外科学教学课件：胆管扩张、损伤及癌变

1、胆道疾病教学大纲要求掌握急性胆囊炎、胆囊结石、胆管结石、急性化脓性胆管炎的临床表现、诊断和治疗原则。熟悉胆石病和胆囊炎、胆管炎的病因、病理。了解胆道蛔虫病、慢性胆囊炎、胆囊息肉样病变、胆囊癌、先天性胆管扩张症的临床表现、诊断和治疗。了解胆道损伤的原因、临床表现、诊断和处理。先天性胆管扩张症好发于胆总管，曾称之为先天性胆总管囊肿(congenital choledochal cyst)。男女之比约为1 : 3-4。幼儿期即可出现症状，约80%病例在儿童期发病。胆管壁先天性发育不良及胆管末端狭窄或闭锁是发生本病的基本因素.可能的发病原因先天性胰胆管合流异常,致胆管内膜受损，发生纤维性.变，导致胆总

2、管囊性扩张;先天性胆道发育不良:胚胎期胆管上皮过度空泡化，可致胆管壁薄弱而发生囊性扩张;遗传因素:本病女性发病率明显高于男性，有人认为与性染色体有关。病 理型：囊性扩张型：憩室样扩张型：胆总管开口部囊性脱垂型：肝内外胆管扩张型：肝内胆管扩张 (Caroli病)MRCP CT临床表现临床表现典型临床表现为腹痛、腹部包块和黄疽三联征。腹痛位于右上腹部，可为持续性钝痛;黄疽呈间歇性;80%以上病人右上腹部可扣及表面光滑的囊性肿块。合并感染时，可出现畏寒、发热，黄疽持续加深，腹痛加重，肿块有触痛等。晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症的临床表现。囊肿破裂可导致胆汁性腹膜炎。诊断典型的三联征+反复发作的

3、胆管炎。三联征的-项+影象学检查。治疗 治疗一经确诊应尽早手术，以防反复发作胆管炎导致肝硬化、癌变或囊肿破裂等严重并发症。主要治疗手段是完全切除囊肿和胆肠Roux-en-Y吻合；对于并发严重感染或穿孔等病情危重者，可先行囊肿造瘘外引流术，待症状控制，一般情况改善，黄疽消退后再行二期囊肿切除和胆肠内引流术。对于合并局限性肝内胆管扩张者，可同时行病变段肝切除术。如肝内胆管扩张病变累及全肝或已并发肝硬化，可考虑施行肝移植手术。第七节 胆道蛔虫病（biliary ascariasis）病因和病理临床表现: 突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛，可向右肩背部放射。诊断B超检查是本病的首选检查方法一般诊断不难

4、。治疗本病以非手术治疗为主(1)解痉止痛(2)利胆驱蛔(3)抗感染(4)ERCP取虫2手术治疗手术指征： 经积极治疗3天以上，症状无缓解或反有加重者；进人胆管内蛔虫较多，难用非手术疗法治愈或蛔虫与结石并存者；胆囊蛔虫病；合并严重并发症，如重症型胆管炎、急性坏死性胰腺炎、肝脓肿、胆汁性腹膜炎等。1. 胆囊或胆管穿孔 须急诊手术，切除胆囊，修补胆管及瘘口2. 胆道出血 周期性发作的特点 消化道出血胆绞痛黄疸 三联征P465非手术治疗手术治疗放射介入法行肝动脉栓塞术胆总管探查T管引流术 肝动脉结扎术 肝叶切除术 止血药物+输血3. 胆源性细菌性肝脓肿4. 胆管炎性狭窄5、胆源性急性胰腺炎第八节 胆道

5、疾病及胆道手术常见并发症胆道损伤胆管损伤是由于创伤或腹部手术误伤引起的肝内、外胆管损伤；创伤性胆管损伤。医源性胆管损伤占绝大多数。绝大多数发生于胆囊切除术，尤其是腹腔镜胆囊切除术，少数发生于胆道探查术、胃大部切除术、肝切除术，也可发生于十二指肠手术、胰腺手术、肝动脉栓塞术、肝移植等损伤原因解剖变异局部病理因素:胆囊三角处炎症重，粘连、瘫痕形成，Mirizzi综合征。手术操作失误:热源性损伤:电热传导效应而造成胆管壁迟发性胆管狭窄。缺血性损伤:手术时剥离胆管周围的组织过多，引起胆管周围血管丛(peribiliary vascular plexus, PBVP)损伤，造成胆管缺血性损伤，日后产生胆

6、管狭窄。诊断诊断术中及时发现胆管损伤非常重要。除术中直观发现外，常见的胆道损伤征象为:术中发现胆汁漏出;检查切除的胆囊标本，发现胆囊管处有2个开口;术中胆道造影显示胆管影像中断、狭窄或造影剂外溢;术后发生胆汁性腹膜炎，或腹腔引流管引出胆汁，或术后早期出现梗阻性黄疽;术后数周或数月出现反复发作的胆道感染症状。对于术后可疑胆管损伤，B超是首选检查方法，必要时可采用多层螺旋CT三维胆系成像、MRCP, ERCP等检查。治疗-术中发现胆管损伤的处理小裂伤(3 mm)或部分管壁切除，一般可用5-0可吸收线或6-0无损伤线直接缝合修补，可不必放置内支撑管;较大裂伤或横断伤，胆管壁缺损长度2 cm、对端吻合

7、张力大或组织缺血等情况，应施行胆管空肠Roux-en-Y吻合术，并放置吻合口内支撑管6个月以上。治疗肝外胆管横断损伤并结扎，术中未发现，术后出现梗阻性黄疽，应在手术3周后再手术，以使胆管被动扩张，便于再次手术吻合。一般施行肝总管空肠Roux-en-Y吻合术，并放置吻合口内支撑管6个月以上。治疗肝外胆管损伤致胆管狭窄，术后反复发作胆管炎，合并黄疽。-近端扩张胆管与空肠Roux-en-Y吻合术，同时取出狭窄上方可能存在的结石，冲洗出脓性胆汁。少数肝外胆管短段狭窄-经皮经肝穿刺置管扩张狭窄段胆管并放置记忆合金支架治疗，远期疗效尚待观察。胆道肿瘤一、胆囊息肉样病变：胆囊息肉样病变又称“胆囊隆起性病变”

8、，是向胆囊内突出的局限性息肉样隆起性病变的总称，多为良性。一般分为两大类：1、肿瘤性息肉样病变：包括腺瘤和腺癌。此外如血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤等均属罕见。2、非肿瘤性息肉样病变：大部分为此类。常见的如炎性息肉、胆固醇息肉、腺肌性增生等。诊 断B超和CT检查可予诊断，特别是B超检查的诊断率很高，但很难确诊病变是肿瘤性抑非肿瘤性，良性抑恶性。以下各点为诊治提供参考：息肉直径大于1cm的短期内增大迅速者恶性可能性大；数目、多发者常为胆固醇息肉等非肿瘤性息肉样病变，腺瘤或癌多为单发；形状，乳头状、蒂细长者多为良性，不规则、基底宽或局部胆囊壁 增厚者，应考虑恶性；部位，腺肌性增生好发胆囊底部

9、，位于胆囊体部又疑为恶性息肉样病变者，易浸润肝，应采取积极态度治疗；症状，有症状者考虑手术治疗。视为恶性病变的危险因素:直径超过1 cm;年龄超过50岁;单发病变;息肉逐渐增大;合并胆囊结石等。胆囊息肉样病变的治疗原则有症状，排除其他疾病-手术。无症状但有恶变的危险因素-手术。病人如无以上情况，不宜急于手术，应每6个月B超复查一次。直径小于2 cm的胆囊息肉，可行腹腔镜胆囊切除;超过2 cm或高度怀疑恶变，应剖腹手术。胆囊腺瘤胆囊腺瘤是胆囊的常见良性肿瘤。由于腺瘤有恶变可能，故本病一经确诊，特别是腺瘤直径5mm，或为广基者，应及早施行胆囊切除术。胆 囊 癌胆囊癌（carcinoma of ga

10、llbadder）是胆道系统中常见的恶性肿瘤，国内统计约占肝外胆道癌的25%。发病率约占胆囊切除病人的0.54%1.77%。女性多见；发病率随年龄增长而增高，高峰年龄为6070岁。一、胆囊癌的病因不明，与下列因素有关：70%98%的胆囊癌并存胆囊结石。胆囊结石的长期刺激损伤及胆石和胆汁内较高浓度的致癌物质，可引起胆囊粘膜上皮细胞出现化生和异型增生，且发生率随年龄增高，发生癌变的危险性亦增高。胆囊腺瘤样息肉有癌变倾向，特别是与结石并存时。此外，胆囊腺肌性增生、黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷化胆囊等亦可发生癌变。二、胆囊癌的病理胆囊癌多发生在胆囊体部和底部。80%为腺癌其次为未分化癌（6%）鳞状细胞癌（3

11、%）混合性癌（1%）胆囊癌的病理分期按病变侵犯范围，Nevin将胆囊癌分为5期：期：粘膜内原位癌；期：侵犯粘膜和肌层；期：侵犯胆囊壁全层；期：侵犯胆囊壁全层并周围淋巴转移；期：侵及肝和转移至其他脏器。三、临床表现胆囊癌的临床表现因其分期而不同，临床上可分为三期：期（非浸润期）：癌肿原位，未穿透胆囊壁层。临床表现无特殊，或仅有类似胆石症、慢性胆囊炎的临床表现。期（早期浸润）：肿瘤可侵犯胆囊浆膜和胆囊床，并可发生淋巴结转移。能引起腹痛并放射至肩背部。肿瘤侵犯、阻塞胆囊颈或胆囊管后，可产生类似结石梗阻和急性胆囊炎的表现。期（晚期浸润）：肿瘤已广泛转移，主要表现有腹痛、黄疸、恶心、呕吐、体重减轻、腹部

12、包块、腹水等。检 查实验室检查：CEA、CA-19-9、CA-125等在胆囊癌中均可呈阳性，随病情进展阳性率亦增高，但无特异性。影像学检查：B超、CT检查均可显示胆囊壁不均匀增厚，腔内有位置及形态固定、不伴声影、强度不一的回声肿块，并可发现肝受侵犯及淋巴结转移等征象。四、胆囊癌的治疗胆囊癌的治疗主要是手术切除。手术方法应根据病理及临床分期决定。1、单纯胆囊切除术：适用于Nevin 期者。对因胆囊结石等而施行胆囊切除术后，病理检查意外发现的胆囊癌，如病变局限于胆囊粘膜层者，可不必再行手术。胆囊癌的治疗2、胆囊癌根治性切除术：适用于Nevin 、期者。切除范围除胆囊外还包括距胆囊床2cm以远的肝楔

13、形切除及胆囊引流区的淋巴结清扫术。要根治术的基础上加行右半肝或右三叶肝切除、胰十二指肠切除、门静脉重建术等的扩大根治术，手术创伤大，且效果不明显。3、姑息性手术：适用于晚期伴梗阻性黄疸而不能切除者，以缓解症状。五、预防胆囊癌预后差，手术后仅极少数病人可生存6个月以上。因此，预防胆囊癌的发生极为重要。对中年以上，尤其是女性病人慢性萎缩性胆囊炎、瓷化胆囊，有症状的胆囊结石和巨大胆囊结石，胆囊息肉直径10mm或广基息肉，或并发结石者，均应尽早行胆囊切除术。胆 管 癌一、病因：病因不明，但胆管癌病的发病可能与下列因素有一定关系：约30%胆管癌合并有胆管结石；原发性硬化性胆管炎；先天性胆管扩张症，特别是

14、行囊肿肠管吻合术后易发生；其他如中华支睾吸虫感染、慢性炎性肠病等。 三、胆 管 癌病因病理大体形态：乳头状癌结节状癌弥漫性癌组织学类型最主要是腺癌，其他罕见的有鳞状细胞癌、类癌等胆总管肿瘤的MRCP图像 (肝内外肝管扩张,胆囊增大,扩张的肝外胆管在胆囊管汇合后中断并可见一不规则的低密度灶。胆总管下段和主胰管不扩张。)胆总管肿瘤的MRCP图像(此病人第一次手术中发现胆总管下段有占位未能切除，放T型管引流。术后两个月经T型管照影显示:肝内外胆管明显扩张,胆总管于下段中断呈鸟嘴样。)肝门胆管癌的MRCP(型) (显示肝内胆管明显扩张,胆囊未显示,胆总管不扩张。)胆管癌的转移癌肿生长缓慢，早期极少发生转移。其扩散方式主要沿胆管壁向上、向下浸润扩散。淋巴转移主要至肝门淋巴结。高位胆管癌易侵犯门静脉，可形成癌栓，导致肝内转移，而经血流发生远处器官转移者少见。上段胆管癌还易侵犯神经，沿神经束膜向胆管远端扩散，切除后易复发。三、临床表现和诊断本病多发生在60岁以上者，男女发病率相似。黄疸是胆管癌的早期和主要表现。体格检查：可发现肝肿大，触痛，出现脾肿大和腹水提示门静脉受侵犯，预后不良。实验室检查：表现为梗阻性黄疸、AKP及转氨酶升高；部分病人大便隐血试验阳性。B超为首选检查，可显示病变的部位和范围，但不能确定病