医学类学习资料：外科下学期考试

1、PAGE 【有下列情况时应行急诊开胸探查手术】：胸膜腔内进行性出血；心脏大血管损伤；严重肺裂伤或气管、支气管损伤；食管破裂；胸肌损伤；胸壁大块缺损；胸内存留较大的异物。【闭合性气胸】病理生理：随着胸腔内积气与肺萎陷程度增加，肺表面裂口缩小，直至吸气时也不开放，气胸趋于稳定；伤侧肺萎陷使呼吸面积减少，影响肺通气和肺换气功能，通气/血流比值失衡；伤侧胸内压增加，纵膈向健侧移位；临床表现：轻者可无症状；重者有明显呼吸困难；体检：伤侧胸廓饱满，呼吸活动度减低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音降低；胸部X线检查显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，可有少量的胸腔积液；处理：发生时间长且积气量少的病人

2、，勿需特殊处理，可自行吸收；大量胸腔积气：胸膜腔穿刺，抽尽积气；或闭式胸腔引流，并用抗生素预防感染。【开放性气胸】病理生理：胸内压几乎等于大气压，伤侧肺将完全萎陷，丧失呼吸功能；伤侧胸内压显著高于健侧，纵隔向健侧移位，使健侧肺扩张受限；呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，产生纵隔扑动。纵隔扑动和移位影响静脉回心血流，引起循环障碍。临床表现：明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张；伤侧胸壁可见胸部吸吮伤口（伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口）；气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克；胸部X线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。处理：要点为：将

3、开放性气胸立即变为闭合性气胸，并迅速转送至医院。使用无菌敷料如凡士林纱布、纱布、棉垫或清洁器材如塑料袋、衣物、碗杯等制作不透气敷料和压迫物，在伤员用力呼气末封盖吸吮伤口，并加压包扎。送达医院进一步处理为：给氧，补充血容量，纠正休克；清创、缝合胸壁伤口，闭式胸腔引流；给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染； 闭式胸腔引流术的适应证为：中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸；胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者；需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者；剖胸手术。【张力性气胸】病理生理：伤侧肺萎陷，纵隔向健侧移位，健侧肺受压，腔静脉回流障碍；高于大气压的胸内压，驱使气体经支

4、气管、气管周围疏松结缔组织或壁胸膜裂伤处，进入纵隔或胸壁软组织，形成纵隔气肿或面、颈、胸部的皮下气肿。临床表现：严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀；气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿；伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。胸部X线检查显示胸腔严重积气，肺完全萎陷、纵隔移位，并可能有纵隔和皮下气肿。胸腔穿刺有高压气体外推针筒芯。不少病人有脉细快，血压降低等循环障碍表现。处理：张力性气胸是可迅速致死的危急重症；入院前或院内急救需使用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置，使胸腔内高压气体易于排出，而外界空气不能进人胸腔。安置闭式胸腔引流，抗生素预防感染。闭式引流装置与外界

5、相通的排气孔连接可适当调节恒定负压的吸引装置，以利加快气体排除，促使肺膨胀；待漏气停止24小时后，X线检查证实肺已膨胀，方可拔除插管。【具备以下征象提示存在进行性血胸】：持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定；闭式胸腔引流量每小时超过200 ml，持续3小时；血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固。【具备以下情况应考虑感染性血胸】：有畏寒、高热等感染的全身表现；抽出胸腔积血1 ml，加人5 ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染；胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应与周围血相似，即500：1

6、，感染时白细胞计数明显增加，比例达100：1可确定为感染性血胸；积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断，并可依此选择有效的抗生素。【肺癌的病理分类】起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者称为中心型肺癌；起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌。按细胞类型分为9类，临床常见的有4种：鳞状细胞癌（鳞癌）：最常见，约占50%，患者年龄大多在50岁以上，男性占多数；常为中心型肺癌；分化程度不一，生长速度较缓慢，病程较长；对放疗和化疗较敏感；通常先经淋巴转移，血行转移发生较晚；小细胞癌（未分化小细胞癌）：又称为燕麦细胞癌，发病年龄较轻，男性多见；多为中心型肺癌；癌细胞内含

7、有神经内分泌颗粒；恶性程度较高，生长快，较早出现淋巴和血行转移；对放疗和化疗较敏感，但预后较差；腺癌：发病年龄小，女性多见；多为周围性肺癌；早期一般没有明显的临床症状，生长较慢，但有时在早期即可发生血行转移，淋巴转移发生较晚；（细支气管肺泡癌又称为细支气管肺泡细胞癌，是腺癌的一种类型，起源于细支气管粘膜上皮或肺泡上皮；女性多见，常位于肺野周围部分；分化程度较低，生长较慢，淋巴和血行转移发生较晚；X线形态上可分为结节型和弥漫型两类）大细胞癌：少见，半数起源于大支气管；细胞大，胞浆丰富，胞核形态多样，排列不规则；分化程度低，常在发生脑转移后才被发现；腺鳞癌多型性，肉瘤样或含肉瘤成分癌类癌唾液腺型癌

8、未分类癌【肺癌的扩散和转移途径】直接扩散：沿支气管壁并向支气管腔内生长，可造成支气管腔部分或全部狭窄；直接扩散侵入邻近肺组织；癌肿的中心部分可以液化坏死形成癌性空洞；侵犯胸膜，造成胸膜转移及胸膜腔播散；侵犯胸壁、胸内其他组织器官；淋巴转移：最常见的转移途径，小细胞癌在较早阶段即可发生淋巴转移。癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管道，侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结；到达肺门后气管隆凸下淋巴结或侵入纵隔和气管旁淋巴结；最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结；纵隔和气管旁以及颈部淋巴结转移一般发生在肺癌同侧，也可对侧（交叉转移）；侵入胸壁或膈肌后，可向腋下或上腹部主动脉旁淋巴结转移血行转移：

9、肺癌晚期的表现。小细胞癌和腺癌的血行转移较鳞癌常见。癌细胞直接侵入肺静脉，然后经左心随大循环血流转移到全身组织器官，常见的有肝、骨骼、脑、肾上腺等。【肺癌的临床表现】早期肺癌尤其是周围性肺癌常无任何症状，大多在胸部X线检查时发现；中期肺癌：癌肿在较大的支气管内长大后出现刺激性咳嗽；癌肿继续生长影响引流，继发肺部感染时，可有脓性痰液，痰量增多；血痰：痰中带血点、血丝或断续少量咯血，大量咯血少见；癌肿造成大支气管的阻塞，出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状；晚期压迫侵犯邻近器官、组织或发生远处转移时，可有：压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹；压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑；压迫上腔静

10、脉，引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高；侵犯胸膜，引起胸膜腔积液，常为血性；大量积液可引起气促；侵犯胸膜和胸壁可引起持续性剧烈胸痛；侵入纵隔，压迫食管，引起吞咽困难；Pancoast肿瘤：上叶顶部肺癌可以侵入纵隔和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第1肋骨、锁骨下动脉和静脉、臂丛神经，颈交感神经等，产生剧烈胸肩痛，上肢静脉怒张、水肿，肩痛和上肢运动障碍，Horner综合征（同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征）；血行转移后，按侵入的器官可产生不同的症状；肺转移性的全身症状：由于癌肿产生内分泌物质引起如骨关节病综合征（杵状指、骨关节痛、骨膜

11、增生等）、库欣综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性神经痛等；【肺癌的诊断方法】X线检查：中心型肺癌早期可无异常征象；癌肿阻塞支气管，排痰不畅，远端肺组织发生感染，受累肺段或肺叶出现肺炎征象；支气管管腔完全阻塞，相应肺叶或一侧全肺不张；肿瘤侵犯邻近的肺组织和转移到肺门及纵隔淋巴结时，可见肺门区肿块，或纵隔阴影增宽，轮廓呈波浪形，肿块形态不规则，边缘不整齐，有时呈分叶状；纵隔转移淋巴结压迫膈神经时，可见膈肌抬高，透视可见反常运动。气管隆凸下肿大的转移淋巴结，可使气管分叉角度增大，食管前壁，也可受压迫；晚期病例还可见到胸膜腔积液或肋骨破坏；周围型肺癌：肺野周围孤立性圆形或椭圆形块影；块影轮廓不清

12、，常呈小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙，常显示短的毛刺影；阻塞支气管管腔后可出现节段性肺炎或肺不张；癌肿中心部分液化坏死，可示厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平，很少有明显的液平面；结节型细支气管肺泡癌：轮廓清除的孤立球形影，与周围型肺癌的表现相似；弥漫型细支气管肺泡癌表现为浸润性病变，轮廓模糊，类似肺炎；CT：对中心型肺癌和周围型肺癌的诊断都有重要的价值；痰细胞学检查：找到癌细胞可明确诊断，准确率在80%以上；支气管镜检查：对中心型肺癌诊断的阳性率较高，可直接取小块组织作病理切片检查或刷取肿瘤表面组织或吸取支气管内分泌物进行细胞学检查；纵隔镜检查：可直接观察气管前隆凸下及两侧气管区淋巴结情况，并可取组织

13、作病理切片检查；中央型肺癌，纵隔镜检查阳性率较高；PET：可用于肺内结节和肿块的定性诊断，并能显示纵隔淋巴结有无转移；经胸壁穿刺活组织检查：对周围型肺癌的阳性率较高，可能产生气胸、胸膜腔出血或感染，以及癌细胞沿针道播散等并发症；转移病灶活组织检查：可切取转移病灶组织作病理切片检查，或穿刺抽取组织作涂片检查；胸水检查：离心后去沉淀作图片检查，寻找癌细胞；剖胸检查：肺部肿块经多种方法检查，未能明确病变的性质，而肺癌的可能性又不能排除时，如病人的情况许可，银座剖胸探查术；【肺癌的鉴别诊断】肺结核 肺结核球与周围型肺癌：肺结核球多见于青年，病程较长，发展缓慢。常位于上叶尖后段或下叶背段。X线片上块影密

14、度不均匀，可见到稀疏透光区和钙化点，肺内有散在结核病灶；粟粒性肺结核与弥漫型细支气管肺泡癌：前者常见于青年，全身毒性症状明显，抗结核药物治疗有效；肺门淋巴结结核与中心型肺癌：前者多见于青少年，常有结核感染症状，很少有咯血；肺部炎症： 支气管肺炎：与早期肺癌产生的阻塞性肺炎相鉴别。支气管肺炎发病较急，感染症状明显；X线表现为边界模糊的片状或斑点状阴影，密度不均匀，不局限于一个肺段或肺叶；抗菌治疗有效；肺脓肿：与肺癌中央部分坏死液化形成的癌性空洞相鉴别。肺脓肿急性期时感染症状明显，痰量多，呈脓性；X线上空洞壁较薄，内壁光滑，常有液平面，脓肿周围的肺组织后胸膜常有炎性改变；气管造影空洞多可充盈，常伴

15、有支气管扩张；肺部其他肿瘤 肺部良性肿瘤：如错构瘤、纤维瘤、软骨瘤等有时要与周围型肺癌相鉴别。良性肿瘤病程较长，生长缓慢，临床上常没有症状；X线上呈接近圆形的块影，密度均匀，轮廓整齐，多无分叶状；支气管腺瘤：低度恶性肿瘤，发病年龄较轻，女性发病率较高；常反复咯血；经支气管镜检查，诊断未能明确者应尽早做剖胸探查术；纵隔淋巴肉瘤：与中心型肺癌相鉴别。纵隔淋巴瘤生长迅速，常有发热和其他部位浅表淋巴结肿大；X线表现为两侧气管旁和肺门淋巴结肿大；对放疗高度敏感；纵隔镜检查有助于明确诊断。【肺癌的治疗】肺癌的治疗方法主要有外科手术治疗、放疗、化疗、中医中药治疗和免疫治疗。手术治疗是肺癌最重要和最有效的治疗

16、手段；肺癌的治疗必须适当的联合应用各种治疗方法，进行综合治疗。非小细胞肺癌和小细胞肺癌的治疗有很大的不同。凡非小细胞肺癌病灶较小，局限在支气管和肺内，尚未发现远处转移，病人全身状况好，心肺功能可以耐受者，均应采用手术治疗。并根据手术时发现的情况、病理类型、细胞分化程度、淋巴结转移情况，决定综合应用化疗、放疗和其他治疗。通常T1或T2N0M0病例以根治性手术治疗为主，期和期病人应加作术前后放疗、化疗等；小细胞肺癌常在较早阶段就已发生远处转移，手术很难治愈，以化疗和放疗为主。手术治疗：目的是尽可能彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结，并尽可能保留健康的肺组织。周围型肺癌可行解剖性肺叶切除术；

17、中心型肺癌可行肺叶或一侧全肺切除术；癌变位于一个肺叶内，但已侵及局部主支气管或中间支气管，可行支气管袖状肺叶切除术，如果相伴的肺动脉局部受侵，可行支气管袖状肺动脉袖状切除术。手术禁忌征：远处转移；心、肝、肺、肾功能不全，全身情况差的病人；广泛肺门、纵隔淋巴结转移，无法清除者；严重侵犯周围器官及组织，估计切除困难者；胸外淋巴结转移，如锁骨上等；放射治疗：小细胞癌对放疗的敏感性较高，鳞癌次之，腺癌和支气管肺泡癌最低；通常是将放疗、手术与药物疗法综合应用，以提高治愈率。临床上常采用的是手术后的放疗；晚期肺癌的病例，并有阻塞性肺炎、肺不张、上腔静脉阻塞综合征或骨转移引起剧痛者以及肿瘤复发的病例，可进行

18、姑息性放疗，以减轻症状；下列情况一般不宜施行放疗：健康状况不佳，呈现恶病质者；高度肺气肿放疗后将引起呼吸功能代偿不全者；全身或胸膜、肺广泛转移者；癌变范围广泛，放疗后将引起广泛肺纤维化和呼吸功能代偿不全者；癌性空洞或巨大肿瘤，后者放疗将促进空洞形成；化学治疗：分化程度低的肺癌，特别是小细胞癌，疗效较好。可单独应用于晚期肺癌病例，以缓解症状，或与手术、放疗等综合应用，以防止转移复发提高治愈率；中医中药治疗免疫治疗：特异性免疫疗法：经过处理的自身肿瘤细胞或加佐剂后，作皮下接种进行治疗；白介素、肿瘤坏死因子、肿瘤核糖核酸等 非特异性免疫疗法：卡介苗、短小棒状杆菌、转移因子、干扰素、胸腺肽等；【食管癌

19、的临床表现】早期症状常不明显：吞咽粗硬食物时可有不同程度的异物感，包括咽下食物梗噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉样疼痛；食物通过缓慢，并有停滞感或异物感；哽噎感常通过吞咽水后缓解消失；中晚期食管癌： 典型的症状为进行性咽下困难；常吐黏液样痰；病人逐渐消瘦、脱水、无力；持续胸痛或背痛为晚期症状，癌已侵犯食管外组织；癌肿梗阻所致的炎性水肿暂时消退或部分癌肿脱落后，梗阻症状可以暂时减轻；癌肿侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑；压迫颈交感神经，可产生Horner综合征；侵入气管、支气管可形成食管、气管或支气管瘘，吞咽水或食物时出现剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染；最后可出现恶病质状态；有肝、脑等脏器转移，可出现

20、黄疸、腹水、昏迷等状态；【食管癌的诊断】食管吞稀钡X线双重对比造影：早期可见：食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象；小的充盈缺损；局限性管壁僵硬，蠕动中断；小龛影。中晚期可有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬；有时狭窄上方口腔侧食管有不同程度的扩张；食管拉网检查脱落细胞纤维食管镜检查：直视下取活组织作病理组织学检查或作染色法检查；超声内镜检查（EUS）：可判断食管癌浸润层次、向外扩展深度及有无纵隔、淋巴结或腹腔内脏器转移等；【食管癌的鉴别诊断】早期无咽下困难时应与食管炎、食管憩室和食管静脉曲张相鉴别；已有咽下困难时应与食管良性肿瘤、贲门失驰症和食管良性狭窄相鉴别；诊断方法主要依靠吞钡X线食管摄

21、片和纤维食管镜检查。【食管癌的治疗】分为外科治疗、放射治疗、化学治疗和综合治疗；手术治疗：首选方法。全身状况良好，有较好的心肺功能储备，无明显转移征象者，可手术治疗。一般以颈段癌长度3cm，胸上段4cm，胸下段5cm切除的机会较大。手术的禁忌证：全身状况差，已呈恶病质；或有严重心、肺、肝功能不全者；病变范围大，已有明显外侵及穿孔征象；已有远处转移者。原则上要切除食管的大部分，切除的长度应在距食管癌瘤上、下58cm以上，切除的广度应包括肿瘤周围的纤维组织及所有淋巴结的清除；常用的代食管器官是胃，有时用空肠或结肠。常见的术后并发症是吻合口瘘和吻合口狭窄。晚期食管癌，不能根治或放射治疗、进食有困难者

22、，可做姑息性减状手术。放射治疗：放射和手术综合治疗，可增加手术切除率，提高远期生存率；单纯放疗可用于手术难度大、并发症多的颈段、胸上段食管癌或手术禁忌证而病变不长，病人尚可耐受放疗者；化学治疗：采用化疗与手术相结合或化疗与中医中药相结合的综合治疗。【室间隔缺损手术适应证】约有半数的室间隔缺损在3岁以前可能自然闭合，且多发生在1岁以内，以膜部缺损最为多见；无症状和房室无扩大的小缺损可长期观察，加强预防感染性心内膜炎；缺损和分流量大，婴幼儿期即有喂养困难、反复肺部感染、充血性心力衰竭或肺动脉高压者，应尽早手术；缺损较小，已有房室扩大者需在学龄前手术；肺动脉瓣下缺损易并发主动脉瓣叶脱垂所致主动脉瓣关

23、闭不全，应及时手术；艾森曼格综合征是手术禁忌证。【尿道下裂畸形的四个特征】尿道开口异常；阴茎向腹侧屈曲畸形；阴茎背侧包皮正常而阴茎腹侧包皮缺乏；尿道海绵体发育不全，从阴茎系带部延伸到异常尿道开口，形成一条粗的纤维带【血尿、常见原因及鉴别】血尿：尿液中含有血液，可分为肉眼血尿和镜下血尿。肉眼血尿为肉眼能见到血色的尿，一般在 1000 ml 尿中含 1 ml 血液即呈肉眼血尿。镜下血尿为借助于显微镜见到尿液中含红细胞。新鲜尿离心后尿沉渣每高倍镜视野红细胞3个即有病理意义。血尿伴有或无疼痛是区别良恶性泌尿系疾病的重要因素，血尿伴排尿疼痛大多与膀耽炎或尿石症有关，而无痛性血尿除非另有其他的证据，否则提

24、示泌尿系肿瘤。肉眼血尿可分为初始血尿、终末血尿和全程血尿：初始血尿：见于排尿起始段，提示尿道、膀胱颈部出血； 终末血尿：见于排尿终末段，提示后尿道、膀胱颈部或膀胧三角区出血； 全程血尿：见于排尿全过程，提示出血部位在膀胱或其以上部位。来自肾、输尿管的血尿或酸性尿，色泽较暗；来自膀胱的血尿或碱性尿，色泽较鲜红。严重的血尿可呈不同形状的血块，蚯蚓状血块常来自肾、输尿管的血尿，而来自膀胱的血尿可有大小不等的血块。尿液呈红色并不都是血尿。有些药物、食物能使尿液呈红色、橙色或褐色，如大黄、酚酞、利福平、四环素族、酚红、嘌呤类药物等。有些药物能引起血尿，如环磷酰胺、别嘌呤醇、肝素及双香豆素等。严重创伤、错

25、误输血等使大量红细胞或组织破坏，导致血红蛋白或肌红蛋白尿。前尿道病变出血或邻近器官出血，滴入尿液，并非血尿。【肾损伤的病理】肾挫伤：损伤仅局限于部分肾实质，形成肾淤斑和（或）包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整。损伤涉及肾集合系统可有少量血尿。一般症状轻微，可以自愈。肾部分裂伤：肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。如肾孟肾盏粘膜破裂，则可有明显的血尿。经积极治疗多可自行愈合。肾全层裂伤：肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾孟肾盏粘膜，常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。肾横断或碎裂时，可导致部分肾组织缺血。肾蒂损伤：比较少见。肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时可引起大出血、休克，常来不及诊治就

26、死亡。突然减速或加速运动如车祸、从高处坠落，引起肾急剧移位，肾动脉突然被牵拉，致弹性差的内膜断裂，形成血栓，造成肾功能丧失晚期病理改变包括: 持久尿外渗形成尿囊肿；血肿、尿外渗引起组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处导致肾积水；开放性肾损伤偶可发生动静脉瘘或假性肾动脉瘤；部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉，引起肾血管性高血压。【肾损伤的临床表现】主要症状有休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热等。 休克：因损伤和失血常发生休克，可危及生命。血尿：肾损伤患者大多有血尿。肾挫伤时可出现少量血尿，严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿，并有血块阻塞尿路。血尿与损伤程度不成比例。部分病例血尿可延续很长时间，常与继发

27、感染有关。疼痛：肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗引起患侧腰、腹部疼痛。血液、尿液渗人腹腔或合并腹内脏器损伤时，出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时发生肾绞痛。腰腹部肿块：血液、尿液渗人肾周围组织使局部肿胀，形成肿块，有明显触痛和肌强直。 发热：由于血肿、尿外渗易继发感染，甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎，伴有全身中毒症状。【肾损伤的手术适应证】：经积极抗休克后生命体征仍未见改善，提示有内出血；血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容继续降低；腰、腹部肿块明显增大；有腹腔脏器损伤可能。开放性肾损伤。【尿道球部损伤后尿液外渗的范围】尿道球部损伤时，血液及尿液渗人会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋

28、，使会阴、阴囊、阴茎肿胀，有时向上扩展至腹壁。会阴浅筋膜的远侧附着于腹股沟部，近侧与腹壁浅筋膜深层相连续，后方附着于尿生殖隔，尿液不会外渗到两侧股部。【前尿道损伤的临床表现】尿道出血：即使不排尿时也可见尿道外口滴血。尿液可为血尿。疼痛：受损伤处疼痛，有时可放射到尿道外口，尤以排尿时为剧烈。排尿困难：尿道挫裂伤时因疼痛而致括约肌痉挛，发生排尿困难。尿道完全断裂时，则可发生尿储留。局部血肿：尿道骑跨伤常发生会阴部、阴囊处肿胀、癖斑及蝶形血肿。尿外渗：用力排尿时，尿液可从裂口处渗人周围组织，形成尿外渗。尿外渗、血肿并发感染，则出现脓毒症。如开放性损伤，则尿液可从皮肤、肠道或阴道创口流出，最终形成尿屡

29、。【后尿道损伤的临床表现】休克：骨盆骨折所致后尿道损伤，较严重；常合并大出血，引起创伤性、失血性休克；疼痛：下腹部痛，局部肌紧张，并有压痛。随着病情发展，出现腹胀及肠鸣音减弱；排尿困难：伤后不能排尿，发生急性尿潴留；尿道出血：尿道口无流血或仅少量血液流出；尿外渗及血肿：尿生殖隔撕裂时，会阴、阴囊部出现血肿及尿外渗。【肾结核的临床表现】尿频、尿急、尿痛：是肾结核的典型症状之一。尿频往往最早出现，常是病人就诊时的主诉。最初是因含有结核杆菌的脓尿刺激膀肤粘膜引起，以后当结核病变侵及膀胧壁，发生结核性膀胧炎及溃疡，尿频加剧，并伴有尿急、尿痛。晚期膀耽发生挛缩，容量显著缩小，尿频更加严重，每日排尿次数达

30、数十次，甚至出现尿失禁现象。血尿：是肾结核的重要症状，常为终末血尿。主因是结核性膀肤炎及溃疡，在排尿终末膀肤收缩时出血所致。血尿常在尿频、尿急、尿痛症状发生以后出现；脓尿：是肾结核的常见症状。严重者尿如洗米水样，内含有干酪样碎屑或絮状物，显微镜下可见大量脓细胞。也可以出现脓血尿或脓尿中混有血丝。腰痛和肿块：一般无明显腰痛。发生结核性脓肾或继发肾周感染，或输尿管被血块、干酪样物质堵塞时，可引起腰部钝痛或绞痛。较大肾积脓或对侧巨大肾积水时，腰部可触及肿块。男性生殖系统结核：男性病人可合并生殖系统结核。表现最明显是附睾结核，附睾可触及不规则硬块。输精管结核病变时，变得粗硬并呈“串珠”样改变。全身症状

31、：常不明显。晚期肾结核或合并其他器官活动结核时，可以有发热、盗汗、消瘦、贫血、虚弱，食欲不振和血沉快等典型结核症状。严重双肾结核或肾结核对侧肾积水时，可出现贫血、浮肿、恶心、呕吐、少尿等慢性肾功能不全的症状，甚至无尿。【前列腺增生引起排尿困难的机制】前列腺增生主要发生于前列腺尿道周围移行带，增生组织呈多发结节，并逐渐增大。增生的腺体将外周的腺体挤压萎缩形成前列腺外科包膜，与增生腺体有明显界限，易于分离。增生腺体突向后尿道，使前列腺尿道伸长、弯曲、受压变窄，尿道阻力增加，引起排尿困难。此外，前列腺内尤其是围绕膀胱颈部的平滑肌内含有丰富的肾上腺素能受体，这些受体的激活使该处平滑肌收缩，明显增加前列

32、腺尿道的阻力。【前列腺增生的临床表现】尿频：最常见的早期症状，夜间更为明显。早期是因增生的前列腺充血刺激引起。随着病情发展，梗阻加重，残余尿量增多，膀胱有效容量减少，尿频逐渐加重。梗阻诱发逼尿肌功能改变，膀胱顺应性降低或逼尿肌不稳定，尿频更为明显，并出现急迫性尿失禁等症状。排尿困难：最重要的症状。典型表现是排尿迟缓、断续、尿流细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。如梗阻严重，残余尿量较多时，常需要用力并增加腹压以帮助排尿，排尿终末常有尿不尽感。当梗阻加重达一定程度时，过多的残余尿可使逼尿肌功能受损，收缩力减弱，逐渐发生尿潴留并出现尿失禁。膀胱过度充盈致使少量尿液从尿道口溢出，称为充盈性尿失

33、禁。急性尿潴留，病人不能排尿，膀胱胀满，下腹疼痛难忍，常需去医院急诊处理。合并感染或结石时，可出现明显尿频、尿急、尿痛症状。增生腺体表面粘膜较大的血管破裂时，亦可发生不同程度的无痛性肉眼血尿。梗阻引起严重肾积水、肾功能损害时，可出现慢性肾功能不全。长期排尿困难导致腹压增高，可引起腹股沟汕、内痔与脱肛等。【前列腺增生的检查】：直肠指检：是重要的检查方法，每例前列腺增生病人均需作此项检查。可触到增大的前列腺，表面光滑，质韧、有弹性，边缘清楚，中间沟变浅或消失。B超：可经腹壁、直肠或尿道途径进行。经腹壁超声可清晰显示前列腺体积大小，增生腺体是否突入膀胱，可以测定膀胱残余尿量。经直肠超声扫描对前列腺内

34、部结构分辨度更为精确，目前已普遍被采用。B超还可以了解膀胱有无结石以及上尿路有无继发积水等病变。尿流率检查：可以确定前列腺增生病人排尿的梗阻程度。检查时要求排尿量在150 -200ml ，如最大尿流率15 ml / s 表明排尿不畅；如10 ml / s 则表明梗阻较为严重，常是手术指征之一。如排尿困难是由逼尿肌功能失常引起，应行尿流动力学检查，了解是否存在逼尿肌反射不能、逼尿肌不稳定和膀胱顺应性差等功能受损情况。前列腺特异性抗原（PSA）：正常值为4ng / ml。PSA敏感性高，但特异性有限。放射性核素肾图：有助于了解上尿路有无梗阻及肾功能损害。有血尿的病人应行静脉尿路造影和膀胱镜检查，以

35、除外合并有泌尿系统肿瘤的可能。【前列腺增生的鉴别诊断】膀胱颈挛缩：亦称膀胱颈纤维化。多为慢性炎症所致，发病年龄较轻，多在40 -50 岁出现排尿不畅症状，但前列腺体积不增大，膀胱镜检查可以确诊。前列腺癌：前列腺有结节，质地坚硬或血清PSA 升高，鉴别需行MRI和系统前列腺穿刺活组织检查。尿道狭窄：多有尿道损伤及感染病史，行尿道膀胧造影与尿道镜检查。神经源性膀胱功能障碍：有排尿困难、残余尿量较多、肾积水和肾功能不全，前列腺不增大，为动力性梗阻。病人常有中枢或周围神经系统损害的病史和体征。静脉尿路造影常显示上尿路有扩张积水，膀胱常呈“圣诞树”形。尿流动力学检查可以明确诊断。【上尿路结石的临床表现】

36、肾和输尿管结石，又称上尿路结石，主要症状是疼痛和血尿。疼痛：肾结石：肾区疼痛伴肋脊角叩击痛；肾盂内大结石及肾盏结石：活动后出现上腹或腰部钝痛输尿管结石：肾绞痛，典型的表现为疼痛剧烈难忍，阵发性发作位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径，放射至同侧腹股沟，同侧睾丸或阴唇。结石在中段输尿管，疼痛放射至中下腹部。结石处于输尿管膀胱壁段或输尿管口，可伴有膀胱刺激征及尿道和阴茎头部放射痛。肾绞痛常见于结石活动并引起输尿管梗阻的情况。血尿：肉眼或镜下血尿，后者更为常见，有时活动后镜下血尿是上尿路结石的唯一临床表现。血尿的多寡与结石对尿路粘膜损伤程度有关。恶心、呕吐：输尿管结石引起尿路完全性梗阻时，使输尿管管腔内

37、压力增高，管壁局部扩张、痉挛和缺血。由于输尿管与肠有共同的神经支配而导致恶心、呕吐。膀胱刺激征：结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石时，可有尿频、尿急、尿痛。并发症表现：继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有畏寒、发热、寒战等全身症状；引起肾积水，上腹部可扪及增大的肾；双侧上尿路结石引起双侧尿路完全性梗阻或孤立肾上尿路完全性梗阻时，可导致无尿，出现尿毒症。体外冲击波碎石：通过X线或B超对结石进行定位，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使结石裂解，直至粉碎成细砂，随尿液排出体外。是一种无痛、安全而有效的非侵人性治疗，大多数的上尿路结石可采用此方法治疗。适应证：适用于肾、输尿管上段结石；禁忌证：结石远端尿路梗阻

38、、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、血肌醉265 mol / L 、急性尿路感染、育龄妇女输尿管下段结石等。过于肥胖、肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清等。并发症：暂时性肉眼血尿；肾周围血肿形成；感染性结石病人，由于结石内细菌播散而引起尿路感染、菌血症；碎石排出过程中，可引起肾绞痛；碎石过多地积聚于输尿管内，可引起“石街”，病人腰痛或不适，有时可合并继发感染等；严重的并发症有脏器损伤，如肾及其周围组织；【双侧上尿路结石的手术治疗原则】：双侧输尿管结石，先处理梗阻严重侧；条件允许时，可同时行双侧输尿管取石；一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石；双侧肾结石，在尽

39、可能保留肾的前提下，先处理容易取出且安全的一侧。若肾功能极差，梗阻严重，全身情况不良，宜先行经皮肾造瘘。待病人情况改善后再处理结石；孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，一旦诊断明确，只要病人全身情况许可，应及时施行手术。若病情严重不能耐受手术，应试行输尿管插管，通过结石后留置导管引流；不能通过结石时，则改行经皮肾造瘘。所有这些措施目的是引流尿液，改善肾功能。待病情好转后再选择适当的治疗方法。【肾癌的临床表现】血尿、疼痛和肿块：间歇无痛肉眼血尿为常见症状，表明肿瘤已侵人肾盏、肾盂；疼痛常为腰部钝痛或隐痛，多由于肿瘤生长牵张肾包膜或侵犯腰肌、邻近器官所致；血块通过输尿管时可发

40、生肾绞痛；肿瘤较大时在腹部或腰部易被触及。副瘤综合征：（以往称肾外表现）常见有发热、高血压、血沉增快等。发热可能因肿瘤坏死、出血、毒性物质吸收，肿瘤异位分泌白细胞介素-6 ，可能为内生致热原。高血压可能因瘤体内动-静脉屡或肿瘤压迫肾血管，肾素分泌过多所致。其他表现有高钙血症、高血糖、红细胞增多症、肝功能异常、消瘦、贫血、体重减轻及恶病质等。同侧阴囊内可发现精索静脉曲张，平卧位不消失，提示肾静脉或下腔静脉内癌栓形成。转移症状：病理骨折、咳嗽、咯血、神经麻痹及转移部位出现疼痛等。【膀胱癌的TNM分期标准】700页有图Tis 原位癌；T0无浸润的乳头状癌；Tl 浸润粘膜固有层；T2：浸润肌层，又分为

41、T2a浸润浅肌层（肌层内1 / 2 ) , T2b浸润深肌层（肌层外1 / 2 )；T3 浸润膀胱周围脂肪组织，又分为T3a 显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织；T3b 肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织；T4；浸润前列腺、子宫、阴道及盆壁等邻近器官。临床上习惯将Tis、Ta、和T1期肿瘤称为表浅膀胧癌【膀胱癌的临床表现】血尿：最常见和最早出现的症状。表现为间歇性肉眼血尿，可自行减轻或停止，出血量多少与肿瘤大小、数目及恶性程度不成比例。尿频、尿急、尿痛：多为晚期表现，常因肿瘤坏死、溃疡或并发感染所致。少数广泛原位癌或浸润性癌起始即有膀胱刺激症状，预后不良。有时尿内混有“腐肉”样坏死组织排出；三角区及膀

42、胱颈部肿瘤可梗阻膀胱出口，造成排尿困难，甚至尿潴留。浸润癌晚期：下腹部耻骨上区可触及肿块，坚硬，排尿后不消退；广泛浸润盆腔或转移时，出现腰骶部疼痛；阻塞输尿管可致肾积水、肾功能不全；下肢浮肿、贫血、体重下降、衰弱等症状。鳞癌和腺癌为浸润性癌，恶性度高，病程短，预后不良。可有排尿困难和尿潴留，有时尿中排出肿瘤组织碎屑。骨折：骨的完整性和连续性中断；骨折的成因：可由创伤和骨骼疾病所致，后者如骨髓炎、骨肿瘤所致骨质破坏，受轻微外力即发生的骨折，称为病理性骨折。创伤性骨折成因如下：直接暴力：使受伤部位发生骨折，常伴有不同程度的软组织损伤；间接暴力：暴力通过传导、杠杆、旋转和肌收缩等使肢体远处发生骨折；

43、累积性劳损：长期、反复、轻微的直接或间接损伤可使肢体某一特定部位骨折，如远距离行军易致第2、3跖骨及腓骨下1/3骨干骨折，称为疲劳性骨折。闭合性骨折：骨折处皮肤或黏膜完整，骨折端不与外界相通；开放性骨折：骨折处皮肤黏膜破裂，骨折段与外界相通。骨折处得创口可由刀伤、枪伤由外向内形成，亦可由骨折端刺破皮肤或粘膜从内向外所致。如耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折致直肠破裂等；稳定性骨折：骨折端不易移位或复位后不易在发生移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、横行骨折、压缩性骨折、嵌插骨折等；不稳定性骨折：如骨折端易移位或复位后易再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。青枝骨折：多见于儿童，骨质和骨膜部分

44、断裂，可有成角畸形。有时成角畸形不明显，仅表现为骨皮质劈裂，与青嫩树枝被折断时相似而得名。【骨折的临床表现】全身表现休克：主要原因是出血，特别是盆骨骨折、股骨骨折和多发性骨折；严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时也可导致休克；发热：出血量较大的骨折，血肿吸收时可出现低热，一般不超过38。开放性骨折，出现高热时，应考虑感染；局部表现骨折的一般表现：局部疼痛、肿胀和功能障碍。骨折处形成血肿，以及软组织损伤所致水肿，使患肢严重肿胀，甚至出现张力性水疱和皮下瘀斑，由于血红蛋白的分解，可呈紫色、青色或黄色。骨折局部剧烈疼痛，移动时加剧，伴明显压痛。局部肿胀和疼痛使患肢活动受限；骨折的特有体征：畸形：

45、主要表现为缩短、成角或旋转畸形；异常活动：正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现不正常的活动；骨摩擦音或骨摩擦感具有以上三个骨折体征之一者，即可诊断为骨折。但有些骨折如裂缝骨折和嵌插骨折，可不出现上述三个典型的骨折特有体征，应常规进行X线检查，以便确诊。【骨折的并发症】早期并发症：休克：严重创伤，骨折引起大出血或重要器官损伤所致；脂肪栓塞综合征：发生于成人，骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞；重要内脏器官损害：肝、脾破裂：常见于严重的下胸壁损伤，可导致休克；肺损伤：常见于肋骨骨折，可引起气胸、血胸或血气胸，引起严重的呼吸困难；膀胱和尿道损伤：

46、常由盆骨骨折引起，可有下腹部、会阴部的疼痛、肿胀以及血尿、排尿困难；直肠损伤：常由骶骨骨折引起，出现下腹部疼痛和直肠内出血重要周围组织损伤：重要血管损伤：常见的有股骨髁上骨折所致的腘动脉损伤，胫骨上端骨折所致的胫前或胫后动脉损伤；肱骨髁上骨折所致的肱动脉损伤；周围神经损伤：肱骨中、下1/3骨折交界处骨折所致的桡神经损伤；腓骨颈骨折所致的腓总神经损伤；脊髓损伤：为脊柱骨折和脱位的严重并发症，多见于脊柱颈段和胸腰段；骨筋膜室综合症：即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一些列早期症候群。多见于前壁掌侧和小腿，常由创伤性骨折的血肿和组织水肿使其室内容物体积增加或外

47、包扎过紧、局部压迫是骨筋膜室的容积变小而导致骨筋膜室的压力升高所致。压力高到一定程度可使供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血-水肿-缺血的恶性循环，可导致：濒临缺血性肌挛缩：及时处理恢复血液供应后，可不发生或仅发生小量肌肉坏死，可不影响肢体功能；缺血性肌挛缩：恢复血液供应后大部分肌肉坏死，形成挛缩畸形，严重影响肢体功能；坏疽：常需截肢。晚期并发症坠积性肺炎：主要发生于长期卧床不起的病人，特别是老年人、体弱和伴有慢性病的患者。应鼓励病人积极进行功能锻炼，及早下床活动；压疮：长期卧床不起，骨突起处受压，局部血液循环障碍，易形成压疮，常见部位有骶骨部、髋部、足跟部。常成为全身感染的来源；下肢深静脉血栓形成

48、：多见于骨盆骨折或下肢骨折，应加强活动锻炼，预防其发生；感染：开放性骨折若清创不彻底，坏死组织残留或软组织覆盖不佳，可能发生感染。处理不当可致化脓性骨髓炎；损伤性骨化：又称骨化性肌炎，关节扭伤、脱位或关节附近骨折，骨膜剥离形成骨膜下血肿，处理不当使血肿扩大，血肿机化并在关节附近软组织内广泛骨化，造成关节活动功能障碍，多见于肘关节；创伤性关节炎：关节内骨折，关节面遭到破坏，又未能准确复位，骨折愈合后使关节面不平整，长期磨损引起创伤性关节炎，使关节活动时出现疼痛；关节僵硬：患肢长时间固定，静脉和淋巴回流不畅，关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积，发生纤维粘连，并伴有关节囊和周围肌萎缩，致使关

49、节活动障碍。是最常见的并发症，及时拆除固定和积极进行功能锻炼是预防和治疗的有效措施；急性骨萎缩：即损伤所致关节附近的痛性骨质疏松，也称为反射性交感神经性骨营养不良。好发于手、足骨折后，典型症状是疼痛和血管舒缩功能紊乱。疼痛随邻近关节活动而加剧，局部有烧灼感。关节周围保护性肌痉挛导致关节僵硬。血管舒缩功能紊乱可使早期皮温升高，水肿及汗毛、指甲生长加快，随之皮温降低、多汗、皮肤光滑，汗毛脱落。致手或足肿胀、僵硬、寒冷、略呈青紫达数月之久。早期应抬高患肢，积极进行主动功能锻炼，促进肿胀消退，预防其发生；缺血性骨坏死：骨折段的血液供应破坏，骨折段发生缺血性坏死，常见的有腕骨骨折后近侧骨折段的缺血性坏死

50、，股骨颈骨折后股骨头的坏死；缺血性肌痉挛：是最严重的并发症之一，是骨筋膜室综合症处理不当的严重后果。常见的是骨折处理不当所造成的，特别是外固定过紧，也可由骨折和软组织直接损伤所致。一旦发生则难以治疗，效果极差。典型的症状是爪形手。【骨折临床愈合标准】局部无压痛及纵向叩击痛；局部无异常活动；X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊；拆除外固定后，如为上肢能向前平举1kg重物持续达1分钟；如为下肢不扶拐能在平地连续步行3分钟，并不少于30步；连续观察2周骨折处不变形。临床愈合时间为最后一次复位之日至观察发到临床愈合之日所需的时间。【影响骨折愈合的因素】全身因素年龄：儿童骨折愈合较快，老年人较慢；健康状况：健康状况欠佳，尤其是患有消耗性疾病的患者如糖尿病