外科学教学课件：胸部损伤

1、 胸 部 损 伤 Thoracic Trauma概述 胸部创伤不论平时或战时均有其重要性。胸部所占体积大，目标明显，容易受伤。 胸内脏器最主要的为肺和心脏大血管，创伤后容易发生呼吸和循环功能障碍。 胸部损伤发生率虽然次于四肢伤和颅脑伤，居第三位，但在创伤致死原因中却居第一位。 胸部伤约占全身各种创伤的1025，可能为生活中意外受伤或故意伤害，也可能为生产事故受伤，但大多数为交通事故伤。 死亡大多数发生于现场，部分发生于运送途中，仅不到15发生在医院。故有“交通事故伤亡是现代的鼠疫”之说。 一些大的自然灾害（如地震）造成的创伤中，胸部伤可达116 在战时，胸部伤约占战伤伤员总数的68，但在阵亡者

2、中约2527死于胸部伤。一、胸部损伤机制 可归纳为三大类： 1 急剧减速和加速； 2 挤压； 3 高速撞击（亦含枪弹伤）。 二、胸部伤的分类： 依据致伤原因分为: A钝性伤 （blunt thoracic trauma ） 钝性伤原因多种多样 B穿透性伤 （penetrating thoracic trauma ）刃器伤和枪弹伤 A钝性胸部伤的特点： 1 平时多见，一般引起闭合性伤，偶 可造成开放性伤； 2 体表看受伤面积大，且常伴有其他 部位合并伤； 3 依据暴力的轻重不同，钝性伤造成损 伤的深度和严重程度有很大的不同， 从单纯胸壁软组织挫伤到严重胸内脏 器伤。战时的钝性伤伤情往往严重。 B

3、穿透性胸部穿伤的特点： 1 战时多见，且由于现代火器的高速 度 、高能量和高杀伤力的特点，常造 成多发、多部位开放伤。平时穿透性伤 约95发生于打闹、斗殴和行凶，致伤 物多为刃器切割和锐器刺伤，少数为火 器伤； 2 体表看伤口范围局限， 3 可根据穿透方向来估哪些结构和 脏器可能受伤。 依据创口是否与胸膜腔相通分为： 闭合性伤 创口不与胸膜腔相通 开放性伤 创口与胸膜腔相通 在平时，闭合性伤占70-89，开放性伤占11-30。而在战时，绝大多数为开放性伤，但在今后战争中，闭合性伤有可能增多。三、胸部损伤的临床表现和病理生理变化二个生理特点：支撑和保护胸内脏器，形成和维持胸内负压（negativ

4、e pressure）。呼吸运动负压改变肺通气。负压促进静脉回流。维持负压的必要条件： 密闭完整与骨性胸廓。 1、 疼痛和胸壁稳定性破坏 胸壁损伤，肋骨骨折和胸骨骨折等， 除引起疼痛、造成神经刺激和限制呼吸动度以外，可使胸廓运动的对称性和稳定性破坏，从而导致通气功能障碍。2、失血：胸壁和胸内脏器富于血管，又有心脏和大血管，损伤后出血引起胸膜腔内或心包腔内积血，造成压迫和血容量减少，严重时导致失血性休克。 3、肺与纵隔受压：胸膜腔内发生积 血和积气时造成压迫性肺不张和 纵隔向对侧移位。 4、胸腔负压变化 A 胸腔内负压是呼吸的动力来 源又 促进静脉回心血流,胸腔 负压变化严重影响呼吸循环功 能。

5、 B 纵隔摆动 :开放性气胸、反常呼吸运动（胸壁软化） ，大气压可使伤侧肺萎陷和纵隔向健侧移位，对侧胸膜腔内仍为负压且仍随呼吸而周期性增减，致使纵隔随呼吸而左右来回移位。 C 胸膜肺休克 纵隔随呼吸而 左右来回移位,纵隔和肺门神经 丛受刺激，可迅速导致休克。 5、肺损伤（injury of lungs） A 肺裂伤 引起气胸、血胸 B 肺挫伤 C 肺爆震伤（burst injury of lung） 主要病理改变是肺泡破裂和肺 泡内出血, 其次是肺水肿和 肺气肿。 6、创伤性窒息(traumatic asphyxia) 多见挤压伤，瞬间声门关闭，胸 腔内压力增大，迫使上腔静脉系 统血液逆流压力

6、上升，末梢小静 脉破裂。造成上半身皮肤粘膜点 状出血。 7.气道阻塞（airway obstruction）： 呼吸道分泌物，肺出血或有 误吸造成。 8、纵隔和心脏压塞：心包腔内快速 积血50毫升即可使心脏舒缩功能 受限，引起急性心包填塞，积血 150200毫升就足以引起严重休 克。四、胸部伤的救治原则 及早纠正呼吸和循环功能紊乱 胸部伤的救治原则 1 恢复胸壁的完整性， 2 保持呼吸道通畅， 3 补充血容量和止血， 4 解除胸膜腔和心包腔内的压力。 5 适时进行开胸手术。 下列情况需要紧急处理而不容 许进行更多检查 (包括X线检查) 1 呼吸道阻塞（Airway obstruction）；

7、2 浮动胸壁的反常呼吸运动； 3 开放性气胸（open pneumothorax）； 4 张力性气胸（tension pneumothorax）； 5 大出血（hemorrhea）； 6 急性心包填塞（pericardial tamponade）。剖胸探察指征 1 胸内进性出血 2 心脏大血管损伤 3 严重肺裂伤或气管、支气管断裂 4 食管破裂 5 胸腹联合伤 6 胸壁大块缺损 7 胸内异物存留肋骨骨折Rib fracture一、 病因（etiopathogenisis） 肋骨骨折在胸部伤中约占6190。不同的外界暴力作用方式所造成的肋骨骨折具有不同的特点 : 1、直接暴力（direct vi

8、olence） 肋骨骨折断端向内移位，可 刺破肋间血管、胸膜和肺产 生血 胸或（和）气胸。 2 间接暴力（indirect violence ） 胸部受到前后挤压时,骨折多在 肋骨中段,断端向外移位,刺伤胸壁软组织,产生胸壁血肿。 3 枪弹伤或弹片伤 肋骨骨折常为粉碎性骨折 4 病理性肋骨骨折 原发性肿瘤或转移瘤等，在很轻 的外力或没有外力作用下发生的 肋骨骨折;二、 病理 1、好发部位：47肋骨不易骨折部位：13肋骨骨折 (可能伴有肺挫伤、颈部、腋部血管神经的损伤) 812肋骨骨折(可能伴有腹内脏器及膈肌的损伤) 2、老年人，肋骨弹性减弱，容易骨折。 儿童，肋骨富有弹性，不易折断。 3、多根

9、多处肋骨骨折 序列性多根多处肋骨骨折造成胸壁软化，又称为连枷胸（flail chest）。 三、临床表现（clinical situation） 1、疼痛 2、反常呼吸运动 连枷胸，吸气时，胸腔负压增加软化部份胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这与其他胸壁的运动相反。 3、呼吸困难及低氧血症 反常呼吸运动 残气对流 4、循环功能紊乱： 纵隔摆动（mediastinal swaying） 影响血液回流，造成循环 功能紊乱，是导致和加重休克的重 要因素之一。 四、肋骨骨折的诊断 临床表现 体征：胸廓挤压试验 X线胸片检查。胸部X线照片 (1)确定骨折部位，显示骨折线及 错位

10、(2)判断有否气胸、 血胸存在。前胸 肋软骨折断不能 显示，只能靠临 床检查诊断 诊断中尤应注意合并其他部位的损伤,1、2肋骨骨折常合并锁骨或肩胛骨骨折，并可能合并胸内脏器及大血管损伤、支气管或气管断裂、或心脏挫伤，下胸部肋骨骨折可能合并腹内脏器损伤。 对于肋软骨骨折、“柳枝骨折”、 骨折无错位、或肋骨中段骨折在 胸片上因两侧的肋骨相互重叠处，均不易发现，应结合临床表现来判断以免漏诊。 五、治疗1、闭合性单处肋骨骨折 原则：止痛、固定、防止并发症 2、闭合性多根多处肋骨骨折 局部处理 加压包扎固定、牵引固定、肋骨 内固定。 呼吸道处理排除分泌物，保持气道通畅，防止肺部感染，必要时行气管插管或气

11、管切开，甚至机械通气（mechanical ventilation）Spo290%Pao260mmHgPaco255mmHg机械通气纠正低氧血症控制胸壁反常呼吸运动（paradoxical movement of chest wall ）机械通气指征：3、开放性肋骨骨折 清创、固定、 胸膜腔闭式引流术胸骨骨折Sternum fracture暴力直接所致多为胸骨横断好发于胸骨柄与体部交界处 或胸骨体部若伴胸骨旁多根肋软骨骨折，可导致连枷胸常合并心脏、气管、支气管 损伤症状胸痛、呼吸困难局部肿胀、压痛、畸形体征胸部X线照片 确定骨折部位，显示骨折 线及错位治疗原则：止痛、固定、防止并发症错位明显者

12、 手法复位 手术切开复位创伤性气胸（traumatic pneumothorax）创伤性气胸（traumatic pneumothorax） 一、定义 胸膜腔内积气称为气胸。创伤 性气胸的发生率在钝性伤中约 占1550，在穿透性伤中 约占3087.6。 二、分类 据胸膜破口及胸膜胸腔内压力改变分为： 闭合性气胸（closed pneumothorax） 开放性气胸（open pneumothorax） 张力性气胸（tension pneumothorax） 可致呼吸循环功能障碍，后者最重，前者 最轻。1、闭合性气胸（closed pneumothorax）（1）病理 A 气胸多来源于钝性伤所致

13、肺破裂，也可由于细小胸腔穿透伤引起的肺破裂，空气经胸壁小创口进入后随即创口闭合，胸膜腔仍与外界隔绝，胸膜腔内仍为负压。 B 小量气胸 肺萎陷在30以下 中量气胸 肺萎陷在30-50 大量气胸 肺萎陷在50以上 （2）症状 小量气胸：病人可无明显呼吸与循环 功能紊乱。 中量气胸和大量气胸：胸闷、气急等低氧血症的表现。 （3） 体征：气管向健侧偏移，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音明显减弱或消失；（4） X线胸片 诊断闭合性气胸的重要手段，但小量气胸尤其是伤情不允许立位后前位摄片者易被漏诊。 （5）胸腔穿刺 有助于诊断，也是治疗手段 （6）治疗 小量闭合性气胸可自行吸收，不需特别处理，但应注意观察其发展

14、变化。 中、大量气胸可先行胸腔穿刺，若 一直抽不尽、抽气不久又达抽气前的积气量或合并血胸、需放置胸腔闭式引流。 2、开放性气胸（open pneumothorax） （1）病理 A 火器伤或锐器伤造成胸壁缺损,胸膜腔与外界大气直接相交通，空气可随呼吸自由进行胸膜腔，形成开放性气胸。 (1)病理 B 伤侧胸腔压力等于大气压,肺 受压萎陷;C 纵隔摆动、残气对流D 胸膜肺休克 E 、胸壁开放性创口愈大，所引起的呼吸与循环功能紊乱愈严重。当创口大于气管直径时，如不及时封住，常迅速导致死亡 (2)表现与体征 A 严重呼吸困难、惶恐不安、脉搏细弱频数、紫绀和休克。 (3)诊断与治疗 开放性气胸易于诊断，

15、一经发现，必须立刻急救 A、封闭胸壁创口，变开放性气胸为闭合性气胸。 B 输血、补液。C 纠正呼吸和循环功能紊乱。D 清创术并安放胸腔闭式引流。E有肺、支气管、心脏和血管等胸内脏器的严重损伤，应尽早剖胸探查处理。3、张力性气胸（tension pneumothorax） 定义：胸壁、肺、支气管或食管上的创口呈单向活瓣，与胸膜腔相交通，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，胸膜腔内压力超过大气压。病理生理呼吸功能不全和低氧症肺组织高度受压缩，并将纵隔推向健侧，使健侧肺亦受压缩，使通气面积减少和产生肺内分流。 严重的循环功能障碍 纵隔移位使心脏大血管扭曲，再加上胸腔

16、压力增高以及常伴有的纵隔气肿压迫心脏及大静脉和肺血管，造成回心静脉血流受阻，心排出量减少。 临床表现和诊断 A 严重呼吸困难、紫绀，伤侧胸壁饱满，胸部、颈部和上腹部有皮下气肿 ；气管显著向健侧偏移，伤侧叩诊为高度鼓音，听诊呼吸音消失。 B X线胸片显示胸腔大量积气，肺萎缩成小团，纵隔明显向健侧移位，但千万不可依赖和等待X线检查而致耽误时间，引起不良后果。 治疗 迅速行胸腔排气解压 A 针头排气 B 闭式引流 C 开胸探查 疑有严重的肺裂伤或 支气管断裂，食管破裂。创伤性血胸traumatic hemothorax一、定义 胸膜腔内积血谓之血胸。 创伤性血胸的发生率在钝性伤中约占 2575，在穿

17、透性伤中约占60 80。 二 、出血来源 1 肋骨骨折断端出血。 2 肋间动脉和乳内动脉的出血。 3 肺裂伤出血。 4 心脏或大血管及其分支的出血。 三、病理生理变化及临床表现 取决于出血量和速度， 以及伴发损伤的严重程度。 1、小量血胸 积血量在500毫升以下，病人无 明显症状和体征。X线检查可见 肋膈角变浅。 2、中量血胸 积血量5001500毫升，病人有内出血的症状。查体伤侧呼吸运动减弱，叩诊浊音，呼吸音明显减弱，X线检查可见积血上缘达肩胛角平面或膈顶上5厘米。 3、大量血胸 积血量在1500毫升以上。 A、病人表现有较严 重的呼吸与 循环功能 障碍； B、伤侧呼吸运动明显减弱，肋间 隙

18、变平，胸壁饱满，气管移向对 侧，叩诊为浊实音，呼吸音明显 减弱以至消失。 C、X线检查可见胸腔积液超过 肺门平面甚至全血胸。 4、凝固性血胸 出血较快且量多，去纤维蛋白作 用不完全，积血发生凝固。 5、机化血胸 凝固性血胸经过 56周以后， 逐渐有成纤维细胞和成血管细胞 长入，发生机化。 6、感染性血胸 积血是良好的细菌培养基，易发 生感染而成为感染性血胸即脓胸。 四、诊断 1 根据受伤史 2 内出血的症状 3 胸腔积液的体征 4 X线胸片的表现 5 诊断性胸腔穿刺 下列情况应考虑有为进行性血胸： 1、脉搏渐加快，血压渐降低 2、输血补液后，血压不回升或升而 不稳，进行性休克、输血输液无效 3、Hb、RBC、HCT反复测定，持续降低 4、连续X线胸部检查，胸腔阴影持续 增大 5、最重要 胸引量200ml/h，持续 3 h 短时间一次胸引1000ml （6 h） 血胸并发感染，脓胸表现： 1、全身中毒症状：高热寒