普外科病人的合理营养治疗课件

1、普外科病人的合理营养治疗西南医院营养科 主要内容1、营养支持的重要性2、营养风险筛查与营养评价3、了解手术病人的营养代谢特点4、手术前、后的营养治疗，主要包括肠外和肠内营养治疗。一、营养的重要性营养不良的原因营养摄入障碍代谢水平增高营养不良的后果伤口愈合缓慢免疫力下降容易发生感染等并发症死亡率增加治疗费用增加，延长住院时间二、营养风险筛查1、营养风险的定义： 营养风险是指与营养因素有关的对患者临床结局（比如并发症、住院时间等）发生负面影响的风险，不是指发生营养不良的风险。主要是描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局。 包括疾病、营养和年龄三

2、个方面。2、营养风险筛查步骤筛查项目是否1BMI5%或食物摄入比正常需要量低25%50%。轻度 1分需要量轻度提高：髋关节骨折，慢性疾病有急性并发症者:肝硬化，COPD，血液透析，糖尿病，一般肿瘤患者，小手术患者中度 2分一般情况差，或2个月内体重丢失5%或者食物摄入比正常需要量低50%75%。中度 2分需要量中度增加：腹部大手术，卒中，重度肺炎，血液恶性肿瘤重度 3分BMI5%（或3个月体重下降15%）或者前1w食物摄入比正常需要量低75%100%。重度 3分需要量明显增加：颅脑损伤，骨髓移植，大于APACHE10分的ICU患者,严重感染分值分值总分年龄 超过70岁者总分加1分（即年龄调整后

3、总分值） NRS2002总评分计算方法为3项评分相加，即疾病严重程度评分+营养状态受损评分年龄评分。结论：总分值3分：患者处于营养风险，开始制订营养治疗计划。总分值3分：每周复查营养风险筛查。续上表三、营养评价1、人体测量： BMI=体重（kg）/身高（m2）正常范围为18.523.9营养不良分级：I级：17.0-18.4；II级：16.0-16.9；III级：16理想体重=实际身高（cm）-105（10%为正常） 正常值 轻度 中度 重度 理想体重 80-90% 60-80% 60%2、生化指标 ： 正常值 轻度 中度 重度 白蛋白（g/L） 35 2834 2127 21转铁蛋白(g/l)

4、 2.52.0 1.82.0 1.61.8 1.6淋巴细胞总数 2000 1200-2000 900-1200 900前白蛋白 （g/L）0.17g/L 0.10.17 0.050.1 0.053、膳食调查 ： 最近一周以上进食量持续性减少至之前的一半，甚至更少，表示存在营养不良。四、手术病人营养代谢特点高代谢Intestine肌肉肝大脑肾 糖异生生酮作用尿素生成谷氨酰胺丙氨酸/丙酮酸盐葡萄糖酮体尿NH3Ketones甘油AGL脂肪1、蛋白质代谢改变（表现为高尿素和负氮平衡）应激时蛋白质分解代谢较正常增加40%50%，尤其是骨骼肌分解可增加70%110%。分解出来的氨基酸部分经糖异生作用后供给

5、能量，部分供肝脏合成急性相蛋白（C-反应蛋白，-抗胰蛋白酶等）原料。IL-1及TNF会减少白蛋白mRNA转录，并促进白蛋白由血管内向血管外间隙转移，加重低蛋白血症。2、脂代谢改变脂肪的分解代谢增强，脂肪动员使血液中的脂肪酸和甘油三脂升高，其中甘油三酯作为糖异生原料，脂肪酸氧化供能，如果甘油三脂转运障碍，则可导致形成脂肪肝。脂肪分解过度会引起必需脂肪酸的缺乏，使机体细胞再生和组织修复能力降低。3、糖代谢的改变 糖原分解增强，血糖浓度升高，保证以葡萄糖为能源的组织（大脑组织）、细胞应激时的能量需要。 体内糖原（肝糖原200g和肌糖原300g）的储备仅能满足24小时的需求。 创伤应激反应时机体胰高血

6、糖素增加，促进了糖异生，肝内产糖量增加，血糖增加。同时出现胰岛素拮抗现象，对葡萄糖的利用降低，导致应激性血糖升高。五、术前的营养治疗营养治疗目的 保证患者的能量及蛋白摄入，减少膳食纤维的摄入，清洁胃、肠道，同时保证各种矿物质及维生素（水溶性维生素）的摄入，提高病人对手术的耐受力。1、宜采用高能量高蛋白低膳食纤维饮食 能量供给2530kcal/kg.d 蛋白质供给量1.21.5g/kg.d2、肠内营养： （1）临床上常用的无渣型肠内营养素主要是要素型如百普素、短肽型肠内营养素 。 （2）含膳食纤维丰富的食物，主要是粗粮、蔬菜，如燕麦片、荞麦、玉米、高粱、芹菜、竹笋、魔芋等。此类食物应禁食。3、对

7、于肠道无法进食者则采用全肠外营养治疗（三升袋，如卡文）。营养治疗原则六、术后的营养支持（一）术后早期的营养治疗全肠外营养1、支持时机：血流动力学（内环境）稳定后即开始进行营养支持。2、支持途径：胃肠道无法利用，采用全肠外营养（三升袋）（1）周围静脉：小于2周，营养液渗透压低于900mOsmLH2O者 （2）中心静脉：大于2周，营养液渗透压高于900mOsmLH2O者，氨基酸5%，葡萄糖20% 营养治疗原则1、营养支持目的：采用适宜热量供给的营养支持，防止代谢紊乱（减少代谢性并发症）和加重脏器负担。2、热量及营养素需求（1）2025kcal/kg.d（2）蛋白质1.01.5g/kg.d，其中非氮

8、热比为100:1（3）脂肪供占总能量的3040%、糖占60%左右。（4）矿物质和维生素按每日所需供给。（二）术后中期的营养治疗1、营养支持目的：采用高热量高蛋白的营养支持，提供充足的能量及蛋白质，保证机体的营养供给。2、热量及蛋白质供给： 热量：3035kcal/kg.d 蛋白质：1.52g/kg.d,非氮热比保持150:1 脂肪占总热量的2530%，碳水化合物占5560%，蛋白质占15-20%。3、保证充足的矿物质和维生素的摄入。4、营养支持方式：肠外营养+肠内营养1、术后初期的肠内营养支持（1）肠内营养支持时机： 传统观点，术后禁食23天，病人排气、肠道功能初步恢复后开始 现在提倡尽早期进

9、行肠内营养支持，有助于病人胃肠道功能恢复。（2）肠内营养支持目的： 肠内营养支持初期以维持促进肠道功能恢复为主。2、肠内营养支持原则循序渐进（1） 能量供给：1020%肠内营养 + 8090%的肠外营养（三升袋），肠内供给能量约200300kcal/d即可。（2）肠内营养支持初期给予清流质饮食或要素型肠内营养液，饮食特点为低脂肪、低蛋白、无渣易消化的饮食，持续34天。（3） 肠内营养支持底物的选择： 清流质食物：稀米汤、糖水（葡萄糖为主）、稀藕粉或米粉、过滤果汁、过箩鱼汤（去渣）、蔬菜汤；禁食豆浆或牛奶、油汤，防止引起胀气或腹泻。 肠内营养素主要采用要素型：如百普素、我科配制的短肽型全能营养素

10、 。 （4）肠内营养支持方式： 口服或管饲口服：50100ml/次，间隔23h/次，46次/日。（肠道手术）管饲：鼻胃管或鼻十二指肠营养管、经皮胃造瘘或经皮空肠、回肠造瘘(胃切除手术)单次推注：2050ml/次， 2h/次，46次/日。重力持续或间歇性滴注：3060ml/h，100200ml/d。清流质食谱7时 稀米汤50ml10时 冲米粉50ml（米粉5g，葡萄糖5g）13时 冲藕粉50ml（藕粉5g，葡萄糖5g）15时 稀米汤50ml18时 过箩鱼汤50ml21时 冲藕粉50ml（藕粉5g，葡萄糖5g能量约200kcal 蛋白质2.6g（5.2%） 脂肪0.4g（1.8%） 碳水化合物46

11、.5g（93%）3、肠内营养支持过渡期（1）能量供给： 4060%肠内营养+ 5060%的肠外营养，肠内提供能量约600800kcal/d（2）肠内营养采用低脂少渣型流食或给予低脂的组件型肠内营养素。（3） 肠内营养底物的选择 食物：米粥、肉末粥、去油炖汤（鸡、鸭可去皮后炖食）、蒸鸡蛋羹、低脂牛奶（乳糖不耐受者禁用，可用酸奶代替） 、水果汁等，禁食浓油汤、豆浆、蔬菜汁。 肠内营养素：低脂型全能营养素（整蛋白型），若伴有其他特殊疾病者可采用疾病特异型肠内营养支持。（4）肠内营养支持方式：口服或管饲 100200ml/次，间隔4小时/次，45次/日，大约23天。 (5)肠外营养可停用三升袋，采用单

12、瓶输注脂肪乳或氨基酸即可。流质食谱举例早餐 低脂牛奶（牛奶200ml、葡萄糖或白糖10g）加餐 蒸鸡蛋羹（鸡蛋1个）午餐 肉末粥（大米50g、瘦肉沫30g）加餐 米粉25g、葡萄糖或白糖10g晚餐 鱼肉粥（大米50g、鱼肉泥30g）加餐 藕粉25g、葡萄糖或白糖10g能量855kcal 蛋白质23.9g（11.1%） 脂肪12.5g(14%) 碳水化合物160g （74.9%）（三）术后末期的营养支持1、营养支持目的，保证能量及各类营养素供给充足，促进组织修复，加速病人康复。2、营养支持方式： 病人胃肠道功能基本恢复，可进行全肠内营养支持，停用肠外营养。3、肠内营养宜采用高热量、高蛋白、低脂少

13、渣半流食或软食。3、营养支持底物的选择：（1）保证粮食250300g/d，软米饭、面条、馒头等，（2）蛋白质以富含优质蛋白的动物性食物为主，如瘦肉、鱼肉、鸡肉等，烹调采用清蒸或炖为主，每日保证瘦肉2-3两，鸡蛋1-2个（蛋黄1个/日）、牛奶250ml。（3）蔬菜以土豆、黄瓜、冬瓜、番茄等少膳食纤维的为主，少吃芹菜、竹笋、魔芋等高纤维蔬菜。（4）水果适量，200g/d。 对食欲差或消化吸收功能有限者，可补充整蛋白型肠内营养素，如瑞素、能全力、全能营养素等。半流质食谱举例早餐 大米粥（米50g） 面包50g 蒸鸡蛋羹1个加餐：水果汁250ml午餐 肉末粥（米100g、肉末50g）冬瓜丸子（冬瓜100g、瘦肉50g） 植物油3g加餐 冲藕粉25g或米粉（白糖15g）晚餐 馄炖（面粉100g、瘦猪肉50g） 植物油3g加餐 酸奶或低脂牛奶250ml（白糖15g）能量：1750.7kcal 蛋白质：72.5g（16.5%） 脂肪28.4g（14.5%） 碳水化合物：301g（69%）软食谱举例