人工心脏起搏定义、表现和工作示例图

1、人工心脏起搏定义、表现和工作示例图一、什么是人工心脏起搏术 用一定形式的脉冲电流刺激心脏,以替代心脏起搏点,使心脏发挥有效功能,来达到治疗心脏疾病的目的的一种方法。1952年首先由Zoee应用于临床。人工心脏起搏开始是用以治疗完全性房室传导阻滞所引起的缓慢心率,30多年来其应用范围已大为扩展,不仅用于完全性房室传导阻滞的治疗,而且在治疗快速心律失常,以及在心律失常的诊断和临床电生理研究中,发挥了重要的作用。二、人工心脏起搏术的分类及适应症 根据人工心脏起搏的部位、方法和起搏器性能不同,可分为心房起搏、心室起搏、临时性起搏、永久性起搏、同步起搏和非同步起搏等数种。单腔(AAI,VVI)、双腔（，

2、DDDR）和三腔（），抗室颤起搏器（，-D)心脏起搏原理三、术前及术后注意事项 术前（1）适应症：慢性持续性第二度型房室传导阻滞或三度房室传导阻滞合并阿斯综合征、心力衰竭、心绞痛等经药物治疗无效者。三束支传导阻滞引起阿斯综合征。病态窦房结综合征具有下列情况而经药物治疗无效者：因心动过缓而频发心绞痛或严重心律失常，伴严重心力衰竭或阿斯综合征。心脏手术引起三度房室传导阻滞。（2）向患者及家属简述按装起搏器的原因、目的和手术经过等，解除其思想顾虑，取得合作。 术后：可将患者安置在冠心病监护室内，嘱患者平卧休息37日。切口局部用砂袋（23磅）压迫46小时。术后严密观察体温、心率、脉搏、呼吸及血压。术后

3、一周内每12日对切口部位用碘酒、酒精消毒一次，注意局部有无感染和血肿。密切观察并发症，并注意护理。四、术后随访定期复查，可13月复查1次。嘱患者勿做理疗或接触强的电磁场，因频率过快的超短波或电磁波，可能会抑制起搏器发放电脉冲，有发生晕厥的危险。能否从事家务劳动和上班工作或旅游，必须根据自身的心脏功能具体情况而不同对待，量力而行，不能勉强。教会患者数脉方法，以便在家庭中监测起搏器功能。继续治疗原心脏疾患。每个患者要掌握起搏器工作年限，在起搏器工作后期应嘱患者勤去医院检查并在身边备有阿托品或异丙肾上腺素（喘息定），防止发生意外。 随访可能出现问题感染。电极脱位。心肌穿孔。电源耗竭。导线折断、接插件

4、接触不良均可使起搏失常。起搏阈值升高。感知障碍。单腔起搏器的时间间期内容提要频率与间期的换算北美起搏及心电生理学会的起搏器代码单腔方式的时间间期单腔模式分析生理性起搏频率与间期的相互换算频率： 心脏每分钟跳动的次数单位是 次/分间期：两个心电信号之间的时间间隔单位是 毫秒时间间期以毫秒为单位1 毫秒 = 1 / 1000 秒频率与间期的相互换算频率换算成间期（毫秒）：60,000/频率（次/分）= 间期（毫秒） 例如：60,000/100 次/分= 600 毫秒间期换算成频率（次/分）：60,000/间期（毫秒）= 频率（次/分） 例如：60,000/500 毫秒 = 120 次/分北美和英国

5、起搏及心电生理学会代码 I起搏心腔II感知心腔III 对感知 的反应IV 程控功能 频率调节V抗快速心率失常功能V: 心室V: 心室T: 触发P: 频率和/或 输出程控P: 起搏A: 心房A:心房I: 抑制M: 频率、输出、 灵敏度、方式 等多项程控S: 电击（转复/除颤）D: 双 (A+V)D: 双 (A+V)D: 双 (T+I)C: 通讯遥测D: 双 (P+S)O:无O: 无O: 无R: 频率调整O: 无S: 单 (A 或 V)S: 单 (A 或 V)O: 无VOO 心室起搏、无心房感知、无心室感知VVI 心室起搏、心室感知抑制VVT 心室起搏、心室感知触发V脉冲VVIR 心室起搏、心室感

6、知抑制、频率应答AOO 心房起搏、无心房感知、无心室感知AAI 心房起搏、心房感知抑制AAT 心房起搏、心房感知触发A脉冲AAIR 心房起搏、心房感知抑制、频率应答单腔起搏模式举例单腔时间间期单腔时间间期术语低限频率不应期空白期高限频率一、低限频率间期规定起搏器起搏的最低频率低限频率间期心室起搏心室起搏VVI / 60二、不应期由起搏的或感知的事件开始的间期用来防止心脏或非心脏事件引起的抑制低限频率间期心室起搏心室起搏VVI / 60不应期三、空白期不应期的最开始部分起搏器“看不见”任何活动用来防止过感知起搏刺激低限频率间期心室起搏心室起搏VVI / 60空白期不应期四、高限传感器频率间期规定

7、起搏器按传感器的命令起搏的最短间期（最高频率） （AAIR、VVIR 模式）低限频率间期心室起搏心室起搏VVIR / 60 / 120空白期不应期高限传感器频率间期 其它单腔时间间期心室起搏心室起搏心室感知心室起搏低限频率间期 - 60 ppm一、滞后频率可在感知自身搏动后使频率降到设定的低限频率以下滞后频率 - 50 ppm二、噪声转换连续的不应期感知将引起以低限频率或传感器驱动的频率起搏心室起搏心室起搏SRSRSRSR感知的噪声低限频率间期VVI/60单腔模式时间间期分析VOO 模式非同步起搏发出脉冲。不管自身的活动如何空白期心室起搏心室起搏低限频率间期VOO / 60VVI 模式起搏器受

8、自身活动的抑制低限频率间期心室起搏心室感知空白期/不应期心室起搏VVI / 60 适应症：永久房颤伴高度或三度房室传导阻滞 优点：系统简单，单腔单极起搏，为大多数医 务人员所熟悉 缺点：起搏器综合征、房颤、充血性心力衰竭 发生率高，死亡率高，无频率应答功能VVI -单腔右心室起搏心室起搏心室起搏不应期/空白期低限频率高限频率间期（最大传感器频率）VVIR / 60/120以高限传感器频率起搏的频率适应性起搏以传感器指定的频率起搏VVIR模式 VVIR-频率适应型单腔右心室起搏 适应症：伴有高度房室传导阻滞的房颤，可引 起变频功能不全。 优点：系统简单，单腔一根电极起搏，运动时有频 率适应功能。

9、 缺点：起搏器综合征、房颤、充血性心力衰竭 发生率高，死亡率高。AOO 模式非同步起搏发出脉冲。不管自身的活动如何空白期心房起搏心房起搏低限频率间期AOO / 60AAI 模式起搏器受自身活动的抑制低限频率间期心房起搏心房感知空白期/不应期心房起搏AAI / 60 适应症：窦房结功能障碍但不伴有房室和室内 传导阻滞，变频功能正常 优点：系统简单，单腔一根电极起搏，保持房室同 步和房室活动的正常顺序 缺点：无频率适应功能，如病人在将来发生房 室传导阻滞，不能提供必要的保护AAI-单腔右心房起搏AAIR基于心房的起搏能够产生正常的房室激动顺序低限频率间期心房起搏心房起搏不应期/空白期高限频率间期（

10、最大传感器频率）AAIR / 60 / 120（无体力活动）AAIR-频率适应型单腔心房起搏 适应症：窦房结功能障碍，不伴有房室和室内 传导阻滞，但变频功能不全。 优点：系统简单，单腔单极起搏，保持房室同 步和房室活动的正常顺序，矫正变频功 能不全。 缺点：静息时无房室传导阻滞，如传感器参数 与自身状态不协调，则频率增加可能导 致房室阻滞。生理性起搏生理性起搏三大要素起搏综合征基于心房起搏的优势频率适应性起搏理想的起搏模式三个要素房室顺序心室正常激动顺序频率应答房室顺序收缩的重要性正常顺序起搏顺序丧失房室顺序的后果-起博器综合症症状：颈静脉怒张、搏动增强、疲乏、头晕、眩晕、近似晕厥、低血压、胸

11、闷机制：颈静脉、肺静脉大炮波，心排血量、动脉血压、周围血管阻力周期性变化病因：丧失正常房室收缩顺序，并伴有室房逆传基于心房起搏的优势研究结果Rosenquist 1988心房颤动、充血性心衰发生率减少，与 VVI 相比，四年后的生存率改善Santini 1990心房颤动少，平均五年后的生存率改善Stangl 1990与 VVI 相比心房颤动少，五年后的生存率改善，房性心律失常受到抑制Zanini 1990与 VVI 相比，三年以上发病率（心房颤动、充血性心衰、栓塞事件）减少Higano et al.1990轻度活动(大部分患者的活动量)时心指数改善Gallik et al. 1994增加左室充

12、盈Santini et al.1991增加静息时心脏输出量30%Rosenqvist et al. 1991降低肺部楔入压，增加静息时心脏输出量Sulke et al. 1992增加静息时心脏输出量，特别是合并左室功能不全者，减少房室瓣的返流不同模式治疗生活质量的比较不同模式选择的费用比较05101520$25双腔VVIAAIVVI起搏系统费用低高VVI 费用多24-27% VVI 费用多34-35%费用(千元)副反应的费用副反应由于VVI起搏而增加的治疗费用房颤+279% 与 DDD患者比较 +343% 与 AAI患者比较充血性心衰+62% 与 DDD 患者比较+228% 与 AAI 患者比

13、较中风+241% 与DDD 患者比较+327% 与AAI 患者比较起搏综合征+147% 与 DDD 患者比较+179% 与 AAI 患者比较副反应的治疗费用+149-154% 与 DDD患者比较 +226-285% 与 AAI 患者比较 房室顺序收缩、心肌收缩力和频率适应对心脏排血量的影响心输出量如何增加？心排血量随运动的增加%日常活动频率适应性起搏固定频率起搏 正常心率150100500睡眠醒来静座走路奔跑休息心率 (bpm)频率适应性起搏美国患者选择的模式DDIR 13%Any Dual 9%No Preference 9%VVIR 5%DDD 5%DDDR 59%时间间期总结频率与间期的

14、换算北美起搏及心电生理学会的起搏器代码单腔方式的时间间期单腔模式分析生理性起搏测验您的知识用您刚学到的起搏操作/设备功能的知识来识别心电图下图中起搏器工作是否正常？下图中起搏器工作是否正常？下图中起搏器工作是否正常？双腔时间间期双腔起搏的好处提供房室同步发生心房颤动的概率低 周身栓塞和中风的危险性低发生新的充血性心力衰竭的概率低死亡率低且生存率高双腔起搏的好处研究结果Higano et al. 1990Gallik et al. 1994Santini et al. 1991Rosenqvist et al. 1991Sulke et al. 1992少量的活动心脏指数改善（当病人尽力活动时）

15、左室充盈增加静止心输出量增加 30%肺楔嵌压降低静止心输出量增加静止心输出量增加，特别对左室功能不好的病人二尖瓣和三尖瓣的瓣膜回流的发生率减少双腔时间间期参数低限频率房室间期和心房逸搏间期高限频率间期不应期空白期低限频率间期心房起搏心室起搏心房起搏心室起搏低限频率在没有自身心房事件时起搏器起搏心房的最低频率DDD 60 / 120心房起搏心室起搏心房感知心室起搏PAVSAV200 ms170 ms低限频率间期AV 间期由起搏的或非不应期感知的心房事件启动可分别设定的 房室间期 感知后房室间期 (SAV) / 起搏后房室间期 (PAV)DDD 60 / 120心房逸搏间期（V-A 间期）低限频率

16、间期- 心室间期心房逸搏间期低限频率间期心房起搏心室起搏心房起搏心室起搏AV IntervalVA Interval 心房逸搏间期（V-A 间期）由起搏的心室事件或感知的心室事件开始到下一个心房事件之间的间期 DDD 60 / 120PAV 200 ms; V-A 800 ms200 ms800 msDDDR 60 / 120A-A = 500 ms心房起搏心室起搏心房起搏心室起搏高限活动频率极限低限频率极限V-APAVV-APAV高限活动（传感器）频率频率适应性模式，高限活动频率提供对传感器指定起搏的极限心房感知心室起搏心房感知心室起搏DDDR 60 / 100 （高限跟踪频率） 窦房结频率

17、：100 bpm低限频率间期高限跟踪频率极限高限跟踪频率心室对心房事件反应起搏的最大频率SAVSAVVAVA心室后心房 不应期 (PVARP)不应期心室不应期和心室后心房不应期由感知的或起搏的心室事件启动心室不应期是用来防止如 T 波感知之类的自抑制 心室后心房不应期是主要用来防止感知逆传 P 波APVP心室不应期 (VRP)房室间期（心房不应期）空白期不应期的最开始部分 - 不能感知心房起搏心室起搏心房起搏心室后心房空白期 (PVAB) 心房后心室空白期 心室空白期 （不可程控）心房空白期（不可程控）高限频率行为高限频率行为 - 文氏现象和 2:1 阻滞低限 频率心房率心室频率高限频率心房跟

18、踪PVARP高限跟踪频率低限频率间期P 波阻滞心房感知心房感知心室起搏心室起搏SAV = 200 msPVARP = 300 ms因此 TARP = 500 ms (120 ppm)DDDLR = 60 ppm (1000 ms)UTR = 100 bpm (600 ms)窦房结频率 = 66 bpm (900 ms)SAVTARPPVARP心房总不应期 (TARP)房室间期和心室后心房不应期的总和SAVPVARP文氏现象延长感知后房室间期 (SAV) 直到达到高限频率限制跟踪率比产生渐进的变化高限跟踪频率低限频率间期ASASAR心房起搏心室起搏心室起搏心室起搏TARPSAVPAVPVARP

19、SAVPVARPP 波阻滞（未感知的或未使用的）DDD窦房结频率 = 109 bpm (550 ms)LR = 60 bpm (1000 ms)UTR = 100 ppm (600 ms) SAV = 200 msPAV = 230 ms PVARP = 300 msTARPTARP文氏现象DDD / 60 / 120 / 310每隔一个 P 波都会进入不应期并且不能重新开始时间间期2:1 阻滞高限跟踪极限低限频率间期P 波阻滞ASAS心室起搏心室起搏ARAR窦房结频率 = 150 bpm (450 ms)PVARP = 300 ms SAV = 200 ms跟踪的频率 = 66 bpm (9

20、00 ms)AVPVARPAVPVARPTARPTARP2:1 阻滞DDD / 60 / 120 / 310文氏现象与 2:1 阻滞如果高限跟踪频率间期比心房总不应期长，随着心房率逐渐增快并超过高限跟踪频率，起搏心室率依次表现为：1：1跟踪心房率文氏现象2：1阻滞低限频率 高限跟踪频率 2：1阻滞点如果心房总不应期比高限跟踪频率间期长，那么将在达到高限跟踪频率以前发生 2:1 阻滞时间间期是一个相当烦人的问题！文氏现象与 2:1 阻滞 -哪个先发生？这个起搏器的高限频率行为是什么？低限频率 = 60 ppm高限跟踪频率 = 120 ppm起搏后房室间期 = 230 ms感知后房室间期 = 20

21、0 ms心室后心房不应期 = 350 ms文氏现象与 2:1 阻滞 - 解答高限跟踪频率 = 120 ppm心室后心房不应期 = 350 ms感知后房室间期 = 200 ms心房总不应期比高限跟踪频率间期长高限跟踪频率 120 ppm 心房总不应期 =感知后房室间期 + 心室后心房不应期2:1 阻滞点= 60，000/(200 ms + 350 ms)=109ppm 因此，当心房率达到109ppm时将发生 2:1 阻滞文氏现象与 2:1 阻滞 - 哪个先发生？这个起搏器的高限频率行为是什么？低限频率 = 60 ppm高限跟踪频率 = 110 ppm起搏后房室间期 = 150 ms感知后房室间期

22、 = 120 ms心室后心房不应期 = 350 ms文氏现象与 2:1 阻滞 - 解答高限跟踪频率 = 110 ppm心室后心房不应期 = 350 ms感知后房室间期 = 120 ms高限跟踪频率间期比心房总不应期长 高限跟踪频率 110ppm2:1 阻滞点 = 60，000/(120 ms + 350 ms) =127ppm因此，当心房率达到110ppm时，将发生文氏现象；当心房率继续达到127ppm时，将发生2：1阻滞记住：每当病人的心房率低于高限跟踪频率极限时（假定心房总不应期比高限跟踪频率极限低）发生 1:1 跟踪当心房率超过高限跟踪频率极限（且比心房总不应期长）时发生文氏现象心房率比

23、心房总不应期大会引起 2:1 阻滞怎样才能使文氏现象首先发生？缩短心房总不应期，通过：缩短心室后心房不应期缩短感知后房室间期设定频率适应性房室间期 (RA-AV)频率适应性房室间期起搏器随着心房率的增快而缩短房室间期缩短的感知后房室间期增加可设定的跟踪范围缩短的起搏后房室间期增加可设定的高限活动频率范围两者都使心房感知窗延长频率适应性房室间期频率(ppm)开始心率终止心率2402202001801601401201008060402005080100150180设定的 PAV设定的 SAV频率适应性 PAV频率适应性 SAV最小 PAV最小SAV房室间期 (ms)AV = 100 ms TAR

24、P = 400 ms 心房率 = 450 ms (133 bpm)PVARP = 300 ms1:1 跟踪且有 RA-AV 间期AV = 200 ms TARP = 500 ms 心房率 = 450 ms (133 bpm)PVARP = 300 ms 没有 RA-AV 2:1 阻滞会发生AS心室起搏ARAVPVARPAVPVARPAVPVARPAS心室起搏频率适应性房室间期模仿对心率增加的自身反应在正常的心脏中，房室传导时间随着心率的增加而缩短，频率适应性房室间期模仿这种生理反应文氏现象与 2:1 阻滞 - 哪个先发生？这个起搏器的高限频率行为是什么？低限频率= 70 ppm高限跟踪频率 =

25、 130 ppm高限活动频率 = 130 ppm起搏后房室间期 = 180 ms感知后房室间期 = 150 ms频率适应性房室间期 = ON开始心率 = 80 ppm终止心率 = 120 ppm最小感知后房室间期 = 100 ms心室后心房不应期 = 320 ms文氏现象与 2:1 阻滞 - 解答高限跟踪频率 = 130 ppm感知后房室间期 = 150 ms频率适应性房室间期 = ON开始心率 = 80 ppm终止心率 = 120 ppm最低感知后房室间期 = 100 ms心室后心房不应期 = 320 ms高限跟踪频率间期 = 60,000/130 ppm = 462 ms心房总不应期 =

26、100 ms + 320 ms = 420 ms心房总不应期比高限跟踪频率极限间期短因此，将发生文氏现象频率适应性起搏DDDR 模式的起搏能够防止由于高限频率行为引起的心率骤降DDDR 60 / 120 高限活动频率 传感器指定的频率 = 100 ppm (600 ms)ASARVPVPAPSAVPVARPPAVPVARP高限活动（传感器） 频率极限低限频率心房率 = 60 ppm 心室率 = 63 ppm （第一间期）; 60 ppmV-A = 800 AV = 200AV = 150V-A = 850A- A = 1000 msA - A = 1000 msA-A 时间间期A-A 时间间期

27、AV = 200V-V 时间间期心房率 = 60; 63 ppm心室率 = 63; 60 ppmA - A = 1000 msA- A = 950 msV-V 时间间期AV = 200V-A = 800 AV = 150V-A = 800AV = 200A-A 与 V-V 时间间期AV = 200V-A = 800 AV = 150V-A = 800V-A = 800 AV = 200AV = 150V-A = 850A - A = 1000 msA- A = 1000 ms心房率保持在60 ppm A-A 时间间期A - A = 1000 msA- A = 950 ms心房率随自身心室传导而

28、变化V-V 时间间期AV = 200AV = 200其他双腔模式VDD提供心房同步起搏系统使用一根单导线高限跟踪极限VDDLR = 60 ppmUTR = 120 ppm自发心房活动 = 700 ms (85 ppm); 后面有一长间歇低限频率间期ASAS心室起搏心室起搏心室起搏DDI/R一种非跟踪模式以低限频率或传感器指定的频率提供房室顺序起搏低限频率间期DDI 60AV = 200 msPVARP = 300 ms心室起搏心室起搏心室起搏心房起搏AS心房起搏心房起搏低限频率VA 间期PAVPVARPPAVPVARP起搏心电图表现起搏夺获波识别例 10VVI 起搏方式， 起搏频率: 62 p

29、pm自身 QRS 波假性融合 QRS 波起搏夺获波融合 QRS 波标记通道TMT 磁作用下的 ECG (单腔模式)100 min-1100 min-1100 min-185 min-185 min-1TMTMagnet 作用脉宽下降 25%一、感知不良有自身的除极活动存在，但起搏器未能察觉或感知未感知 P 波心房感知不良二、过分感知定义：感知到不适当的信号 可以是生理的或非生理的(体内或体外)心室过分感知标记道显示自身活动 尽管没有活动 心房过分感知起搏方式为 AAI心房导线感知 QRS 波降低心房感知灵敏度(数值增大), 心房导线不再感知心室信号三、无夺获 起搏标记后无除极迹象夺获丢失 心室

30、无夺获 Ventricular non-capture起搏模式：VVI， 頻率：70 ppm 輸出电压：5 V， 脉宽：0.60 msVVVV剌激閾值测试Threshold test(脉宽降低程控值的25%)磁铁起搏模式四、无输出心电图上没有起搏器钉样标记，频率低于低限频率已产生起搏输出，无起搏波峰迹象频率滞后打开滞后功能会允许感知事件之后发生较低频率，目的是鼓励自身心律 低限频率 70 ppm滞后频率 50 ppm 频率适应性起搏起搏频率的加速或减速可能被误认为是异常起搏器行为VVIR / 60 / 120 噪音反转 实时ECG与腔内心电图 其他起搏治疗功能临床问题与起搏器解决之道其他起搏治

31、疗功能心室安全起搏模式转换/带传感器改变心室后心房不应期的 DDIR室性早搏反应与起搏器介导心动过速的干预非竞争性心房起搏频率骤降反应窦性优势睡眠功能临床问题：交叉感知交叉感知是感知对立心腔传导的起搏刺激，它会导致不应有的起搏器反应，例如，假抑制DDD / 70 / 120解决之道：心室安全起搏在一个心房起搏事件后，会开始一个心室安全起搏间期如果在安全起搏窗口发生一个心室感知，一个起搏脉冲会在缩短的间期内 (110 ms) 发送心房后心室空白期 起搏后房室间期心室安全起搏窗口PVARP心室安全起搏AVPVARPPVARPAV110 ms 心室感知 心室起搏心室起搏心室起搏心房起搏心房起搏心房起

32、搏心室安全起搏DDD 60 / 120处理交叉感知的其他方法减少心房输出（振幅和/或脉宽）降低（增加数值）心室灵敏度程控为双极方式（如果可能的话）延长心房后心室空白期临床问题：处理 PSVT患间歇性房性心律失常的病人在发作时可能会感到心悸在跟踪模式下，会产生高频率起搏DDD / 60 / 140解决之道：模式转换适应于患 III AVB 的病人当检测到房性心律失常时，模式将从跟踪模式 (DDDR, DDD) 转换到 DDIR（非跟踪模式）心室起搏与心房事件分离，但频率适应性起搏要与新陈代谢的需要相匹配模式转换设备通过将间期不断地与设定的模式转换检测频率相比较来检测房性心律失常DDD / 60

33、/ 120 模式转换 ON传感器改变 PVARP 的 DDIR 模式 传导完好的病人最好使用 DDIR 模式模式转换设为 ON 将导致不必要的心室起搏传感器改变 PVARP 将根据传感器指定的频率改变 PVARP 的长度传感器改变 PVARP心室后心房不应期将随频率的增加而缩短活动少时 PVARP 长 （频率 63 ppm）活动增加时 PVARP 较短（频率 86 ppm）临床问题：起搏器介导的心动过速 (PMT)起搏器介导的心动过速是一种起搏节律，通常较快，它是由逆向传导给心房的心室事件维持的起搏器介导的心动过速可由下面情况引起的失去房室同步发生：室性早搏心房无夺获心房感知不良心房过感知起搏

34、器介导的心动过速解决之道之一：室性早搏反应(PVCR)被感知的心室事件与它前面的心室事件之间没有心房事件者定义为室性早搏心室后心房不应期延长到 400 msAVPVARPPVARPPVARP低限频率 间期重新开始 VA 间期AVVAAVVA室性早搏逆向 P 波（未使用过）AV室性早搏反应DDD / 60 / 120 / 310解决之道之二：对起搏器介导的心动过速的干预(PMTI)用以终止起搏器介导的心动过速 DDD / 60 / 120临床问题：由竞争性心房起搏引起的房性心律失常在心房生理性相对不应期内的心房起搏可能会引起房性心律失常解决之道：非竞争性心房起搏 (NCAP)在不应期感知心房事件

35、开始一个 300 毫秒的 NCAP 间期；在这个窗口内可能没有心房起搏产生起搏后房室间期缩短以维持稳定的心室率DDDR / 60 / 120 NCAP ON临床问题：神经心脏性昏厥过敏性颈动脉窦综合征血管迷走神经性昏厥解决之道：频率骤降反应治疗(RDR)临床问题：窦房结节律正常时的起搏判断新陈代谢需要和心率的最佳“传感器”是功能正常的窦房结解决之道之一：窦性优势慢于传感器指定的频率的自身心房节律能够被跟踪窦性优先解决之道之二：睡眠功能低限频率睡眠率频率30分钟30分钟床上时间清醒的时间时间时间间期部分总结北美起搏及心电生理学会代码复习单腔和双腔时间间期设备从低限频率到高限频率行为的操作推算文氏

36、现象或 2:1 阻滞特定起搏治疗功能起搏心电图读图让我们用以上起搏知识来识别心电图下图是什么设备操作？DDDR(60/120)下图是什么设备操作？DDD(60/120)下图中设备工作是否正常？DDI (60)下图中设备工作是否正常？VDD(60/120)下图中设备工作是否正常？DDD(60/120)下图中设备工作是否正常？ 您可能想把什么功能设为 On？DDD(60/120)下图中设备工作是否正常？DDD(60/120)下图中设备工作是否正常？DDD(60/120)下图中设备工作是否正常？VVI(60)下图中设备工作是否正常？DDD(60/120)下图中设备工作是否正常？AAI(60)下图中设

37、备工作是否正常？下图中设备工作是否正常？DDD(60/120)下图中设备工作是否正常？DDD(60/120)下图中设备工作是否正常？ICD及植入技术何谓ICD治疗 ICD 通过抗心动过缓、过速起搏，心脏复律，和除颤治疗缓慢与快速心律失常 通过体外程控仪监测和获得各种参数，针对每一个病人设定监测、治疗参数.ICD是患者全天候 的抢救室ICD治疗目的 终止室速和室颤治疗合并的房速、 房颤，以及心力衰竭预防致命性的室速/室颤降低SCD改善生活质量延长寿命进一步理解和处理SCD目前未来ICD仪器进展+植入技术进展+ 大规模多中心临床研究今日ICD适应证SCD预防 1980年2月4日,Mirowski

38、医师成功为病人植入第一台埋藏式自动除颤器(Automatic Implantable Defibrillator,AID) 1992 我国第一台开胸ICD-苏医人类首次ICD植入开胸，多部位切开术者：心脏外科医师全麻住院时间长并发症多围手术期死亡率高达 9%无程控仅有高能量输出电池寿命1.5 年年植入不到 1,000 例1980： 大体积腹壁部位植入作为 VT/VF 病人一线治疗治疗房性心律失常心室再同步治疗心力衰竭经静脉，单切口局麻；镇静住院时间短、少有并发症围手术期死亡 1%程控选择治疗方案(分层次治疗)单腔和/或双腔电池寿命可达 9 年年植入达100000例目前：小体积胸壁部位植入植入医

39、生心外科电生理或心内科仪器体积120 - 140 cc 40 cc植入位置腹部胸部手术过程开胸表皮切口手术时间2 - 4 小时1 小时术后死亡率2.5% 5 mV 起搏阈值(电压、电流、阻抗)X线影相确认导线位置测试心动过速的识别及除颤功能诱发VT/VF除颤放电术中测试原理同起搏阈值测定, 但不如后者准确和稳定找到能除颤的最小能量, 不是一个真正的阈值 (可能比稳定成功要低)除颤成功是概念一种概率(probability)一般使用Step-down 方法安全范围测定-肯定持续成功 一是尽可能减少除颤的耗电量, 二是除颤阈值+2倍的安全范围ICD最大放电能量-510J 或小于2/3 ICD最大放

40、电能量除颤阈值(DFT)测定除颤阈值(DFT)测定诱发VF方法短阵快速刺激(burst, 50Hz交流电), -3-5秒钟-不依赖易损期窗口, 肌肉刺激T波电击: 在心室易损期(T波上升支)低能放电 -易损期窗口可能较小而不稳定评估 ICD识别能力 除颤效果(电极配制)短阵快速刺激(burst, 50Hz交流电),-3-5秒钟-不依赖易损期窗口, 肌肉刺激诱发VF方法:短阵快速刺激T波电击: 在心室易损期(T波上升支)低能放电 -易损期窗口可能较小而不稳定诱发VF方法: T波电击刺激放电室颤识别、充电阶段放电除颤除颤后起搏Cardiac Resynchronization Therapy(CR

41、T)心脏再同步化治疗400,0005.0 million250,000每年新发病例心衰患病总数年死亡率U.S.580,0006.5 million300,000EuropeCongestive heart failure worldwide markets, clinical status and product development opportunities. New Medicine, Inc. 1997:1-40. Wilkerson Group Survey, 1998. 心衰是全球性的心血管挑战中国成人患病率为 : 0.9%估计中国心衰总人数约为 585万 男性 0.7 % ;

42、女性 1.0%北中国：1.4%;南中国：0.5%城市人口:1.1%;农村人口:0.8%在西方国家，心衰患病率在2%之间，美国有百万心衰患者，每年新增4070万中国心衰流行病学状况中华心血管病杂志 2003 31（1)：3-6English M, Mastream M. Congestive heart failure: public and private burden. Crit Care Nurs Q. 1995;18:1-6.心衰是21世纪心血管医生的最大挑战50%的患者合并3种或以上疾病平均服用6种药物78% 每年至少住院两次仅有10%的患者能够完全依从每年的处方治疗方案1/3的患者从

43、未接受过正规的心衰处方心衰患者的心脏就像一头载重的驴子 心室非同步限制患者日常生活的活动能力NYHA 心功能分级年存活率 (%)每年住院次数r1007550250IIIIIIIV110存活率住院率.1心功能越差，住院次数越多，存活率越低目前的心衰治疗方法心衰药物器械手术心衰治疗的主要方法基因探索中生活方式的变化 药物治疗利尿剂ACEI-受体阻滞剂洋地黄制剂螺内脂其他利尿剂, ACEI减去载重的份量-受体阻滞剂限速以节约能量洋地黄制剂不能到嘴的胡萝卜 心衰治疗的恶性循环慢性心衰门诊重症监护室住院治疗手术治疗瓣膜置换和心肌细胞血管再造心脏减容/成型术Batista 减容术背阔肌心肌成型术植入器械进

44、行心衰处理双室同步起搏器除颤器左室辅助系统心脏移植什么是CRT治疗？CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭Cardiac Resynchronization Therapy（CRT）增加驴子（心脏）的效率心室非同步心室非同步1 电的非同步: 心室间和/或心室的传导延迟结构的非同步: 心肌胶原组织的破坏影响电的传导和机械的运动机械的非同步:负荷和压力造成室壁运动异常 1. Tavazzi L. Eur Heart J 2000;21:1211-1214心衰程度越重，束支阻滞

45、越严重Havranek E, et al. Am Heart J 2002;143:412-7Aaronson et al. Circulation 1997; 95:2660-266715%38%心室非同步的发病率及预后心衰越重，LBBB越普遍38%24%8%Mod/SevHF (2)ImpairedLVSF (1)PreservedLVSF (1)1. Masoudi, et al. JACC 2003;41:217-232. Aaronson, et al. Circ 1997;95:2660-7 宽QRS波增加总死亡率34%49%QRS 120 ms 3. Iuliano et al.

46、 AHJ 2002;143:1085-91传导障碍的发展200250300350(ms)PR50100150040201030(months)QRS Xiao: International Journal of Cardiology 1996; 53, 163-70室内传导障碍的影响PQT P R1 R2R1 R2QT PVentricular Relaxation TimeAtrial Contraction TimeVentricular Contraction TimeVentricular Relaxation TimeAtrial Contraction TimeAtrial Con

47、traction TimeVentricular Contraction Time心脏再同步化（CRT）PQT P R1 R2R1 R2QT PVentricular Relaxation TimeAtrial Contraction TimeVentricular Contraction TimeVentricular Relaxation TimeAtrial Contraction TimeAtrial Contraction TimeVentricular Contraction TimeAtrial Contraction TimeVentricular Contraction Ti

48、meVentricular Contraction TimeVentricular Relaxation TimeVentricular Relaxation TimeAtrial Contraction TimeAtrial Contraction Time增加充盈时间缩短收缩前间期P P BiV Pacing PPQT P R1 R2R1 R2QT PVentricular Relaxation TimeAtrial Contraction TimeVentricular Contraction TimeVentricular Relaxation TimeAtrial Contracti

49、on TimeAtrial Contraction TimeVentricular Contraction TimeP P BiV Pacing PAtrial Contraction TimeVentricular Contraction TimeVentricular Contraction TimeVentricular Relaxation TimeVentricular Relaxation TimeAtrial Contraction TimeAtrial Contraction Time 充盈时间最大化， 优化收缩功能缩短收缩间期CRT 优化房室间期心室非同步对血流动力学影响St

50、art of QRSmcaoacmo减少左室充盈时间 1,2增加二尖瓣返流 1,2影响收缩功能 (降低 dP/dt) 3,4室间隔运动异常1机械非同步 4 1. Grines C, et al. Circulation 1989;79:845-853 2. Xiao, et al. Br Heart J 1991;66:443-447 3. Xiao et al. Br Heart J 1992;68:403-407 4. Curry C, et al. Circulation 2000;101:e2LBBB对左室收缩和舒张功能的影响mc = 二尖瓣关闭;ao = 主动脉瓣开启; ac = 主

51、动脉瓣关闭; mo = 二尖瓣开启心室非同步对心功能的负性作用减少舒张期充盈时间1+ 降低收缩功能 2+ 延长二尖瓣返流 2+ 收缩期后的局部收缩3 心排出量降低 1. Grines CL, et al Circulation 1989;79: 845-853 2. Xiao HB, et al Br Heart J 1991;66: 443-447 3. Sgaard P, et al. J Am Coll Cardiol 2002;40:723730Courtesy of Ole-A. Breithardt, MD心脏非同步的机制房室非同步室间非同步室内非同步Cazeau, et al.

52、PACE 2003; 26Pt. II: 137143 室间非同步左室射血前间期(LVPEI) LV Pre-ejection intervalLeft ventricular pre-ejection interval (LVPEI) = 166msCourtesy of Ole-A. Breithardt, MD心室间非同步右室射血前间期(RVPEI) RV Pre-ejection intervalIVMD = LVPEI RVPEI = 166 126 = 40 msCourtesy of Ole-A. Breithardt, MD心室间非同步心室间机械运动延迟(IVMD) Inter

53、-ventricular Mechanical Delay88ms143msIVMD = LVPEI - RVPEI = 55msPEI = pre-ejection interval Rouleau et al., PACE 2001 Pulm valveAortaCARE-HF Studyif QRS 120-150ms addtional criteria:LVPEI140msor IVMD40msCourtesy of Ole-A. Breithardt, MDCRT改善室间非同步IVMD = LVPEI - RVPEI = 20ms131ms151msPulm ValveAortaC

54、ourtesy of Ole-A. Breithardt, MDCRT工作示意图目的: 心房同步双心室起搏右房电极右室电极左室电极CRT临床效益效应:增加舒张期充盈时间增加心输出量减少功能性和收缩早期二尖瓣返流增加 dP/dt改善室间隔矛盾运动Doppler: Mitral-Inflow舒张期充盈时间(DFT) Diastolic Filling TimeLBBBCRTCourtesy of Ole-A. Breithardt, MDCRT on (BV)Doppler: Mitral-Inflow舒张期充盈时间(DFT) Diastolic Filling Time Click once o

55、ver image to start movieCourtesy of Ole-A. Breithardt, MDCRT对主动脉搏出量影响 心输出量OFF RV LV BV(composed image from continuous recording)Courtesy of Ole-A. Breithardt, MDCRT 显著减少二尖瓣返流 LBBB 与 CRT 对收缩模式的影响LBBBBV stimulationPrediction of hemodynamic response ?Click once over image to start movieClick once over

56、image to start movieCourtesy of Ole-A. Breithardt, MD左侧图片是植入后3天胸片， 右侧是植入后3个月的图片 注意：心脏明显缩小CRT 治疗后胸片变化CRT的治疗机制1. 改善室内同步2. 改善房室同步3. 改善室间同步心脏再同步室内非同步侧壁基底部室间隔基底部 Yu C-M, et al. Circulation 2002;105:438-445CRT的治疗机制:改善室内同步 1. Yu C-M, et al. Circulation 2002;105:438-445 2. Sgaard P, et al. Cardiology 2001;9

57、5:173-182 3. Kass D, et al. Circulation 1999;99:1567-73 4. Auricchio A, et al. Circulation 1999;99:2993 5. Stellbrink C, et al. JACC 2001;38:1957- 65 6. Abraham WT, et al. NEJM 2002;346:1845-18531. 改善室内同步1,2 EF1,5,6 SV/CO1, 2左心室收缩末期容积1 dP/dt 1,3,4 Pulse Pressure 3,4MIRACLE Study6QRS-LLW: 590 msOVERL

58、APQRS-E: 530 ms改善室内同步重叠=60ms重叠=10ms双心室起搏QRS-LLW 550 msQRS-E 540 ms改善室内同步Courtesy of Dr. Christophe Leclercq室内同步: 减少二尖瓣返流 dP/dt, EF, CO( Pulse Pressure) MR1,2 LAPressure左心室收缩末期容积1. 改善室内同步 1. Yu C-M, et al. Circulation 2002;105:438-445 2. Sgaard P, et al. Cardiology 2001;95:173-182 3. Abraham WT, et a

59、l. NEJM 2002;346:1845-1853MIRACLE Study改善室内同步Click to Start/Stop改善房室同步2. 改善房室同步 左房压力 左室舒张期充盈1,3左心室舒张末期容积1,4 1. Yu C-M, et al. Circulation 2002;105:438-445 2. Kindermann M, et al. PACE 1997;20:2453-62 3. Breithardt OA, et al. Am Heart J 2002;143:34-44 4. Sgaard P, et al. Cardiology 2001;95:173-182优化房

60、室间期: 等容收缩时间1,2 MR1,4自身PR间期160 ms, 伴融合缩短AV间期50 msA峰截短优化AV间期100 ms双室起搏LV DFT 410 ms窦律DFT = 310 ms改善房室同步 = 增加舒张期充盈时间Courtesy of Dr. Christophe Leclercq心室间非同步室间隔基底部右室段基底部 Yu C-M, et al. Circulation 2002;105:438-445CRT的治疗机制:改善室间同步3.改善室间同步 1,2 左室舒张充盈右室心排量 1. Kerwin W, et al. JACC 2000;35:1221-7 2. Le Rest