外科学讲义乳腺疾病课件

1、外科学讲义乳腺疾病课件乳房疾病 教学大纲目的和要求1. 熟悉乳房视诊的主要内容及意义、乳房扪诊的方法、腋窝淋巴结的分组、乳头溢液的病因和常用的乳房特殊检查方法。2. 熟悉急性乳腺炎的病因、临床表现、治疗原则及切开引流的注意事项。3. 熟悉乳腺囊性增生病、乳房纤维腺瘤的临床特点和处理。4. 掌握乳癌的临床表现、临床分期和治疗。讲授内容乳房视诊的主要内容及意义、乳房扪诊的方法、腋窝淋巴结的分组、乳头血性溢浓的病因、常用的乳房特殊检查方法。急性乳房炎的病因、临床表现、诊断和防治，乳房囊性增生病的诊断和处理，乳腺纤维腺瘤的临床特点及处理，乳癌的病因、病理类型、临床分期、转移途径、临床表现、鉴别诊断和治

2、疗原则。重点要点乳癌的临床表现、临床分期、鉴别诊断要点和综合治疗原则。示教乳腺的病理标本、乳腺淋巴输出途径、钼靶照像、X片，乳癌根治图谱。 ShiSong YJS hospital 乳房：人体一道迷人的风景古希腊的哲学家认为，在万物中唯有人体具有最匀称、最和谐、最庄重和最优美的特色。最能代表女性美的是身体的曲线，而曲线中最耀眼的亮点就是丰满、高耸的乳房。乳房作为女性的象征由来已久，最早见于古代的埃及。1799年8月，法国军官波撤在埃及罗色塔发现那里石板上记有三种象形文字，在女皇签名的后面描有乳房作为女性象征的一种标志。美国阿拉斯加发掘出的石碑上，也描绘有女性乳房标记。在埃及传说的女神中，她们头

3、上的王冠多附有乳房或把王冠全部设计成乳房形，或在王冠的前面表现乳房的正面或侧面的轮廊。 ShiSong YJS hospital 乳房：人体一道迷人的风景乳房展示着第二性征的魅力，挺拔而富有弹性的乳房，宛如海滩上沙丘延续起伏，又如松软波动的海绵柔顺可人，构成了一道女性胸前独特的风景线。乳房健美成了女性魅力代表，象征着生命、青春、爱情和力量。女性的乳房具有多种功能。它有哺育功能，是婴儿的粮食和甘泉；它有健美功能，发育良好的乳房代表着女性的健康与美丽。ShiSong YJS hospital 乳房形态四种类型ShiSong YJS hospital 乳房：人体一道迷人的风景美术家米洛所推崇的维纳斯

4、女神像，就是有一对迷人的半球形乳房，这正是被人誉为最理想的乳房形态了。半球形乳房为什么最美？法国著名古典美术大师安格尔有一句至理名言：“美的型体在这里一切是富有弹性的和饱满的，其外部轮廊永远不应是凹形的，相反它们必须是向外凸的，呈圆弧状的半球形。”丰满健美的乳房，象征着生命的源泉和生产的发展，是美和爱的标志。 ShiSong YJS hospital 中国女性乳房的标准乳腺组织丰 满、匀称、柔软而富有弹性，半球型、圆锥型的乳房是属于外形较理想两乳头间距离在2226厘米之间，乳房微微自然外倾乳房微微向上挺，厚约810厘米。乳晕大小不超过1元硬币，颜色红润粉嫩，与乳房皮肤有明显的分界线，婚后色素沉

5、着为褐色乳头应突出，不内陷，大小为乳晕直径的1/3。中国女性完美胸围大小与身高的关系为：身高0.53按此计算：胸围身高(厘米)0.49胸围太小(0.5-0.53)标准0.53美观0.6胸围过大一个中等身材的女子，乳房基底的直径为10-12cm，乳轴为56厘米，是最为美丽的乳房。ShiSong YJS hospital 乳腺解剖: 形态： 多呈半球形或圆锥形，主要是由腺体和脂肪组成；中央有一短柱乳头，其表面有1520个输乳孔；乳头周围皮肤色泽较深的区域，称为乳晕。 范围：垂直向 介于第26肋间 水平向 介于胸骨旁线与腋中线 前后向 位于胸前壁浅筋膜内 Spence氏腋尾区ShiSong YJS

6、hospital 位置和形态结构 乳头皮肤的乳管开口一近乳管开口处狭窄(长约5mm)一继为膨大的乳管壶腹(直径约5mm)一大导管中导管一小导管一小叶间导管一小叶内导管一末端乳管一连于腺泡腔(每一个末端小管注着10100腺泡腔)ShiSong YJS hospital 位置和形态结构1乳腺组织 2乳腺后脂肪组织，分隔乳腺与胸肌筋膜3包绕乳腺的皮下脂肪层将乳腺与皮肤分隔 4固定乳腺和皮肤组织的叶间纤维间隔 （Cooper氏韧带） ShiSong YJS hospital ShiSong YJS hospital 乳腺血管、神经和淋巴系统 动脉： 有三个来源：胸廓内动脉穿支 腋动脉分支 上位肋间动脉

7、前穿支 静脉： 浅静脉 深静脉：胸廓内静脉穿支 腋静脉属支 肋间静脉 ShiSong YJS hospital 乳腺血供浅组静脉分横行和纵行两类。横行静脉向胸骨旁穿过胸肌内乳静脉；纵行静脉向锁骨上窝走行颈下部浅静脉颈前静脉。深组静脉分为三条径路：内乳静脉的穿支同侧无名静脉，是乳癌经血行肺转移的一条重要途径；直接汇入腋静脉锁骨下静脉及无名静脉，此为乳癌血行肺转移的又一途径。直接注入肋间静脉肋间静脉与椎静脉的交通支奇静脉、上腔静脉，此为乳癌经血行转移至脊柱、骨盆、颅骨等的途径；ShiSong YJS hospital 乳房淋巴输出途径 分为浅、深二组。浅组位于皮内和皮下，深组位于乳腺小叶周围和输乳

8、管壁内，二组间广泛吻合。乳房的淋巴主要注入腋淋巴结ShiSong YJS hospital 乳房淋巴输出途径乳房大部分淋巴液胸大肌外侧缘淋巴管腋窝淋巴结锁骨下淋巴结乳房上部淋巴液胸大肌的淋巴管锁骨下淋巴结锁骨上淋巴结一部分乳房内侧淋巴液肋间淋巴管胸骨旁淋巴结（主要在第二、三肋间，沿胸廓动、静脉分布） 锁骨上淋巴结经两侧乳房间皮下的一些交通淋巴管，一侧乳房淋巴液可流向对侧；乳房深部淋巴网腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管肝脏。 ShiSong YJS hospital ShiSong YJS hospital 乳腺淋巴引流特点腋窝及内乳淋巴结是乳腺的主要引流方向.是乳腺癌淋巴引流的第一站 乳腺淋巴引流

9、的75左右进入腋窝，23左右进入内淋乳巴结，2进入肋间淋巴结。 乳房各区域淋巴液均可进入腋窝淋巴结，以乳房外侧淋巴液为主。 乳腺上部的淋巴液可直接进入锁骨下或直接入锁骨上淋巴结。 乳腺内侧、中央甚至外侧淋巴液均可进入内乳淋巴结。 围绕脊柱前后的静脉丛与相关的肋问静脉丛相吻合沟通，当乳腺癌顺肋间静脉转移时，可以不通过腔静脉，而直接转移到骨髂，因此临床上常见肺没转移，而出现骨转移 内乳淋巴结以13肋间淋巴结为最多。乳腺癌向内乳淋巴结引流率分别为中央430、内上27O、内下346、外上152、外下261，依次减少。 锁骨上淋巴结是进入体静脉的第一站，出现此淋巴结转移说明肿瘤细胞已入血液向全身播散，肿

10、瘤已属晚期ShiSong YJS hospital 腋窝淋巴结分组第III （腋上）群淋巴结胸小肌内乳淋巴结 第II（腋中）群 淋巴结腋静脉第I（腋下）群淋巴结ShiSong YJS hospital 乳腺的生理活动ShiSong YJS hospital 靶内分泌器官靶器官垂体下丘脑靶激素释放激素营养激素肾上腺甲状腺卵巢睾丸反馈调控机制乳腺前列腺ShiSong YJS hospital 乳房检查 病史采集 患者的年龄、月经初潮年龄和目前月经情况经产情况、哺育史、绝经史和家族史饮食习惯与成分等皆很重要 乳腺有无肿物,是否疼痛、病程长短、乳腺的肿胀和沉重感、外伤史、月经期间大小的改变情况，既往有

11、无相似情况等。当乳腺有肿物时，应询问其生长速度、腋窝有无肿块，皮肤表面曾否有过炎症或颜色改变。乳头有无溢液、溢液的性质、次数多少及病程长短。用药史中，应注意激素的使用情况；涉及避孕药的服用，应详细了解用药时间的长短、药品名称、剂量和使用方法，以及末次检查乳腺的日期。ShiSong YJS hospital 乳房检查视诊：外形观察 乳头 乳房皮肤 ShiSong YJS hospital 乳房检查触诊：要点是了解乳房有无肿块及肿块的性质；区域淋巴结有无肿大。 正确的触诊手法是以手掌在乳房上依内上、外上（包括尾部）、外下、内下、中央（乳头、乳晕）循序轻轻扪按乳房。 ShiSong YJS hosp

12、ital 乳房触诊法 ShiSong YJS hospital 乳房自我检查80%乳癌可由觸摸發現。 60%的乳房腫瘤是由病人自己，或病患先生所發現。 經乳房自我檢查發現乳癌的患者，腫瘤通常較小，治癒率較高。 检查的最佳时间：月经正常的妇女，月经来潮后第711天在哺乳期出现的肿块，如临床疑为肿瘤，应在断乳后再进一步检查。 ShiSong YJS hospital 乳房自我检查_镜前检查 双手插腰， 挺胸， 縮腹看双手自然下垂看。 乳房外型是否左右对称。 皮肤有无皱縮隆肿溃烂或橘子皮样。 乳頭有无凹陷和分泌物。 ShiSong YJS hospital 乳房自我检查_立位或坐位检查立位或坐位检查

13、首先，将您的左手举起放在头后，再用右手检查左侧乳房。乳房检查的正确范围：上到锁骨下，下至第六肋，外侧达腋前线，内侧近胸骨旁 ShiSong YJS hospital 乳房自我检查_指压循环按摩法 正确手法(指压循环按摩法 )：三个手指并拢，从乳房上方12点（将乳房比作一个时钟）开始，用手指指腹按顺时钟方向紧贴皮肤作循环按摩检查，每检查完一圈回到12点，下移2厘米做第二圈。第三圈检查，要检查整个乳房直至乳头用示指、中指和拇指轻轻地提起乳头并挤压一下，仔细查看有无分泌物 ShiSong YJS hospital 乳房自我检查_卧位检查卧位检查身体平躺在床上，肩下垫只小枕头或折叠后的毛巾，使整个乳房

14、平坦于胸壁，以便于检查乳房内有无异常肿块。由于坐位或立位时乳房下垂，特别是体型较胖的女性，容易漏检位于乳房下半部的肿块，所以卧位检查同样是十分必要的。检查的范围和手法同坐位或立位检查相同 ShiSong YJS hospital 特殊检查物理影像学检查主要用以逐步的筛选性检查X线检查 常用的方法有钼靶X线摄影、干板摄影、计算机体层扫描（CT）、乳腺导管造影等 超声检查 热图检查 乳头溢液检查 针吸细胞学和活组织切片检查细胞病理学检查 用作最后确诊性检查ShiSong YJS hospital 乳腺X线摄影筛查乳腺癌乳腺癌检测展示计划 (BCDDP)发现:乳腺X线摄影发现88%的乳癌超过40%的

15、乳癌仅通过乳腺X线摄影发现大约10% 的乳癌虽可触摸到，但乳腺X线摄影未发现漏诊的乳癌通常发生在致密型乳房，致密型乳房在妇女中约占25%ShiSong YJS hospital 特殊检查乳腺高频X线检查分辨率高，清晰度好，检出率高，可旋转靶面，充分显示所需部位，可清晰显示微小癌灶，并能准确地对病灶进行定位活检，可有效地对微小癌、隐匿癌及非浸润癌等早期癌进行诊断。ShiSong YJS hospital ShiSong YJS hospital MRI: 乳腺成像的优势无创性无离子辐射3D, 容积成像致密型乳腺有效几乎所有的恶性病变都有强化(敏感性高达95-100%)可随诊观察病变的变化情况可以

16、发现小肿瘤 ( 5 mm)平扫增强ShiSong YJS hospital 鉴别诊断平扫增强37岁女性，有乳头血样分泌物，可触及 3x3 cm肿块。针芯活检证实为浸润性导管癌和广泛的DCIS 。ShiSong YJS hospital 特殊检查近红外线乳腺检查无损伤，非侵入性图象检查诊断方法早期发现乳腺癌及其它乳腺疾病适用于乳腺疾病的普查、随访。 ShiSong YJS hospital 近红外线乳腺检查ShiSong YJS hospital 乳管内视镜技术ShiSong YJS hospital ShiSong YJS hospital 急性乳腺炎ShiSong YJS hospital

17、急性乳房炎急性化脓性感染绝大部分发生在产后哺乳的妇女，尤以初产妇多见发病常在产后34周病因产后全身抵抗力下降 乳汁淤积 细菌侵入 ：金黄色葡萄球菌 ShiSong YJS hospital 临床表现乳房红肿热痛全身炎症症状患侧腋窝淋巴结常肿大，并有压痛白细胞计数明显增高及核左移单房性的或多房性的 并发败血症 ShiSong YJS hospital 乳房脓肿的不同部位表浅脓肿乳晕下脓肿 深部脓肿 乳房后脓肿ShiSong YJS hospital 治疗未形成脓肿期的治疗：患侧乳房暂停哺乳采取措施促使乳汁通畅排出局部理疗、热敷局部封闭全身抗感染中医药治疗 ShiSong YJS hospital

18、 治疗急性乳房炎脓肿形成期治疗要则是及时切开引流，排出积脓。切口应按轮辐方向作放射状切开，至乳晕处为止；深部脓肿或乳房后脓肿，沿乳房下缘作弧形切口乳晕下脓肿，作沿乳晕边缘的弧形切口ShiSong YJS hospital 预防关键在于防治乳汁淤积，同时避免乳头损伤，并保持局部清洁。 ShiSong YJS hospital 乳腺囊性增生病良性乳腺结构不良多见于2545岁女性本质上是一种生理增生与复旧不全造成的乳腺正常结构的紊乱本病恶变的危险性较正常妇女增加24倍 ShiSong YJS hospital 病因与病理与内分泌失调及精神因素有关黄体素分泌减少，雌激素相对增多，是本病的重要原因。病理

19、主要为乳腺间质的良性增生腺管周围并伴有大小不等的囊肿形成腺管内上皮的乳头样增生，伴乳管囊性扩张小叶实质增生ShiSong YJS hospital 临床表现乳房胀痛：单侧或双侧乳房胀痛或触痛周期性疼痛的特点乳房肿块：多发性，单侧或双侧性，以外上象限多见大小、质地亦常随月经呈周期性变化扪查时可触及肿块呈结节结构，大小不一，与周围组织界限不清，多有触痛，与皮肤和深部组织无粘连，可被推动腋窝淋巴结不肿大。 ShiSong YJS hospital 乳房纤维囊性变外观ShiSong YJS hospital 诊断治疗诊断：临床表现加体征少数患者（约23）可发生恶变，因此，对可疑患者要注意随访观察，一般

20、每三个月复查一次。对单侧性且病变范围局限者，尤应提高警惕。 治疗：对症治疗部分病人发病后数月至12年后常可自行缓解症状较明显，病变范围较广泛的病人，可以胸罩托起乳房小金丹、消遥散、乳块消、乳癖消、天冬素片、平消片、囊癖灵、三苯氧胺短期内迅速生长或质地变硬的肿块要行活检激素疗法 ShiSong YJS hospital 乳房纤维腺瘤ShiSong YJS hospital 乳房纤维腺瘤发病率仅次于乳腺囊性增生病和乳癌，占第三位；在乳房良性肿瘤中，包括纤维瘤和纤维腺瘤约占34；好发于2025岁的青年女性。病因：雌激素的过度刺激多见于2025岁性功能旺盛期女性。妊娠和哺乳期或绝经前期，肿瘤迅速生长S

21、hiSong YJS hospital 乳房纤维腺瘤特征是无痛性孤立肿块外上象限为多（约75）为单发，少数为多发性的。月经周期对肿瘤大小无影响，无异常乳头溢液扪诊：肿块表面光滑、边界清楚、质地坚韧、与皮肤和周围组织无粘连，极易被推动，腋窝淋巴结不肿大。 治疗：有恶变可能，一经发现，应予手术切除 ShiSong YJS hospital 乳房纤维腺瘤ShiSong YJS hospital 乳房巨纤维腺瘤ShiSong YJS hospital 乳管内乳头状瘤ShiSong YJS hospital 乳管内乳头状瘤 多见于4050岁女性34的病例发生在大乳管近乳头的膨大部分。瘤体甚小，带蒂并有许

22、多绒毛，血管丰富且壁薄、质脆，极易出血。乳头血性溢液，通常为鲜红色，不易扪及肿块 一般无疼痛 ShiSong YJS hospital 乳管内乳头状瘤乳管内乳头状瘤属良性68的病例可发生恶变，故应早期手术治疗腺体的楔形切除，切除病变乳管及其周围组织年龄较大的患者，可考虑行患乳单纯切除。 ShiSong YJS hospital 乳腺癌ShiSong YJS hospital 1996年全球新诊断910,000例乳腺癌1996年全球共390,000人死于乳腺癌乳腺癌是全世界第三位常见的恶性肿瘤乳腺癌是全世界妇女最常见的恶性肿瘤乳腺癌是全球妇女第二大癌症死亡原因全球乳腺癌流行状况 ShiSong

23、YJS hospital 中国城市恶性肿瘤发病率 1988-1992 数据：中国卫生部统计信息中心 中国肿瘤防治研究办公室ShiSong YJS hospital 中国农村恶性肿瘤发病率 1988-1992 数据：中国卫生部统计信息中心 中国肿瘤防治研究办公室ShiSong YJS hospital 中国城市恶性肿瘤死亡率 1988-1992 女性数据：中国卫生部统计信息中心 中国肿瘤防治研究办公室ShiSong YJS hospital 乳腺癌病因学病因学:确切病因仍不清楚危险因子: 内源性的性激素长期刺激 ，主要为雌激素-月经初潮早- 绝经晚- 未育家族史良性不典型增生病史 其他危险因子-

24、 高脂饮食- 肥胖- 长期口服避孕药或接受激素替代治疗ShiSong YJS hospital 年 龄中国妇女乳腺癌的年龄发病率曲线ShiSong YJS hospital 家 族 史遗传性乳腺癌占所有乳腺癌的80%50%存在BRCA-1基因的遗传突变家系特征：多个乳腺癌同时有卵巢癌双侧和/或年轻性乳腺癌ShiSong YJS hospital BRCA1突变遗传性乳腺癌有家族史的乳腺癌乳 腺 癌家族史 遗传素质ShiSong YJS hospital 乳腺良性疾病一般性增生性病变中高度增生性病变不典型增生原 位 癌浸 润 性 癌癌前期病变正 常非增生性病变纤维变性/囊肿/导管扩张/乳腺炎/鳞

25、状化生/纤维腺瘤ShiSong YJS hospital 生殖 /内分泌因素初潮年龄55岁初产年龄35岁未生育产后未哺乳月经周期短绝经后雌激素水平高雌激素替代治疗发生乳腺癌的危险性是正常人群的1.33.0 倍ShiSong YJS hospital 辐射/饮食/医疗/生活方式降低风险无关增加风险电离辐射40岁,胸部X线摄片低于1rad/年年轻时胸部电离辐射饮 食蔬菜、水果、多糖、豆制品、类胡萝卜素、绿茶咖啡、胆固醇、多不饱和脂肪酸、家禽（鸡）、VitE、红茶酒精、总脂肪、饱和/动物脂肪、成人体重增加医学因素三苯氧胺绝经前卵巢去势口服避孕药绝经后激素替代、糖尿病、化疗生活方式体育运动性生活西方的

26、生活方式乳腺癌的第一级预防ShiSong YJS hospital 风险咨询和评价风险往往不局限于一侧乳腺乳腺癌患者发生对侧第二原发风险发病死亡必要的投入严密的医学访视和监测健康保险参加乳腺癌化学预防的临床试验乳腺癌高危人群ShiSong YJS hospital 病理类型非浸润性癌早期浸润性癌浸润性特殊癌浸润性非特殊癌其他罕见癌ShiSong YJS hospital 病理类型 低分化：硬癌、髓样癌、炎性癌、胶样癌、脂质癌高分化: 腺癌、导管癌、乳头状癌、Pagets病非浸润性癌：导管内癌、小叶原位癌、Pagets病 早期浸润性癌：早期浸润性导管癌或小叶癌浸润性特殊癌：乳头样癌、髓样癌、小管

27、癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌浸润性非特殊癌：浸润性小叶癌或导管癌、硬癌、髓样癌、单纯癌、腺癌其它罕见癌ShiSong YJS hospital 病理类型(低分化 ) _硬癌硬癌：此型最多见，约占总数的23。临床特点是肿块较小，质地坚硬；恶性程度高，早期即有转移。ShiSong YJS hospital 病理类型 (低分化 ) _髓样癌髓样癌：此型较少见。临床特点是肿块较大，质地较软，易发生溃疡；恶性程度高，早期常有转移。ShiSong YJS hospital 病理类型(低分化 ) _炎性癌弥漫性癌（亦称炎性癌）临床特点为皮肤呈明显水肿，色多暗红，肿瘤发展迅速而常累及整个乳

28、房，没有明显的局限性肿块可扪及；有时可表现为患乳皮肤干燥，弥漫性鳞屑，增厚如铠甲，故也称铠甲癌者。多见于青年妇女，恶性程度极高，转移早而且广，往往初诊时就发现有远处转移，预后极差，多在短期内死亡。 ShiSong YJS hospital 病理类型 (低分化 ) _炎性癌这里显示了一皮肤淋巴管因乳房导管癌而膨胀的外观。这是所谓的乳房炎性癌的标志 ShiSong YJS hospital 病理类型(低分化 ) _粘液癌很少见。肿块切面呈胶冻样半透明状；切片见癌细胞数不多，周围伴有多量粘液临床特点是肿块生长缓慢，转移较晚。ShiSong YJS hospital 病理类型(高分化 ) _腺癌较少见

29、，起源于腺泡或小乳管。癌细胞排列呈腺样结构。临床特点：肿块常偏大，恶性程度中等，转移较晚。 ShiSong YJS hospital 病理类型(高分化 ) _导管癌起源于中、小乳管。切片可见很多极度增生的乳管样组织，管腔内充满癌细胞，中心部分癌细胞可发生坏死。肿块切面可见灰白色半固体状颗粒物质充满小管腔，可挤压出牙膏状物，尤如粉刺内容物，故又名粉刺癌。恶性程度低，转移晚。ShiSong YJS hospital 病理类型(高分化 ) _导管癌ShiSong YJS hospital 病理类型(高分化 ) _导管癌ShiSong YJS hospital 病理类型(高分化 ) _导管癌ShiSo

30、ng YJS hospital 病理类型(高分化 ) _乳头状癌不常见，起源于靠近乳头的大乳管。亦可由乳管内乳头状瘤恶变形成。此型癌病程较长，肿块较大，有时有囊性变。恶性程度较低，转移较晚。 ShiSong YJS hospital 病理类型(高分化 ) _ Paget氏乳头病湿疹样癌（亦称）：很少见，起源于乳头内的大乳管临床特点是乳头、乳晕周围皮肤搔痒、粗糙，或皮肤增厚、轻度糜烂，伴有灰黄色痂皮等恶性程度低，淋巴转移很晚。 ShiSong YJS hospital 病理类型(高分化 ) _ Paget氏乳头病这里显示了乳腺Paget病。低倍放大值得注意的是皮肤上方过度角化，它有助于产生大致看

31、来是粗糙的红色起鳞屑的外形，且常有溃疡。浸润至表皮的大细胞说明位于下方的原位导管癌或浸润性导管癌向上皮内扩展。 ShiSong YJS hospital 病理类型(高分化 ) _ Paget氏乳头病高倍放大后，可见乳腺Paget病大的Paget氏细胞有着丰富清晰的细胞质而且或单个或成簇地见于表皮。Paget氏细胞的细胞核是非典型的而且，尽管这里未见到，常有显而易见的核仁。 ShiSong YJS hospital 转移途径直接浸润：直接侵入皮肤、胸肌筋膜、胸肌等周围组织。淋巴转移：癌细胞胸大肌外侧缘淋巴管同侧腋窝淋巴结锁骨下淋巴结锁骨上淋巴结胸导管（左）或右侧淋巴导管静脉远处转移。该途径居多癌

32、细胞胸骨旁淋巴结锁骨上淋巴结该途径较少，但一经发生预后较差。腋窝淋巴结转移率约为60，胸骨旁淋巴结转率为3035。乳癌原发部位与转移途径也有一定关系。有腋窝淋巴结转移者，原发灶大多（80）在乳房的外侧象限；有胸骨旁淋巴结转移者，原发灶则大多（70）在乳房内侧象限。ShiSong YJS hospital 转移途径血液转移：乳癌的血行转移可能在早期即已发生，其以微小癌灶的形式隐藏在体内，成为日后致命的隐患。癌细胞可直接侵入血液循环。最常见的远处转移依次为肺、骨、肝。在骨转移中,则依次为椎骨、骨盆和股骨。好发血行转移是乳腺癌突出的生物学特征，这是本病治疗失败的主要原因所在，也是乳腺癌防治上一个非常

33、棘手的难题。所以认为乳腺癌不单纯是乳房的局部病变，应视为全身性疾病。ShiSong YJS hospital 临床表现最早的表现是患乳出现单发的、无痛性并呈进行性生长的小肿块。肿块位于外上象限最多见（4550），其次是乳头、乳晕区（1520）和内上象限（1215）。肿块质地较硬，表面不光滑，边界不清楚，活动度差。多无自觉症状触痛或刺激乳头溢液 “桔皮样”改变 酒窝征恶性溃疡同侧腋窝淋巴结肿大 远处转移 ShiSong YJS hospital 桔皮征桔皮征就是象桔子皮一样的改变。它是由于肿瘤侵犯了皮下淋巴管而造成的，往往是一种病期较晚的表现。 ShiSong YJS hospital 酒窝征早

34、期乳腺癌的一种表现在排除炎症和既往手术史的情况下，出现了酒窝征，癌的可能性几乎为100%。ShiSong YJS hospital 酒窝征ShiSong YJS hospital 炎性乳癌和乳头湿疹样癌炎性乳癌一般发生在青年妇女，尤其是在妊娠期或哺乳期。发展迅速，病程凶险，可在短期内迅速侵及整个乳房，患乳淋巴管内充满癌细胞栓子。临床特征是患乳明显增大，皮肤充血、发红、发热犹如急性炎症。触诊扪及整个乳房肿大发硬，无明显局限性肿块。癌细胞转移早且广，对侧乳房亦常被侵及。预后极差，病人常在发病后数月内死亡。乳头湿疹样癌恶性程度低，发展缓慢。原发病灶在乳头区的大乳管内，逐步移行至乳头皮肤。初期症状是乳

35、头刺痒、灼痛；呈变性湿疹样改变，乳头和乳晕皮肤发红、糜烂、潮湿，有时覆有黄褐色的鳞屑样痂皮；揭掉痂皮又出现糜烂面。病变皮肤发硬，边界尚清。随病变发展，可出现乳头凹陷、破损。淋巴结转移出现很晚。 ShiSong YJS hospital 炎性癌伴皮肤淋巴管转移（低倍放大）乳房上方的皮肤有显著的充满小的源于乳房癌的转移的淋巴管腔。癌经常转移至淋巴管。乳房癌最常转移至腋淋巴结，而且这些淋巴结通常在乳房癌外科手术时被除去。ShiSong YJS hospital 在手术瘢痕邻近炎症处可见乳腺周围皮肤红、肿 ，左侧图为直立像，右侧图为中间侧位像图片显示乳腺外侧左上方有直径为38mm轴射状阴影，伴有结构破

36、坏。无微小钙化灶，考虑为恶性肿瘤 ShiSong YJS hospital 局部晚期乳腺癌局部晚期乳腺癌就是局部表现较晚，未见明显全身转移的乳腺癌。ShiSong YJS hospital 局部晚期乳腺癌患者于1998年4月入院，年龄61岁，肿瘤最大径15CM，已破溃并伴有恶臭，由于切除肿瘤后表皮缺损较大，采用上腹皮瓣推进的方法进行修补，结果一次性修复成功(见右图，红色部分为涂药所致) ShiSong YJS hospital TNM国际分期法 T0：乳腺内无或未触及癌瘤。T1：癌瘤直径2cm，无乳头内陷，无皮肤粘连、无胸大肌和胸壁粘连。T2：癌瘤直径5cm，可有轻度的皮肤粘连和乳头内陷，但无

37、胸大肌和胸壁粘连。T3：癌瘤直径5cm，皮肤明显粘连。T4：癌瘤直接侵犯胸壁和皮肤。T4a：癌瘤固定于胸壁。T4b：患侧乳腺出现桔皮样水肿，溃疡或有卫星结节。T4c：兼有T4a和T4b两种乳腺病理改变。T4d：炎性乳癌。ShiSong YJS hospital TNM国际分期法N0：同侧腋窝未触及肿大淋巴结。N1：同侧腋窝触及淋巴结，直径2cm。N1a：可触及淋巴结但估计没有癌转移。N1b：可触及淋巴结并有癌转移。N1(+)：未触及的淋巴结中已有癌转移。N1(-)：触及到的淋巴结中无癌转移。N2：同侧腋窝淋巴结直径2cm，融合成块或淋巴结与周围组织粘连。N3： 同侧锁骨下或锁骨上有可能触及的淋

38、巴结；上肢水肿。M0：无远处转移。M1：有远处转移。M1a：癌组织侵犯整个乳腺皮肤。M1b：对侧腋淋巴结及对侧乳腺受累。M1c：X线或临床证实有肝、骨、肺、胸膜转移。ShiSong YJS hospital 乳腺癌临床分期法 期：癌肿2cm，无腋淋巴转移。T1N0M0、 T1N1aM0、T0N1bM0、T1N1bM0期 ：癌肿5cm，已有腋淋巴转移。T2N0M0、T2N1aM0、T2N1bM0、T1-2、N23、M0期：凡癌组织有锁骨上、下淋巴结转移或患侧上肢有水肿者。T34、N03、M0期：凡癌组织发生远距离转移者。T14、N03、M1 ShiSong YJS hospital 乳腺癌TNM

39、分期分期TNM0期TisN0M0I期T1N0M0T0N1IIAT2N0M0T2N1T3N0T0N2IIBT1N2M0T2N2IIIAT3N1，N2M0T4AnyNIIIBAnyTN3M0IVAnyTAnyNM0ShiSong YJS hospital 活检随访可疑肿块阴性X线筛检怀疑阴性良性乳 管 镜溢液涂片活检单纯乳头溢液临床体检X线B超MRI乳腺癌早期诊断模式ShiSong YJS hospital 诊断与鉴别诊断 纤维腺瘤乳房囊性 增生病乳癌肉 瘤结 核年龄202525404060中年妇女2040病程缓慢缓慢快快缓慢疼痛无周期性疼痛无无较明显肿块数目常为单个多数成串常为单个单个不定肿块边

40、界清楚不清不清清楚不清移动度不受限不受限受限不受限受限转移性病灶无无多见于局部淋巴结转移无脓肿形成无无无无可有冷脓肿ShiSong YJS hospital 影像学定位细丝引导下的手术活检影像学定位放置引导细丝手术活检ShiSong YJS hospital 高频超声定位临床未扪及的乳腺病灶的首选定位方式方便、快捷、实时无放射线缺点：定位微小钙化灶较困难ShiSong YJS hospital 高频超声定位高频超声探头引导（带或不带穿刺引导架）定位针穿刺置入鱼钩样细丝病灶体表定位标记ShiSong YJS hospital 病例讨论一女性，70岁。左乳腺癌术后5年。随访中乳腺超声发现右侧乳腺占

41、位结节，约0.5cm大小。乳腺MRI提示乳腺癌可能。临床体检和乳腺X线均未发现异常。超声定位手术活检：浸润性导管癌，肿瘤最大径0.5cmShiSong YJS hospital 坐式X线立体定位卧式ShiSong YJS hospital X线立体定位定位穿刺ShiSong YJS hospital X线立体定位放置导丝ShiSong YJS hospital X线立体定位标本摄片注意：标本摄片是对X线发现的微小钙化灶的手术活检的必要步骤。病理医师必须对照标本摄片中钙化灶的位置进行取材，以免漏诊ShiSong YJS hospital 乳管镜定位手术活检：重度导管上皮不典型增生，部分导管内癌，

42、肿瘤最大径0.5cm乳管镜检查结果：病变导管扩张，主导管与I级导管壁光滑，距离乳头3.5cm处I级导管开口处见新生物阻塞管腔，部分导管壁破坏。ShiSong YJS hospital 乳腺MRI定位乳腺MRI发现的病灶乳管镜加外套管放置于病灶部位放入定位细丝ShiSong YJS hospital 越来越多的体检摸不到的可疑病灶给乳腺癌早期诊断工作带来巨大负担活检结果60-90为良性改变乳腺治疗美学的需要现代乳腺癌治疗对术前明确诊断的要求乳腺微创活检的意义ShiSong YJS hospital 未扪及肿块的乳腺病灶的病理检查：FNA vs CNB vs 细丝引导手术活检FNA空芯针活检手术活

43、检总医疗时间+总费用￥损伤、疤痕小小大诊断类型细胞学组织学组织学诊断准确性低高高ShiSong YJS hospital 乳腺空芯针活检装置弹射式空芯针活检（16-14g）ShiSong YJS hospital 真空辅助定向活检（11-8g）新型乳腺空芯针活检装置19961995199719992001ShiSong YJS hospital 新型乳腺空芯针活检装置MammotomeShiSong YJS hospital 空芯针活检标本真空辅助乳腺活检标本14gCNB vs 11gMammotome标本的大小ShiSong YJS hospital Mammotome活检后的标记ShiSo

44、ng YJS hospital ShiSong YJS hospital 微创活检后的疤痕（6个月后）ShiSong YJS hospital 治 疗ShiSong YJS hospital 乳腺癌现代治疗观念现代生物学观念逐步取代了传统以解剖学为基础的概念乳腺癌是一种以局部表现为主的全身系统性疾病其治疗应包括全身和局部两部分合理使用综合治疗方法，实施个体化方案在保证现有治疗效果前提下，尽可能减少创伤，创造生理、心理双重康复的条件ShiSong YJS hospital 乳腺癌的局部治疗史全乳切除术Volkman.1863腋淋巴结切除Moore.1866根治术Meyer.1891Halsted

45、.1894扩大根治术Margottini.1949Urban.1951改良根治术Patey.1949Auchincloss.1951保乳手术Veronesi.1973Atkin&Hayward.1977前哨淋巴结活检David Krag.1992ShiSong YJS hospital 手术方式改良根治传统改良 保留乳房皮肤 保留乳头乳晕 改良根治为主要手术方式乳腺癌85%88%ShiSong YJS hospital 弋矶山医院02.0605.06ShiSong YJS hospital 治疗传统的乳癌根治术将整个患侧乳房、胸大肌、胸小肌及同侧腋窝淋巴脂肪组织整块切除 乳癌的扩大根治术式即在

46、根治术的基础上，切除患侧的第24肋软骨及相应的肋间肌，将胸廓内动、静脉及胸骨旁淋巴结链一并清除。 改良根治术将患乳切除加腋窝淋巴结清扫:术式两种：一：保留胸大肌，切除胸小肌。二保留胸大小肌。 全乳切除术切除整个乳腺包括腋尾部及胸大肌筋膜。保留乳腺的乳房癌切除术ShiSong YJS hospital 手 术根治性和改良根治性乳房切除术 改良根治性乳房切除术的切口 根治性乳房切除术的切口腋窝淋巴结 肿瘤ShiSong YJS hospital 乳腺癌根治术图例1ShiSong YJS hospital 乳腺癌根治术图例2ShiSong YJS hospital 乳腺癌根治术图例3ShiSong

47、YJS hospital ShiSong YJS hospital 乳腺癌改良根治术图例1ShiSong YJS hospital 乳腺癌改良根治术图例2ShiSong YJS hospital 早期乳腺癌行切除乳房的根治性手术后，术后可一期行乳房再造术，手术切口可选择 Skin-sparingShiSong YJS hospital 保留乳房皮肤的改良根治Skin-sparing mastectomy切口设计乳腺全切腋窝清扫ShiSong YJS hospital 手 术保乳手术肿瘤切口肿块广泛切除术四分之一切除术肿瘤切口ShiSong YJS hospital ShiSong YJS ho

48、spital 治疗乳腺癌的治疗，无论选用何种术式，都必须严格掌握以根治为主，保留功能及外形为辅的原则。目前倾向于尽量保留乳腺的小范围手术，并视病情采取综合治疗，以期减少病人的创伤和痛苦，提高病人的生存质量。多数学者认为乳癌根治术是当前适合医院使用的方式 国内外回顾性调查和分析提示：乳腺癌根治切除或扩大根治切除并不能有效地提高病人的五年或十年生存率，而对病人的生理和心理的致残却是明显的；术后生存率及预后并不决定于手术方式，而与癌肿的生物学特性和机体的免疫反应，尤其是局部淋巴结转移的程度有密切关系。ShiSong YJS hospital 乳癌术式的选择 期和期尚无淋巴结肿大者，可采用改良根治切除

49、术，和保留乳腺的乳房癌切除术，术后根据有无淋巴结癌转移，决定是否加用放射治疗。期晚及期乳癌，可采用根治性切除术，术后根据腋窝淋巴结转移的数目及范围，决定是否加用放疗和化疗，期晚的乳癌；或因重要脏器功能不全、年老体弱、合并其它疾病不能耐受根治性手术者；或局部病灶晚期破溃、出血者，可选择患乳单纯切除的姑息性手术，术后可配合放疗或化疗。期乳癌则不宜施行手术，可根据情况采用内分泌药物、化学药物治疗，必要时辅以放射治疗。 ShiSong YJS hospital 对于乳腺癌患者来说，乳房切除不仅是一个外科过程，而且将产生深远的心理压力失去乳房的影响和潜在的威胁生命的癌症一起似乎是毁灭一切的改良根治生存率

50、高、生活质量差ShiSong YJS hospital ShiSong YJS hospital ShiSong YJS hospital ShiSong YJS hospital ShiSong YJS hospital ShiSong YJS hospital ShiSong YJS hospital 放 疗保留乳房的乳腺癌手术后复发高危病例单纯乳房切除II期以后的病例有4个以上淋巴结阳性病理证实胸骨旁淋巴结阳性者ShiSong YJS hospital 放射治疗对于晚期乳癌的放射治疗，可使瘤体缩小，有的甚至可使不宜手术的乳癌转移为可手术切除。对于孤立性的局部复发病灶，以及乳癌的骨骼转移灶

51、均有一定的姑息性疗效。对早期乳癌确无淋巴转移的病人,不必常规进行放射治疗，以免损害人体免疫功能。ShiSong YJS hospital 内分泌治疗ShiSong YJS hospital 激素在乳腺癌发生、发展中的作用乳腺细胞的生长和功能是由内分泌系统控制的乳腺癌的发生、发展和类固醇激素，特别是雌激素有关雌激素暴露阶段，乳腺癌发生的危险性会增加一些外源性物质加上雌激素的作用增加了乳腺癌的风险ShiSong YJS hospital 激素和乳腺癌性激素，特别是雌激素调控着乳腺组织的发生、发展和功能乳腺癌是激素依赖性肿瘤的证据: 卵巢切除对绝经前转移性乳腺癌有效 (1896, George Be

52、atson)垂体切除 (去除肾上腺的功能) 可治疗绝经后转移性乳腺癌 外源性的激素增加了乳腺癌的发生风险30%的未经选择的乳腺癌对内分泌治疗有效 ShiSong YJS hospital 雌激素的产生绝经前卵巢 雌激素绝经后 肾上腺 雄烯二酮 + 睾酮 雌激素注: 雄激素的芳香化作用发生在 脂肪 皮肤 肝脏 毛囊 肌肉 乳腺肿瘤 脑芳香化酶ShiSong YJS hospital 激素敏感的乳腺癌跨膜定位于细胞核细胞核改变了蛋白合成增殖生长受体结合转变细胞增殖、分裂影响 DNA/RNA复合物影响细胞的活性EEE雌激素与受体复合物 靶向细胞 (带有特异性雌激素受体)细胞内胞浆 胞膜细胞外雌激素

53、雌激素受体ShiSong YJS hospital 内分泌治疗的应用辅助治疗姑息治疗化学预防 (高危妇女)ShiSong YJS hospital 乳腺癌的内分泌治疗绝经前: 减少和消除卵巢产生的雌激素- 手术 (卵巢切除)- 放疗- 药物治疗（促黄体激素释放激素类似物）注:手术和放疗因其不可逆的卵巢功能抑制和副作用而应用受到限制绝经后: 减少或竞争肾上腺（脂肪、肌肉）来源的雌激素- 抗雌激素制剂- 芳香化酶抑制剂/灭活剂ShiSong YJS hospital 内分泌治疗的种类机制分类与雌激素竞争结合雌激素受体抗雌激素制剂抑制雌激素合成芳香化酶抑制剂/灭活剂诱导其他内分泌效应孕激素促性腺激素释放类似物ShiSong YJS hospital 乳腺癌内分泌治疗内分泌治疗作用机制促黄体激素释放激素激动剂（戈舍瑞林）药物性卵巢去势从而降血液中雌激素水平抗雌激素制剂（三苯氧胺、托瑞米芬）和雌激素竞争结合肿瘤细胞的雌激素受体孕激素类（醋酸甲地孕酮等）孕酮的衍生物机制不详芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑）可逆