胸腰椎骨折分型及治疗完整版

1、胸腰椎骨折分型及治疗联系人联系电话邮箱N system office room HEN16H-HENS2AHENS8Q8e |lX j. 1f /IMEW f-胸腰椎是临床工作中常见的损伤，其损伤病理机制复杂,不同类型的损伤要求不同的 治疗原则与方法。同时，临床众多的治疗方法也各有其较强的适应症。随着医学基 础、相关学科及工业技术的发展，脊柱外科领域的许多基本概念、诊断标准、治疗 理念和治疗方法不断完善。特别是近二十年来，脊柱外科诊断治疗水平的进步十分 令人鼓舞，如三维CT、MRI把人体视如透明体，C臂透视机、导航仪、内窥镜、各 种脊柱手术工具和内置物的临床应用，使得胸腰椎的外科治疗取得了令人

2、满意的临 床效果。然而，在如何准确判断胸腰椎的类型及选择合理的治疗方法等问题上，还存 在一些争论。胸腰椎的分型：Denis分型：三柱概念的提出，将人们对脊柱的结构及其功能单位的认识进一步深 化。其将胸腰椎分为4大类：（1）A类:压缩性；（2）B类:爆裂性；B类又分为5型：（1）上下终板型；（2）上终板型；（3）下终板 型；（4）爆裂旋转型；（5）爆裂侧屈型。（3）C类:安全带；C类分为线单水平型和双水平型，每型又有骨性损伤和软组织性 损伤之分，合为4型。（4）D类:脱位。其中D类则有3型：（1）屈曲旋转脱位；（2）剪力性脱位；（3） 屈曲牵张性脱位。McAfee分型：CT的横断扫描影像使人们能

3、更准确地评价胸腰椎的损伤程度和了解 三柱损伤的状况，所以McAfee等根据胸腰椎的CT的表现和中柱受力的状况将胸腰 椎分为6大类：（1）楔形压缩；（2）稳定性爆裂性；（3）不稳定性爆裂性；（4） Chance ； （5）屈曲 牵张性损伤；移位性损伤。其中移位性损伤中包括“切片”（slice）、旋转性脱 位和单纯脱位。AO分型：90年代以来，鉴于已有的胸腰椎分类的缺陷，AO学派和美国骨科权威性机 构相继推出自己的分类法。Magerl等以双柱概念为基础，承继AO学派长骨的32323 制分类，将胸腰椎分为3类9组27型，多达55种。主要包括：（1）A类:椎体压缩类：A1 :挤压性；A2 :劈裂；A3

4、 :爆裂。（2）B类:牵张性双柱：B1 :韧带为主的后柱损伤；B2 :骨性为主的后柱损伤； B3 :由前经椎间盘的损伤。（3）C类:旋转性双柱损伤：C1 :A类伴旋转；C2 :B类伴旋转；C3 :旋转2 剪切损伤。Gertzbein代表美国骨科权威性机构提出的分类为3类9型，即：（1）A类:压缩类，包括挤压型（楔形）、劈裂型（冠状）、爆裂型（完全爆裂）；（2）B类:牵张类，包括后方软组织型（半脱位）、后方椎弓型（Chance ）、前方椎 间盘型（伸展滑脱）；（3） C类:多方向移位类，包括前后型（脱位）、侧方型（侧向 剪切）、旋转型（旋转脱位）。在国内，张光铂等以Denis分类为基础，着眼于三

5、柱损伤，辅以椎管阻塞的状况对胸 腰椎进行归类。饶书城结合目前几种常见的分类将胸腰椎分为5大类：（1）屈曲压缩，其中的分型采用Ferguson和Allen的三度压缩分类分为3型；（2） 爆裂，其中的分型采用Denis分类的爆裂性的5种分型；（3）屈曲牵张性损伤，其 中的分型采用Gertzbein的屈曲牵张性分类的AC2的分型；（4）屈曲旋转性脱 位，其中有经椎间盘脱位和“切片”两型；（5）剪力型脱位。TLICS分型：美国的脊柱创伤研究会（the Spine Trauma Study Group , STSG）,提出了一种新 的胸腰椎损伤的分型方法胸腰椎损伤评分系统（Thoracolumbar I

6、njurySeverity Score, TLISS）13。TLISS评分系统主要依据三个方面：（1）基于影 像学资料了解的受伤机制；（2）椎体后方韧带复合结构的完整；（3）病人的神经功能 状态。各项分别评分，相加后得到TLISS总评分，用以制定治疗策略。后来STSG 改进了 TLISS,把带有主观色彩的受伤机制该为更为客观的形态描述，并称之为胸 腰椎损伤分型及评分系统（Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score , TLICS） 14。具体标准是：（1）的形态表现：压缩性1分；爆裂性2 分；旋转型3分；牵张性4分。若有重复，取

7、最高分。（2）椎体后方韧带复合结构 的完整性：完整者0分；完全断裂者3分；不完全断裂者2分。（3）病人的神经功 能状态：无神经损害者0分；完全性者2分；不完全损伤者或马尾综合症者3分。 各项分值相加即为TLISS总评分，该系统建议大于或等于5分者应考虑手术治疗， 小于或等于3分者考虑非手术治疗，4分者可选择手术或非手术治疗。Load-Sharing脊柱载荷评分系统: 脊柱载荷评分系统（Load-Sharing scoring system）较受关注。Parker等依椎体粉碎程度、骨块进入椎管的范围以及后凸畸形 程度等三方面进行打分评定，每项各打3分,最低为3分,最高为9分。36分可单 独行后路

8、手术，N7分行单独前路手术。Dai Liyang报告认为此评分系统的可靠 程度较高。胸腰椎的手术方法A后路复位、椎弓根钉内固定术（经皮椎弓根螺钉内固定术）/后路椎管减 压、复位、椎弓根螺钉内固定植骨融合术（含椎间CAGE融合术、骼骨移植/ 钛网植骨融合、PLIF/TLIF）B前路病椎次全切除、减压，钛网植骨或自体骨植骨C前后联合入路胸腰椎术式选择根据的分类、影像学所示椎管占位情况、椎体后方韧带复合结构的完整性、患者的 神经功能状态等方面选择手术方式。通常采取前路减压、后路手术及前后路联合手 术。Vaccar。等1认为，影响胸腰椎手术入路选择最重要的2个因素是椎体后方韧 带复合结构的完整性及神经

9、系统功能状态。其基本原则是：对有不完全神经功能损 伤且影像学检查证实压迫来自椎管前方者，通常需要前路减压；对有椎体后方韧带 复合结构破坏者，通常需要后路手术；对两种损伤均存在者通常需要前后路联合。前路手术可在直视下切除致压物，达到椎管前方的完全减压。前路减压后在损伤 节段上下相邻椎体间进行支撑植骨，恢复了椎体高度和脊柱矢状平衡，提供了利于 神经恢复的椎管和椎间孔的最大空间，也使脊柱恢复接近正常的载荷分布。前路内 固定可有效增加脊柱融合节段的稳定性，促进植骨融合。不足之处在于，由于在前 中路操作，有时不能矫正脊柱的侧弯、后凸畸形及脱位合并小关节交锁；同时因固 定节段较短，对多发性或跳跃性脊柱不易

10、处理。前路手术的适应证为：（1）胸腰椎陈旧性（伤后2周以上），脊柱前方受压；（2）严重 脱位椎管侵占50%，椎体高度丢失70%，后凸2030；（3）后路内固定复位不满 意，脊髓前方压迫未解除；（4）后路内固定失败，脊髓重新受压；（5）陈旧性胸腰椎 后凸畸形并发迟发性2,3。后路手术是治疗胸腰椎的传统术式。后路椎弓根内固定术，通过椎弓根达到三柱 固定，对胸腰椎可利用韧带整复原理，即通过恢复脊柱前、后纵韧带及椎间纤维环 的张力使压缩或爆裂的伤椎恢复高度，达到复位效果。后路手术一般应考虑是否需要椎板减压，是短节段固定还是需长节段固定的问 题。符合以下情况者可行单纯椎弓根内固定而不作后路椎管减压：（1

11、）椎体前沿高 度丢失50%，椎管占位20%的压缩性；（2）术前CT、MRI证实椎体后方韧带复合结构 完整；（3）无脊髓神经功能损害表现。对于伴有严重脱位的爆裂性或跳跃性，采取后路复位减压长节段（34对椎弓 根钉）固定以增加其稳定性。前后路联合入路：大多数胸腰椎脱位都可以用单纯的前路或者后路手术来治 疗，且可以达到充分减压、复位和固定的目的。有作者4认为，前后路联合手术 的指征：（1）屈曲或者垂直暴力致胸腰椎爆裂，椎管内占位明显并伴有椎板塌陷 者；（2）牵伸暴力致脊柱后方结构断裂，伴椎体且椎管骨性占位明显者；（3）轴向旋 转暴力致脊柱前方和后方结构损伤伴旋转脱位者；（4）单纯前路或者后路手术复位

12、 固定失败者。椎弓根钉植入技巧后路手术是目前应用最为广泛的技术，手术的关键在于椎弓根钉的准确植入。椎弓 根钉的准确植入应注意以下几点：（1）熟悉脊柱解剖，特别应熟悉椎弓根的解剖结构。初期，我们应用脊柱骨骼标本 熟悉解剖，尸体标本植钉，体会植钉技术，术前再仔细观测椎体骨标本，做到心中 有数。（2）了解椎弓根螺钉的进钉方法。要熟悉常用的进钉方法，掌握自己最熟悉的一种。腰椎椎弓根钉进钉，可选择协和医院推荐的“人字嵴”定位法，胸椎椎弓根钉 进钉选择以过下关节突下缘的水平与过横突中内1/3的垂线的交点作为进钉点，进 钉角度为与矢状面呈155。（3）术中操作技巧：拟固定的各椎弓根以开路锥钻孔，深度约为约3

13、cm，用球探探测 椎弓根内壁四周骨质，如感觉周围均有骨质，证明位置准确，放置定位针。术中C 臂透视了解各定位针位置。根据透视情况，选择合适的螺钉，将螺钉拧入约3cm后 退出（此时一般已过椎弓根），再用球探探测椎弓根内壁，如仍有坚实的骨质，则进 一步证明位置好，继续将螺钉完全拧入。这里强调“手感”很重要，即手锥钻孔时 有“砂砂”的感觉，且无明显阻力，探针探测时内壁有骨质，而无空虚或揉软的感 觉。参考文献1Vaccaro A R,Lehman R A Jr,Hurlbert R J,et new classification of thoracolumbar injuries:the importance of injury morphology,the integrity of the posterior ligamentous complex,and neurologic statusJ.Spine,2005,30（20）:2325-2333. 2Verlaan J J,Diekerhof C H,Buskens E, et treatment of traumatic fractures of the thoracic and lumbar spine:a systematic review of the literatur