合理应用抗生素课件

1、合理应用抗生素合理应用抗生素常用抗菌药物的作用特点合理应用抗生素的原则抗菌药给药方案的选择抗菌药物的分类及作用机理青霉素类 氨苄青霉素 邻氯青霉素RNA 合成抑制喹诺酮类利福霉素类核酸合成抑制胞质膜抑制多粘菌素 BDNA 合成抑制磷霉素头孢菌素类头霉素类大环内酯类麦迪霉素红霉素氯霉素蛋白质合成抑制细胞壁合成抑制四环素类氨基糖苷类 抗菌药物的作用机制 抑制核酸代谢抑制蛋白质合成影响胞浆膜的通透性抑制细菌细胞壁合成内酰胺类 青霉素类：1作用于球菌，不耐青霉素酶 2耐青霉素酶 3广谱、对绿脓杆菌无活性 4对绿脓杆菌有活性 5主要作用于G-杆菌，但对绿 脓、不动杆菌无作用头孢菌素类： 代 代 代 代上

2、世纪90年代以后代口服头孢菌素上市：头孢地尼、头孢不烯、头孢他美酯等头孢菌素各代性质比较头孢菌素对-内酰胺酶的稳定性： 4代3代2代1代对肾的毒性： 4代3代 2代 1代对G+菌的抗菌力: 3代4代2代3代2代1代其他内酰胺类抗生素1头霉素类：头孢西丁、头孢米诺2碳青霉烯类3单环内酰胺类4氧头孢类5 内酰胺酶抑制剂影响内酰胺类的作用有以下几方面抗生素的浓度和所用剂量相关抗生素渗透细胞膜的能力对内酰胺酶的抵抗力和靶酶的亲和力氨基糖苷类大环内酯类氟喹诺酮类林可霉素类四环素类糖肽类抗生素：万古霉素、替考拉宁磷霉素磺胺药抗生素引起的副作用过敏反应对神经系统的反应对血液系统的反应对肾功能的影响对肝功能的

3、损害对胃肠道反应药物热抗菌活性强（包括耐药菌株）杀菌速度快良好的药代/药效学特点：靶组织分布浓度高持久维持血药浓度高于致病菌MIC达到最佳的AUIC和Cmax/MIC值预防并减少耐药产生合理应用抗生素的原则药敏试验的临床意义高度敏感(S)常规剂量时的平均血浓度超过MIC的5倍以上，用常规剂量通常有效中度敏感(I)常规剂量时的平均血浓度等于或略高于MIC，需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效耐药(R)药物的MIC高于其常规剂量时的血浓度，通常治疗无效抗菌药浓度大于MIC的时间MIC时间TMIC是血药浓度维持在MIC以上的时间 常见抗生素应用的错误： 选用无效抗生素 剂量不足或过量 无并发症的

4、病毒性疾病 用药途径不当 细菌产生耐药后继续用原来药物 发生严重毒性或过敏反应仍继续用药 过早停止有效治疗 联合用药选择不当 过分依赖抗生素，忽视外科处理临床如何选择抗生素下呼吸道感染气管支气管炎社区获得性肺炎 (CAP)医院获得性肺炎(HAP)慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD）其它CAP的诊断标准 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛； 发热； 肺实质体征和(或）湿性啰音 WBC10109/L或2 d居住于养老院 过去的30天内接受静脉抗菌药物、化疗或伤口护理进行门诊血液透析ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;17

5、1:38827HAP: 早发性/迟发性的区别HAP患者的起病时间与肺炎的常见病原体和耐药性有很大关系：早发性的HAP定义为患者入院后48小时-5天内发生的肺炎通常预后较好，感染多由非耐药菌所引起迟发性的HAP定义为患者入院后5天或5天以上发生的肺炎 则多由耐多药的病原体引起，通常具有较高的病死率和致残率US-HAP Guidelines 2005医院内肺炎病原早期中期晚期1 3 5 10 15 20链球菌流感杆菌金葡菌 MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数选择初始适当治疗应考虑的因素*患者资料：有无危险因素严重程度HAP或VAP发生时间（住院时间）既往抗生素使用区域

6、微生物学和细菌耐药模式 药物代动力学和药效学* 正确的抗生素剂量和疗程获取最佳疗效的给药间隔应用可穿透感染部位的制剂联合治疗的必要性预期的临床转归* Karam, George H, et al. Crit Care Med 2003; 31（2）:648650* Schentag JJ, et al. Clin Infect Dis 1998, 26:1204-1214. Young RJ, et al. J Antimicrob Chemother 1997, 40:269-273与HAP病原学相关的危险因素金葡菌：昏迷、头颅创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭铜绿假单胞菌：长住ICU、

7、皮质激素、既往抗生素治疗、结构性肺病、粒缺、晚期AIDS军团菌：激素、地方性或流行性因素厌氧菌：腹部手术、可见的吸入怀疑HAP、VAP或HCAP晚发(5 days)HAP或 MDR病原体的危险因素否是窄谱抗菌药物广谱抗菌药物针对MDR病原体HAP初始经验性抗菌药物治疗的流程图ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416HAP无MDR危险因素者初始经验治疗可能病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA革兰阴性肠杆菌（抗菌药物敏感) 肠杆菌属大肠杆菌 克雷伯菌属 变形杆菌属 粘质沙雷氏菌推荐抗菌药物头孢曲松或左氧氟沙星,莫西沙星,或环丙沙星或氨苄西林/舒

8、巴坦或厄他培南ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416可能病原体铜绿假单孢菌ESBL (+) 肺炎克雷伯杆菌不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌治疗抗假单孢菌活性头孢菌素(头孢吡肟,头孢他定) 或抗假单孢菌活性碳青霉烯(亚胺培南,美罗培南) 或哌拉西林-他唑巴坦环丙沙星 或 左氧氟沙星 或氨基糖苷利奈唑烷 或 万古霉素新喹诺酮或新大环内酯ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416HAP有MDR危险因素者初始经验治疗血流感染菌血症（bacteremia）细菌短暂入血，无毒血症毒血症（toxemia）

9、细菌毒素所致，全身症状败血症（septicemia）细菌入血大量繁殖，毒血症表现脓毒血症（pyemia）败血症伴多发脓肿，病程较长者败血症和菌血症均称之为血流感染血流感染血流感染是第13位引起死亡的原因血流感染的死亡率为78%（过去20年）美国医院血流感染的发病率为25000/年ICU血流感染的影响 死亡率为35%，延长住院天数24天，每治疗1例患者需要支付医疗费用40000美元Monthly Vital Statistics Report 1995;43:5-7.Pittet D. Prevention & Control of Nosocomial Infections, 3rd ed.

10、1997:711-769.Pittet D et al. JAMA 1994;271:1598-1601.病原学细菌 需氧菌 90% 厌氧菌 5-7% 真菌 1-2%院内外感染病原不同MicrobiologySCOPE,1995-2001,N=23,655医院内病原菌 金葡菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 其它肠杆菌科 铜绿等假单胞 肠球菌属 不动杆菌属 窄食单胞菌 黄杆菌属 脆弱拟杆菌 白念珠菌等真菌医院外病原菌 肺炎球菌等 大肠埃希菌 金葡菌、CNS 草绿色链球菌 沙门菌属 流感嗜血杆菌 肠球菌属 厌氧菌 真菌（较院内明显少见）血流感染病原菌变迁八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增多（金葡菌、

11、凝固酶阴性葡萄球菌）近年来肠球菌感染增多真菌败血症增多，90年代院内感染占第4位，发生率为8%，为80年代的2-4倍发病及诱因静脉导管留置医院耐药葡萄球菌感染重要因素（MRS）导尿管留置大肠埃希菌、铜绿假单胞菌机械通气假单胞菌属、不动杆菌、沙雷菌属等GNB静脉输液等肾上腺皮质激素真菌败血症广谱抗生素血流感染的诊断临床毒血症表现畏寒、寒战、发热及毒血症状诱因或原发灶的存在可辅助诊断病原菌种类需血培养证实尽早留取血标本、投予抗菌药前即应留取，连续3次，每次至少10ml（30ml），间隔1h，疑有厌氧菌、真菌送特殊有关培养血流感染的预后细菌种类：肺球、溶链病死率较低，肠球菌高（15-35%） 肠杆菌

12、科（除大肠杆菌外）较高、不动杆菌、绿脓、其他假单胞、MRSA可达30-45%或更高的病死率，真菌40-67%复数菌高于单一细菌感染场所：院内高于院外原发疾病严重者高原发灶不明者高已接受药物治疗过程中发病者病死率高血流感染治疗原则及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关标本送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗。获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整用药抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联合用药。疗程一般需用药至体温恢复正常后710天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶消失。必要时尚需配合外科引流或扩创措施。治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效；病情

13、稳定后可改为口服或肌注。 革兰阴性杆菌败血症多继发于严重原发疾病：血液病、肿瘤、肝硬化等病情危重、多系院内感染伴中毒性休克者25-40%菌株之间药敏差异大，药物选用个体化复数菌感染病例预后差部分病例伴DIC大肠杆菌败血症经验治疗广谱青霉素类联合氨基糖苷类头孢菌素类联合氨基糖苷类第三代头孢菌素及其他内酰胺类可单独应用内酰胺类+内酰胺酶抑制剂合剂氟喹诺酮类注射剂根据药敏选用克雷伯菌属经验治疗头孢菌素类+氨基糖苷类第三代头孢菌素及其它内酰胺类可单用广谱青霉素类+氨基糖苷类根据药敏内酰胺类+酶抑制剂合剂根据药敏碳青霉烯类适用于产ESBL菌株铜绿假单胞菌等假单胞菌血流感染哌拉西林+阿米卡星等头孢他啶或头

14、孢哌酮+阿米卡星等环丙沙星注射剂+阿米卡星等Timentin(替卡西林+克拉维酸)+阿米卡星等碳青霉烯类葡萄球菌败血症经验治疗甲氧西林敏感葡萄球菌首选苯唑西林或氯唑西林对青霉素类药物过敏患者可选用头孢唑啉、克林霉素或磷霉素耐甲氧西林的葡萄球菌首选万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素，亦可联合利福平可选药物有替考拉宁、SMZ-TMP（依据药敏）磷霉素、利福平可能有效，但必须联合用药以防耐药性发生MRCNS万古霉素较替考拉宁更为有效 肠球菌败血症经验治疗首选氨苄西林或青霉素，常需联合氨基糖苷类氨苄西林耐药肠球菌株予以万古霉素利福平、利奈唑胺、奎奴普丁-达福普丁肺炎链球菌败血症经验治疗青霉素敏感株(MI

15、C0.1mg/L)大剂量青霉素或氨苄西林低度耐药或中介株(1mg/L MIC0.1mg/L)头孢曲松或头孢噻肟不伴有中枢神经系统感染者亦可选用大剂量青霉素（1000万u/d）或氨苄西林（阿莫西林）亚胺培南、头孢吡肟、头孢呋辛亦有效新氟喹诺酮类亦具良好作用高度耐药株(MIC2mg/L)万古霉素利福平或新氟喹诺酮类新氟喹诺酮类体外有效静脉导管相关败血症经验治疗常见病原菌为金葡菌和表葡菌治疗选用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁，替换药品为利奈唑胺如为免疫功能缺陷患者，如烧伤或粒细胞缺乏者，除上述病原外，尚有假单胞菌属、肠杆菌科细菌、杰氏棒状杆菌、曲霉和根霉菌治疗选用万古霉素联合氨苄、头孢或氨苄、亚胺培南、3rd头孢+氨基苷类真菌性败血症常继发于严重原发病，免疫功能低下，临床表现易为原发病所掩盖，不宜早期诊断选用药物：两性霉素B、氟胞嘧啶、咪康唑注射剂、氟康唑注射剂厌氧菌败血症脆弱类杆菌所致多见，临床表现与需氧菌所致不易区别 及