教学医院之评鉴课件

1、1 醫院評鑑與健保關係簡介 陳 宏 一2 醫院評鑑法源依據1.醫院評鑑醫療法第28條:中央主管機關應辦理醫院評鑑。2.教學醫院評鑑醫療法第94條:為提高醫療水準，醫院得申請評鑑為教學醫院。醫療法第95條:教學醫院之評鑑，由中央主管機關會同中央教育主管機關定期辦理。321世紀醫療照護體系六大原則安全的醫療 (Safety)有效用的處置(Effective) - 避免過度或不足之醫療病人為中心(Patient-Centered)即時的服務(Timely)有效率的服務(Efficient) - 科學性地治療，避免浪費平等的就醫(Equity) 出處：(Crossing the Quality Cha

2、smA New Health System for the 21st Century,2002)4評鑑內涵Structure 結構面Process 服務過程Outcome 結果 醫療品質( Quality of Care )結構(structure)過程(process)結果(outcome)回饋 (Feedback)S-P-O模式：結構(Structure)、過程(Process)、結果(Outcome)回饋模式以最適的成本，達到適當的健康狀態。( Donabedian ,1982 )6醫院評鑑基準醫療機構設置標準教學醫院評鑑基準教學訓練研究提升品質開業登記7WHO評鑑健康體系的工具衡量重點

3、病人就醫的尊嚴。病人就醫的自主性（提供替代治療方式）。病人就醫之隱私。病人就醫之即時回應（等候時間，就醫可近性） 病人住院時獲得社會支持網絡的途徑。健康照護機構環境設施之品質。病人對照護提供者的選擇權。8國際評鑑趨勢加拿大：持續性。配合醫院發展型態修正評鑑標準。以結果導向，以大眾健康為考量。以指標為監測系統對照護型式提供建議。加強醫療照護機構資金提供者(相當於保險機構)的介入與支持。美國：2000年國際評鑑標準加入”Patient Oriented”之概念。2002年強調”Patient Safety”的概念，注意監測Sentinel Events2004年採行不預警評鑑的方式。日本：2002

4、年新版標準強調以社區為中心、團隊醫療的重要性。逐年加強與保險給付之連結。9國內產業環境分析醫院社區化發展地區醫院及區域醫院逐漸朝向社區化發展。疾病型態由急性病,逐漸轉型為慢性病民眾就醫需求轉變，地區醫院轉型，現行評鑑標準無法評量其品質。醫療重大疏失之效應北城婦幼醫院、崇愛診所重大醫療疏失，造成民眾對醫療之信心危機。醫療體系之危機SARS疫情的衝擊。10醫療體系之重建-以病人為中心、以社區為基礎之醫療體系11新制醫院評鑑之基本思維打破病床規模、科別設置之醫療品質分級迷思。以社區民眾的健康需求為導向。鼓勵發展不同類型之特殊功能醫院。以醫療品質及醫療服務的成效為評核的標的。12新制醫院評鑑之核心價值

5、 (Customer ; Community ; Contribution)建立安全、有效、以病人為中心、適時、效率、公正優質的評鑑機制。透過各職類的人員團隊醫療之運作，提供符合社區民眾健康需求的醫療服務。鼓勵醫院發展特色及專長、追求卓越。13醫院組織環境醫療專業護理專業管理專業醫療照護的目標病人健康的改善及康復過程醫院評鑑14新制醫院評鑑改革團隊政策背書者-衛生福利部理想實踐者-醫策會專業領航者-評鑑委員實務參與者-醫療機構代表意見提供、監督者-病人、家屬、民眾15參考The Joint Commission之經驗自2004年起，強調以數據資料為基礎(data-driven)並加強以病人為中

6、心的概念評鑑重點放在評估實際照護過程，經由病人所接受的醫療照護來評量(tracer)亦可採行系統追蹤(systems tracer)來分析關鍵性(主要為品質及安全) 系統16新制醫院評鑑改善重點新制醫院評鑑之建構，以強調醫療品質、醫院功能為原則，透過瞭解病人整體照護過程(整合性醫療)以及醫院的宗旨來作評鑑。17新制醫院評鑑改善重點(續)加強過程及結果面之評核醫療機構設置標準已針對醫院之基本結構做規範，評鑑基準將減少結構面之要求。新制醫院評鑑基準著重於過程面與結果面之評核，以疾病的醫療處置過程來作評鑑，確實瞭解醫院的醫療作業、品質及服務，亦能避免醫院評鑑資料申報不實的情況。醫院評鑑制度革新政策綜

7、觀(草案)未來評鑑應只有2套 (現行4套)1套是醫院評鑑(含精神科)1套是教學醫院評鑑(包含各類醫事人員)評鑑合格效期從2011年開始將朝向4年設計。另搭配提高不定時追蹤輔導訪查頻率與家次數，以達將評鑑落實於日常照護。另增加即時追蹤輔導機制，以求評鑑能及時處理發生重大病安事件之醫院。 19台灣醫院評鑑模式 Accreditation Cycle in Taiwan評鑑通過後第一年至第二年或第三年評鑑當年醫院評鑑不定時追蹤輔導訪查Hospital3至4年評鑑效期即時追蹤輔導訪查(2010年加入) 20新制醫院評鑑基準實施及改革時程年度2003200420052006200720082009201

8、020112012評鑑基準改版舊制醫院評鑑實施新制第二版評鑑新制第二版新制實施(100床以上)新制實施(250床以上)研發新制醫院評鑑醫院試評新制第二版修訂新制第二版試評納入精神科醫院評鑑基準舊制教學醫院評鑑研發新制教學教學試評新制全面實施(醫院、教學)21 為什麼要研發評鑑查證方式為配合醫界現況及因應國際趨勢，希望能調整過去區塊式評鑑查證方式，循序改用以病人為重點（Patient-focused ）的評鑑查證方法，系統性收集資料，檢視受評機構對基準的遵從性，落實病人為中心、以病人為導向的照顧，強化團隊合作，進而追求卓越。協助評鑑委員訓練，提升評鑑委員的專業形象。評鑑制度一般問題文書作業繁複，

9、造成醫護人員反彈著重書面資料審核，看不到實務面缺失少數評鑑委員過度解讀條文，未維持評鑑一致性評鑑前後品質不一，評鑑完恢復原狀缺乏持續性監測工具，以長期維持醫療品質醫院評鑑、督考、各項稽查，醫院疲於應付22評鑑之正向影響(效益)100103年醫院及教學醫院評鑑意見回饋調查88.9%受評醫院認同評鑑委員建議意見可作為醫院改善之參考81.9%受評醫院認為評鑑能促使院內各部門之合作80.7%受評醫院認為評鑑能促使醫院關心並推動醫療品質、病人安全活動79.2%受評醫院認為評鑑能夠提供醫院瞭解自我能力並設定學習標竿78.2%受評醫院認為評鑑能凝聚院內共識及向心力2324醫院評鑑改革方向簡化簡化基準以200

10、條為目標調整適用基準版本 (100床以上、99床以下)部分條文改列醫中指標檢視條文達成比率，研議刪併優化增列牙科、安寧、中醫範疇強調員工照顧、支持與關懷暴力事件防治改善醫院壅塞列入住院醫師值勤時數、職業災害保護、護病比條文評量方法與評分標準明確化強化PFM(Patient Focus Method)方式參考國際評鑑基準日常化減少評鑑準備的文書作業強化資訊填報功能建置醫院評鑑持續性監測系統， 形成評鑑參考意見定期提報品質病安相關之核心文件整合督考作業，由督考委員協助查證醫院評鑑持續品質管理系統建置目的簡化評鑑作業、協助醫院定期申報監測資料，落實評鑑日常化建立全國性醫療品質照護品質資料庫，提供評鑑

11、之參考與現有品質資料系統（預計含衛生署醫事管理系統、健保申報資料、CDC、國健局.等資料）連結減少醫院重複鍵入及準備評鑑資料負擔將可比較的資訊提供予醫療提供者，以作為其內部品質改善及外部標竿學習之目的產出比較分析資料，協助醫院定期/及時掌握指標變化，預測潛在病安風險新制醫院評鑑基準第二輪修訂原則回歸品質與病安強調醫院建立品質及病安內控機制， 持續進步整合醫療與護理作業，回歸醫療照護團隊，評量臨床照護提升基準品質務實、可查、有意義刪除或整併已穩定達成之基準（至少分析過去3年成績）儘量廢除paperwork流於形式應付的條文將跨領域分佈之類似基準整併，重新以經營管理與醫療照護兩大主軸歸類。補足目前

12、缺乏之基準或評分說明（如呼吸照護服務、透析照護服務、持續性照護、電子病歷等）評分架構不為每項要分ABC而刻意訂出A、B的規定容許有些項目，只有符合/不符合(共14項)醫院評鑑基準研修精簡100103年版醫院評鑑基準2篇238項檢視歷年條文達成比率，以及歷次研修會議、委員共識會議等決議，進行基準與評量項目之刪併困難達成之評量項目則改列為醫學中心任務指標依據醫院規模， 設計適用基準版本考量醫療機構設置標準，就醫院床數規模有不同之設施要求，以急性一般病床100床作為區分點，訂定100床以上與99床以下之不同版本評鑑基準增修牙科照護(2.4.282.4.32-試) 、中醫照護(2.4.332.4.36

13、-試)、安寧療護(2.3.182.3.20) 、持續性監測系統提報(1.1.11-試)、醫事人員執行醫療業務時之安全(1.6.5)、護病比(2.3.6)等相關基準27醫院評鑑基準研修(續)評量等級重新規劃：與國際接軌，原本五級評量(A、B、C、D、E)改為三級(優良、符合、不符合)99床以下版本則為二級(符合、不符合)評鑑基準及評量標準明確化修訂目的來呈現基準之核心精神載明評量方法及建議佐證資料28各篇條文數103年條文數104年100床以上條文數99床以下條文數第一篇、經營管理1026764第二篇、醫療照護136121121總計238188185教學醫院評鑑基準研修確保訓練品質，讓訓練醫院更

14、名實相符目前醫學系實習醫學生收訓包含長期實習、代訓短期實習，新增短期實習醫學生收訓醫院評鑑評量章節(5.1A)西醫、牙醫住院醫師之評量，應能個別呈現兩類醫師的差異，新增牙醫住院醫師評量章節(5.6)教學醫院不一定皆欲收訓醫事職類實習學生，地區教學醫院依訓練需求，得僅選擇評量6.2節(新進醫事人員)，欲收訓實習學生則應同時符合6.1(實習學生)及6.2節規定評量等級符合/不符合符合/部分符合/不符合住院醫師工時(1.6.1)、職業安全與健康(1.6.2)納為正式評鑑條文29醫院評鑑制度第二輪革新配套示意圖醫院評鑑基準修訂(第二版)開發病人導向評鑑(patient-focused)方法並培訓種子師

15、資建置醫院評鑑持續性品質管理(監測)系統評鑑委員能力提升評鑑基準評鑑委員評鑑方法/程序31醫院評鑑循環接受醫院評鑑(評鑑當年)納入不定時追蹤輔導(合格效期內)啟動即時追蹤輔導(發生重大病安事件時)持續性監測指標提報(品質、人力監測)評鑑改善/建議事項改善進度改善意見指標數據、趨勢分析資料強化Patient Focus Method(PFM)訪查路徑及重點規劃檢視受評機構於基準執行過程與執行成效落實病人為中心、病人為導向的照顧，強化團隊合作落實於實地評鑑過程以日常作業取代書面資料查閱，減少醫院文書作業協助醫院辨識病人照護流程之風險，提供改善建議接續103改革，落實於104年評鑑作業落實以病人照護

16、及安全為主體的評鑑評鑑改善作業試辦醫院評鑑週通知new評鑑基準持續檢討與研修日常化醫院評鑑作業導入新版評鑑基準導入PFM查證方式導入無紙化作業推動持續性監測作業簡化評鑑基準及評量標準明確化評鑑基準擴大範圍，納入病安、品質、員工關懷等議題實地試評強化 PFM查證方式優化評鑑基準簡化，評量等級架構革新評鑑基準架構調整，貼近醫院作業模式實地試評無紙化作業模式建立持續性監測系統運作模式建立評鑑委員制度作業強化PFM訓練建立新版評鑑基準共識資訊與教材製作系統維護，作業資訊化基準、PFM等訓練/課程教材降低干擾醫院日常作業依據政策持續推行病人安全及醫療品質之促進103改革/研修/試作104導入/落實/檢討

17、34 (以病人為例)急診加護病房病房門診 醫療機構活動持續性品質管理(監測)系統於評鑑作業之應用36 什麼是Patient-Focused Method (PFM)是一種以病人為重點的評鑑查證方法，系統性的規劃查證路線，來檢視受評機構對評鑑基準執行過程與執行成效(Verify the process and Validate the outcome) ，進而協助受評機構辨識風險，落實病人為中心、以病人為導向的照顧，強化團隊合作，進而追求卓越。Verification: 檢視作業程序是否符合規定Validation: 檢視產品是否符合顧客需求37急診開刀房 / 恢復室病房加護病房病房出院門診檢查

18、室檢驗科病理科設 備設 施藥物使用藥物管理資訊安全病人導向評鑑方法建議查核路徑(醫護組)病人tracerFacility tour系統 tracer文件、病歷及紀錄審查H.I. CHEN38查證路徑模組建議草案目的發現的潛在問題或流程是什麼? 設備未正常運作或是服務病人過程出現功能異常?提出問題的原因或理由是什麼? 設備是否依據設定規範執行維護保養、校正?查證哪些單位 ? 哪些人員? 使用單位、管理單位、維護、保養、效正等單位新制醫院評鑑方法之探討H.I. CHEN39 新制醫院評鑑方法之探討(管理組)39訪談內容設備使用部門詢問部門主管或人員設備日常功能測試週期與步驟 ?詢問設備故障時候如何

19、處理?假日或夜間如何處理?是否有應變方案?詢問設備發生警訊(Alarm)時如何排除警訊?音量如何調整?詢問設備使用耗材如何管理?如何確保不會斷料?詢問設備使用耗材如有異常如何處理? 新制醫院評鑑方法之探討詢問特殊醫護單位如ICU、RCC、手術室、血液透析及一般病房護理人員是否確認其操作方法符合操作手冊規定？第一次使用時是否閱讀作手冊？詢問特殊醫護單位如ICU、RCC、手術室、血液透析及一般病房之護理人員是否知悉發生醫療儀器或器材失效時之通報程序？使否指定專責單位處理？查核過去年之處理記錄？H.I. CHEN41 新制醫院評鑑方法之探討B. 設備管理部門詢問主管或人員如何編列設備預算?詢問如何採

20、購儀器設備?如何申請評估、審查、核准，請提供採購規範。詢問人員如何驗收儀器或設備?詢問採購儀器設備後如何對使用者作教育訓練?詢問設備如何汰舊換新?醫院對於發生之異常事件是否進行使用FMEA及RCA以建立預防機制？ 41H.I. CHEN42 新制醫院評鑑方法之探討C. 詢問維護、保養、效正等單位詢問權責部門主管或人員如何排定設備保養校正計畫?詢問權責部門主管或人員如何進行設備相關安全檢測、保養維修、校正程序?42H.I. CHEN43 新制醫院評鑑方法之探討查證哪些資料?查證設備採購規範、採購紀錄、驗收紀錄採購人員訓練紀錄設備汰舊換新紀錄保養計畫週期表、保養、維修、校正紀錄查核病安委員會與醫療

21、品質委員會之會議記錄以了解過去年是否發生人員疏忽(如操作不當或參數設定錯誤)導致醫療儀器或材料失效，造成病人傷害或死亡？查核病安通報紀錄中主動通報之件數43H.I. CHEN44 新制醫院評鑑方法之探討評鑑流程簡介評鑑委員共識會: 基準內容標準共識評鑑當日委員會前會: 受評醫院所提供資料查證並意見交換各組委員協調當次當日訪視項目總召集人協調各組當次當日訪視行程 及提醒注意事項H.I. CHEN45 新制醫院評鑑方法之探討醫院簡報之後評鑑流程(管理組):資料查證實地訪視: 1)病房 2)病歷室 3)社工室 4)動力室 5)門急診室 6)營膳供應室 7)衛材供應室 8)中央資訊控管室 9)廢棄物廢

22、水場H.I. CHEN46 新制醫院評鑑方法之探討(管理組) 病房(模組舉例)病房簡介包括環境、人力、床位數、主要照護疾病科別。委員隨機詢問醫護人員：對於病房內之設備儀器使用狀況、維修狀況、緊 急事故之處裡是否致？對於病人住院環境介紹、出院準備計畫有否周詳？各項檢查、治療計畫有否告知？如何告知？H.I. CHEN47 新制醫院評鑑方法之探討(管理組)委員隨機詢問住院病人：為何住院？主治醫師及住院醫師是誰？住院後有誰來照護？介紹環境及注意事項？瞭解本身疾病狀況？例如要做哪些檢查？檢查宜注意事項如何？了解治療有無副作用？可能住幾天？出院後宜注意哪些事情？有緊急狀況時如何逃生？臺灣全民健康保險理想的醫療保險體系一、保障民眾均等取得基本醫