咳嗽变异性哮喘(30张)课件

1、咳嗽变异性哮喘（CVA）王华1945CVA 是一种特殊类型的哮喘咳嗽是其唯一或主要临床表现 无明显喘息、气促等典型哮喘症状有气道高反应性（AHR）咳嗽变异性哮喘（CVA）主要表现为刺激性干咳通常咳嗽比较剧烈 夜间咳嗽为其重要特征感冒、冷空气、灰尘、油烟等诱发或加重咳嗽CVA 的临床表现哮喘时咳嗽发生机制 1.支气管痉挛： 刺激信号通过平滑肌中牵张传入纤维引起平滑肌痉挛使气管腔狭窄。 当PEF预计值下降超过20%即可发生咳嗽。 2 激动剂、白三烯受体拮抗剂可缓解咳嗽 哮喘时咳嗽发生机制2.炎症介质: 气道慢性炎症，炎症细胞活化、产生、分泌、释放多种炎症介质(LTs、PG、BK等)可直接引起咳嗽；

2、3.气道高反应: 气道上皮损伤、脱落，使无髓鞘传入神经c纤维裸露释放神经肽，使轴索反射对刺激异常敏感； 以上两者用ICS及LTRA均有良好控制作用慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或最大呼气流量（PEF）昼夜变异率20%支气管舒张剂治疗有效排除其他原因引起的慢性咳嗽CVA 的诊断标准咳嗽的诊断与治疗指南 (2009版). 中华结核和呼吸杂志 2009年6月第32卷第6期 Slide7CVA在我国慢性咳嗽中约占1/31.练睿,等.咳嗽变异性哮喘的诊治进展.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):218-20.2.Wei W, et al. Comparison of cau

3、se distribution between elderly and non-elderly patients with chronic cough. Respiration. 2009;77:259-64.3.刘国梁,等.“不明原因慢性咳嗽的病因构成和临床特征分析.中华结核和呼吸杂志.2009;32(6):422-5.咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型的哮喘1CVA是慢性咳嗽的主要病因之一，在我国慢性咳嗽患者中约占1/3 2,3 数据来源于一项2005-2009年卫生部中日友好医院针对门诊或住院103例不明原因慢

4、性咳嗽患者的调查研究，目的是进一步明确慢性咳嗽病因构成及临床特征，为经验性诊治慢性咳嗽提供依据。研究遵循我国的慢性咳嗽病因诊断流程，在询问病史和查体的基础上，进行常规肺通气功能测定和支气管激发试验、诱导痰细胞学检查、X线或CT等检查，根据榆查结果和治疗后反应，最后确立病因诊断。慢性咳嗽患者中CVA比例2*38周并纳入分析。依据年龄将患者分为2组：年龄60岁为老年组(n=104)，其余为非老年组(n=183)。慢性咳嗽病因的诊断标准来自ACCP等指南，并根据诊断流程逐步评估。其目的是调查老年人慢性咳嗽的病因分布并与非老年人作比较。Slide9加强认识，帮助正确鉴别CVACVA与其他常见慢性咳嗽病

5、因的鉴别诊断5.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南(2009 版). 中华结核和呼吸杂志, 2009;32:407-13.UACS/PNDS=上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征，EB=嗜酸粒细胞性支气管炎，GERC=胃食管反流性咳嗽，AC=变应性咳嗽抑制激素敏感炎症介质 (如细胞因子)白三烯受体拮抗剂糖皮质激素与白三烯受体拮抗剂联合共同影响气道的炎症过程Sampson DZ. Clin Exp Allergy 1999;29:14491453Barnes PJ. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:S21S27Claesson H E, et

6、 al. J Intern Med 1999;245:205227 Price DB et al Thorax 2003;58:211216吸入型糖皮质激素 阻断白三烯 半胱氨酰白三烯 激素敏感炎症介质 (如细胞因子) 每天吸入糖皮质激素的剂量: 1444 g 933 gPavord ID et al.Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1905-190902468101214对照组 所有哮喘患者 持续哮喘患者 哮喘急性发作 48小时内 P0.02*P0.05*P0.02*与正常对照组比较即使吸入高剂量糖皮质激素也不能抑制白三烯痰液中白三烯浓度（pg/ml)孟

7、鲁司特 安慰剂 痰中嗜酸粒细胞（%）白三烯受体拮抗剂和糖皮质激素均可减轻哮喘的气道炎症Palmqvist M, et al . Allergy 2005: 60: 6570氟替卡松 P = 0.02P = 0.031009080706050403020100研究人群： 22例特发性咳嗽 20例嗜酸性支气管炎（EB）/咳嗽变异性哮喘（CVA） 20例非哮喘性慢性咳嗽 18例正常人群检测指标：诱导痰上清液中的组胺、半胱氨酰白三烯、前列腺素D2和E2、IL-8浓度、细胞计数慢性咳嗽患者气道各种炎症介质水平升高痰中白三烯浓度(ng/ml)不同类型慢性咳嗽患者，包括CVA/EB、非哮喘性慢性咳嗽与不明原

8、因慢性咳嗽痰液中白三烯浓度高于正常人群，其中在CVA/EB患者中尤为显著慢性咳嗽患者白三烯浓度显著增加Birring SS et al. Am J Reapir Crit Care Med, 2004; 169: 15-191.15.32.21.30123456正常CVA/EB非哮喘性慢性咳嗽不明原因慢性咳嗽p0.01痰中嗜酸粒细胞(%)CVA/EB患者嗜酸粒细胞水平高于正常人群Birring SS et al. Am J Reapir Crit Care Med, 2004; 169: 15-190.34.20.300.40.81.21.62.02.42.83.23.64.0CVA/EB非哮

9、喘性慢性咳嗽不明原因慢性咳嗽慢性咳嗽患者气道嗜酸粒细胞水平升高4.4正常0.3p0.001白三烯对嗜酸粒细胞的募集作用William Busse and Monica Kraft. Chest 2005;127;1312-1326LTD4 能够增强嗜酸粒细胞黏附分子的表达以及定向移行细胞黏附分子表达 细胞趋化性固有表达 随机移行 LTD4刺激移行 MAC1平均荧光度pp0.01LTD4刺激表达 020406080100120140020406080100120140p0.001 嗜酸粒细胞计数白三烯与其它炎症介质的相互作用半胱胺酰白三烯 CysLTs细胞因子和其它炎性介质(IL-4、IL-5、

10、IL-13、TNF、MIP、NO、GM-CSF等)细胞因子和其它炎症介质也会增强半胱胺酰白三烯的活性及生成Dahlen SE.Euro J Pharm 2006;533:40-56M. Peters-Golden,et al. Clinical and Experimental Allergy 2006;36:689703 半胱胺酰白三烯会增强细胞因子及其它炎性介质的活性及生成Slide18各国指南均推荐LTRA(白三烯受体拮抗)作为CVA单独或联合治疗之选我国咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)5：CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同有报道LTRA治疗CVA有效，但观察例数较少2006美国胸科医

11、师协会(ACCP)咳嗽指南4：推荐初始治疗应给予标准平喘方案；LTRA治疗CVA疗效明显，经LRTA治疗可更为有效地调节气道上皮咳嗽感受器的炎症环境；对于ICS与支气管舒张剂疗效不佳的难治性患者，排除患者依从性不佳或其它原因后，建议在使用全身激素前先考虑加用LTRA。2006美国2006英国2006英国咳嗽指南8：已有报道证实LTRA用于治疗CVA可缓解咳嗽推荐在第3阶段，证据支持应用LTRA的方案4. Dicpinigaitis PV. Chronic cough due to asthma: ACCP evidence-based clinical practice guidelines.

12、 Chest. 2006;129:75S-79S.5.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南(2009 版). 中华结核和呼吸杂志, 2009;32:407-13.7.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案).中华结核和呼吸杂志.2008;31:177-185.8. Morice AH, et al. Recommendations for the management of cough in adults. Thorax. 2006;61(suppl 1):i1-24.2008中国2009中国我国2008年支气管哮喘防治指

13、南7：常用控制药物包括LTRA；除ICS外，LTRA是唯一可单独应用的长期控制药，可作为轻度哮喘的替代治疗和中重度哮喘的联合治疗用药Slide1913.何智敏,等.白三烯受体拮抗剂对咳嗽变异性哮喘的作用.南方医科大学学报.2009;29(4):694-6.国内一项针对132例确诊CVA患者为期4周的随机对照临床研究显示：数据来源于国内一项随机对照临床研究，目的是探讨白三烯受体拮抗剂对CVA的控制预防作用。入组132例确诊的CVA患者，分为治疗组64例（孟鲁司特钠10mg qN，联合盐酸丙卡特罗25g bid），对照组68例（仅予盐酸丙卡特罗25g bid ）。两组治疗时间均为4周。患者每天填写

14、病情日记卡，包括咳嗽的症状得分、每天服药情况以及不良反应。患者每周回院复诊，两组治疗时间4周后停药，随访6月，观察复发率。孟鲁司特钠+盐酸丙卡特罗较单用盐酸丙卡特罗显著降低CVA患者日间、夜间咳嗽评分日间咳嗽评分夜间咳嗽评分P0.05P0.01P0.05P0.01(孟鲁司特钠+盐酸丙卡特罗)(盐酸丙卡特罗)Slide2013.何智敏,等.白三烯受体拮抗剂对咳嗽变异性哮喘的作用.南方医科大学学报.2009;29(4):694-6.国内一项针对132例确诊CVA患者为期4周的随机对照临床研究显示：孟鲁司特钠+盐酸丙卡特罗较单用盐酸丙卡特罗显著缩短CVA急性期症状缓解时间，并显著降低6个月内复发率P

15、0.05CVA患者急性发作期临床症状缓解时间P0.05CVA患者6个月内复发率阿斯美药理作用氨茶碱（磷酸二酯酶抑制剂）应用缓解支气管平滑肌痉挛减轻支气管粘膜肿胀减轻哮喘发作时的咳嗽使痰易咯出作用机理通过抑制磷酸二脂酶水解，扩张支气管抑制炎症介质的释放，发挥抗炎作用抑制腺苷受体，减少黏膜水肿和分泌，改善黏膜纤毛清除率那可丁(阿片生物碱)应用镇咳，用于刺激性干咳作用机理外周镇咳药作用与罂粟碱相似，能缓解支气管平滑肌解痉，抑制肺牵张反射引起的咳嗽镇咳效力与可待因相当，药效可维持4小时盐酸甲氧那明（ 受体激动剂 ）应用抑制支气管平滑肌痉挛，减轻哮喘发作症状作用激动肾上腺素能 受体，解除支气管平滑肌痉挛

16、血管收缩作用是麻黄碱的1/8，平喘作用比麻黄碱强口服易吸收马来酸氯苯那敏（扑尔敏）应用减轻上呼吸道炎症引起的咳嗽作用机理组胺H1受体拮抗剂抑制过敏介质释放抑制血管渗出，减轻组织水肿对症治疗的首选右美沙芬等溴已新等支气管扩张剂止咳祛痰平喘阿斯美 一个简单的治疗方案阿斯美单药剂量低于常规治疗剂量，安全性好阿斯美 全面控制咳嗽、咳痰、喘息等呼吸道症状阿斯美与CVA多组研究表明，阿斯美治疗组与对照组疗效比较,治疗组咳嗽症状缓解有效率高于对照组,差异有统计学意义;两组重度CVA有效率比较,治疗组咳嗽症状缓解有效率明显高于对照组,差异有统计学意义。治疗组CVA患者治疗前后肺功能指标(FVC、FEV1、PE

17、F)比较,治疗后肺功能明显高于治疗前。结论复方甲氧那明胶囊(阿斯美)治疗不同程度的咳嗽变异型哮喘疗效确切,值得临床推广。慢性咳嗽治疗要点 慢性咳嗽的治疗时间要长、强度要大。 一般单一病因需 3个月，2 个病因需 4个月，3个病因需 5个月。 当某种特异治疗部分有效时，不要停用，进一步追查 有无其它病因同时存在，并加上相应序贯治疗。 还要注意咳嗽可能由心理因素引起，而咳嗽本身也可引 起心理问题，治疗时要注意心理疏导。1、不是井里没有水，而是你挖的不够深。不是成功来得慢，而是你努力的不够多。2、孤单一人的时间使自己变得优秀，给来的人一个惊喜，也给自己一个好的交代。3、命运给你一个比别人低的起点是想

18、告诉你，让你用你的一生去奋斗出一个绝地反击的故事，所以有什么理由不努力!4、心中没有过分的贪求，自然苦就少。口里不说多余的话，自然祸就少。腹内的食物能减少，自然病就少。思绪中没有过分欲，自然忧就少。大悲是无泪的，同样大悟无言。缘来尽量要惜，缘尽就放。人生本来就空，对人家笑笑，对自己笑笑，笑着看天下，看日出日落，花谢花开，岂不自在，哪里来的尘埃!5、心情就像衣服，脏了就拿去洗洗，晒晒，阳光自然就会蔓延开来。阳光那么好，何必自寻烦恼，过好每一个当下，一万个美丽的未来抵不过一个温暖的现在。6、无论你正遭遇着什么，你都要从落魄中站起来重振旗鼓，要继续保持热忱，要继续保持微笑，就像从未受伤过一样。7、生

19、命的美丽，永远展现在她的进取之中;就像大树的美丽，是展现在它负势向上高耸入云的蓬勃生机中;像雄鹰的美丽，是展现在它搏风击雨如苍天之魂的翱翔中;像江河的美丽，是展现在它波涛汹涌一泻千里的奔流中。8、有些事，不可避免地发生，阴晴圆缺皆有规律，我们只能坦然地接受;有些事，只要你愿意努力，矢志不渝地付出，就能慢慢改变它的轨迹。9、与其埋怨世界，不如改变自己。管好自己的心，做好自己的事，比什么都强。人生无完美，曲折亦风景。别把失去看得过重，放弃是另一种拥有;不要经常艳羡他人，人做到了，心悟到了，相信属于你的风景就在下一个拐弯处。10、有些事想开了，你就会明白，在世上，你就是你，你痛痛你自己，你累累你自己

20、，就算有人同情你，那又怎样，最后收拾残局的还是要靠你自己。11、人生的某些障碍，你是逃不掉的。与其费尽周折绕过去，不如勇敢地攀登，或许这会铸就你人生的高点。12、有些压力总是得自己扛过去，说出来就成了充满负能量的抱怨。寻求安慰也无济于事，还徒增了别人的烦恼。13、认识到我们的所见所闻都是假象，认识到此生都是虚幻，我们才能真正认识到佛法的真相。钱多了会压死你，你承受得了吗?带，带不走，放，放不下。时时刻刻发悲心，饶益众生为他人。14、梦想总是跑在我的前面。努力追寻它们，为了那一瞬间的同步，这就是动人的生命奇迹。15、懒惰不会让你一下子跌倒，但会在不知不觉中减少你的收获;勤奋也不会让你一夜成功，但

21、会在不知不觉中积累你的成果。人生需要挑战，更需要坚持和勤奋!16、人生在世：可以缺钱，但不能缺德;可以失言，但不能失信;可以倒下，但不能跪下;可以求名，但不能盗名;可以低落，但不能堕落;可以放松，但不能放纵;可以虚荣，但不能虚伪;可以平凡，但不能平庸;可以浪漫，但不能浪荡;可以生气，但不能生事。17、人生没有笔直路，当你感到迷茫、失落时，找几部这种充满正能量的电影，坐下来静静欣赏，去发现生命中真正重要的东西。18、在人生的舞台上，当有人愿意在台下陪你度过无数个没有未来的夜时，你就更想展现精彩绝伦的自己。但愿每个被努力支撑的灵魂能吸引更多的人同行。1、想要体面生活，又觉得打拼辛苦；想要健康身体，

22、又无法坚持运动。人最失败的，莫过于对自己不负责任，连答应自己的事都办不到，又何必抱怨这个世界都和你作对？人生的道理很简单，你想要什么，就去付出足够的努力。2、时间是最公平的，活一天就拥有24小时，差别只是珍惜。你若不相信努力和时光，时光一定第一个辜负你。有梦想就立刻行动，因为现在过的每一天，都是余生中最年轻的一天。3、无论正在经历什么，都请不要轻言放弃，因为从来没有一种坚持会被辜负。谁的人生不是荆棘前行，生活从来不会一蹴而就，也不会永远安稳，只要努力，就能做独一无二平凡可贵的自己。4、努力本就是年轻人应有的状态，是件充实且美好的事，可一旦有了表演的成分，就会显得廉价，努力，不该是为了朋友圈多获

23、得几个赞，不该是每次长篇赘述后的自我感动，它是一件平凡而自然而然的事，最佳的努力不过是：但行好事，莫问前程。愿努力，成就更好的你！5、付出努力却没能实现的梦想，爱了很久却没能在一起的人，活得用力却平淡寂寞的青春，遗憾是每一次小的挫折，它磨去最初柔软的心智、让我们懂得累积时间的力量；那些孤独沉寂的时光，让我们学会守候内心的平和与坚定。那些脆弱的不完美，都会在努力和坚持下，改变模样。6、人生中总会有一段艰难的路，需要自己独自走完，没人帮助，没人陪伴，不必畏惧，昂头走过去就是了，经历所有的挫折与磨难，你会发现，自己远比想象中要强大得多。多走弯路，才会找到捷径，经历也是人生，修炼一颗强大的内心，做更好的自己！7、“一定要成功”这种内在的推动力是我们生命中最神奇最有趣的东西。一个人要做成大事，绝不能缺少这种力量，因为这种力量能够驱动人不停地提高自己的能力。一个人只有先在心里肯定自己，相信自己，才能成就自己！8、人生的旅途中，最清晰的脚印，往往印在最泥泞的路上，所以，别畏惧暂时的困顿，即使无人鼓掌，也要全情投入，优雅坚持。真正改变命运的，并不是等来的机遇，而是我们的态度。9、这世上没有所谓的天才，也没有不劳而获的回报，你所看到的每个光鲜人物，其背后都付出了令人震惊的努力。请相信，你的潜力