某第一人民医院质控考评细则（试行）

1、神农架林区第一人民医院质控考评细则（试行）2012年3月目录 页码1、科主任科室管理通用考核表32、临床医疗科室医疗质量通用考核表2.1、门诊医疗质量考核表2.2、急诊（科）医疗质量考核表2.3、住院部临床科室医疗质量考核表2.4、麻醉科医疗质量考核表3、医技各科室医疗质量通用考核表3.1、检验科工作质量考核表3.2、输血科工作质量考核表3.3、病理科工作质量考核表3.4、药剂科工作质量考核表3.5、放射科（CT DR）工作质量考核表3.6、超声科、心电图室工作质量考核表4、院感质量考核标准5、护理医疗质量考核5.1、基础护理质量考核标准5.2、危重病人护理质量考核标准5.3、病区管理护理质量

2、考核标准5.4、护理文件书写质量考核标准5.5、消毒隔离管理护理质量考核标准目录 页码5.6、护理安全管理质量考核标准5.7、专科护理质量考核标准5.8、重点科室（手术室）质量考核标准5.9、重点科室（急诊科）质量考核标准5.10、重点科室（消毒供应中心）质量考核标准5.11、门诊输液中心护理质量考核标准6、财务科收费科室考核7、医院后勤科室考核标准8、档案室考核标准9、职能科室考核附件：1、湖北省住院病历质量考核评分标准（2010）2、院长行政查房考核扣分表3、综合满意度调查表1、科主任科室管理通用考核表考核内容考核方法与扣分标准扣分1、科室管理1、科室集体观念差，有明显不和谐、不团结现象影

3、响正常工作，每次扣2分。2、科室业务量持续下滑，未采取积极有效措施，每次扣2分。3、不服从医院领导工作安排，每次扣3分，不参加医院组织的各类考核、培训、授课、会诊等医疗活动扣2分。4、有不公平安排、分配等现象，每次扣2分。5、科室上班纪律松散，不在状态，每次扣2分。6、未认真履行科主任职责，通讯不畅，每次扣2分。7、科室无相应的医疗质量考核记录，每次扣2分。8、科室发生纠纷等问题，科主任不在现场组织有效解决，每次扣2分。9、定期内未按要求组织学习、讨论等，并有记录，每次扣2分。10、不配合各级检查，每次扣2分。11、不及时传达医院相关精神、通知、会议内容，每次扣2分。12、科室由于态度问题发生

4、医疗纠纷，每次扣2分。13、科室发生值班人员脱岗、离岗等情况，每次扣2分。14、科主任手册管理未落实扣2分，不到位扣1分。15、科室成员发生违反医德医风如收受索要红包，回扣、乱开虚假证明等扣2-5分。16、铺张浪费，不节约水电纸等用品的一次扣2分17、经常进行科内消防、综合治安等教育管理，发生火、盗、危险品等不良事件一次扣10分，造成后果另行处罚18、根据湖北省二级综合医院评审标准（2011版）做好二级医院评审复审迎检工作，因资料不全或工作不到位造成扣分每项扣10分。2、基本医疗技术指标1、入、出院诊断符合率95% 2、平均住院日13天3、患者满意度90% 4、病床使用率85% 5、危重病人抢

5、救成功率84% 6、治愈好转率85% 7、临床主要诊断与病理诊断符合率60% 8、甲级病历率90%，无丙级病历9、处方书写合格率95%，麻醉、精神药品处方合格率100%10、尸检动员率100%11、入院3日确诊率95%12、门诊诊断与出院诊断符合率90%13、急救药品完好率100%14、开展成份输血比例90%15、全血和成份输血适应症合格率90%其他医疗技术指标按照湖北省二级综合医院评审标准执行(2011版)。查看统计报表，或抽样调查，每项不达标扣2分2、临床医疗科室医疗质量通用考核表考核内容考核方法与扣分标准扣分1、依法执业抽查的病历中，发现有无证人员单独执业或超范围执业，扣2分。2、认真履

6、行岗位职责，遵守劳动纪律迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。3、行为规范不戴胸卡每次扣1分，态度不好扣1分，吵架扣2分并另行处理（以病员投诉核实为准）。4、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚。5、医患沟通。内容应具体写出：对病人的诊断、影响、治疗措施、方案、病情变化、有创诊疗、风险处置、变更治疗方案、贵重药品、发生欠费、术前、术中改变术式、麻醉前、输血前、医保外药品、出院注意事项等。未及时医患沟通及记录，每次扣2分，记录简单有安全隐患扣1分，缺相关知情同意书扣2分.6、医疗技术准入，重大、致残手术报批未报批

7、扣2分。凡擅自开展新技术、新项目，查实扣5分，另报院办公会讨论处罚。7、合理用药重点查抗菌药、激素，凡无指征使用每项扣1分；抗菌素不合理联合使用扣1分；选用抗菌药物不当扣1分。药品比例超标按医院相关文件执行。8、合理检查查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣1分；特殊检查未征得病员及家属同意扣1分；查当月CT、X光片，阳性率70%分别扣1分。9、合理治疗查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分。10、查对制度每发现一次违规者扣2分，情节严重造成重大医疗安全事件扣5分。11、认真完成门诊处方、门诊病历门诊处方、门诊病历扣分见门

8、诊医疗质量考核。12、科内质量管理查科主任手册记录，未做到扣2分，询问科内成员不了解扣1分。13、医疗核心制度知晓情况 随机抽查全院各级医师对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；抽查病区主治医师和住院医师各1人，考查其对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核1项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。14、“三基三严”培训、考核“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣5分15、医疗安全 投诉，纠纷病人一般性投诉能在本科内妥善解决的每次扣1分，投诉到有关职能办公室或院领导，经解释、调解能妥善解决的每例次扣3分，投诉到

9、政府或上级主管部门、新闻媒体但不构成医疗纠纷的扣10分。导致医疗纠纷的最低扣20-50分并按有关规定进行处罚。医院内部人员向外透露纠纷病案诊治相关内容，有煽风点火者情节经证实者扣20分。16、其他纪律 服从领导工作安排，完成各项上级指令性工作任务。积极参加院科组织的业务及政治学习等。不服从安排每次扣3分，不能完成上级指令性任务扣5分，不参加学习每次扣2分。17、科内设备专人维护保养并有记录无专人维护扣4分，维护无记录扣2分。18、违反其他医疗制度根据情况酌情扣1-5分。2.1、门诊医疗质量考核表考核内容考核方法与扣分标准扣分1、门诊除特殊假日外，应坚持定时开诊，不随意停诊、拒诊未经批准随意停诊

10、一次扣3分，对直接责任人另行处理.2、督促患者出示门诊病历本。现场抽查，未督促患者出示门诊病历扣2分。3、认真检查治疗疾病，处理及时、合理。根据病员投诉，违反一例次扣2分，情节严重者另行处理4、门诊病历书写率100%随机门诊抽查，一例未写扣3分。患者不配合但采取合理保护措施如履行告知签字等不扣分。5、疫情报告准确、及时并有登记报告不及时每例次扣2分，报告内容有缺陷扣1分，漏报扣5分。6、门诊各种登记齐全，正确。一项不合格扣1分。7、门诊病历首页书写内容：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位或住址、药物过敏史等项目 未做到扣1分。8、初诊病历书写内容：就诊时间、科别、主诉、现病史

11、、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名 未做到扣1分。9、复诊病历书写内容：就诊时间、科别、主诉、病情变化、必要的体格检查、复查的辅助检查结果、进一步的诊断治疗处理意见和医师签名未做到扣1分。10、处方一般项目、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日龄、月龄，必要时要注明体重。未做到扣1分。不合格处方从药剂科抽查、提供，下同。11、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；不得自行编制药品缩写名称或者使用编号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范

12、的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。未做到扣1分。12、西药和中成药可分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过5种药品。中药饮片应当单独开具处方未做到扣1分。13、一般处方不超过7日量，急诊处方不超过3日量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量适当延长时医师须在诊断栏注明理由未做到扣1分。14、药品用法用量应按药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名，使用抗菌药物处方，临床诊断栏必须填写相关感染的诊断。否则，视为未合理应用抗生素。 未做到扣1分。15、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签

13、名并注明日期。 未做到扣2分。16、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕；处方医师按医院备案的样式签名。 违反扣1分。17、申请单填写字迹清楚、项目完整、需检部位重点突出、诊断清楚合理、急诊、危重患者在申请单左上角应写上“急！”“危！”标记从医技科室抽查或提供，不合格扣1分。18、门诊部管理质量、检查服务流程（包括科室工作协调，门诊病员的投诉、处理，窗口服务态度，以及门诊工作任务的完成）协调不力扣1分，流程不合理扣1分。2.2、急诊（科）医疗质量考核表考核内容考核方法与扣分标准扣分1、坚持急诊24小时应诊制度，实行首诊负责制，危重病人正确及时抢救，不拒绝非急诊病人救治发现一例次违反规定扣2分

14、，造成严重后果者另行处理2、接受“120“调度，医护人员10分钟内随车出诊不接受调度扣责任人员5分，出诊缓慢扣2分，造成严重后果者另行处理3、急救设备器材完好急救设备故障一次扣2分4、危重病人收治入院必须有医护人员护送发现一例未做到扣2分5、门、急诊病历书写（含院前急救病历、留观病历），处方书写同门诊医疗质量考核。6、危重病人抢救成功率80%每降低1%扣1分7、做好留观病人的床头及书面交接班工作，交接班要共同查房一次，并在留观或门诊病历上记载发现一例次未做到扣2分（查记录或现场询问病人）8、急诊工作流程清楚，工作秩序畅通急诊手术、入院、转诊流程合理。任一流程20分钟；急诊会诊不超过10分钟，未

15、达要求扣2分/例次，主要责任科室扣5分。9、准确、及时进行疫情报告，做好登记报告不及时每例次扣2分，报告内容有缺陷扣1分，漏报扣5分。10、急诊留观时间原则上不超过48小时。无特殊原因超时一次扣2分2.3、住院部临床科室医疗质量考核表考核内容考核方法与扣分标准扣分1、首诊负责制病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对病人的初步诊断、检查、治疗、抢救等做到迅速、果断、正确执行有缺陷，扣2分/例次，严重违规或引发医患纠纷者，扣5分，另报院办公会讨论处罚2、三级医师查房制（凡新入病人48小时内要有主治医师查房； 1周以内要有主任或副主任医师以上查房。病危病人每天，病重病人48小时内，病

16、情稳定病人7天内必须有上级医师查房）查病程记录，每发现少查房1次扣2分（询问病人了解住院医师巡视病人的情况。）内容不合要求扣1分，未审签扣1分3、分级护理制度根据病情正确下达医嘱，执行分级护理执行有缺陷，扣1分/例次；严重违规或引发医患纠纷者，扣10分，另报院办公会讨论处罚4、疑难、危重病人讨论诊断困难疗效不佳的病人应在1周内进行疑难病例讨论每少一次扣2分5、死亡讨论死亡病例要求一周内讨论；特殊病例、有医疗争议的病例应及时讨论。每少一例记录登记扣2分；讨论内容记录不完善扣1分。6、危重病人抢救抢救应及时、措施有效、记录完整；抢救药品、器材专人保管，定位放置，定量贮存，及时补充抢救程序、记录不完

17、善扣2分；抢救药品及器材管理不到位扣2分；抢救不及时扣10分7、接会诊通知后24小时内必须完成会诊，急会诊10分钟内到位。会诊医师原则上应具备主治医师以上资质未及时扣1分/次。（晚上的急会诊，值班医师必要时请示二线值班医师，完成会诊）。未完成扣10分/次8、手术（有创操作）分级管理严格按照医院制定的手术级别、准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则等开展工作凡违反规定，扣5分/例次，严重者扣20分/例次，并另行处理9、术前讨论内容包括术前准备、手术指征、拟实施手术方案、可能出现的意外及防范措施等需术前讨论而无术前讨论及记录，扣5分，内容不完善扣1分/例次10、择期手术术前平均住院日3天，急

18、诊手术及时处理每超过1天，扣1分。未达到要求扣5分11、手术记录由手术者书写，于手术后及时（24小时内）完成非手术者书写的手术记录扣5分。无记录扣10分，并另行处理。记录内容不完善（如患者姓名住院号、手术时间、诊断、名称等）扣2分/例次。12、无严重术后并发症与一般性失误发现一例扣5分；术中一般性失误一例扣5分；严重失误者扣20分13、无菌手术切口甲级愈合率97%查统计报表，每降低1%扣1分14、无菌手术切口感染率0.5%查统计报表，每上升0.5%，扣1分15、查对制度严格执行查对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查。发现一例不到位扣1分，情节严重留下医疗安全隐患者扣2分。16、病历书

19、写首次病程录（入院8小时内），抢救记录（6小时内）、会诊记录、辅助检查结果分析等病程记录应在规定时间内完成。首次病程记录、抢救记录未在规定时间内完成，扣5分/例次。病程记录未完成，扣1分/例次，其他应记录未完成扣1分/例次。17、病历归档及时。出院后10天内归档，次月6号前全部归档。不及时归档扣2分/份，数据由病案室提供。18、临床用血严格掌握输血适应症，完善手续申报（一次用血超过2000ml履行报批手续）执行有缺陷，扣2分/例次；未执行扣10分（急诊输血除外），并按医院规定另行处理。19、医嘱制度下达与执行必须是本院具备注册执业资格医师或护士执行医嘱制度有缺陷，扣2分/例次20、入院、出院、

20、转科、转院严格掌握执行相关制度或程序发现一例违反规定扣2分21、各种化验、辅助检查申请单书写规范、不缺项一张辅助检查单、申请单不符要求扣1分。（缺陷申请单数据由医技科室提供或抽查发现）22、辅助检查结果应及时记录、分析及相应的处理意见每发现一次违规，扣1分23、执行医疗技术规范及操作常规每发现一例违规，扣2分24、交（接）班记录交班内容应有新入院、手术、特殊检查（治疗）、危重和潜在隐患病人的病情和处理事项交接班记录内容不完善，发现一例缺陷扣1分，无记录扣3分。2.4、麻醉科医疗质量考核表考核内容考核方法与扣分标准扣分1、监督执行手术分级管理制度未执行，每发现一例扣5分2、严格执行无菌操作抽查麻

21、醉操作无菌技术情况，违反者一例扣1分3、麻醉药品专人负责、保管、专柜存放、专用帐册，帐物相符一项未做到扣2分4、手术前、后访视病人，要有访视记录抽查病人病历，一项未做到扣2分5、有麻醉同意书并签名抽查病人病历，无麻醉同意书扣5分6、按要求认真填写好麻醉记录麻醉记录有一般缺陷扣2分，重要缺陷扣5分，无麻醉记录扣20分。7、麻醉中，麻醉师坚守工作岗位认真仔细观察病人发现一人次未做到者扣5分8、各科抢救病人需麻醉科参加时（如气管插管）必须及时到位（10分钟内）以科室投诉后核实，未做到者一例扣10分9、严格按照卫生部临床输血指南规定输血输血指征未符合要求的扣2分/例次10、积极参与疑难、危重病人的术前

22、讨论征求临床医生意见，根据反馈意见处理。3、医技各科室医疗质量通用考核表考核内容考核方法与扣分标准扣分1、依法执业发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，扣2分。另报院办公会讨论处罚。2、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。3、行为规范以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行处理。4、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚5、医患沟通 尊重患者权利未做到扣5分6、医疗技术准入凡擅自开展新技术、新项目，查实扣10分，另报院办公会讨论处罚7、查对制度每发现一次违规者扣1

23、0分8、科内质控未做到扣5分9、“三基三严”培训、考核“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣10分10、医疗安全小差错一次扣5分；重大差错扣10分，医疗事故另行处理11、违反其他医疗制度根据情况酌情扣1-5分。12、其他纪律 服从领导工作安排，完成各项上级指令性工作任务。积极参加院科组织的业务及政治学习等。不服从安排每次扣3分，不能完成上级指令性任务扣5分，不参加学习每次扣2分。13、医疗安全 投诉，纠纷病人一般性投诉能在本科内妥善解决的每次扣1分，投诉到有关职能办公室或院领导，经解释、调解能妥善解决的每例次扣3分，投诉到政府或上级主管部门、新闻媒体但不构成医疗纠纷

24、的扣10分。导致医疗纠纷的最低扣20-50分并按有关规定进行处罚。医院内部人员向外透露纠纷病案诊治相关内容，有煽风点火者情节经证实者扣20分。14、科内设备专人维护保养并有记录无专人维护扣4分，维护无记录扣2分。3.1、检验科工作质量考核表考核内容考核方法与扣分标准扣分1、各室建立操作程序（SOP文件）抽查操作，不符每次扣2分。无SOP文件扣5分/项2、各室坚持每日室内质控，绘制室内质控图抽查每日质控记录，每缺1次扣1分3、仪器校准及保养维护。不同仪器间有对比试验且有记录缺相关记录，每缺1次扣1分4、实验室生物安全管理有制度并按制度执行，发现违规一人次扣1分5、建立投诉处理程序未做到扣2分。6

25、、所用试剂做到专人负责保管，专用帐册、帐物相符一项未做到扣1分7、各种化验单必须双签，报告单整齐，清洁，无错项、漏项，签名清楚，报告单有专人审查无双签、误报或延迟报告延误诊治者一例扣5分，错漏项者一例扣2分，签名不清，扣1分/例，报告单无专人审查扣5分/次8、急会诊化验必须及时检查，将结果电话通知送检科室根据举报、投诉，发现一例扣2分，情节严重者另行处理9、各项检查标本执行签收制度，不得丢失标本未执行签收制度扣5分，丢失标本一例扣3分10、参加临床检验中心开展的室间质控，应达到或高于全省平均水平未达到省级水平扣10分11、按医疗废物管理条例，各种检验污物，严格消毒后处理未做到扣5分12、危急值

26、报告制度根据举报、投诉，查记录，违反一例扣2分3.2、输血科工作质量考核表考核内容考核方法与扣分标准扣分1、严格执行临床输血技术规范违反则每项扣1分2、血液入库、核对、储血、发血登记内容符合规范要求登记不完善的，每缺1项扣1分3、按A、B、O、AB血型将全血、血液成份分别储存于血库专用冰箱不同层内，并有明显标识达不到规定要求的，每发现一次扣2分4、血库冰箱每周消毒一次，作细菌培养每月一次并有记录达不到规定要求的，每发现一次扣2分5、监督输血申请单内容填写完整给内容填写不全的申请单配血，每发现一张扣1分6、指导临床科学合理用血，有信息反馈及处理记录有信息反馈，但无记录，每发现一次扣0.5分7、保

27、证急诊用血不能保证（排除客观因素）每次扣1分8、建立输血不良反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度并落实未建立制度，扣5分。无登记记录本，扣3分。有情况无记录每次扣1分9、储存专用冰箱每日四次测量记录，不得存放血液以外的物品未做到不记分10、各种血液管理制度、执行记录抽查血液入库、储存、发放、报废记录，血袋回收登记等记录，无记录不得分11、保持室内清洁卫生未做到每次扣2分3.3、病理科工作质量考核表考核内容考核方法与扣分标准扣分1、严格执行各种标本交接制度接送检标本无签收记录或记录不全每发现一次扣2分2、有效执行疑难病理会诊及集体阅片制度、临床回访制度及误诊分析制度达不到规定要求的每发现一

28、次扣2分3、病理诊断准确率95%降低1%扣2分，并要求有改进措施。未登记扣3分4、病理制片技术：切片优良率85%降低1%扣2分，并要求有改进措施。未登记扣3分5、病理报告单规范、准确、发出及时一般病理检查报告在3个工作日内，免疫组化在5个工作日内出具，未做到每次扣1分/例6、妥善保管、处理病理标本未按规定执行每次扣1分/例7、执行传染病管理规定，妥善处理标本未按规定执行每次扣1分/例8、按要求登记、发放、保存检查结果未做到每发现一次扣2分9、严格执行贵重仪器、设备操作规程，妥善保管、维护仪器及设备未做到每发现一次扣1分10、执行会诊制度对疑难病例诊断不明，未组织会诊每发现一次扣2分/例11、按

29、规定程序保管，查、借阅病理切片资料未按规定执行每发现一次12、保持室内清洁卫生未做到每次扣2分3.4、药剂科工作质量考核表考核内容考核方法与扣分标准扣分1、门诊、住院部窗口服务质量：（1）发药袋上写清药名及用法（2）保证发药准确无误（3）耐心解释病人的询问（4）记录书写不合格处方，并事后向科主任报告，并责成医师整改抽查现场，检查工作，一项未做到者扣2分2、严格药品集中招标，严格药品出、入库手续未做到一项，一例次扣5分3、严格麻醉药品和第一类精神药品管理，发放签字登记、建立帐册日清月结，帐物相符不符合麻醉药品管理条例规定扣1分，无专柜存放扣4分，帐物不相符扣4分（并另行处理）4、严格执行查对制度

30、发药发生差错一次扣5分，发错药造成后果另行处理5、根据医院制定的处方权限，严格执行抗菌药物、麻醉药处方权限的把关，核对签字留样与权限抽查处方，发现一例扣0.5分/张6、执行麻醉、第一类精神药品处方的管理，确保处方书写合格该类处方的保管、领取、使用、退回、销毁记录不完善扣5分7、跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况，若有情况及时上报医务科根据举报、投诉，发现一例不作为扣5分，情节严重者另行处理8、积极参加临床会诊、病例讨论，参与疑难、危重病人救治和药物治疗方案的拟定与实施，提出建议根据临床反馈，未及时参与扣3分；未到场扣10分/例次。并另行处理9、内、外药房药品摆放整齐（种类

31、、标签），入库时间、失效期清楚摆放零乱扣3分/窗，发现过期、淘汰、变质药品扣10分，并另行处理10、有发（用）药差错登记、报告、处理制度。原因分析、改进措施记录清楚现场检查，报告及处理与制度不一致或差错未及时处理扣2分11、严格禁止新药临床试验违反规定扣20分，并另行处理12、严格执行投诉处理程序，并有效实施，记录完整投诉处理记录不完善扣1分13、药品动态监测（如围手术期用药）及超常预警报告，定期上报、公示结果合理用药建议及药品监测不完善扣1分/例次14、麻、精药品处方专册登记，交接班、空安瓿/废贴回收、麻/精处方销毁、剩余药品回收等记录完整查看记录，不完善扣1分/例次15、门急诊癌症疼痛和中

32、、重度慢性患者长期使用麻醉和第一类精神药品时有符合规定要求的相关措施发现未建立病历扣1分；未签署知情同意书扣0.5分；未留存诊断证明或身份证明复印件扣0.5分。接诊医师责任者双倍扣分。16、定期对我院执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训无培训扣10分；考核记录不完善扣0.5分17、积极为临床提供药品设备采购、维护服务，无推诿、拖延推诿、不及时扣5分。另根据临床满意度扣分。3.5、放射科（CT DR）工作质量考核表考核内容考核方法与扣分标准扣分1、按照放射诊疗管理规定，严格执行质量管理控制表并有整改措施查看记录或抽查相关人员，了解质控表及执行情况。不知道不得分，执行有缺

33、陷扣1分/例次2、急诊X线照片，随到随检查，及时报出结果。实行24小时服务一例未做到扣2分3、严格执行影像资料的保存、使用流程等未达到规定要求扣1分4、X片检查阳性率70%、CT检查阳性率70%降低1%扣2分，并要求有改进措施。5、报告及时、规范、有审核急诊影像30分钟；常规影像2小时；大型影像设备（如CT）、造影等48小时。现场抽查或查阅报告，未做到扣1分/例次6、报告单诊断准确，内容完整对错误的诊断报告有上级医师的更正及签名，误报影响诊治一例扣5分7、严格执行影像报告的分级审核、签字本院医师未符合签发一例扣2分。不按签收制送报告单一次扣1分8、对员工有防护培训、健康档案无记录扣3分，记录不

34、完善扣1分9、定期进行剂量、基准的监测与校正，并有记录查看相关记录，记录不完善扣1分10、开展临床随访或与临床联合读片，每月不得少于1次，有记录每缺一次扣2分，无记录扣4分11、科主任每半年到临床征求意见未做到扣5分，做的不好，酌情扣分12、开展临床随访每月至少一次未做到扣2分，做的不好，酌情扣分3.6、超声科、心电图室工作质量考核表考核内容考核方法与扣分标准扣分1、一般检查不预约时间，检查开始到出具结果时间30分钟无特殊原因每延长一天一例扣1分，无故拖延扣5分2、报告及时、准确、规范，有审核报告内容与病人情况不符一例扣3分，结论与描述不一致扣2分，未签名扣1分3、报告单一律由本院医师复核发出

35、未做到，扣5分4、对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字随机抽查报告单，不合要求扣2分5、建立疑难病例会诊讨论制度，做好讨论记录未建立制度扣10分，执行缺陷扣5分6、业务培训、学习资料完整无相关记录扣5分7、计划生育管理规定违反相关规定一次扣2分，违反“两非”规定扣20分4、院感质量考核标准考核内容考核方法与扣分标准扣分1、参加医院组织的会议（院感知识学习、考试）科室每季召开院感知识培训一次并有记录及到会签名会议缺席一次一人扣1分，抽考或提问院感知识不知晓一次扣1分，科室会议无记录扣1分、签名不全扣1分2、认真开展规定的各项监测，院感办抽查监测及时填写院感病例报告卡，上报院感病例并积极

36、采取有效措施控制院感，掌握多重耐药菌感染控制措施、规范采集送检标本监测不合格一项扣1分，缺做或化验单填写不规范一项扣1分发现院感病例漏1例扣1分，未及时采取措施积极控制扣1分多重耐药菌感染控制措施一人未掌握扣1分，标本采集不规范一次扣1分3、合理使用抗菌药物，治疗用抗菌药物病原学送检率30%，围手术期预防性抗菌药物的使用原则时限72小时；住院患者抗菌药物使用率60%门诊患者抗菌药物使用率30分钟一项不符合要求扣2分 手术清 点记录（100）1.楣栏填写完整，所有的管道都要记录，包括尿管，不得空格一项填写错误或空格扣1分2.术中输血的血型、血液成分名称、血量记录准确、完整一项不符合要求扣5分3.

37、术前、术中、术后的器械、敷料清点数目填写准确、完整一项填写错误或不完整扣10分4.术中护理情况填写真实、完整一项不符合要求扣5分5.字迹清晰、签名正规一项不符合要求扣1分5.5、消毒隔离管理护理质量考核标准检查内容考核方法与扣分标准扣分1.病床用一次性扫床巾扫床；床头柜一柜一巾（每天擦拭一次），用后放入消毒液中浸泡清洗拧干备用现场查看一项不符合要求扣1分2.终末处理及时：出院、转科病人病床单元用500mg/L含氯消毒液擦拭；死亡及传染病病人病床单元用2000mg/L含氯消毒液擦拭现场查看一项不符合要求扣1分治疗室、换药室、检查室 （1）严格区分清洁区、污染区 （2）每日用消毒液擦拭治疗台、拖地

38、2次，并有专用抹布，拖把有标识 （3）每天用紫外线照射消毒30min/次，紫外线灯管定期用酒精棉球擦拭 （4）无菌溶液开启有日期、时间（不得超过24小时）；无菌盘抽出的药液不得超过4小时 （5）无菌钳、镊定期消毒，干燥保存有效期48小时 （6）物品摆放规范现场查看一项不符合要求扣2分4.换药、注射、穿刺、插管等各项侵入性操作要严格执行无菌操作规程现场查看一项不符合要求扣2分5.实行一人一针一管一带一消毒；每操作一人后应用快速手消毒剂消毒手现场查看一项不符合要求扣1.5分6.无菌包应小于30cm30cm50cm；内放化学指示卡，外贴3M胶带，标明灭菌日期、有效期、锅次、责任者、物品名称；按有效期

39、顺序专柜保存；物品符合消毒、灭菌要求现场查看一项不符合要求扣2分；物品未达到消毒、灭菌要求不得分7.凡病人用过的湿化瓶每日更换，按照要求消毒，备用于清洁盘中现场查看一项不符合要求扣2分8.电动吸引器使用后及时按照要求消毒；备用情况下每周消毒一次，瓶外标明消毒日期及责任者现场查看一项不符合要求扣2分9.体温表用后及时用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒，每天更换消毒液一次；每周大消毒1次现场查看一项不符合要求扣1.5分10.可重复使用的呼吸机、麻醉机、雾化器的管道须灭菌或高水平消毒；每病人使用之间更换现场查看一项不符合要求扣2分11.血压表袖带、氧气枕、平车、轮椅无污迹，各类监护仪器、病历夹定期擦

40、拭现场查看一项不符合要求扣1.5分12.生活垃圾与感染垃圾分别存放及处理，严格执行医疗废物交接制度，认真填写交接本现场查看一项不符合要求扣2分13.医务人员掌握职业暴露后报告、处理程序，严格执行标准预防现场查看一项未落实扣2分14.病房内换下的被服必须丢入污衣袋内，不在病区、走廊清点现场查看一项不符合要求扣1分15.一次性物品不得重复使用；使用后的一次性利器放入利器盒，放至3/4时更换，利器盒外记录使用科室及日期现场查看一项不符合要求扣2分；一次性物品重复使用该项不得分5.6、护理安全管理质量考核标准检查内容考核方法与扣分标准扣分1.严格执行护理不良事件登记、报告制度，建立网上报告系统，鼓励护

41、士网上报告护理安全隐患、护理不良事件。各科室应建立护理不良事件登记本，每周有登记、有讨论分析，处理意见及防范措施查看记录一项不符合要求扣1分；2.认真执行“三查七对”制度，对患者施行两种以上识别方法，住院及急诊观察患者使用“腕带”，每日查对医嘱并有记录。处方或用药医嘱在转抄和执行有严格的核对程序，由转抄和执行者签名确认，并需两人核对后，方可执行现场查看护士操作一项未落实扣2分3.准确执行医嘱，保证临床用药安全。严格执行手术核对制度，防止手术患者、手术部位、手术方式发生错误现场查看 查看记录一项未落实扣2分4.各科室有护理紧急风险预案，护士知晓应急程序。有重点护理环节的管理措施（如输血、输液、管

42、道护理及药物不良反应等）。有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。有压疮风险评估与报告制度，正确实施预防压疮有效护理措施现场查看 查看记录一项不符合扣1分。病人发生走失、坠床、跌倒、烫伤扣5分。5.急救车用物齐全、性能良好；急救用物应在消毒灭菌有效期内。急救药品无破损、浑浊、变质、过期，有专人管理，每周清点并记录；用后及时补充并上锁管理现场查看急救车及记录本一项不符合要求扣1.5分6.急救器材：如心电监护仪、呼吸机、氧气、吸痰器、呼吸囊、除颤仪等仪器性能良好，处于备用状态，急救物品完好率100%现场查看一项不符合要求扣2分；备用氧气为零或氧气表已坏、吸引器无负压、呼吸囊漏气

43、扣5分。7.常备注射药品定点存放，标签醒目，放置整齐，药品不得混放；有效期管理，外形相似药品分开放置，每月清理并有记录查看药物及记录本一项不符合要求扣1分8.口服药原始包装保存；无“三无”（无生产日期、生产厂家、保质期）药品；冰箱内无过期药品、物品。特殊药物：如注射用胰岛素置于冰箱内保存，注明开始使用日期、时间并签名，使用期限按说明书要求；其他药按规范放置查看药物一项不符合要求扣1分9.外用药、内用药、消毒剂分类、定点存放，不得混放；标签醒目；无过期、变质药品；原装容器储存，容器一次性使用查看药物一项不符合要求扣1分；10.麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等，应定量存放，标识醒目

44、，专人负责，专柜专锁保管，用后及时记录并补充，每班严格交接并签名；10%氯化钾等高浓度药品应专柜专锁存放，标识醒目现场查看药物及记录本无专人管理扣2分，一项不符合要求扣1分；无专柜专锁扣5分11.药物过敏试验应带急救盒（抢救用药及用物），并向病人宣教注意事项。现场查看不符合要求扣1分12.学生、进修生实习期间，应在注册护士的指导下进行工作，严格执行护士条例相关规定。现场查看一位学生不符合要求扣2分5.7、专科护理质量考核标准引流管类护理质量考核标准 （含脑室引流、胸腔引流、心包引流、T管、PTCD引流、胃肠减压、留置尿管、腹腔引流、膀胱造瘘、盆腔引流）检查内容考核方法与扣分标准扣分1.护士着装

45、规范，戴口罩及手套；熟悉病人病情；向病人或家属解释置管的目的、时间、意义，以便取得配合现场查看、询问责任护士一人一项不符合要求扣0.5分2.认真执行无菌操作原则，普通引流装置每日更换1次，抗反流装置每周更换1次，同一病人多根管道应分别标有明显标识（管道名称、置管日期）现场查看病人及护理记录一人一项不符合要求扣1分3.认真落实各项引流护理常规，根据病情需要及医嘱定时夹闭、开放引流管现场查看一人一项未落实扣1分4.注意观察管口周围皮肤及敷料情况，保持干燥无污染现场查看一人一项未落实扣1分5.引流管各连接处紧密通畅，无扭曲折叠及脱落；高度适宜，压力适当，流速正常；严密观察引流液的颜色、形状、量、液面

46、有无波动；每班至少记录1次现场查看病人及护理记录一人一项未落实扣1分6.主动巡视病人，落实生命体征的监测及相关症状体征的观察，发现异常及时通知医生现场查看一人一项不符合要求扣0.5分7.在翻身、搬动、转运病人时按要求夹闭引流管并妥善固定，保持正常引流位置，以防脱管及发生意外现场查看一人一项不符合要求扣1分8.加强识别及预防并发症：观察有无皮下气肿、瘘、腹痛、黄疸、感染、出血等。及时发现，通知医生并配合处理随机查看一人一项不符合要求扣1分9.落实病人的基础护理，保持皮肤、衣裤及床铺清洁干燥，根据病情需要给予口腔护理每日12次现场查看、询问病人一人一项不符合要求扣0.5分10.做好健康教育：告知病

47、人或家属各类置管的目的、注意事项、休息、活动、饮食、功能锻炼、意外情况处理方法等相关知识现场查看、询问病人一人一项不符合要求扣0.5分11.做好心理护理，及时了解病人的心理活动，鼓励病人积极配合治疗和护理现场查看、询问病人一人一项不符合要求扣0.5分12.严格掌握拔管指征，根据医嘱拔管。拔管后做好相关病情观察及护理记录查看护理记录一人一项不符合要求扣1分静脉置管护理质量考核标准（含静脉留置针、PICC、CVC、VPA、动静脉造瘘）检查内容考核方法与扣分标准扣分1.护士着装规范，戴口罩、手套；熟悉病人的病情现场查看责任护士工作一人一项不符合要求扣0.5分2.向病人或家属解释操作目的及方法，消除紧

48、张和恐惧心理，按要求签订知情同意书及填报置管申请单现场查看病人一人一项不符合要求扣1分3.严密观察导管外露长度，导管有无回血、滑脱，穿刺部位有无红肿、脓性分泌物及疼痛，输液有无外渗，缝线及贴膜是否脱落等，PICC导管置入后须经X线定位后方可输液现场查看病人及护理记录一人一项不符合要求扣1分4.操作时动作轻柔，病人体位适宜，确保病人舒适安全，性PICC者避免置管肢体过度活动；行颈内静脉或锁骨下静脉置管者避免头部过度扭转，以免将导管滑脱，洗澡或洗头时应避免浸湿敷贴现场查看病人并询问责任护士一人一项不符合要求扣1分5.严格遵守无菌操作规程，预防感染。保持穿刺部位干燥、清洁，穿刺部位及周围皮肤应每次用

49、75%酒精及1%碘伏消毒，并盖以无菌敷料现场查看病人及护理记录一人一项不符合要求扣2分6.定期维护：中心静脉导管置管后24小时更换辅料，以后可隔日更换敷料1次；专用贴膜可延长至7天更换一次，但若出现潮湿、松动、沾污应及时更换：各种导管均注明穿刺日期、维护日期和责任人现场查看病人并询问责任护士一人一项不符合要求扣2分7.妥善固定，保持导管通畅，预防感染、空气进入管道及堵管等并发症，连续输液时每日更换输液器1次，三通接头每日更换1次：肝素帽至少每周更换1次现场查看病人一人一项未落实扣1分8.掌握各类导管留置时间、拔管指征、正确的拔管方法。每日严密观察插管病人生命体征，怀疑导管相关感染时应考虑拔除导

50、管，按要求留取导管尖端5CM送培养和血培养：留置针保留时间原则上不超过96小时现场查看并询问责任护士一人一项未落实扣1分9.加强心理护理，做好健康宣教，告知病人及家属留置导管的目的、导管留置期间的注意事项、维护时间等相关知识和要求随机询问病人一人一项不符合要求扣1分10.及时、准确记录置管护理时间、部位、导管置入长度、导管置入长度、导管是否通畅、穿刺点皮肤情况以及责任者现场查看护理记录一项不符合要求扣1分3.气道管理护理质量考核标准（含气管插管、气管切开、内套管更换、面罩给养、雾化吸入）检查内容考核方法与扣分标准扣分1.着装规范，戴口罩及手套。熟悉病人的病情、治疗目的及相关知识，严格执行无菌操

51、作现场查看一人一项不符合要求扣0.5分2.密切观察病人病情、面色、呼吸、心率、血氧饱和度的变化，病人如有呼吸困难、皮下或纵膈气肿，套管内及切口部有活动性出血等，应及时通知医生并配合处理，及时记录现场查看、查看记录一人一项不符合要求扣1分3.各类导管妥善固定、牢固无松脱，气管插管病人每日更换固定胶布、保持清洁、防止意外脱管；气管套管系带打死结，松紧以一指为宜，随时调整；防止意外拔管：（1）神志清楚者加强沟通；（2）神志不清者双手予以保护性约束现场查看一人一项不符合要求扣2分4.保证各类导管及呼吸道通畅，导管连接紧密，无扭曲及漏气，协助病人翻身扣背，有效湿化，及时吸痰，指导清醒病人有效咳嗽；观察并

52、记录分泌物的颜色、量及粘稠度；使用呼吸机者，床旁配简易呼吸机器现场查看一人一项不符合要求扣1分5.吸痰病人床旁按要求备治疗盘，气管切开及气管插管病人Q4h更换，经口鼻吸痰病人Qd更换；各种标识清晰；使用中吸引装置功能完好；面罩吸氧者应每日更换吸氧导管、面罩及湿化瓶，根据医嘱严格调节氧流量，保证病人有效吸氧。注意用氧安全，应备有“四防”标识，并做好相关宣教。一次性物品必须一次性使用现场查看、一人一项不符合要求扣2分6.落实基础护理，根据病情需要每日行口腔护理12次，保持口腔清洁；保持皮肤清洁干燥，定时更换体位，防止压疮发生现场查看病人及护理记录一人一项不符合要求扣1分7.气管切开 每日2次气管切

53、口的护理：用生理盐水或0.5%活力碘消毒切口、管口覆盖24层生理盐水纱布。金属气管切开套管，更换其内套管每日34次；长期气管切开者，遵医嘱定期更换气管切开套管（一次性导管每周更换1次，金属导管每月更换1次）现场查看病人及护理记录一人一项不符合要求扣1分8.经氧气雾化吸入者，应指导病人正确使用雾化器；调节氧流量为510L/min，保证吸气口喷出均匀雾状药液；观察、记录治疗效果及反应现场查看、一人一项不符合要求扣1分9吸氧病人进食时暂停用氧，防止食物反流入气管引起误吸现场查看一人一项不符合要求扣1分10.各类仪器设备使用后及时清理，定期消毒并有记录现场查看一项不符合要求扣1分11.加强心理护理，做

54、好健康教育，告知病人或家属治疗的目的、注意事项、饮食、活动、康复训练等询问病人或家属对相关知识的掌握情况一人一项不符合要求扣1分各种仪器操作护理质量考核标准（含多功能监护仪、输液泵、注射微量泵、呼吸机）检查内容考核方法与扣分标准扣分1.保持各种仪器的性能完好，处于备用状态并有标识；定期检测、清洁、消毒，有使用及消毒记录现场查看仪器一人一项不符合要求扣1分2.根据医嘱及病情需要使用各类仪器并正确设置各参数；护士了解使用仪器的目的、操作方法及常见故障的排除查看医嘱、护理计划、护理记录；询问当班护士常见报警的处理无医嘱一人一项扣5分；计划不符扣2分3.各类仪器的连接与使用（1）病人取合适的体位，避免

55、各种导管、导线在病人身体下，有预防并发症的措施（2）正确连接各仪器装置，部位正确，连接规范（3）使用过程中要注意保暖现场查看病人一人一项不符合要求扣2分4.动态观察仪器的使用状态多功能监护仪：（1）根据病人的年龄和体形选择合适的袖带，避免长时间或在有输液和插有导管一侧的肢体上测量血压（2）测量血氧饱和度时，经常更换部位，防止损伤皮肤，避免在涂有指甲油的手指上或灰指甲上测量（3）监护仪使用过程中，应防止导线脱落呼吸机：（1）观察呼吸机运转情况及参数，各参数应动态调整并记录，发现异常及时报告、处理（2）密切观察病人紫绀、呼吸困难、生命体征、血氧饱和度等病情变化，每班至少记录1次，发现异常及时分析处

56、理（3）保持呼吸通道畅通，正确执行气道湿化，及时有效吸痰，吸引瓶、管每日更换消毒（4）做好病人口鼻腔护理、皮肤护理及气道护理，保持清洁（5）严防意外事故及发症的发生，如脱管、套囊脱落、痰痂、血痂等异物造成窒息（6）呼吸机管道及湿化器每周更换1次，及时倾倒积水器及螺纹管内的积水，螺纹管及固定带保持清洁，有污染及时更换输液泵、微量注射泵：（1）用药前了解病人心、肺、肝、肾功能等全身情况，熟悉药物的性能、剂量、用途、不良反应等（2）输液泵或微量注射泵妥善放置，管道内无气泡，根据医嘱正确设置其速率（3）使用微量注射泵时应标明药物名称、浓度、速率、配药时间、配药者（4）经常观察输液泵、微量注射泵的工作状

57、态，速率应与记录相符；观察药物疗效以及药物有无外渗查看仪器使用情况，抽查护理记录一人一项未落实扣1分5.严格落实消毒隔离制度,严防交叉感染多功能监护仪：超过72小时或必要时应更换电极片及电极位置呼吸机：各类呼吸机的空气过滤膜保持清洁，更换的空气过滤膜清洗晾干备用。呼吸机延长管、温湿交换器（人工鼻、呼吸过滤器）应24小时更换1次输液泵、微量注射泵：每日更换微量泵延长管、注射器、输液器等现场查看病人一人一项不符合要求扣2分6.严密观察病人的病情变化，并做好记录现场查看病人及护理记录一项不符合要求扣1分7.仪器出现故障时及时排除，防止意外事件的发生现场查看一项不符合要求扣2分8.做好健康教育，告知病

58、人或家属使用各类仪器的目的及注意事项。了解病人的心理活动，做好心理护理询问病人或家属对相关知识的掌握情况每项不符合要求扣1分5.8、重点科室（手术室）质量考核标准检查内容考核方法与扣分标准扣分1、三区布局合理，分区标识明显，管理规范，人流、物流符合要求现场查看1人一项不符合要求扣2分2.有完善的工作制度、岗位职责、工作流程及准入标准，工作人员熟悉操作流程及应急预案。现场查看并抽考1人一项不符合要求扣1分3.科内仪器、设备、急救药品做到“四定”，完好率100%。手术器械功能完好，定期保养，护士熟练掌握仪器操作。现场查看，抽查1人一项不符合要求扣1分4. 严格执行医院感染管理规范和院感监测制度，各

59、种无菌物品达标率100%。无菌物品专柜放置，柜内清洁、无灰尘、标记明显；无菌物品按灭菌日期依次排列，在有效期内，无菌包清洁、干燥、无破损、规格符合要求，包外有物品名称、消毒日期、灭菌指示带及签名，存放室每日空气消毒一次，连台手术之间再次消毒符合要求，复消物品定期拆检、保养；一次性无菌物品集中定点放置，无过期；各种消毒液配置正确、标识清晰、各类物品浸泡时间、浓度、方法正确，消毒液定期更换，浓度监测符合要求，并有记录；术后器械处理符合要求、各种消毒、无菌物品达标率100%每月进行空气、无菌物品、物体表面等细菌监测。紫外线灯管定期擦拭并监测；使用后的医疗废物分类放置及时按规定处理吸引装置处理规范隔离

60、病人手术室外有标识、敷料、器械、物体表面、空气处理符合要求现场查看、查记录一项未做到扣1分。5.熟悉常见手术配合，手术配合熟练、及时、准确，严格执行无菌操作及各项操作规程并按要求做好各项护理记录现场查看、查记录1人一项不符合要求扣1分6.认真做好手术安全核查及手术查对制度，并做好记录，常备各种手术包，保证急诊需求一项不符合要求扣1分7.落实大中型手术、术前访视及术后回访并记录。未落实扣2分。8、每月开展护理质量评价，并有持续改进效果的评价记录查资料、查记录一项未做到扣1分9、.每年开展应急演练1次，每季度征求手术科室对手术室护理工作的满意度（问卷形式）调查，并提出改进措施及效果。查记录、抽考一