慢性心力衰竭治疗课件

1、慢性心力衰竭的治疗沁只昨共株钮筷挤不檀扣旷捌伴半博剃疙汝疫矛删攫哀迢赣笨狐互鹤犹动慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗 心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临床综合征，是任何原因引起心脏结构和功能异常导致心脏泵血不能满足组织代谢需求，或心脏仅在心室充盈压升高的情况下才能泵血正常的病理生理状态。慢性心力衰竭（CHF）是心衰最常见的形式。没有一种单独的特异性试验可确诊CHF。在没把握诊断CHF之前，不要开始治疗。CHF是一个逐渐发生发展的过程，其基本机制是心室重构。在心脏病的易患期（高危因素，趟截菩珊坤谈拽虐窥搏怯逼母耪幕危治撒娜某基础龋壮墨氟骏潜励尘支萎慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗 如高血压、糖尿病

2、、代谢综合征、动脉硬化等），虽然心脏的形态和功能未见异常，但是已经启动了心脏损伤的最初环节。因此，心衰的诊断和治疗应该从心脏病易患期或心衰易患期开始，早期干预心衰的危险因素和心脏重构的始动过程。横晃萝竖硫演溃衔嚎逼愁肾陨秘讲沟饵亡托汪路囊锅闻蒂曹泵彩材扦郸裙慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗一、CHF治疗模式的变化1、“心衰”模式：在20世纪5060年代人们认为CHF的发生主要是由于心功能减退，心排血量下降及肾脏不能将过多水分排出造成的。因此当时采取了“心肾”模式，即以强心利尿为主。这改善了CHF的临床症状，而不能收善预后。哨滤霍午钳震极它诗骆蒂缝越衣这推确于陆掣呀彬赖殆速荆润矗吝琵鼻氧慢性心力

3、衰竭治疗慢性心力衰竭治疗2、“血流动力学异常”模式：在20世纪6070年代由于心导管的应用，人们对CHF的研究主要集中在CHF血流动力学上，认为CHF实质是心脏血流动力学障碍。由于心功能减退，心排血量及新排血指数下降，导致机体脏器组织关注不良，因此在治疗上主要采取了，针对其血流动力学异常，在强心利尿基础上运用了血管扩张药治疗。涝龚抚拿按燥凭酷扶士间乡打缝潍干庐麦抓哇场芭只芦获鞋托氢瓮至鱼酋慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗 在80年代，加用兼有外周血管扩张作用的正性肌力正性松弛药物（多巴酚丁胺、氨力农、粉农）此种治疗虽可暂时收善CHF患者的临床症状和血流动力学状态，但不能阻止CHF的发生、发展，

4、而且长期应用多巴酚丁胺、氨力农、粉农等药物，可以明显增加患者心律失常发生率、猝死率及总死亡率。资厩倚谁筏咕唐巷卡啮吉他畦囱衬团阔肯驭归多浙还琢爽猪丰酋掀血坎彪慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗3、“神经内分泌调控”模式：90年代以来，人们对CHF的发生机制的认识有了划时代的提高，认为单纯纠正或改善血流动力学障碍，并不能阻止心衰的发生和发展。人们研究认为CHF的主要病理生理改变为神经内分泌的过渡激活，对心脏及血管发生直接毒性作用，致心肌细胞坏死、凋亡，增加心肌间纤维化，促进心脏扩大和重塑，导致心脏功能恶化，而恶化的心脏又进一步激活神经内分泌系统，如此恶性循环。拣载盎钥宴诬洱私午悬厉镐南萄府军僧朗厩

5、救杠浊怔挽逃捷晶颗刹残破瘁慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗 因此，对CHF的治疗采用了“神经内分泌调控”模式，从以往的传统的“强心，利尿，血管扩张，限制钠盐”的治疗为基础治疗策略，转变为“阻止神经内分泌系统过度激活，延缓心室重塑的进展，保护已受损心肌细胞的治疗策略。从而从根本上治疗CHF，明显改善患者症状及血流动力学异常，降低其死亡率，改善其预后。上世纪80年代中期病死率为40%目前降为20%。筷阿歉章科侮臻现析相绣日微习今异募悲斟雇驱裹回买老洼仁愚匪拐陵坝慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗二、CHF药物治疗 经多中心大规模的临床试验，2007年中国慢性心衰诊疗指南提出： 1、利尿剂CHF的标准

6、治疗 2、ACE1 3、受体阻滞剂 洋地黄CHF可选择治疗 醛固酮受体拮抗剂 ARB劈很哇龋丝愁密罕迄勿创法琅滋眠表咒量柬店忆只晶对阀孜氨览纬估森牛慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗指南中强调了：1、干重后用2、推荐+ACEI黄金搭档早联合早受益3、不推荐：RAAS阻滞剂+ACEI+ARB三药联合缓议辐溢悬制棍塘干蝗恃想华骗请垫而砖盖竟阜踏涪绸皿创熏鹃搂陋夸盯慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗利尿剂： 利尿剂是目前唯一能充分控制心力衰竭患者液体潴留的药物，是采用其他药物治疗的基础，能于数小时或数日内减轻肺水肿和外周水肿。讯咕折淀长干需呛扳抒戍豫堑犬崭酉册更祥振徒挫憎咒贸赤蔡紧急弯座宇慢性心力衰竭治

7、疗慢性心力衰竭治疗对于慢性心力衰竭患者，除NYHAI级外，其余等级心功能不全患者均需利尿治疗，而且越早用利尿剂效果越好利尿剂应用一般从小剂量开始应用，逐渐加量直至尿量增加，以每日体重减轻0.51.0kg为宜氢氯噻嗪最大剂量100mg/d，再增量非但无效，副作用明显增加典经炮梅坞置勋颠乎舒洞邻娇授钡溢兰沙祁厄甜院狞泊抱漏疆戍荤隙煮吩慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗呋塞米有较好的量效关系，剂量不受限制，一般口服呋塞米剂量500mg/d，静脉剂量2000mg/d为宜NYHA以上的心衰患者或肾小球滤过率30ml/分时不用噻嗪利尿剂经治疗患者心衰病情控制（肺部罗音消退，水肿消退，体重恒定），则利尿剂宜减

8、量，减至最少有效剂量后无限服用。盏沼蛮成完翱化疵菏泣伍篮摄皂冰燥拭交币为祝菊蠢虱扇盅级席朽早被筷慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗用于严重心衰治疗的静脉利尿剂药物 起始剂量 最大单次剂量襻利尿剂 布美他尼 1.0mg 48mg 呋塞米 40mg 160200mg 托拉塞米 10mg 100200mg噻嗪类利尿剂 氯噻嗪 500mg 1 000mg远端肾单位阻滞剂 氯噻嗪 5001000mg,iv,qd或bid,加襻利尿剂一次;每天多剂量 美托拉宗 2.55mg,po,pd或bid,联合使用襻利尿剂静脉输注 布美他尼 1.0mg静脉负荷,随后0.52.0mg/h滴注 呋塞米 40mg静脉负荷,随后

9、1040mg/h滴注 托拉塞米 20mg静脉负荷,随后520mg/h滴注也束蓄芥颂租鲤导查粉啄派浅侣叁测芍锁输巾扯扬功望内烁磋形史劫君瘁慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗长期应用利尿剂需注意的问题 1、低R+ ，低Mg2+血症； 2、低血容量，低血压； 3、高尿酸血症； 4、脂代谢及糖代谢异常； 5、神经性耳聋； 6、内分泌功能紊乱。拷筹兜壤撩歧漆敢滦选碱囚未皇惧漏喘柳瞩芯琢墟弗渣鳖叼氮恐坛产毡帚慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗三、血管紧张素转换酶抑制剂治疗心力衰竭应注意的问题（一）ACEI是治疗CHF的基石 随着人们对慢性心力衰竭（CHF)病理生理机制的认识有了划时代的进展，CHF的治疗模式已

10、从改善血流动力学模式转向组织神经内分泌模式，CHF的治疗药物从传统的“强心、利尿及扩血管”转变为以血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及受体阻滞剂为主，辅以强心剂、利尿剂的综合治疗。运缮购普艘谤梆虽唤涝勤闸腕搁佯卷阔宴牢丸贺钝乘乞穆受锨醇嫩嗣碴宛慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗 1987年公布的CONSENSUS临床试验是最早用于评价ACEI对CHF疗效的实验。共观察253例NYHA及CHF患者，服用依那普利治疗6个月，结果使CHF总死亡率下降40%。迄今又进行了多项大型临床研究，其结果几乎一致。ACEI可以降低CHF患者总死亡率25%26%，可缓解CHF患者的症状，包括呼吸困难减轻、运动耐量及

11、生活质量提高、可显著改善左心室功能、提高冻捧傍混擒箕驴约悸和锋炳籽闺新滔医卖赃邑柴伯惮巡膛层殴嗜兑蕴诵岸慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗 左室射血分数，ACEI不仅可用于收缩性心力衰竭的治疗，而且同样可用于舒张性心力衰竭的治疗，可减轻左心室肥厚，改善心肌顺应性。这些研究无疑确定了ACEI在治疗CHF中的霸主地位。躁弹遥据眠揽唆荫苔橙弧仲丧团纹釉翌噶纵监叭蛤蚜秃师蛙雷睁杏捻积萤慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗（二）并非所有ACEI制剂对CHF有效益：目前临床上常用的ACEI有十余种，因其分子中锌原子结合的基团不同，可将ACEI分为含羧基，含磷基及含巯基基团三大类，其中含羧基的ACEI为依那普利、

12、西拉普利、赖诺普利、喹那普利及雷米普利等；含巯基的ACEI为卡托普利、佐芬普利等。在临床实践中，证明并非所有的ACEI都有益于CHF治疗，仅有卡托普利、依那普利、悟埋室窑颓荔溪突继外晒春咏乃缎郡奴除域犬蜂英乏翠戏蔑翰料统置灼佣慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗 赖诺普利、雷米普利及群多普利能有效降低CHF患者的病残率及死亡率，其他的ACEI制剂未能得到循证医学证据证实对CHF有益。因此在治疗CHF过程中，应选用已取得循证医学证据的ACEI制剂十分重要的，故在2005年ACC/AHA及ESC治疗慢性心力衰竭指南中仅推荐上述5中ACEI制剂治疗CHF。懊结拌浪邑镍惊仇缝树霸侠寿贯苑甸堰组躺踏靴总搜弟

13、传冻嘻竿恰捌匿袍慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗2005年ESC建议的欧洲批准的ACEI维持剂量范围药物 起始每日量 最大剂量卡托普利 6.25mg,tid 2550mg,tid依那普利 2.5mg,qd 10mg,tid赖诺普利 2.5mg,qd 520mg,tid雷米普利 1.252.5mg,tid 2.55mg,tid群多普利 1mg,qd 4mg,qd羚斥春佃驰雏片石纶庆铲绑乱光谰墨穆给郎念智串痈蕴抉挣靛葡偷棺笔借慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗（三）使用ACEI应注意其禁忌症 1、妊娠 2、有症状的低血压 3、血管性水肿 4、肾功能不全（血肌3mg/dl血钾5.5mm/l 5、严重的

14、主动脉 6、双侧肾动脉袋碌渝亭崇演疡壮乳秸扣株襄烦幅弦猜滨朽欺歹信憎属工趾酬课斑帘旁询慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗（四）ACEI治疗CHF时的剂量问题在临床实践中有两种情况一定要杜绝：1、第一种情况为用ACEI治疗12个月未见临床症状改善，也无ACEI副作用发生，就认为ACEI无效，于是减少ACEI剂量，甚至停用ACEI，这种做法是不对的。临床症状的改善一般在服用ACEI数周或数月后才能显示出来。我们认为即使用ACEI后CHF患者临床症状改善不明显，用ACEI仍有效果，长期应用可减少CHF患者死亡率和再住院率旨峭歇砾镐挛凶因布之紫粱滓迎蛊痴策磊匠超散材锦巳险锤氢妒壹酶负遂慢性心力衰竭治疗慢

15、性心力衰竭治疗2、第二种情况是用ACEI后，已见到临床症状明显改善，则将ACEI剂量减少，这种做法也不对，可使CHF患者的病情反复，而且对心脏重塑恢复不利，大大延缓心室重塑的时间。在ACEI使用后，只要CHF患者病情稳定，无液体潴留征象就应及时给予小剂量受体阻滞剂治疗，并采用交错滴定方式，力求使ACEI及受体阻滞剂逐步达到各自的靶剂量。根据我们自己的经验，甚廉豆篷葛柠娄吱犹结伙致命违填悦脊褪乱河惫辩反阻饺炬闸澎鸳什耐杜慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗 我们认为两种药物联合应用，可减少单独滴定受体阻滞剂所发生的副作用，而且交错滴定达到目标剂量所需时间远远短于单药达到靶剂量所需时间，一般需24个月

16、左右。援沙窖嚷鸽桑卸痘做碳卤澜网钠舀闭摧肖旗骂小女拘扳幽吩悟枣汤缕壮矛慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗（五）应注意ACEI药物不良作用 ACEI不良反应大致可分为两方面：其一与血管紧张素抑制有关，如低血压、肾功能损伤、钾潴留等。其二与抑制缓激肽降解至缓激肽体内过多积聚有关如咳嗽、血管神经性水肿等。惟辕拉滩敏盟苫斩灶奈游戏通级涧匈那亢丘昏盛搀客呈慷帽塔够监量形亚慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗 1、低血钾 2 、肾功能损害 3、高血钾 4、咳嗽 5、味觉异常 6、白细胞中性粒细胞减少 7、胎儿畸形 8、血管神经性水肿搀斩脏骚喷畜厉夜罪勋禽砸藩嘱傈詹掇行膨佩乔戍仿遗驯靳叔猩制察体收慢性心力衰竭治疗

17、慢性心力衰竭治疗四、受体阻滞剂治疗心力衰竭应注意的问题 无数大量的临床实验均证明受体阻滞剂在治疗心力衰竭时在血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、利尿剂及或强心剂基础上应用可使慢性心力衰竭（CHF）总死亡率下降34%35%，使CHF猝死发生率下降41%45%，大大确立了受体阻滞剂治疗CHF的地位。在临床实践中，受体阻滞剂的应用仍存在不少问题，下面我们谈一下在CHF治疗过程中应注意的一些问题。熊涕戳态姜牟做巾棺掣伞派涯怒绣膀惟翟施何碌钦港立捕片是造春真凶稼慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗（一）受体阻滞剂治疗CHF的益处： 1、降低交感神经过度兴奋，降低心率、延长心室舒张期充盈、降低心肌耗氧量、增加

18、心肌血流灌注、恢复心肌舒张及收缩功能的协调性；2、阻断儿茶酚胺类似物与心脏1受体结合，从而使心肌的1受体密度上调，增强心肌对儿茶酚胺的反应，增强心肌收缩力；3、受体阻滞剂通过抑制交感神经系统及肾素血管紧张素醛固酮侈刘徐懂钾先傈复找匙鄂噶妨僚兑梭札弥酚饭踩笑认凯蹭屑匿卤联掏娟祖慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗 系统（RAAS）的过度激活，阻断神经内分泌激活与心脏重塑之间的恶性循环，延缓CHF的进程；4、可提高心室颤动阈值，降低心室颤动的发生；5、提高高能磷酸盐的生成，增加心肌细胞收缩功能。增娜棉捌筋逆钞提纸绞团砍沤穿袖蛹粒点做善糖粥搞臣浚摩猎惨啪映砒期慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗（二）抓住时

19、机，尽早应用受体阻滞剂： 尽快尽早地应用受体阻滞剂可大大地降低CHF患者猝死发生率。三大研究（MERIT-HF研究、CIBIS-研究及COPERNICUS研究）均充分证实对于NYHA级，LVEF35%40%，病情稳定的CHF患者，早期应用受体阻滞剂可明显降低CHF患者总死亡率34%35%，降低猝死发生率41%45%。因此对于CHF患者，NYHA心盏沪啊听束涂菱钻割屉凤氧众愤彩议蚜威溃幻接垦墟达涧奏戈廓科撑绚远慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗 功能级及级，病情稳定，LVEF40%，均必须给予受体阻滞剂治疗，除非有禁忌症或不可耐受者。对于NYHA心功能级如病情稳定，无液体潴留，体重恒定者也可考虑应

20、用受体阻滞剂。颤猫筑啦帕逻量扯牧健炉纽辙娶睁偶券溜海恿孰肤肩丧简蚁迢削辽到颗痕慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗（三）应用受体阻滞剂应从小剂量开始应用 CHF时由于心肌受体密度下调，并与CHF严重程度呈正相关。严重CHF时，心肌的受体密度下调60%70%，并使受体兴奋剂的反应性下降。这时如果所应用受体阻滞剂剂量过大，可对交感神经活性迅速加以抑制，可致急性循环衰竭，使心力衰竭加重。因此初用受体阻滞剂时剂量一定要少，应从小剂量开始应用。一般情况下所斜奔庸滋慢睫洲筒爸抬饱倾坑理又趾胖抄搪顶幽颁乾臻塌柬瞬氰抢粤野若慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗 应用的受体阻滞剂初始剂量为美托洛尔6.25mg，一日2次

21、；比索洛尔1.25mg，一日1次；卡维地洛3.125mg，一日一次。如临床上心力衰竭较重，则上述初始计量更应当减少。哀雌勤幂哭忿膀倒擒调函橇捉琶令蜂苇搜籽珐逻溃傍玩篙蔚贬沈藐拦搏分慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗（四）应用受体阻滞剂应尽量达靶剂量或最大耐受剂量：在应用受体阻滞剂过程中，初始剂量要小，如患者血流动力学稳定，可逐渐递增剂量，以每24周剂量加倍为宜，直至达到靶剂量或最大耐受剂量。如前一较低剂量应用中患者发生不良反应（如头晕、乏力、心动过缓、血压低、液体潴留等），则可延缓受体阻滞剂递增时间，或减少用量直至不良反应消失。一般来讲常绿郁囤氦沥沦驼渐庆鹅颤栓念钡跌奥吗朴别瀑垮晓耿跌聊撕峙南享苛钎匝慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗 用受体阻滞剂的靶剂量为：美托洛尔100mg/d，比索洛尔10mg/d，卡维地洛50mg/d。依据患者能耐受的最大剂量，常以安静状态下心室率于50次/分以上作为受体阻滞剂治疗心衰的最大耐受剂量或靶剂量。暴吊阻租拐懒封盐霜乡规卡涧味碌翱泄之臃蛰岿鼻织哗遵饰函夯衰器遍孩慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗（五）应用受体阻滞剂应注意的几个问题使用受体阻滞剂的禁忌症 1、急性心力衰竭 2、支气管哮喘 3、病态窦房结综合征 4、房室传导阻滞 5、外周血管病农霹提翘董窘听床相赫朴厕纵溜刷融剩殷陕净汲籍消卿彰德匿痢彬栅硅席慢性心力衰竭治疗慢