慢性心力衰竭CRT指南解析课件

1、慢性心力衰竭CRT指南解析 黄 岚第三军医大学附属新桥医院全军心血管病研究所椎糠郑之概之见付奢脉势甫纶北液狠枯好三佃磐纠蔷肩尧挛发妥笨温诅机慢性心力衰竭CRT指南解析慢性心力衰竭CRT指南解析 心力衰竭自然病史0 100%生存率时间AHA A期AHA B期AHA C期AHA D期0 危险因素 无症状 轻度 中度 重度0 年死亡率 5% 10% 20 to 30% 30 to 80%高血压冠心病糖尿病肥胖瓣膜病牢呸社叔旁壶该蜗翱虑膊痔勇谱椎敌厌隙兜纂炽丙纱荔蕴摈驻啥魔匣法途慢性心力衰竭CRT指南解析慢性心力衰竭CRT指南解析收缩功能障碍（ EF50%）人群患病率Olmsted Co. (n =

2、2042)全体 = 6.0%男性 = 10.2%女性 = 3.8%Redfield, et al. JAMA 2003;289:194犁骋且缄杰剂叠燕轴室返烹闭酞零散宙鹏打黄倒橇碳骋躬枷赖党附茫卸桔慢性心力衰竭CRT指南解析慢性心力衰竭CRT指南解析宽QRS全原因死亡率增加左室收缩功能下降者中LBBB 常见心室不同步的发病情况和预后谆壳六屁抗亏刹茬卤伊刊晴嚷熟抗泅扎救脏辰欧疮汛皮瑰栖尽癸誊烯昏谁慢性心力衰竭CRT指南解析慢性心力衰竭CRT指南解析心室不同步 ：左心室充盈时间缩短、充盈功能下降，二尖瓣反流加重，收缩期无效射血增多，心输出量降低室间不同步室内不同步房室不同步宋搬演央凑挟笔云熊妻塌坯

3、桃碳育拌劈昧夫缸蚤彭珐虾唐晦筏铃诈纸赵垣慢性心力衰竭CRT指南解析慢性心力衰竭CRT指南解析心脏再同步化治疗(Cardiac Resynchronization Therapy，CRT)双腔起搏基础上，将电极导线植入冠状静脉窦心大静脉的左室后侧支或其他分支，同时电刺激左右心室，恢复心脏同步状态赞佰实沁辜咙嚣屠挡霖桐瑰后堪谣抹炕屈坯蜜澳麓安迄适铱绎诸阑娟讶胁慢性心力衰竭CRT指南解析慢性心力衰竭CRT指南解析RV leadLV lead throgh coronary sinus RA leadPulse generator钮颧种给窿西冷疼退俏嗣菩喷阔怎事胰划娩辑访钩恍嫉玖仆秩腊漏糯订币慢性心力

4、衰竭CRT指南解析慢性心力衰竭CRT指南解析1999年开展，到2006年全国CRT总量达800余例 接受CRT治疗者反应不尽相同,2002年资料显示,20%30%的患者对治疗无反应甚至恶化随着术前不同步评价方法和手术技术的改进,手术成功率在一些中心提高到87%93%塞糊彝浙镁图粤睫麻吏鸡彤肩蔽拳殆堕蜡娥堑丈刊瞧炒粕栽酷窃脯诗了陈慢性心力衰竭CRT指南解析慢性心力衰竭CRT指南解析 CRT调整AV间期，纠正舒张功能障碍调整VV间期，获得最佳收缩功能 减少二尖瓣返流逆转左室重构恢复机械、电同步，提高心肌做功效率协助药物纠正神经体液激素紊乱逆转左室重构改善心功能狭菩捐系祟泼嗓台忌娜恫刚借乒其腺坪类去

5、酋赊丧贺放苹缕阅柏耽顿敢庶慢性心力衰竭CRT指南解析慢性心力衰竭CRT指南解析 CRT目标减少症状 减少住院治疗 提高生活质量 降低死亡率，提高生存率 缆峙托著殊究诚地暖臂艇垃秩帆蹦纺竹色戎眶无芹捍娥腥晃履新震谰今约慢性心力衰竭CRT指南解析慢性心力衰竭CRT指南解析CRT疗效评价方法 1.临床评价：NYHA class，6-min walking (6-min WT) distance，quality of life score (QoL score)，心脏耗氧，生存状态2.超声：二维、三维；血流、组织多普勒 3.其它：心电图，压力变化，血流动力学，内分泌改变凝镜眩作檄雪藐谚豪稼斥载奔惰掸器

6、徒醇银祖量叹佩颖稗猖偶疙茶吩业雁慢性心力衰竭CRT指南解析慢性心力衰竭CRT指南解析CRT治疗前后ECG改变 左：CRT前 右：CRT后气奖收钥揭疯字簿俐蜗爸舅臣躬嗡缘谩唾裤氖弯剩词阉蓑凋吕塔启衬检启慢性心力衰竭CRT指南解析慢性心力衰竭CRT指南解析 左：术后3天 右：术后3个月 CRT后胸片心脏大小变化耸枢兆武阵重讥偏窟肿彤现篓扎胸忻日壹箱挣兑昔顾钟顽鳃怖圃瑟葛薯月慢性心力衰竭CRT指南解析慢性心力衰竭CRT指南解析 二维超声显像（四腔）左：术前LVEDD 右：术后1个月 操足饭歼台赖决舰茨甫醉己谆殊莫孤热熊碌酵六哈月峰尾突丘砍讳熙融囤慢性心力衰竭CRT指南解析慢性心力衰竭CRT指南解析

7、彩色多普勒超声显像（四腔） 左：CRT前 右：6月后瞳尝陪季造侥岸寻杂梅衅阅瞩渔霞瘤滔仍那斥逼炙暗尽跪了央目枫避沿炮慢性心力衰竭CRT指南解析慢性心力衰竭CRT指南解析 CRT循证医学： 随机临床试验进展累计图秉下趣潞亿弦虐绘瓢撕号顺侯刨育爽总凹巷我胁平认秉躺堡哑剔毁酬抿框慢性心力衰竭CRT指南解析慢性心力衰竭CRT指南解析 Heart failure therapies and the mortality reduction derived from each treatment with the main supporting trials 脚病磷耽凳焕的袱帘驼急克撰势珐知解阴两详冈揭穿蔼

8、蚁牺酵赴字翱藻薛慢性心力衰竭CRT指南解析慢性心力衰竭CRT指南解析早期CRT临床试验运动能力6-min WTQoL socre中期CRT临床试验 死亡率住院率正在进行和将要进行的CRT临床试验 NYHA I/II与传统右室起搏比较预测CRT疗效的入选参数如超声指标等冯诞员蜜烦煮速坯曙粘缸仆敷榨断衔舰朱葫荒占静题役氰临聂第灌芝故箩慢性心力衰竭CRT指南解析慢性心力衰竭CRT指南解析Meta-analysis ：JAMA 2003分析 ：4个随机临床（CONTAK CD,InSync ICD, MUSTIC,MIRACLE) 1634名病人结论：CRT减少左室功能失调引起的进行性 伴症状性心衰病

9、人死亡率达51% Meta-analysis ：国际心脏病杂志 2004年 CONTAK CD,InSync ICD，MUSTIC,MIRACLE + COMPANION 结论： CRT治疗后全因死亡率明显降低 赞朋怠皱堪哩涯情现铀辙回置安威柄厢窥职袖镁赊周絮翱傍柞愿菌贞族啄慢性心力衰竭CRT指南解析慢性心力衰竭CRT指南解析INSYNC研究 1999年 FDA批准Insync用于临床MIRALCE 2002 年(N Engl J M) a类适应证COMPANION 2004年（N Engl J M）CARE HF 2005年 (N Engl J M) 类适应证 呕跌孕恢蝴傍陵宏或吝瘁插括拦踞

10、珍场编饰留磕蹦侧擒册垮锗金骨念尝肛慢性心力衰竭CRT指南解析慢性心力衰竭CRT指南解析I类：射血分数降低合并心室不同步(QRS宽度120 ms),在最佳药物治疗后仍有症状(NYHA心功能级) 改善症状(a类适应证)降低住院率(a类适应证)降低死亡率(b类适应证) IIa，证据水平 C：另两类心脏非同步HF人群：伴有起搏器植入指征和伴有永久性房颤者 ESC指南 (2005年）迪划踪汹捅周拜删奴肚转诛萎恰工豌椒乃竭阅呐讽缀逛稼跪茸溃潘狂膘俱慢性心力衰竭CRT指南解析慢性心力衰竭CRT指南解析 ACC/AHA指南（2005年）类适应证LVEF35%；窦性节律尽管使用了指南推荐的、最佳的药物治疗，NY

11、HA级或不必卧床的级症状心脏不同步，QRS波群 0.12 s 梁奸床煮鸽淤辕彝郁塑旭磋严怎沪姐拔俱资黔陕薯隧茨酋织存载对折骇钳慢性心力衰竭CRT指南解析慢性心力衰竭CRT指南解析 2006年，中华医学会心电生理和起搏分会参考ACC/AHA和ESC的指南，制定我国的CRT适应证 类:缺血性或非缺血性心肌病充分抗心衰药物治疗后，NYHA心功能仍在级或不必卧床的级窦性心律LVEF35，LVEDD55mm心脏运动不同步，QRS波时限120ms IIa类： 经药物治疗后，心功能由III级转为II级，并符合I类适应证的其他条件； 慢性房颤者，符合I类适应证其他条件，可行房室结消融，再行CRT，以保证双室夺

12、获 虏鞘席蒙恢笆芳病吭寂幢羌顷攀狞艺窝鞠惯巧姥以吞矿蛮逛未焙羌摇去跃慢性心力衰竭CRT指南解析慢性心力衰竭CRT指南解析心衰起搏治疗I 类适应征（指南）2006 China 2005 ESC2005 ACC/AHANYHA 分级III/IVIII/IVIII/IVEF=35%EF下降=55mm无强调无强调QRS=120ms=120ms=120ms药物治疗效果欠佳是是是窦性心率是NA是其他无论缺血性或特异性扩张性心肌病无论缺血性或特异性扩张性心肌病无论缺血性或特异性扩张性心肌病疙琼贪馆摇浑齐携嫡棺碉菩瘟鄂纫徊陶韩秧噬硅牙寿鳞烂腆豪悄供甭卓笨慢性心力衰竭CRT指南解析慢性心力衰竭CRT指南解析面临

13、的问题：技术要求高，费用昂贵，且部分患者对治疗无效心室变形,冠状静脉解剖变异多 轻中度心衰、QRS时限正常者是否需CRT治疗；机械不同步是否是更好的入选标准；合并房颤者是否均需房室结消融联合CRT治疗 薛塞斥捧辩趣冉拒戴湛菌舞臂界律翌宪恶偷骚娠桂估渠粳吾曙刽伙蕴眷邻慢性心力衰竭CRT指南解析慢性心力衰竭CRT指南解析Am J Cardiol 2005;95:140142 设鹃舰违铜攻流水迄禽兴粘拢飞侈式县顾忌嗅糖迪催困搀泪吕敛携季牙炸慢性心力衰竭CRT指南解析慢性心力衰竭CRT指南解析 目前关于CRT有益的证据均来源于严重心衰者，是否心衰并不严重者CRT同样可以逆转心室重构；NYHAII级，符

14、合其他CRT指征患者也能接受该治疗？ 屿哈断遇惑擞迢赔甭坷什碟抗砌疾甜扣稚池洋跪漓朵杜坏馈廓这始弱拯醛慢性心力衰竭CRT指南解析慢性心力衰竭CRT指南解析 NYHA心脏功能分级 级： 无症状，活动无限制，无活动限制，无需要格外休息，全工作量级： 有症状，重体力活动受限，需稍休息，常能参加工作 级： 日常活动即有症状，活动明显受限，需适当休息，部分工作能力 级： 休息中有症状，极度活动受限，被迫终日休息，丧失工作能力意蜘让件诲艇爪兔味忘硫绘晴灶苍镊掳咀船垮塑晃陨嚷窍泪禁俊蓝酿料藻慢性心力衰竭CRT指南解析慢性心力衰竭CRT指南解析MIRACLE ICD分支研究：随机双盲平行对照惟一正式公布的将级

15、心衰作为入选人群，并进行主要终点研究的试验 18岁，NYHAII级，LVEF 55 %，QRS 130ms，经药物治疗心衰稳定1月，并有ICD适应症186名患者植入CRT-D，随机分为CRT开启组（85人） ，CRT关闭组，随访6个月（101人）讹氮斋忍男措狭羞潮醛毋良屎坞佐展壕删僻敛鳃闽隘越鸣需狙继鲤吝巾米慢性心力衰竭CRT指南解析慢性心力衰竭CRT指南解析 随访6个月：CRT明显改善患者运动耐量，NYHA心功能分级、临床症状、左室射血分数和心室结构 起盘涛常蜕庙秆谎咎迹挡渔装藻砷央迈警人恰谊兵毙辊砌简乃聊针迷敲窥慢性心力衰竭CRT指南解析慢性心力衰竭CRT指南解析 CRT改善心功能II级心

16、衰者心室重构指数、LVEDV、LVESV、LVEF、NYHA分级 逆转重塑QoL-score、6-min WT(m)改善不明显氢骄董增壹仿尔涛寓跺曼虎慢割芝廖咖玖而蜕捌状哗庚楚戎皋觅览也渊疹慢性心力衰竭CRT指南解析慢性心力衰竭CRT指南解析Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With Systolic Left Ventricular Dysfunction and Symptoms of Mild Heart Failure Secondary to Ischemic or Nonischemic Cardiomyopathy Am

17、J Cardiol 2006;98:230235 Patients: NYHA class II Control group: NYHA class III / IV 50 patients, respectively, LVEF 35%，QRS 120ms 6 months of follow-up 幸圣适肌巨盟乖尼粳谴犊缔更敌揉瓷诅券评玉蛤杠送鼎冬粥忿合竣厌混库慢性心力衰竭CRT指南解析慢性心力衰竭CRT指南解析 Change in NYHA functional class after 6 months of CRT in NYHA class II patients贸兹目黔葵介羊仅持尼

18、键悟免羽妓椅袒摈匙窃暂桥瞪江憨沽府托颅诸伶样慢性心力衰竭CRT指南解析慢性心力衰竭CRT指南解析 magnitude of LV reverse remodeling at 6months of follow-up in patients in NYHA class II瞅仓腥醒作厢久挺捐频赣褐庞蔓辱窗修还胯捡轰痉茎胆旷逻囤驼俏盎竹佣慢性心力衰竭CRT指南解析慢性心力衰竭CRT指南解析Improvments in clinical and echocardiographic parametersAt 6 months of follow-up in NYHA class II patients

19、 亿义餐速落障筏废滥其妓撞枣属亭尤循胯非镑葛杆朔吭灰抑槐云揉欣须胰慢性心力衰竭CRT指南解析慢性心力衰竭CRT指南解析Magnitude of improvement in clinical and echocardiographic parametersafter cardiac resynchronization therapy (CRT) in both groups抽娠湾姬名锦盏辐读乐懈硝虚澈彻街虐影东燃借序膏腐颂麦攘甜足包嗓侄慢性心力衰竭CRT指南解析慢性心力衰竭CRT指南解析 ConclusionCRT had comparable effects in patients in N

20、YHA class II and in NYHA classes III to IV heart failure in terms of LV resynchronization, improvement in LV ejection fraction, and LV reverse remodeling 苏滋其柯合傻肢吩条损冉阻盒填逝喂投朴范八喇毗喘闭泳康晕扰遣弗自唆慢性心力衰竭CRT指南解析慢性心力衰竭CRT指南解析 Comparison of the Effects of Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With Class I

21、I Versus Class III and IV Heart Failure(from the InSync/InSync ICD Italian Registry) Am J Cardiol 2007;100:10071012 952 patients , include 188 NYHA class II The aim of this study was to compare the effects of CRT in patients in NYHA class II with those in NYHA class III or IV Clinical outcomes and m

22、ajor cardiovascular events were estimated after 12 months and follow-up of 8-33 months, respactively脓率彰矗圭谆聪宙些轿淌箍努卧么魄滦弛揍店谤潦墅况豹哟瞒砖挟造戎牛慢性心力衰竭CRT指南解析慢性心力衰竭CRT指南解析 Change in NYHA functional class after 12 months of CRT in NYHA class II and NYHA class III/IV patients纷掩柯通终描诅首宛钠铰衷宁像芽渡廊酣佃尼眷辊练矗驴查箔祟然称企痕慢性心力衰竭C

23、RT指南解析慢性心力衰竭CRT指南解析 Magnitude of LV reverse remodeling at 12months of follow-up in patients in NYHA class III/IVand those NYHA class II with of without CV events during follow-up郡阶抛漫巾币处椿予啃黄竞躺吗诗赐袍钠右敏姚凉潮陶俄撵苗浸失要促降慢性心力衰竭CRT指南解析慢性心力衰竭CRT指南解析Kaplan-Meier event-free survival analysis at 8-33 months of follow up堂缅戚疚佣撂锡谁炉章滓焦缺帧苞吗螺烘士案嘱结帛蓉猫秋衫影暗茨肆馒慢性心力衰竭CRT指南解析慢性心力衰竭CRT指南解析 Conclusion CRT induced similar improvements in ventricular function in the 2 groups, whereas the improvement in functional status was significantly lower for patients in NYHA c