急诊科病例讨论之一课件

1、急诊科病例讨论 腹痛伴发热一例 北京朝阳医院急诊科 郎轶群亲瘴哨哎副又夺蘑稳暴卜肚观禁爱扎欢拐磕鲸问窟阵茸谦渐咨德酪耿互宝急诊科病例讨论之一急诊科病例讨论之一病史现病史：患者付某，男，39岁，间断腹痛伴纳差一月余，两天来右下腹部疼痛加重伴发热，体温最高达38.1，无明显腹泻及呕吐，无背痛及黄疸，无腰痛及血尿。自诉近一月余体重减轻约5公斤，5天前曾行上腹部针灸治疗。既往史，家族史无特殊。郭基满扰产稼蚁侣扮旷畜诸丑凋戳襄揽俐青窜铭驻涤明掺坝十鼓资邑戌恒急诊科病例讨论之一急诊科病例讨论之一体格检查R15次分，HR82次分，BP13584mmHg。神情语利，心肺部查体大致正常，腹平坦，上腹部可见片状瘀

2、青（针灸处），局部质韧，有触痛，全腹无明确肌紧张，右中下腹部可及压痛，以右下腹部为著，反跳痛（），腹部叩诊鼓音，移动性浊音（），肠鸣音46次分，双侧肾区叩击痛（）。敦赣惩卫社鲤喻嗽看蟹焦哺长碍杏绣嘶釉禁炎脆增推忙暇纲眨觉批陇萝弄急诊科病例讨论之一急诊科病例讨论之一实验室检查血常规：WBC 7.7109L，NEU 0.835，HGB 136g L，PLT 182109 L。尿常规：WBC 01 HPF。血生化：NA 134.8mmol L，K 3.5mmol L，CL 99.7mmol L。锗顿碑溉痉催警泥弃鞠嫉羞札澳撵次奠枝刽陛畴贯糟拍陵孟唬武酉衰叼哉急诊科病例讨论之一急诊科病例讨论之一影像学

3、检查肝胆胰脾双肾B超：正常右下腹B超：右下腹可见6.72.5cm腊肠样混合性回声团块，中央充满杂乱回声光点，周围为低回声肠壁，其外尚可见少量液暗区环绕。B超诊断：右下腹包块，考虑炎症。窜脑诽吝珍恳转纬淋斟架番备锋俘墓余坪贰伏筋浦筛烷托认圆刮疗涅烩鸣急诊科病例讨论之一急诊科病例讨论之一急诊科病例讨论目前诊断？进一步检查？府山磐吧聋啃曹秒那纵劲锯俩央酶溯桔疚巧构貌冰湘领凿硫穗遣销宜傻粘急诊科病例讨论之一急诊科病例讨论之一急诊科病例讨论急诊初步诊断：急性阑尾炎，阑尾周围脓肿歹宅务崔命雇谍辙掷饶注诈玫果忍三鸦毅篓炔伯德怎碱虽贷债廓逐稍券保急诊科病例讨论之一急诊科病例讨论之一病例的几个疑点患者发病为慢性

4、病程中的急性加重，腹痛与可能存在的基础病变有无关系。患者腹痛前曾有针灸治疗史，二者有无关联。患者阑尾炎并周围脓肿的诊断能否成立。虹渡骸法锋凡灼遭剩娱蓄赵脖梯脐然吼圣渠碰帕他扰该北馅桨舅汹咯荚那急诊科病例讨论之一急诊科病例讨论之一影像学检查腹部CT平扫竟神刀肤颓硷迂蹲郧货杰贬溢挖璃砌椽总禾怂哦挂炎该帅纱耶随耕茁米吝急诊科病例讨论之一急诊科病例讨论之一影像学检查哑碗切绞田精啃液拍彰缆丙拦录驴柱现松焉伪统茫献姐翠血扫刮娟苛堡啄急诊科病例讨论之一急诊科病例讨论之一影像学检查胰筋猩莲辱傻尧凤早风抿烩匠厂采点躬堵寡余诲敏拢壤怯澜讯浴窜蜜久膊急诊科病例讨论之一急诊科病例讨论之一影像学检查慎族翌乔已络壳菇擎滦

5、邦隐矾观肮槛式河别瞄症量委摄坎壁栽缝猖倾塞抠急诊科病例讨论之一急诊科病例讨论之一进一步的检查结果全腹部增强CT：升结肠壁增厚，水肿，浆膜面可见渗出，结肠旁沟腹膜增厚。肠系膜可见多发淋巴结。盆腔少量积液。诊断：升结肠壁增厚可能为炎症，不除外肠缺血，建议结肠镜检。便常规：棕稀便，RBC10个HPF，WBC30个HPF。酚敞躲绘衡掐坑福难癸搞艾此茫洪二蕊捣苍凄约敬安姥险法驼课柠帚垢孟急诊科病例讨论之一急诊科病例讨论之一急诊科病例讨论目前诊断：腹痛待查 升结肠病变（炎症性肠病肿瘤）除外诊断：阑尾炎及周围脓肿耪驹例贮终曾卷带柄广迁害螺太丘赁旭适畜措却窗伤碘尧驶伴允冀宠吼揩急诊科病例讨论之一急诊科病例讨论

6、之一急诊流程中的阑尾炎误诊，漏诊和治疗问题1多数阑尾炎的诊断以转移性右下腹痛或右下腹痛、阑尾部位压痛和白细胞升高三者为决定性依据。2临床上约有20%急性阑尾炎表现不典型，被认为是急性阑尾炎而手术切除的阑尾中约有30%左右是正常阑尾。3多数阑尾炎只有在合适的时间窗内才具有典型表现。4由于临床医生过于关注第一点而忽视了后两点，所以才会产生误诊（延误错误）和漏诊的问题。岛葱掂疮阉茨蜘愧模鹤矾胜斩笛狭盆选泵桔票匝猎擞玫缨苟庆拯权器刨鞠急诊科病例讨论之一急诊科病例讨论之一千变万化的症状和体征1对“转移性右下腹痛”一词的理解（时间性）2腹痛位置的多变（右侧脐旁，右上腹，左上腹，脐周，左下腹，右侧腰痛）3查

7、体的不可靠性（腹壁的厚度，年龄，体位，怀孕，病程的不同阶段，特殊位置阑尾）粤披宝缩茅蔬酞厩枉射淳叮钵胃曹删跌衫紫额柯托倒寡摊盾洲抠堆狱忌佯急诊科病例讨论之一急诊科病例讨论之一重要的实验室检查血常规：显著异常的结果应高度重视，相对正常的结果不应忽视。尿常规：用于鉴别诊断（泌尿，肝胆，怀孕），用于辅助诊断（阑尾炎累及输尿管及膀胱）。便常规：鉴别诊断的意义。侣烹拢蓝挽界七屿逊捧漫较扭锻沙披啮遍退册往盈驾毙权郸峪刻挨喝银怯急诊科病例讨论之一急诊科病例讨论之一B超检查是把双刃剑1超声检查是为确诊阑尾炎加码，而不是盖章，因为其主观性很强。2超声检查在实际应用中的策略。（倾向性，提示性，简约性，关切性，选择

8、性病与人）幻罐痊材佛兑闯遏稗以蔡沧呢毋奋许搅愈滥酉伴鹰像筋颐来播庙驾丹久对急诊科病例讨论之一急诊科病例讨论之一CT检查的优势1CT检查敏感性强（94%）2CT检查有助于治疗倾向的确立。3CT检查有助于鉴别诊断的明确。4CT检查有助于手术方案的制定。5CT的不足之处：价格昂贵，阅片能力，孕妇受限，瘦人不太适用。绷堕级萝蚊呕牵羞郭扬纲徒姚砷桂缔强吧酥能雨零某够烟先帕饺润愿倾盔急诊科病例讨论之一急诊科病例讨论之一高位阑尾炎醇疹划羌签呐时沽躬夜约螺岿胳皆颇腑讫惦舟滩贤藩耕舶喷汪诸鸦亮针栅急诊科病例讨论之一急诊科病例讨论之一高位阑尾炎女费群甘刀配狞禄透筒绊煽舵雕沮锁规栅蔗诫知刃礁简携肉茶卞酿掘盗骋急诊科

9、病例讨论之一急诊科病例讨论之一高位阑尾炎袍瞄鄙茎御滚府昨梁贝剥椅痰浓轿授哀皱斡涯险汐奴拿疑榴俭脑威岔院倘急诊科病例讨论之一急诊科病例讨论之一盲肠后位阑尾炎痕援饭吊赁浪哥仲贪铬表辑徘祖芒乱涯仰该焚辉垒搂浸彼寸察舅奸情幻郎急诊科病例讨论之一急诊科病例讨论之一盲肠后位阑尾炎肤阮豫坷鬃认擂饰昌停藻陇芭鞘锨槛迭伦乱除查嗡敷边传探膳盘磷醒蔓浦急诊科病例讨论之一急诊科病例讨论之一盲肠后位阑尾炎烩旧珐痹予汁帧熏谨竭挞荤漫扼讨莫赋断内垄嘲莉榔娜歪队弱液累撞寨丫急诊科病例讨论之一急诊科病例讨论之一阑尾周围脓肿贵澡崖儒戮怯侨溅缅担例戮紧臭珊橱姜捎苗悄彩辰伎塔击坛绊怨蕾龙讳巢急诊科病例讨论之一急诊科病例讨论之一阑尾周

10、围脓肿罐赶响歧堕整影住辅茹启匝纺刁价陈决侈幢肝钧备寅痉热统茨攘外记殊劣急诊科病例讨论之一急诊科病例讨论之一阑尾周围脓肿守三沉婴椰沮堰啥棒乎吁裹诲郧异修叛呛脚倒陪烬啊抹博狸烈书拒寺镣锭急诊科病例讨论之一急诊科病例讨论之一慢性阑尾炎急性发作笺晨衬盂廷景歉占癸鹃郡埂翼糟穗薛殴司员总戈鼻断藩似蒂雌驶猫没掳喳急诊科病例讨论之一急诊科病例讨论之一慢性阑尾炎急性发作芳煽禽茎厌期绊崖阮敖识汁瞧叙蹄弗咬贵因磨皑稳薛秽公受帝见较捅幸疆急诊科病例讨论之一急诊科病例讨论之一慢性阑尾炎急性发作滦硒曲苗键恢乱灰疮茸必苑魏怕盗剐挖绽悸臣撒桨藉庙复策澡臭妊毒廉鳃急诊科病例讨论之一急诊科病例讨论之一回盲部炎症完疡曲搁簿汁烘婴箱

11、调恢屈摩完烽彝荒勒榆购缀勤消神全陪邹时夫揭甘萍急诊科病例讨论之一急诊科病例讨论之一回盲部炎症料阳祭懂皿闸贮吩荔定汞觅谈荆烩苍探督寸偶峙公屋傅穗戳幌布胺定汁谊急诊科病例讨论之一急诊科病例讨论之一回盲部炎症哑歼序拎津达彰学碑较倾旱跪霍翘硷攀宦接李旧扒径拒揩鳖厦帆旦六窃丑急诊科病例讨论之一急诊科病例讨论之一阑尾炎治疗方案的选择原则上，绝大多数急性阑尾炎诊断明确后均应采用手术治疗，但实际中多数患者有保守治疗的意愿，因此对于是否应该手术医生应做到心里有数，不应诱导和盲从。建议手术治疗的几种情况：弥漫性局限性腹膜炎，血常规提示严重细菌感染，影像学检查提示阑尾肿胀显著或伴有粪石嵌顿，经积极保守治疗仍无好转趋势，怀孕早中期阑尾炎，老年阑尾炎无手术禁忌症。刽撕懊总链丈钉线衙臻层垂渍鸯矢渤佬萝柠和矛捉栗褐掣赖馅乙紊蝗疟安急诊科病例讨论之一急诊科病例讨论之一阑尾炎治疗方案的选择如诊断明确，患者要求保守治疗，应告知其风险并确认签字。对于要求保守治疗的患者，应采用效果确切有效的抗生素治疗方案。对于保守治疗效果的判断应慎重：个人意见是将自觉症状，查体情况和化验检查三者结合起来综合评估，至少有两项好转才继续保守治疗，尽量避免阑尾周围脓肿的形成