胸部和肺检查方法和病理变化

1、胸部和肺检查方法和病理变化胸部常用检查方法物理检查X线检查 胸透、胸片、 CT MRI 气管镜检查胸腔镜检查细胞学与组织学肺功能 血气分析病原学 超声检查生化检查经纤支镜下肺活检 辅助检查虽能提供深入细致的早期病变和图象，甚至可以做出病因学和病理学的决定性诊断，但是，这些检查方法仍不能完全取代一般的物理检查。胸部常用检查方法物理检查优点：能准确反映触觉、叩诊音变化，异常呼吸音和肺部罗音；设备简单、携带、使用方便，能收集到许多有价值的资料和征象，如支气管哮喘、支气管炎 一个正确的诊断除了基本的物理检查外，还必须结合病史和其它辅助检查进行综合判断。 胸部常用检查方法胸片胸CT组织病理举例：右侧肺癌

2、物理诊断（physical examination）传统的物理检查方法视诊触诊叩诊听诊解剖和生理膈 Diaphragm重要的呼吸肌腔静脉孔 食管裂孔 Esophageal hiatus主动脉裂孔 Aortic hiatus胸肌胸肌胸上肢肌胸固有肌前锯肌肋间外肌胸小肌十二对肋骨锁骨胸骨柄 胸骨 体箭突 十二对肋骨肩胛骨胸椎肩胛冈气管 主支气管 支气管 、肺主动脉弓 心脏 胸膜腔胸 腔胸膜腔胸膜腔正常人的胸膜腔为一密闭的腔隙，内含有少量液体(515ml)，起着润滑作用。胸壁 肺肋膈窦脏层胸膜壁层胸膜肺和胸膜的 界限及功能肺与胸膜叶间肺界肺前界肺下界肋膈窦肺上界气管 主支气管 支气管 终末支气管 细

3、支气管 肺泡管 肺泡囊 肺泡壁呼吸部气 体 传 导 通 路体表标志体 表 标 志四角 四窝 一突 三区 九线四角胸骨角腹上角左右肩胛下角肋脊角 1.气管分叉 2.主动脉弓/ 第四胸 椎水平 3.与第二肋软骨相接 4.计算肋骨的重要标 志 胸骨角四角1. 成人为 70-110 2. 矮胖-钝角 3. 瘦高-锐角 4. 其后为肝左叶、胃及胰 腹上角四角1.肩胛骨的最下端2.直立位上肢自然下垂时，平第七肋间隙或相当于第八胸椎水平 3. 后胸部计数肋骨的标志肩胛下角四角肋 脊 角其前为肾和输尿管上端所在区域四角“”四陷窝胸骨上窝（左右）腋窝（左右）锁骨上窝（左右）锁骨下窝（左右）1.胸骨上窝气管居中

4、2.腋窝（左右） 上肢内侧与胸壁相连的凹陷部 四 陷 窝3.锁骨上窝（左右）相当于双肺尖部上部 4.锁骨下窝（左右）相当于双肺上叶肺尖的下部四 陷 窝计算胸椎的标志第七颈椎棘突解剖分区肩胛上区肩胛间区肩胛下区 肩胛上区（左右） 肩胛岗以上的区域。上叶肺尖的下部 三 区肩胛间区（左右） 两肩胛骨内缘之间的区域 三 区 肩胛下区（左右） 肩胛下角连线与第十二胸椎水平线之间的区域 三 区垂直线标志前正中线锁骨中线胸骨线胸骨旁线腋前线腋中线腋后线肩胛线后正中线 1. 前正中线 2. 锁骨中线 （左右） 九 线3.腋前线（左右） 4.腋中线（左右） 5.腋后线（左右）九 线6.后正中线 7.肩胛线（左右

5、）九 线8、胸骨线9、胸骨旁线九 线胸部体格检查内容胸壁胸廓乳房肺和胸膜注意点检查应在安静、温暖和光线充足的环境中进行尽可能暴露全部胸廓，按视、触、叩、听进行检查顺序：前胸部、两侧胸部 、背部 胸壁检查静脉曲张 血流方向 上腔V阻塞: 上 下 意 义：腔静脉梗阻胸壁检查项目世间本无路，走的人多了 胸腹壁静脉曲张皮下气肿 皮下组织有气体积存 捻发感/握雪感 气胸 纵隔气肿 产气杆菌感染压痛 肋软骨炎、胸壁软组织炎、肋骨损伤 血液病胸壁检查项目肋间隙 必须注意肋间隙有无回缩或膨隆肋间隙回缩呼吸道阻塞肋间隙膨隆大量胸腔积液、张力性气胸局部的肋间隙膨出胸壁肿瘤、主动脉瘤、儿童心脏大其他 营养状态、皮肤

6、、淋巴结和骨骼肌发育胸壁检查项目胸骨上窝锁 骨上窝肋间隙三 凹 征胸廓检查左右两侧大致对称 前后径小于左右径 比率1： 正 常 胸 廓 胸廓前后径明显 小于左右径 瘦长体型者、慢 性消耗性疾病 扁平胸胸廓前后径加大 与左右径比为1:1 肋骨平行走行 肋间隙增宽、饱满 腹上角增大COPD 桶 状 胸 异常前后径 脊柱后凸 脊柱畸形引起的胸廓改变驼 背脊柱侧弯 胸廓前后径略大 于左右径 上下径较短 胸骨下端前突 胸廓前侧壁凹陷鸡 胸胸骨剑突下明显凹陷 漏 斗 胸胸 廓 外 形 的 改 变胸廓一侧变形： 一侧大量胸腔积液、气胸、广泛胸膜增厚和粘连、肺不张等胸廓局部隆起：先心、胸内肿瘤、肋骨骨折或肋软

7、骨炎等异常胸廓乳房检查乳房检查要求内容 乳房和引流乳房部位的淋巴结体位 坐位或仰卧位，双手叉腰或双臂高举过头顺序 先视诊再触诊视诊对称性 正常：两侧基本对称。异常：一侧明显增大（肿块，炎症）或缩小（发育不全）表观情况 有无乳房皮肤红、肿、溃疡瘢痕等 乳房水肿(使毛囊和毛囊开口变得明显可见)，见于乳腺癌和乳腺炎，癌肿引起的水肿局部皮肤外观呈“橘皮”或“猪皮”样。炎症水肿常有局部皮肤发红乳头 位置、大小，两侧是否对称，有无内翻，乳头回缩（发育异常或乳癌），有无分泌物 皮肤回缩 见于外伤或炎症，如无确切的急性炎症病史，皮肤回缩常提示恶性肿瘤存在，轻度的皮肤回缩常为早期乳癌征象。 腋窝和锁骨上窝 有无

8、红肿、包块、溃疡漏管和瘢痕等 触诊顺序 先建侧后患侧 外上 外下 内下 内上 乳头手法 手指和手掌平置在乳房上，用指腹 轻施压力，以旋转或来回滑动触诊正常：模糊的颗粒感和柔韧感4123乳房病变的定位与划区触诊内容硬度和弹性。弹性消失：炎症或肿块压痛 ： 炎症，恶性病变很少出现压痛包块 注意其部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度（炎症肿瘤活动度小）引流部位（腋窝、锁骨上窝及颈部）淋巴结有无肿大或其它异常右侧乳房内上距乳头3cm处触及一栆样大小的肿块，表面光滑，质硬、无压痛，活动度差乳房常见病变急性乳腺炎：乳房红肿热疼，多局限于一侧乳房的某一象限，触诊有硬结包块，伴全身中毒症状乳腺肿瘤：（1）良性

9、：肿瘤质软，界限清楚并有一定的活动度，常见于乳腺囊性增生、乳腺纤维瘤等（2）恶性：一般无炎症表现，多为单发并与皮下组织粘连，局部皮肤呈橘皮样，乳头常回缩，多见于中年以上妇女，晚期伴腋窝淋巴结转移肺和胸膜检查肺部检查坐位或仰卧位充分暴露胸部室内环境舒适温暖光线良好检查方法：视、触、叩、听 四个部分视诊呼吸运动呼吸频率呼吸节律呼吸运动稳定而有节律男性和儿童以腹式呼吸为主女性以胸式呼吸为主呼吸运动改变： 胸式呼吸减弱（肺炎、肋骨骨折） 腹式呼吸减弱（腹膜炎、大量腹水）异常呼吸运动 ：三凹征又称吸气性呼吸困难（气管阻塞、气管异物）、呼气性呼吸困难（下呼吸道阻塞：哮喘、阻塞性肺气肿） 胸骨上窝锁 骨上窝

10、肋间隙三 凹 征 正常成人静息状态下，R为12-20次/分，R：P为1：4 ，T1，R 增加4次/分呼吸频率 呼吸过速 20次/分 见于发热、贫血、甲亢、心衰等 呼吸过缓 儿，瘦胖 ， 前胸上前胸下 语 音 震 颤（触觉语颤）语 音 震 颤 （触觉震颤）1.手掌腹侧 2.手掌尺侧顺 序 上 下 内 外两侧相应部位比较语 音 震 颤 （触觉震颤）语颤增强语颤减弱语颤：1.肺实变 如大叶肺炎。 2.肺内浅在大空洞 如肺结核、肺脓肿 语颤：1.肺气肿 2.胸腔积液、气胸 3.胸膜增厚、粘连 4.胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）语 颤 的 病 理 变 化机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着，胸膜变粗糙，呼

11、吸时脏、壁层胸膜相互摩擦，检查者手可触及，象皮革互相摩擦的感觉 特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部明显 病因：胸膜炎（干性） 胸 膜 摩 擦 感叩诊音 肺界 肺下界移动范围 叩 诊 叩 诊 方 法直接叩诊：拳头 、 指掌或手指并拢以指尖叩击胸壁叩诊板：中指第一、二指节 ；板指平贴于肋间隙并与肋骨平行叩诊锤：中指指端间接叩诊 上 下 内 外 前胸 侧胸 背部顺 序清音 过清音鼓音浊音 实音叩 诊 音 分 类清音实音浊音鼓音正常叩诊音分布-前胸清音实音正常叩诊音分布-背部特点： 呈中低音调，具有良好的持久性 上比下稍浊，右上比左上稍浊， 后背比前胸稍浊清 音胸部异常叩诊音 概念 正常胸部的清音区

12、范围内，如出现了浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音意义 提示肺、胸膜、膈或胸壁病变特点: 叩诊音较短，高调而不响亮 病因：1. 肺组织含气量减少的病变-肺 炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维 化、肺不张等 2. 肺内不含气的占位病变：肿瘤、 肺脓肿 3. 胸壁的病变-水肿、肿瘤等浊 音空气封闭于空腔中 音调较清音为高，强度中等而响亮 病因： 气胸 靠近胸壁的大空洞，直径3-4cm，如空洞性肺结核、肺脓肿 鼓 音 较清音音调为低，有较深的回响，声 音相对 较强，极易听见，持久性良好 近似叩空盒子的声响 见于肺气肿 过 清 音肺界叩诊肺上界肺前界肺下界肺 下 界 移 动 度最高点最低点双侧减弱：

13、见于支气管哮喘、肺气肿、肺纤维化等 一侧减弱或消失： 胸膜病变-积液、积气、粘连 肺组织病变-肺不张、肺部炎症 膈肌麻痹、肌无力 肝脓肿、膈下脓肿 肺下界移动范围异常正常呼吸音异常呼吸音 啰音 语音共振 胸膜摩擦音 听 诊听 诊 部 位 及 方 法坐位或卧位，由肺尖开始，上 下逐一肋间，上下、左右对称部位对比，前胸 侧胸 背部，前胸沿锁骨中线和腋前线；侧胸沿腋中线和腋后线；背部沿肩胛线气管呼吸音支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音 正 常 呼 吸 音正常呼吸音支气管呼吸音空气在声门、气管、主支气管形成湍流所发出的声音。 正常听诊位置：喉部、胸骨上窝正常呼吸音支气管呼吸音正常位置，后背第6、

14、7颈椎及第1、2胸椎附近特点： 吸气较呼气相短 因 吸气为主动呼吸，呼气为被动运动呼气音调高，响些，比吸气相长。 正常人：喉部，胸骨上窝，背部S6、S7及T1、T2附近。异常：其它部位听到均属异常，提示有病变存在 支气管呼吸音正常呼吸音支气管肺泡呼吸音前部正常听诊位置：胸骨两侧第1、2肋间隙正常呼吸音支气管肺泡呼吸音后部听诊位置：肩胛间区第3、4胸椎水平及肺尖前后部支气管肺泡呼吸音（混合性）呼气相与吸气相时间相等，音调相同 正常人：胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区T3、T4水平及肺尖部 异常：在其它部位听到均属异常正常呼吸音肺泡呼吸音空气在细支气管和肺泡内进出移动所产生除支气管呼吸音和支气管肺

15、泡呼吸音分布区外的大部分肺野细支气管及肺泡产生的 柔和吹风样的Fu-Fu声 吸气时音响较强，音调较高，时相较长 呼气时音调较低，音响较弱，时相较短肺泡呼吸音产生机制及原因： 进入肺泡的空气流量减少或流速减 慢及呼吸音传导障碍 压迫性肺膨胀不全（胸腔积液、胸膜肥厚） 通气动力不足 （呼吸肌疾病：重症肌无力） 通气阻力增加 （COPD，支气管狭窄） 腹部疾病（大量腹水、腹部巨大肿瘤）胸廓活动受限（胸痛、肋软骨骨化）异常呼吸音肺泡呼吸音减弱或消失 机体需氧量增加：运动后、发热、代谢亢进时 缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等 酸中毒 刺激呼吸中枢，使呼吸深长异常呼吸音肺 泡 呼 吸 音 增 强产生机制

16、及原因： 进入肺泡的空气流量增多或流速加快 胸水 气胸异常呼吸音一侧肺泡呼吸音减弱或消失或增强 异常呼吸音异常支气管呼吸音在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音都为异常支气管呼吸音，又称管状呼吸音。常见：大叶性肺炎实变期；肺内大空腔；压迫性肺不张。异常呼吸音异常支气管肺泡呼吸音在正常肺泡呼吸音的区域听到的支气管肺泡呼吸音。支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或胸腔积液上方肺膨胀不全的区域。定义:呼吸音以外的附加音 分类: 干啰音(Rhonchi)( 干罗音)湿啰音(Crackles, Rale)湿罗音大水泡音 啰 音罗音的发生机制机制: 气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞,空气吸入和呼出时发生湍

17、流所产生的声音干啰音持续时间较长 带乐音的呼吸附加音，音调较高 吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显 部位不固定，数量易变 喘鸣音干 啰 音 特 点 哨笛音(Wheeze) 鼾音(Sonorous) 音调 高 低 性质 乐音性 鼾 声 部位 较小的支气管 气管或主支气管 或细支气管常见病 支气管哮喘 支气管内膜结核，或肿瘤干 啰 音 的 分 类双侧性: 慢性支气管炎 支气管哮喘 心源性哮喘 局限性: 支气管内膜结核 肿瘤 临 床 意 义机制： 吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物 时形成的水泡破裂而产生的声音 由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭， 当吸气时突然张开重新充气所产生的爆 裂音湿罗音水泡音

18、湿罗音-特点断续而短暂，一次连续多个出现，于吸气时或吸气终末较为明显，部位较恒定，性质不易变，咳嗽后可减轻或消失。按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少 1.捻发音 2.细湿啰音（小水泡音） 3.中湿啰音（中水泡音） 4.粗湿啰音（大水泡音）湿 啰 音 的 分 类粗湿罗音大水泡音 产生于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于肺水肿、支扩、肺脓肿空洞部位，昏迷或濒死的患者因无力排出呼吸道分泌物，可听到痰鸣音中湿罗音中 水 泡 音发生于中等大小的支气管，出现于 吸气的中期，见于支气管肺炎、支气管炎湿罗音小水泡音 发生在小支气管，多在吸气后期出现，见于支气管肺炎、细支气管炎、肺梗死等 vel

19、cro啰音撵发音极细而均匀一致的湿啰音，多在吸气的终末出现，颇似耳边用手指捻发的声音 特征: 音调高 ，大小一致，深吸气末听及 咳嗽后不消失 生理性：老年人，长期卧床的病人，咳嗽后可消失 病理性：肺淤血、肺炎初期；肺泡炎 细支气管和肺泡壁因分泌物存在而 互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音捻 发 音 的 机 制满布双肺-急性肺水肿，严重支气管肺炎两侧肺底湿啰音-心衰所致肺淤血、支气管肺炎 局限性湿鸣-局部病变、结核、支扩湿 罗 音 的 临 床 意 义 湿罗音分类：按病变支气管的大小和渗出物多少划分机制： 发“Yi”长音，喉部产生的震动经气管、支气管、肺泡传至胸壁，用听诊器听及

20、正常：言词并非响亮清晰，音节亦含糊难辨 在气管和大气管附近听到的声音最强，肺底较弱。语音共振病理： 1. 语音传导-肺内有实变或空洞 2. 语音传导-支气管阻塞、胸腔积液、 胸膜增厚、胸壁水肿、肺气肿等 语音共振语音共振强度和清晰度，伴语颤，叩浊，闻及病理性支气管呼吸音。 见于肺实变2.胸语音：更强、更响亮，言词清晰可辨。大范围肺实变语音强度，性质发生变化，带鼻音，颇似“羊叫声”Yi-aa ，胸水的上方肺受压区域或肺实变伴少量胸腔积液的部位 4.耳语音：耳语声调发yiyi音，正常人肺泡部位音响极微弱， 但肺实变时，可清晰地听到增强的音调较高的耳语音。语 音 传共振异常 种 类产生机制：同胸膜摩镲感。用听诊器听及。似一手掩耳另一只手指在其手背上摩镲时所听到的声音 特点： 1.呼吸两相均可听到，吸气末或呼气初较明显，屏气时消失 2.最常听到的部位是前下侧胸壁 3.变化快，随体位变动可短期内出现或消失 4.胸腔积液形成前及将吸收完时可出现 胸膜摩擦音 见于急性纤维素性胸膜炎，结核性胸膜炎早期，肺梗死，胸膜肿瘤等临 床 意 义呼吸系统常见疾病的主要体征大叶性肺炎急性热病容,呼吸困难,发绀, 常有口唇疱疹充血期,病变