白血病发病机制和治疗

1、白血病发病机制和治疗概 述定义：白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病，其克隆中的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，停滞在细胞发育不同阶段。在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生累积，并浸润其他器官和组织，而正常造血受到抑制。正常血细胞分化造血干细胞多向祖细胞淋巴系干细胞BFU-E、CFU-ECFU-GMCFU-GCFU-M原幼红原幼粒原幼单网红、RBC成熟粒细胞单核细胞CFU-Meg原幼巨核成熟巨核血小板原幼B淋巴细胞前B细胞前胸腺细胞B细胞原幼T淋巴细胞T细胞造血干细胞造血祖细胞原始幼稚细胞成熟细胞血细胞分化、发育、成熟演变规律示意图性质及分类造血干细胞的恶性克隆性疾病急性白血病（

2、AL） 急性淋巴细胞白血病（ALL） 急性非淋巴细胞白血病（ANLL）慢性白血病 慢性粒细胞白血病（CML） 慢性淋巴细胞白血病（CLL） 少见类型白血病：如毛细胞白血病（HCL） 幼淋巴细胞白血病（PLL）等发病情况2.76/10万，儿童及35岁以下成人的恶性肿瘤中居第一。AL：CL约5.5：1成人中ANLLALLCMLCLL病因及发病机制病毒：人类T淋巴细胞病毒，EB，HIV电离辐射化学因素：苯，乙双吗啉，烷化剂遗传因素：单卵孪生中另一人发病率为1/5，是双卵孪生的12倍。Downs综合征发病率比正常人高20倍其他血液病：如MDS，淋巴瘤急性白血病分类方法FAB分类 形态学MIC分类 形态

3、学morphology 免疫学immunology 细胞遗传学cytogeneticsMICM分类 MIC+分子生物学molecular biologyFAB分类ANLL(M0M7）M0(急性髓细胞白血病微分化型) 骨髓原始细胞30%，无嗜天青颗粒及Auer小体，髓过氧化酶(MPO)及苏丹黑B阳性细胞3；电镜下，MPO(+)；CD33或CDl3等髓系标志可呈(+)，淋巴系抗原通常为(-)，血小板抗原(-)。 Ml(急粒未分化型) 原粒细胞(I型+型)占骨髓非红系有核细胞（NEC）的90%以上，其中至少3%细胞为MPO(+)。 M2(急粒部分分化型) 原粒细胞占骨髓NEC的30一89，单核细胞2

4、0，其他粒系细胞10。FAB分类ANLLM3(急性早幼粒细胞白血病) 骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，占NEC中30。M4(急性粒单核细胞白血病) 骨髓中原始细胞占NEC的30以上，各阶段粒细胞占3080，各阶段单核细胞20。 M4Eo 除M4型各持点外，Eo在NEC中5。M5(急性单核细胞白血病) 骨髓NEC中原单核、幼单核及单核细胞80。如果原单核细胞80 为M5a，80为M5b。FAB分类ANLLM6(急性红白血病) 骨髓中幼红细胞50，NEC中原始细胞(型+型) 30。M7(急性巨核细胞白血病) 骨髓中原始巨核细胞30。血小板抗原阳性，血小板过氧化物酶阳性。AML-M0AML-M1AM

5、L-M2aAML-M2b AML-M3 AML-M4AML-M4Eo AML-M5aAML-M5b AML-M6 AML-M7FAB分类ALL L1 原始和幼淋巴细胞以小细胞为主。 L2 原始和幼淋巴细胞以大细胞为主。 L3（Burkitt）：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主大小较一致， 细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱染色深。 ALL-L1ALL-L2ALL-L3临床表现起病急，多数1月之内正常造血功能受抑表现贫血感染 部位（口腔、咽峡、肺、肛周），致病菌（G+orG-，继发真菌）出血 PLT减少，DIC，白细胞淤滞等引起；主要的死亡原因之一。临床表现白血病细胞增殖浸润的表现淋巴结和肝脾肿大骨关节疼痛

6、：胸骨中下段压痛牙龈增生（尤其M4及M5），皮肤结节粒细胞肉瘤、绿色瘤中枢神经系统白血病 CNSL睾丸白血病实验室检查血象 WBC可增高、正常或减低，多数可见幼稚细胞；正细胞性贫血；程度不一的血小板减少骨髓象 原始细胞占有核细胞30%；原始细胞为主，少量成熟粒细胞，中间阶段细胞缺如，即裂孔现象；Auer小体见于ANLL。白血病“裂孔”现象AUER小体AUER小体实验室检查细胞化学染色免疫学检查B系ALL： CD79a、CyCD22 、 CD19、CD20 、CD10等T系ALL：CD3、TCR-、Tdt、CD5、CD2等ANLL：MPO、CD13、CD33、CD15、CD14、CD117等染色

7、体及基因改变染色体异常 基因重排白血病类型t(15;17)(q22;q21)PML-RARM3T(8;21)(q22;q22)AML1-ETOM2Inv(16)(p13;q22)CBF-MYH11M4EoT(9;22)(q34;q11)BCR-ABLALL，CML鉴别诊断一、骨髓增生异常综合征小巨核细胞pelger-huet畸形未成熟细胞异常定位 (ALIP)二、某些感染引起的白细胞异常三、巨幼细胞贫血巨幼红四、急性粒细胞缺乏症恢复期治疗一般治疗抗白血病治疗诱导缓解治疗：联合化疗缓解后治疗：全身化疗 髓外白血病的防治 造血干细胞移植一般治疗防治感染 消毒隔离；G(M)-CSF缩短粒细胞缺乏期；

8、经验性抗生素使用成分输血 浓缩RBC；血小板悬液输注，维持血小板计数至少10109/L防治尿酸肾病 水化碱化尿液，别嘌呤醇，尤其高白细胞者或大剂量化疗者营养支持治疗一般治疗抗白血病治疗诱导缓解治疗：联合化疗缓解后治疗：全身化疗 髓外白血病的防治 造血干细胞移植完全缓解标准白血病的症状和体征消失Hb100g/L(男)或90g/L(女及儿童)，中性粒绝对值1.5l09 /L，血小板100109/L，外周血细胞分类中无白血病细胞；原粒细胞+早幼粒细胞(原单核+幼单核细胞或原淋巴+幼淋巴细胞)5，红细胞及巨核细胞系列正常。ALL的治疗 诱导缓解长春新碱（VCR）和泼尼松（Pred）组成的VP方案是AL

9、L诱导缓解的基本方案成人ALL需加柔红霉素（DNR）和门冬酰胺酶（L-ASP）组成VDLP方案VCR：2mg，d1，8，15，21DNR：30mg/m2，d1-3，15-17L-asp：10000u，d19-28Pred：1mg/kg，d1-28缓解率约8090%ALL的治疗 缓解后治疗全身化疗： 巩固强化：HDAra-C、HDMTX 维持治疗：6-MP+MTXALL患者CNSL发生率33-50%。预防CNSL多采取定期鞘内注射MTX。CNSL的治疗可采取鞘内化疗(MTX、Ara-c等)、CNS放疗、选用能透过血脑屏障的化疗药物全身化疗等措施HSCT：异基因HSCT治愈率40-65%AML的治

10、疗 诱导缓解DA（柔红霉素+阿糖胞苷）（3+7）方案为标准方案 DNR：45mg/m2，d1-3 Ara-C：100mg/m2，d1-7缓解率50-80%NVT、IDA可替代DNR国内也常用HA诱导缓解AML的治疗 诱导缓解M3患者采用ATRADA诱导缓解CR率70-95%ATRA（25-45mg/m2/d）可诱导PML-RARa阳性的白血病细胞分化成熟头痛、发热、肝功损害、口干、关节痛、颅内压增高、多浆膜腔积液为常见的不良反应AML的治疗 缓解后治疗按细胞遗传学对AML进行危险情况分组实施缓解后治疗高危：首选HSCT，如-5/5q-，-7/7q-，+8，复杂核型低危：首选HDAra-C为主的

11、联合化疗，复发后再行HSCT，如t(8;21)，t(16;16)，inv(16)中危：HSCT和高剂量化疗均可，如正常核型M3患者化疗与ATRA、As2O3交替维持治疗CNSL发生率较ALL低，预防次数应减少复发和难治性AML的治疗HDAra-C联合化疗启用新药联合化疗：如氟达拉滨预激化疗：G-CSF+阿克拉霉素+Ara-C免疫性治疗：抗CD33单抗预后单纯支持治疗，平均生存期3个月经有效化疗及造血干细胞移植，近半数可长期存活预后与年龄、就诊时WBC计数、白血病类型、免疫表型、染色体核型等有关小结白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病急性 ALL：L1L3 ANLL或AML：M0M7 慢性 CML和CLL小结 急性白血病临床表现为：起病急；贫血、感染、出血等正常造血功能受抑的表现；肝脾淋巴结肿大、骨疼（胸骨压痛）、牙龈肿、皮肤结节及CNSL、睾丸白血病等白血病细胞增殖浸润的临床表现小结诊