.)出生后1至2月即开始治疗者不致遗留神经系统损害，故治疗开始时间愈早愈好(No NS sequela occurs as the the therapy is begun after birth or in two months.the earlier the time,the better the effects.)随时调整剂量(To adjust dose as needed)2021/7/19 星期一52治疗药物L-甲状腺素：100g/片 含T4，半衰期为一周