慢性粒细胞白血病课件

1、 慢性粒细胞白血病 骨髓增生异常综合征 慢性粒细胞白血病 (Chronic Granulocytic Leukemia) Preview 慢性粒细胞白血病(Chronic granulocytic leukemia )又叫慢性髓性白血病（Chronic myelogenous leukemia,CML）是一种造血干细胞克隆性恶性增生性疾病 特点 外周血白细胞总数明显增加 脾脏明显肿大 特异肿瘤标记染色体Ph染色体 bcr/abl基因重排 流行病学 在我国占白血病的18% 左右，年龄大多在20-60岁，中位数为45岁，男多于女1.症状 左上腹部肿块常为首发症状 乏力、消瘦、低热、盗汗、厌食腹部不

2、适等高代谢症群 晚期出血、贫血、感染 临床表现 白细胞淤滞症(高白细胞血症， WBC200109/L)，呼吸窘迫 语言不清、颅内出血等 伴脾梗死时可有腹部剧痛 慢性期一般持续1-4年，进入加速、急变期2.体征 贫血貌 胸骨压痛（中下段） 脾明显肿大（巨脾） 严重 时伴脾梗塞或周围炎 肝轻、中度大（45%）1.血常规 WBC* 白细胞总数明显增高，常超过20109/L，一般在(100 600)109/L之间* 分类中性粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，以中性中幼、晚幼和杆状核居多 * 原始细胞不超过10%(1% 3% )* 嗜酸性和嗜碱性粒细胞增多 实验室检查 Platelet 早期多正常，约1

3、/3以上病人可出现血小板增高，晚期减少 Hb 早期一般正常，随病情发展呈轻或中度降低2.骨髓象* 骨髓增生明显至极度活跃* 以粒系细胞为主，粒、红比例可增至10-501， 分类与周围血相似，左移更显* 原粒细胞不超过10%* 各期嗜酸性和嗜碱性粒细胞增多* 红系相对减少、巨核早期增多，晚期抑制慢性粒细胞白血病3.中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP) * NAP活性减低或呈阴性反应 * 治疗有效可恢复 * 加速、急变期或合并感染、妊娠可升高4.染色体检查 95%以上可检出Ph染色体 t (9 ; 22) (q34 ;q11)5.bcr/abl基因检测 9号染色体长臂C-abl原癌基因易位至22号染色体

4、长臂的断裂点集中区（bcr），形成bcr/abl融合基因编码异常蛋白质（P210） 酪氨酸激酶活性粒细胞增殖 CML6.血液生化 * 血、尿中尿酸浓度增高 *LDH增高 *维生素B12浓度及维生素B12结合力显著增高 7.CFU-GM培养 集落或集簇明显增加 脾显著大（巨脾）,高代谢症状 WBC增高，幼粒，嗜酸、嗜碱增多 骨髓极度活跃，中幼以下粒系为主 Ph染色体 bcr/abl 融合基因 NAP阴性 诊断 1. 类白血病反应 原发病（严重的感染或恶性肿瘤） 血象 (WBC50109/L) 和骨髓象可见粒细胞中毒颗粒、空泡 NAP 强阳性 Ph 染色体阴性 原发病控制后类白血病反应消失 鉴别诊

5、断2.其它原因（血吸虫病、肝硬化、脾功能亢进等）引起的脾肿大原发病表现+骨髓检查3.原发性骨髓纤维化WBC增高+幼红、幼粒细胞+巨脾原发性骨髓纤维化泪滴形红细胞NAP（+）、 Ph（）、骨穿干抽4.Ph染色体阳性AL骨髓白血病性原始细胞30% 临床分期 慢性期 加速期 急变期 1.慢性期 2.加速期 临床改变+实验室改变 临床改变 *发热、贫血、出血加重 *胸骨、骨骼疼痛 *脾脏进行性肿大 *原有药物治疗无效 实验室改变 * 不明原因血小板进行性降低或增高 * 原始细胞血、骨髓中10% * 外周血嗜碱性粒细胞20% * 出现Ph以外的其它染色体异常3.急变期 符合下列任何之一 原始细胞或原淋幼

6、淋或原单幼单在外周血或骨髓中 20% 外周血中原粒早幼粒 30% 骨髓中原粒早幼粒50% 有髓外原始细胞浸润1.分子靶向治疗 酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼2.干扰素 300900万U/d，每周3-7次，持续数月至2年不等，可使Ph+细胞减少 治疗3.化疗 羟基脲 首选，24g/日，0.51g/日维持，起效快， 副作用少 白消安 易出现严重骨髓抑制 小剂量Ara-C 可使Ph+细胞减少4. 异基因造血干细胞移植5. 其它 脾区照射，白细胞单采6. 加速、急变期治疗 按AL化疗 预后 * 中数生存期约39-47个月 * 5年生存率25%-50% * 多数在 3-5年急变 * 急变后预后极差小结 巨脾

7、WBC、幼粒细胞 、嗜酸细胞 、嗜碱 细胞 骨髓增生极度活跃，中幼以下粒细胞为主 PH染色体及bcr/abl融合基因 主要治疗 慢性期 羟基脲 加速和急变期 联合化疗骨髓增生异常综合征 (Myelodysplastic Syndrome) Preview 骨髓增生异常综合征(Myelodysplastic syndrome,MDS) 是造血干细胞克隆性疾病。特点： 骨髓病态造血 多数患者外周血细胞减少 前体细胞骨髓位置异常 ALIP 贫血 感染 出血 高风险发展为AL 病因及发病机制 原发MDS 多在60岁以上 继发MDS原因 接触苯、烷化剂、放射核素、有机毒物等 发病机制病变累及造血干细胞，

8、形成异常克隆导致病态造血骨髓微环境改变原癌基因突变染色体异常 分型 FAB MDS分五亚型 1. 难治性贫血(RA) 2. 环形铁粒幼性难治性贫血(RAS) 3. 难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB) 4. 难治性贫血伴原始细胞增多转变型(RAEB-t) 5. 慢性粒-单核细胞白血病(CMML)分型2008年WHO修订分型 RCUD RARS RCMD RAEB-1 RAEB-2 未分类 5q- 临床表现 1.RA和RAS 以贫血为主，慢性过程。RAS环形铁粒幼细胞骨髓有核细胞的15%以上 2.RAEB和RAEB-T 全血细胞减少。贫血，出血，感染，肝脾大。多数发展为白血病 3.CMML 贫血

9、，感染，出血，脾大。外周血单核细胞1 109/L 实验室检查 1.血象 一系或多系血细胞减少，病态造血 2.骨髓象 增生活跃或明显活跃,少部分低下，病态造血 病态造血现象 红系 核出芽、核间桥、核碎裂、多核、巨幼样变 粒-单系 巨幼样变、核分叶过多或过少、Pelger-Hut异常、核浆发育不平衡 巨核系 骨髓 淋巴样小巨核细胞、单圆核、多圆核巨核细胞 环形铁粒幼红细胞 CMML外周血象 CMML骨髓象淋巴样小巨核细胞小巨核细胞3.病理学改变 ALIP（abnormal localized immature precursors ）未成熟前体细胞骨髓位置异常 骨小梁旁区或小梁间区出现3-5或更多的原粒、早幼粒细胞（正常骨髓粒细胞贴近骨小梁内膜表面，不成集簇） 网硬蛋白纤维增多 同一阶段的幼红细胞造血岛（或原红细胞增多的造血灶）4. 细胞遗传学异常 约半数有染色体异常。常见：-5、5q-、-7、7q-、+8、20q-等5. 粒、单祖细胞培养 集簇/集落比值增大 诊断 贫血、出血、感染 全血细胞减少 骨髓病态造血 病理ALIP 染色体异常 鉴别诊断 与全血细胞减少及病态造血疾病鉴别： 1.再生障碍性贫血 2.巨幼细胞性贫血 3.PNH 4.慢性粒细胞性白血病 治疗 1.一般治疗 * 纠正贫血，控制感染 * 大剂量维生