制定护理计划课件

1、 第八章 护理程序 2012年3月 护理程序 崔芙蓉第八章 护理程序 学习目标：能够正确 第一节与第二节 1.概述护理程序的概念、特点及对护理实践的指导意义。 2.按顺序迅速说出护理程序的基本步骤及各步骤的主要护理工作。 3.列出收集资料的目的、内容、来源、方法、种类。 4.简述整理资料步骤的主要护理活动。 护理程序 护理评估第一节 概 述 一、护理程序的概念和特点 （一）概念 护理程序（nursing process） 是一种有计划、系统而科学的护理工作方法，目的是确认和解决护理对象对现存或潜在的健康问题的反应。护理程序同时也是一个综合、动态、决策和反馈性的思维及实践过程。 （二）特点 1.

2、以护理对象为中心 2.循环的、动态的过程一、护理程序的概念和特点 （二）特点 1.以护理对象为中心 2.循环的、动态的过程 3.有理论依据 4.普遍适用性 5.组织性和计划性 6.人际互动性 7.创造性二、护理程序的发展史 1955年赫尔（Hall L）首先提出 1961年奥兰多（Orlando Ij）撰写了 1967年尤拉（Yura H）和渥斯（Walsh）完成了第一本权威性的护理程序教科书，提出护理程序有4个步骤：评估、计划、实施和评价。 1973年罗伊等护理专家提出护理诊断这一概念，从而将护理程序发展为 1977年美国护理学会发表正式声明，列为护理实践的标准，使护理程序走向合法化。三、护

3、理程序对护理实践的指导意义 （一）对护理对象的意义 1.使护理对象享受高水平的护理服务 2.使护理对象获得良好的情绪 （二）对护理专业的意义 1.促进护理专业发展 2.推动护理教育改革 3.提高护理管理水平 （三）对护理人员的意义 1.明确了护士角色 2.提高了护士能力第一节 概述四、护理程序基本步骤及其相互关系 护理程序基本步骤及其相互关系示意图评估诊断计划实施评价第二节 护理评估 护理评估（assessment）是指有组织、系统地、连续地收集资料并对资料的价值进行判断的过程。 一、 收集资料 （一）目的 1.明确护理对象所要解决的护理问题或护理需要 2. 建立护理对象健康状况的基础资料 3

4、. 为评价护理效果提供依据 4. 为护理科研积累资料 一、收集资料 （二）内容 1.一般资料 2.现在健康状况 3.既往健康状况 4.家族史 直系亲属及其配偶的健康状况及患病情况，特别应注意询问是否患有同样的疾病，以及与遗传有关的疾病。 5.护理体检的检查结果 6.新近实验室及其他检查的结果 一、收集资料 （二）内容 7.心理状况 对疾病认识和态度，康复的信心，病后精神、行为及情绪的变化，应激水平及应对能力，自我概念与自尊，性格特征等。 8.社会文化状况 职业与工作情况，目前享受的医疗保健待遇，家庭经济状况及成员对护理对象的态度和对疾病的了解，社会支持系统状况及社交状况等。一、收集资料 （三）

5、来源 1.护理对象（病人） 是资料的主要来源。 2.与患者关系密切的人员 3.其他医疗保健人员 4.患者个人的医疗文件 5.医疗护理文献 一、收集资料 （四）方法 1.观察 2.交谈 3.体格检查 4.阅读一、收集资料 （五）资料分类 1.按照资料的来源划分 （1）主观资料 （2）客观资料 2.按照资料的时间划分 （1）既往资料 （2）现时资料二、整理资料 （一）资料的分类 需将所收集的全部资料加以选择，剔除与患者健康无意义或无关的部分。 还需采用适当的方法对其进行分类，以便于能清楚地、迅速地从中发现问题。 按MasLow的需要层次论； 北美护理诊断协会（NANDA）提出的9种人类反应； 按M

6、ajory Gordon的11个功能性健康型态。 （一）资料的分类 1. 按MasLow的需要层次论（1）生理需要 身高、体重、心率、呼吸、营养、排泄、饮食、活动等。如：呼吸道阻塞、水肿、电解质紊乱、大小便失禁、疲劳等。（2）安全需要 如在医院陌生的环境中感觉寂寞无助、怕被人遗忘和得不到良好的治疗和护理；手术前感觉紧张；对各种检查和治疗产生恐惧和疑虑；对医护人员的技术不信任；以及担心经济负担等。（3）爱与归属的需要 如护理对象想家、想孩子；孩子想妈妈，害怕孤独，喜欢有人来探望。（一）资料的分类 1.按MasLow的需要层次论 （4）尊重（自尊与他尊）的需要 如因外貌受损而不想见人，怕别人看不起

7、等。 （5）认知需要 如想了解自己的病情及疾病的性质与转归。 （6）审美需要 如当心疾病或疾病的治疗手段会造成容貌与形体的改变。 （7）自我实现的需要 如担心住院影响工作或学习；失明、耳聋、失语、瘫痪、截瘫等影响实现自己的理想等。二、 整理资料 （一）资料的分类 2.按人类反应型态分类 北美护理诊断协会（NANDA）提出的护理诊断分类法 （1）交换 包括营养、排泄、呼吸、循环、体温、组织的完整性等。 （2）沟通 护理对象与他人沟通的能力 。 （3）关系 包括角色功能、亲子关系、社会互动能力、家庭关系、性功能及性生活等项目 。 （4）价值 包括个人的价值观、信念、宗教信仰、人生观及精神状况。二、

8、整理资料（一）资料的分类 2.按人类反应型态分类 （5）选择 包括个人家庭应对压力的能力、寻求健康所表现的行为及遵循行为。 （6）移动 （7）感知 包括自我概念及感觉功能（听觉、视觉、嗅觉、触觉、味觉及位置感），有无绝望或无力感。 （8）认识 包括对健康的认知能力、学习状况和思考过程 。 （9）感觉/情感 包括有无疼痛、舒适、情绪状况（焦虑、哀伤、恐惧、暴力、创伤后的反应） 。二、整理资料 （一）资料的分类 3.按Majory Gordon的11个功能性健康型态分类 （1）健康感知健康管理型态： （2）营养代谢型态： （3）排泄型态： （4）活动运动型态： （5）睡眠休息型态： （6）认知感知

9、型态：二、整理资料 （一）资料的分类 3.按Majory Gordon的11个功能性健康型态分类（7）自我感知自我概念型态：（8）角色关系型态：（9）性生殖型态： （10）应对压力耐受型态：（11）价值信念型态：3.按Majory Gordon的11个功能性健康型态分类 资 料 分 类 我已经连续三天每睡好了 我嘴里有一个洞我已经连续四天没有排大便了皮肤湿冷、苍白，脉搏加快 说话含糊不清，听不清讲什么 不合作，不吃药、打针服毒自杀二、整理资料 （二）检查有无遗漏 （三）资料的核实 1.核实主观资料 主观资料是患者的主诉，需用客观资料对主观资料进行核实。 2.澄清含糊的资料 三、分析资料 对资料

10、进行分析的目的是发现健康问题，做出护理诊断。 1 . 找出异常 可以与正常值作比较；也可以与患者健康时状态作比较，以发现异常所在；还需注意并预测潜在性问题。 不仅要根据所学的基础医学知识、护理学知识、人文科学知识，熟练掌握各种正常范围，还应该考虑到人的个体差异性，根据不同年龄阶段、不同背景条件，全面地进行比较。三、分析资料 2.找出相关因素和危险因素 分析资料时应对相关因素和危险因素也同时做出判断。发现了异常所在后，护士应进一步找出引起异常出现的相关因素是什么。 有时患者无法说出具体原因，护士还可以从客观资料中寻找答案。 危险因素 指患者目前虽处于正常范围内，但存在着促使其向异常转化的因素。

11、找出危险因素可以帮助护士预测今后患者可能发生什么问题。四、资料的记录 资料的记录是完整护理评估的最后部分。 1.记录必须反映事实 2.客观资料的描述应使用专业术语。 3.记录应清晰、简洁，避免错别字。 4.记录格式 资料的记录格式应该符合以下要求： （1）能够全面、准确、及时地反映护理对象的情况，符合医疗护理文件书写的要求。 （2）反映不同专科疾病的特点； （3）简洁清楚一目了然； （4）方便护士记录等。第三节 护理诊断 学习目标：能够正确1.名词解释 护理诊断 现存的护理诊断 潜在的护理诊断 健康的护理诊断 综合的护理诊断 合作性问题2.说出护理诊断的组成部分与陈述要求。3.解释护理诊断与医

12、疗诊断及合作性问题的区别。4.概述护理诊断的形成过程。5.简述确立护理诊断的注意事项。第三节 护理诊断 护理诊断（nursing diagnosis）是关于对个人、家庭和社区的现存/或潜在的健康问题及生命过程的反应的一种临床判断。 一、护理诊断的组成 （一）名称： 是对护理对象健康状况的概括性描述。一般常用改变、受损、缺陷、无效或低效等特定描述语。 （二）定义： 是对护理诊断名称内涵的清晰、精确的描述和解释，并以此与其他诊断相鉴别。 一个护理诊断的成立必须符合其定义特征。 一、护理诊断的组成 （三）诊断依据：是做出该护理诊断的判断标准。是患者存在这一护理诊断时必须存在的相应的症状、体征以及有关

13、病史，也可以是危险因素。 主要依据（此诊断必须具有的症状、体征及检验结果）、次要依据（对诊断的形成有支持意义但不一定存在，是诊断成立的辅助条件）。 体液过多：水肿，皮肤紧而亮。 一、护理诊断的组成 （四）相关因素：是指影响个体健康状况，导致健康问题的直接因素、促发因素或危险因素。 1.疾病（病理）方面： 如“体液过多”的相关因素可能是右心衰竭； “清理呼吸道无效”的相关因素可能是呼吸道感染导致咽喉部水肿，分泌物多而粘稠、无力咳出。 2.治疗方面： 如行气管插管上呼吸机的患者可以出现的“语言沟通障碍”问题；手术创伤导致疼痛而不敢用力咳嗽也可出现“清理呼吸道无效”。（四）相关因素 3.情境方面：

14、涉及环境、有关人员、生活经历、生活习惯或角色等方面的因素。 如“营养失调：高于机体需要量” 是不良的饮食习惯，如晚餐进食过多、饱餐后静坐或饮食结构不合理，如脂类摄入过多等。 4.心理方面：指，如“活动无耐力”可以因病后患者处于较严重的抑郁状态而导致。 5.年龄方面 指在成长发展过程中与年龄相关的因素，包括认知、生理、心理、社会、情感的发展状况。如老年人发生便秘，常与活动少、肠蠕动减慢有关。 一、护理诊断的组成 4.相关因素 护理诊断的相关因素往往不只一个方面，可以涉及多个方面，即一个护理诊断可以有若干个相关因素。 确定相关因素是为护理措施的制定提供依据。 同一个护理诊断因相关因素的不同，需要采

15、取的护理措施也不同。二、护理诊断的陈述 （一）三部分陈述 即PSE公式。 P健康问题（problem）即护理诊断的名称。 S症状或体征（symptoms or signs），也包括实验室、器械检查结果。 E原因或危险因素（etiology）即相关因素。 例如：营养失调：高于机体需要量（P）：肥胖（S），与摄入量过多有关（E） 体液过多：腹水、下肢水肿，与肝功能减退、门静脉高压引起的钠水潴留有关二、 护理诊断的陈述 （二）二部分陈述 PE或SE公式，只有护理诊断名称和相关因素或只有症状、体征与相关因素。 有体液不足的危险：与大量利尿有关。 便秘：与截瘫不能活动有关。 （三）一部分陈述 只有P，这

16、种陈述方式用于健康的护理诊断。如“母乳喂养有效”、“潜在的社区应对增强”等。 书写时：第一部分是护理诊断的名称，后为冒号：第二部分是症状和体征及对引起问题的相关因素（原因）的描述，常用连接词为“与有关”。 三、护理诊断的类型（一）现存的：指护理对象目前已存在的健康问题（评估时护理对象正感到的不适或存在的反应）。 用PSE或SE公式陈述。 （二）潜在的：指护理对象目前尚未发生，但有危险因素存在，若不加以预防处理，就一定会发生的问题。 用PE公式陈述。 （三）健康状态的：指个人、家庭和社区人群具有的能进一步提高健康水平的临床判断，护理对象表示希望保持或增进的。如“执行治疗方案有效”。 （四）综合的

17、：是指一组由某种特定的情境或事件所引起的现存的或潜在的护理诊断。 如强暴创伤综合征：只有“P”。四、护理诊断与合作性问题（潜在并发症） 合作性问题（潜在并发症） 是指由于各种原因造成的或可能造成的生理上的并发症，是需要护理人员进行监测并与其他医务人员共同处理以减少发生的问题。 陈述时，常冠以“潜在并发症（potential complication，PC）”，例如：潜在并发症：出血性休克；PC：心律不齐。 护理重点 在于监测并发症的发生及发展。 如“PC：出血性休克”，这一诊断提醒护士，这个患者可能正在出现这种并发症，或者是有发生这种并发症的危险。四、护理诊断与合作性问题（潜在并发症） 健康问

18、题护士能否独立制定措施以解决问题护理诊断是否需要医生和护士共同干预护士独立采取措施解决问题需要合作性问题执行医嘱和监测病情能否 四、护理诊断与合作性问题（潜在并发症） 并非是所有并发症都是合作性问题，如果是护士能独立提供护理措施，并能预防并发症发生的是护理诊断，护士不能预防和独立处理的是合作性问题。 在书写合作性问题时，须写上潜在并发症或PC：有了这部分才能说明此情境是需要护士参与干预的，否则就会被人误认为是医疗诊断。 五、护理诊断与医疗诊断的区别五、护理诊断与医疗诊断的区别 区别点 医疗诊断 护理诊断 临床判断对象 是对个体病理生理变化的 一种临床判断 描述的内容 描述的是一种疾病或病理状态

19、决策着 医疗人员职责范围 在医疗职责范围内进行适应范围 适应于个体的疾病数量 数目较少是否变化问题状态 一旦确诊一般不会改变 多是现存的 六、护理诊断形成过程 资料有无遗漏、进行核实 与标准比较（正常值与正常时状态） 综合归类初步诊断 找出相关因素或危险因素 根据诊断依据确定问题 确定相关因素或危险因素 整理资料按需要将资料进行分类整理分析资料分析问题形成护理诊断/问题的描述七、确立护理诊断的注意事项 1.应使用统一的护理诊断名称 使用NANDA认可的护理诊断名称，有利于护理人员之间交流和探讨、与国际接轨、护理教学的规范。 2.护理诊断应是由护理措施能够解决的问题。 3.一个护理诊断针对一个健

20、康问题，并且应规范化。 4.护理诊断的相关因素或危险因素部分必须明确 才能为制定合理的护理措施提供指南。 如，感知改变：耳聋，与用药有关（原因不明确）七、确立护理诊断的注意事项 5.贯彻整体观念 在考虑患者的问题时应全面，对列出的护理诊断、护理诊断的依据和相关因素都应该体现整体的观念。 6.书写相关因素时，避免使用可能引起法律纠纷的词句 例：皮肤完整性受损：与护士未给护理对象及时翻身有关，应“与长期卧床、组织受压有关” 。 7.避免价值判断 社交障碍：与道德欠佳和人缘不好有关。 社交障碍：与退休和丧偶有关。 8.有关“知识缺乏” 的陈述第四节 护理计划 学习目标：能够正确 1.叙述制定护理计划

21、的过程。 2.简述护理诊断的排序原则及注意事项。 3.预期目标的陈述要求与制定目标的注意事项。 4.护理措施的类型及制定护理措施的注意事项。 5.名词解释：护理计划 预期目标 首优问题 中优问题 独立性护理措施 合作性护理措施 6.制定一份护理计划，做到格式规范、内容可靠、资料完整、书面整洁、符合书写标准要求达60%以上。第四节 护理计划 护理计划（nursing planning）是依据确定的护理诊断，设计如何满足患者的需要，维持和促进患者功能的动态决策过程。 一、护理计划的种类 1.入院护理计划 初步制定出护理计划。在实施中不断修改，逐步加以完善。 2.住院护理计划 更具体、更个体化。 3

22、.出院护理计划二、制定护理计划的过程 （一）排列护理诊断的顺序 1. 排列顺序 （1）首优问题（high-priority problem）: 指直接威胁患者生命，需立即解决的问题。急危重患者在紧急状态下，常可能同时存在多个首优问题。 （2）中优问题（medium-priority problem）: 指虽然不直接威胁患者的生命，但给其精神上或躯体上带来极大的痛苦，对健康构成威胁的问题。 （3）次优问题（low-priority problem）: 指人们在应对发展和生活中的变化所产生的问题。这些问题往往不是很急迫或需要较少帮助即可解决。 （一）排列护理诊断顺序 2.排序原则及注意事项 （1）

23、按照Maslow的需要层次论排序。严重性排序 （2）了解护理对象对解决问题的意愿 （3）分析和判断护理诊断之间的关联性界定排序 （4）护理诊断顺序的可变性 护理诊断的先后顺序不是固定不变的，是随着病情的发展而变动。 （5）“有危险”的护理诊断和“PC”的排序 虽然目前没有发生，但并不意味着不重要。有时常常被列为首优问题而需立即采取措施或严密监测。 （6）护理诊断的顺序，并不意味着只有前一个护理诊断完全解决之后，才能开始解决下一个护理诊断。（二）确定预期目标（护理目标） 护理目标 是期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为及情感/感觉的改变。 每一个护理诊断可同时存在多个目标。 目标：患者

24、3天内能够：说出导致便秘的相关因素。学会减轻排便时疼痛的方法。自诉在排便时疼痛减轻。保证每1-2天排便1次。 意义：可以明确护理工作的方向，指导护士为达到目标中期望的结果去计划护理措施，并且对护理工作效果进行评价时，可以将目标作为评价标准。（二）确定护理目标（预期目标） 1.目标分类 护理目标可分为短期目标和长期目标两类： （1）短期目标 指在相对较短的时间（一般指一周内）内可达到的目标。 24小时内患者排出大便； 2天内患者能够顺利咳出痰液等。 （2）长期目标 指需要相对较长时间才能实现的目标。 化疗期间患者不发生感染。 （二）确定护理目标（预期目标） 2.陈述方式 主语：指护理对象或护理对

25、象的任何一部分，在目标陈述中可省略，但句子的逻辑主语必须是护理对象。 谓语：指护理对象将要完成的行为，用行为动词来陈述。患者叙述什么、做什么，必须是可观察到，如“能够做到”、“说明”、“行走”等。 行为标准：指主语的行为动作应达到的标准或水平。这个标准要求是可以测量或评价的。包括时间、距离、速度、次数等。 时间状语：指主语完成该行为动作所需的时间。 条件状语：指主语完成该行为动作所必须具备的条件状况。（二）确定护理目标（预期目标） 例1：8小时内（时间状语）患者（主语）能自行（条件状语）排尿（谓语）200ml（行为标准）。 例2： 5月9日前（时间状语）患者能自行运用拐杖（条件状语）在走廊上来

26、回走（谓语）约100米（行为标准）。 还可以用 表现为陈述。 例3：住院期间患者能够保持活动水平，表现为活动时心率、血压、正常，气促消失。 例4：3天内患者减少了感染的危险，表现为：白细胞正常、不发热，有感染的症状能够及时报告。 （二）确定护理目标（预期目标） 3.制定目标的注意事项 （1）目标的主语，必须是患者或患者的一部分 目标应是护理活动的结果，而非护理活动本身。 （2）目标必须切实可行，有据可依，目标主体能够做到 根据医学、护理学知识，个人临床经验及患者的成长与发展状况、健康状况；可能获得人或物的资源。 （3）目标应有明确的针对性 一个预期目标只能针对一个护理诊断，一个护理诊断，可有多

27、个预期目标。 （4）目标应与医疗工作相协调 目标被医疗人员认同且支持，以免医护间目标冲突。（二）确定护理目标（预期目标） 3.制定目标的注意事项 （5）目标必须具体、可观察、可测量、可评价 目标使用可测量、可观察到的行为动词，来描述期望的行动或行为：如辨认.描述.执行.说出. 行走.站立.讨论.参与等。 避免使用含糊、不明确的词语，如接受、了解、知道、熟悉、掌握等。 （6）一个目标使用一个动词 如果需要写两个动词，请分成两条写。 患者3天内能 说出胰岛素对糖类代谢的作用机能。自己注射胰岛素。 （二）确定护理目标（预期目标） 3.制定目标的注意事项 （7）确定的目标中至少有一项是用以解决、促进或

28、控制问题本身 例如：护理诊断“营养失调：高于机体需要量：与饮食习惯、身体活动不多有关”。目标：患者：能改善饮食习惯 愿意每天参加有氧运动体操课 每周减轻体重0.5kg，直至体重降至59至65kg之间。 （8）目标应有时间限制 预期目标应注明具体时间，如：3天内、2小时内，出院时等，为确定何时评价提供依据。 （二）确定护理目标（预期目标） 3.制定目标的注意事项 （9）关于潜在并发症的目标 是合作性问题，护理措施往往无法阻止其发生，护士的主要任务在于监测并发症的发生及发展。 目标可以这样叙述：护士能及时发现并发症的发生并积极配合救治。 如“PC：出血性休克” 目标应是“及时发现休克的发生并积极配

29、合救治”。 不能写成“住院期间患者不发生休克”。 （三）制定护理措施(nursing interventions) 护理措施 是实现预期目标的护理活动及其具体实施方法。护理措施的制定是建立在护理诊断陈述的相关因素的基础上，运用知识和经验作出决策的过程。也称为护嘱（nursing order）。 1.护理措施的类型 独立性护理措施 指护士应用自己的专业知识及技能独立完成的护理活动，即护嘱（又称护理处方）。 依赖性护理措施 指护士执行医嘱的护理活动。 协作性护理措施 指护士与其他医疗小组人员共同合作完成的护理活动。 措施的内容 主要包括（三）制定护理措施 2.制定护理措施的注意事项 （1）护理措施

30、必须具有一定的理论依据，保证护理对象的安全 护士应具有循证护理理念： 循证护理(evidence-based nursing EBN)：以有价值、可信的科学研究结果为依据，提出问题、寻找并应用证据，对患者实施最佳的护理。 禁止将没有科学依据的措施用于护理对象，护理措施应保证护理对象的安全。 （三）制定护理措施 2.制定护理措施的注意事项 （2）护理措施应有针对性 针对护理诊断提出的相关因素而订，其目的是为了达到预期目标。 一个护理目标可通过几项护理措施来实现。 （3）护理措施必须切实可行、因人而异 应考虑3方面的情况： A.护理对象及其家属的具体情况，如年龄、职业、认知情况等。 B.护士执行措

31、施的情况，如人员配备、知识水平和技术的成熟度等。 C.医疗水平及病区现有的条件、设施、设备等。 （三）制定护理措施 3.制定护理措施的注意事项 （4）与其他医疗措施协调一致 （5）护理措施应明确、具体、具有可操作性 一项完整的护理措施应包括：日期、具体做什么、怎样做、执行时间和签名。使护士和护理对象均能准确、容易执行。 （6）鼓励护理对象参与制定护理措施 （四）构成护理计划 护理计划是将护理诊断、目标、措施等各种信息按一定规格组合而形成的护理文件。 应体现个体差异性，一份护理计划只对一个患者的护理活动起指导作用。 还应具有动态发展性，随着患者病情的变化、护理效果的优劣而补充调整。 护理计划单

32、科别 姓名 病室 床号 住院号 日期 诊断 目标 措施 评价 签名第五节 护理实施 学习目标：能够正确说出 1.护理实施过程。 2.护理记录的内容、格式与要求。第五节 护理实施 实施（implementation）是将护理计划付诸行动，实现护理目标的过程。 所有护理问题都要通过实施各种护理措施得以解决。 护士具备丰富的专业知识，具备熟练的操作技能、良好的人际沟通能力、合作能力和应变能力。 一、实施前准备 执行和完成护理计划者： 一般由分管护士直接为护理对象提供护理，并与其他医护人员合作实施；患者及其家属共同参与护理。一、实施前准备 （一）实施前思考 即 “五个W”。 1.做什么（what） （

33、1）评估患者目前的健康状况，审阅护理计划，以保证实施的各项措施与患者目前情况相符合、合适、科学、安全； （2）将准备实施的措施进行组织 虽然在护理计划中措施对应着各自的护理诊断，但实施时，每一次接触患者，护士要执行多个措施，而且这些措施可能对应着不同的护理诊断，因此在实施前应将措施进行组织。 2.谁去做（who） 分析实施计划所需要的护理知识与技术，患者的情况等，确定某些护理措施是由护士本人做/协作、其他医务人员、患者、家属。一、实施前准备 （一）实施前思考 3.怎样做（how） 实施时使用什么技术或技巧以及用物、设备等； 对需进行的各项操作过程或仪器设备的使用方法，及其操作步骤应进行回顾；

34、操作前要预测可能会发生的问题、并发症或意外等，可采取哪些预防措施，一旦发生，应如何应对。 4.何时做（when） 最有效，故选择执行护理措施的时机。 5.在何地做（where） 在治疗室还是在所在病房，对于涉及患者隐私的操作，应选择单人房间。一、实施前准备（二）实施前工作 1.重新评估 2.检查和修改护理计划 3.准备实施护理措施所需要的知识和技能 4.决定是否需要其他人员的帮助 5.准备护理对象及环境 应让护理对象了解将要接受哪项护理措施？使用哪些设备？结果会怎样？而且最好在护理对象愿意或同意的情况下进行。二、实施护理计划 （一）实施内容及要求 1.将计划的护理活动加以组织，措施落实。 2.

35、执行医嘱，保持医疗和护理有机结合。 3.解答护理对象及其家属的咨询问题。 4.及时评价实施的质量、效果，观察病情，处理突发急症。 5.继续收集资料，及时、准确地完成护理记录，不断补充和修正护理计划。 6.与其他医务人员保持良好关系，做好交班工作。二、实施护理计划 （二）实施常用方法（角色） 1.操作 2.管理 3.咨询 4.教育 5.指导 6.沟通 7.记录 8.报告三、实施后记录 （一）目的 1.便于其他医务人员了解护理对象的健康问题及其进展情况。 2.作为护理工作效果与质量检查的评价依据。 3.可为下一步治疗护理提供可靠依据，为护理科研提供资料、数据。 4.为处理医疗纠纷提供依据，未作记录

36、的护理活动等于没有做。 5.是护士辛勤工作的最好证明。三、实施后记录 （二）内容 患者的健康问题（各种症状、体征，器官功能、心理状况等） 采取的护理措施 措施实施后患者和家属的反应及护士观察到的效果 患者出现的新的健康问题与病情变化，所采取的临时治疗、护理措施。三、实施后记录 （三）格式 1.以问题为中心的记录（POR） SOAPIE格式 S=主观资料 患者、家属或相关人员所提供的资料。 O=客观资料 A=评估 对主、客观资料分析整理后的资料。 P=计划 将要对患者实施的治疗和护理措施。 I=干预 实际执行的护理措施。 E=评价 护理措施实施后，对护理效果以及护理对象存在问题的评价。（三）记录

37、的格式 2.要点记录表格 记录中包括资料（D）、措施（A）和反应（R）。 记录的要点可以是下面任何一部分： 护理诊断；患者目前所关注的事物或其行为；患者状况或行为的重要改变；患者治疗中有意义的事件。 D=资料 支持所陈述要点的资料及护士对患者观察所获得的相关资料。 要点： A=措施 针对要点所立即采取的或将要采取的措施，以及对目前所实施计划的评价。 R=反应 患者对治疗或护理措施的反应。 （三）护理记录的格式 3.问题、干预、评价系统记录表格（PIE） 又称评估、问题、干预、评价（APIE）系统记录表格， 将POR与APIE综合应用。 A=评估 P=问题 罗列患者存在的问题（护理诊断）。它是APIE记录方法中重要的组成部分，所涉及问题的名称和数目均应在记录中有所体现。 I=干预 为解决存在的问题而采取的护理措施。 E=评价 记录护理措施实施的结果，包括患者的反应，以确定护理措施是否有效，以及护理效果是否有进展。（三）护理记录的格式 4.PIO格式记录 P问题（problem）： I措施（interventions）： O结果（outcome）：四、实施过程中的注意事项 1.贯彻整体观念 2.注重安全性 3.注重科学性和灵活性 4.注重互动 5.明确医嘱第