外科学教学课件：围手术期处理

1、围手术期处理 Perioperative Management前 言围手术期（perioperative period） 指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。包括手术前、手术中、手术后三个阶段。围手术期处理（perioperative management） 是指以手术为中心而进行的各项处理措施； 为病人手术顺利做准备和促进术后尽快康复。高度重视围手术期的处理，对保证患者安全、提高治疗效果意义重大。第1节 术前准备Preoperative preparation术前准备 指针对患者的术前全面检查结果及预期施行的手术方式，采取相应的措施，尽可能使患者具有良好的心理

2、准备和机体条件，以便更安全地耐受手术。手术种类（按照其期限性，可分为三类）急症手术（emergency operation）限期手术（confined operation）择期手术（selective operation）（一）一般准备心理准备 及时沟通，消除病人术前紧张、恐惧、焦虑等情绪；介绍诊疗过程、手术方案的选择、术后可能出现的并发症等，解除其顾虑；获取病人及家属的信任，协助、配合整个诊疗过程；履行书面知情同意手续，签订各类知情同意书。（一）一般准备生理准备适应性锻炼： 床上大小便，正确的咳嗽、咳痰方法，特殊手术体位，术前两周停止吸烟等;输血和补液： 手术前配血、纠正水电解质酸碱平衡失调

3、及贫血、低蛋白血症。预防感染：采取措施、提高患者的体质；及时处理已发现的感染灶；禁止罹患感染者与患者接触；手术中严格遵循无菌技术原则；符合以下条件时，预防性应用抗生素：预防性应用抗生素：涉及感染病灶或接近感染区域的手术胃肠道手术操作时间长、创面大的手术开放性创伤难以彻底清创癌肿手术涉及大血管的手术需要植入人工制品的手术器官移植术术前0.5-2h或麻醉开始时首次给药 ；手术时间3h，或出血量1500ml，术中给予第二剂；总预防用药时间一般不大于24h胃肠道准备成人术前8-12小时禁食，4小时禁饮；以下情况，术前应放置胃管：胃肠道手术对胃肠道干扰较大的腹部手术特殊疾病（急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎

4、等）幽门梗阻患者术前应洗胃并胃肠减压数天结肠或直肠手术患者应进行肠道准备：术前3天进流食,口服肠道制菌药物，术前1天服用泻药，术前晚清洁灌肠。其他手术前一天下午或晚上备皮（清洗、剃毛）；手术前夜，认真检查手术前准备，必要时应用镇静剂保证患者睡眠；发现患者出现与疾病无关的体温升高或妇女月经来潮延期手术；估计手术时间长（超过3h）、或直肠盆腔手术需置导尿管；如患者有活动性义齿、首饰，应予取下。（二）特殊准备1、营养不良常伴低蛋白血症，往往与贫血并存。术前应纠正低蛋白血症、贫血、负氮平衡，以提高机体与组织的抗感染能力。白蛋白30g/L或转铁蛋白40岁，接受非心脏手术者：0-5分，1%6-12分，26

5、，78%（56%死亡率）Goldman指数临床常见得分临床常见得分第二心音奔马律或静脉压升高11年龄70y5心肌梗死发病5个室早/min7胸腔、腹腔、主动脉手术3最近ECG有非窦性节律或心房前期收缩7显著主动脉狭窄总的医疗条件差334、肺功能障碍术后肺部并发症和死亡率仅次于心血管系统。高危因素：COPD、吸烟、年老、肥胖、急性呼吸道感染注重术前检查胸部X线：鉴别肺实质病变或胸膜腔异常；红细胞增多症：慢性低氧血症；血气分析：提示呼衰；肺功能：FEV12L，提示可能发生呼吸困难； FEV1%50%，提示重度肺功能不全，术后需机械通气和特殊监护。肺功能障碍围手术期处理肺功能不全者：术前血气分析、肺功

6、能检查、胸部X线片、心电图等。吸烟者：需停止吸烟2周，练习深呼吸和咳嗽。急性呼吸道感染，择期手术应推迟至治愈后12周；急症手术，应用抗生素、避免吸入麻醉。阻塞性呼吸道疾病者，围术期应用支扩药；喘息发作者，择期手术应推迟。5、肾疾病麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。急性肾衰竭的危险因素包括术前血尿素氮和肌酐升高，充血性心力衰竭、老年、术中低血压、夹闭腹主动脉、脓毒症、使用肾毒性药物(如氨基糖甙类抗生素和放射性造影剂)等。术前准备应最大限度地改善肾功能，如果需要透析，应在计划手术24小时以内进行。若合并有其他肾衰竭的危险因素，选择对肾有毒性的药物如氨基糖甙类抗生素、非甾体类抗炎药和麻醉剂时，都应特别

7、慎重。与外科有关的急性肾衰病因几乎都是肾前性的，因此术前需及时纠正。6、糖尿病糖尿病病人在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50%。 糖尿病影响伤口愈合，感染并发症增多，常伴发无症状的冠状动脉疾患。 对糖尿病人的术前评估包括糖尿病慢性并发症(如心血管、肾疾病)和血糖控制情况 。糖尿病围手术期处理仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上；如果服长效降糖药如氯磺丙脲，应在术前2-3日停服。静脉使用胰岛素时，术前维持血糖应于轻度升高状态（5.6-11.2mmol/L）较为合宜。平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖

8、代谢。在手术日晨停用胰岛素。尽可能纠正酮症酸中毒的病人酸中毒、血容量不足、电解质失衡。7、凝血障碍靠凝血酶原时间(PT)，活化部分凝血活酶时间(APTT)及血小板计数，识别严重凝血异常的仅占0.2% 仔细询问病史和体格检查显得尤为重要。家族出血和血栓史、输血史、月经史、药物史、手术史等；查体注意皮肤黏膜出血点、脾大等；如果临床确定有凝血障碍，择期手术前应查找病因并作相应的治疗处理。凝血障碍围手术期处理血小板40岁，肥胖有血栓形成病史，静脉曲张，吸烟大手术(特别是盆腔、泌尿外科、下肢和癌肿手术)长时间全身麻醉和血液学异常，如抗凝血酶缺乏、血纤维蛋白原异常、C蛋白缺乏、血小板增多症和超高粘度综合征

9、(hyperviscosity syndrome) 下肢深静脉血栓血栓形成常发生在下肢深静脉，一旦血栓脱落可发生致命的肺动脉栓塞。（1）周围型 （2）中央型 （3）混合型 下肢深静脉血栓形成的类型下肢深静脉血栓处理有静脉血栓危险因素者，应预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法令(近期曾接受神经外科手术或有胃肠道出血的病人慎用)。高危病人(如曾有深静脉血栓形成和肺栓塞者)，可联合应用多种方法如抗凝，使用间断加压气袋等预防静脉血栓。第2节 术后处理Postoperative management（一）常规处理1、术后医嘱2、监测生命体征3、静脉输液4、引流管 1、术后医嘱术后医嘱：包括

10、诊断、施行的手术、监测方法和治疗措施，例如止痛、抗生素应用、伤口护理及静脉输液，各种管道、插管、引流物、吸氧等处理。 2、监测生命体征:血压、脉搏、呼吸频率及持续心电监测等。 中心静脉:术中如有大量失血或失液,术后早期应监测。体液平衡:中等及较大手术，术后详细记录液体出入量,以评估体液平衡和指导补液。止血和凝血：加强监测，及时发现。必要时,进行血常规、凝血系列以及纤溶项目检查，明确出血的原因。其他项目：根据不同原发病以及不同手术情况决定。可分为：无创监测和有创监测。3、静脉输液术后输液的用量、成分和输注速度，取决于手术的大小、病人器官功能状态和疾病严重程度。肠梗阻、小肠坏死、肠穿孔病人，术后2

11、4h内需补给较多的晶体；输液过量导致肺水肿和充血性心衰；休克和脓毒症患者，输液过量易出现全身水肿； 4、引流物的处理 常用的引流物包括：烟卷引流、乳胶片引流、乳胶管引流、双套管引流、T管引流、胃肠减压管引流及导尿管引流等。具体选择根据手术部位、病情及目的而定。经常检查引流管有无阻塞、扭曲和脱出等情况。若引流液粘稠，可采取负压吸引。及时换药并应观察记录引流量和颜色的变化。引流物的拔除：根据具体情况决定。（二）卧位手术后病人的卧床姿势取决于麻醉方法、手术部位和方式，以及病人的全身情况。全麻未清醒之前，应平卧并将头转向一侧，以防呕吐物的误吸。蛛网膜下腔麻醉病人，应平卧或头低位12h，以防头痛。 颅脑

12、手术：如无休克及昏迷，可取15-30头高脚低斜坡卧位。腹部手术后，多取低半坐位卧或斜坡卧位，以减少腹壁张力 。施行颈、胸手术后，多采用高半坐位卧式，便于呼吸和引流。脊柱或臀部手术后，可采用俯卧或仰卧位。 腹腔有污染时，半坐位或头高脚低位。有利于炎性渗出物聚集于盆腔，预防膈下脓肿的发生，一旦在盆腔形成残余脓肿，手术引流也较为方便。休克病人采用下肢抬高1520，头部和躯干抬高2030的特殊体位。肥胖病人采用侧卧位，有利于呼吸和静脉回流。 疼痛与切口部位、损伤程度、切口类型、患者对疼痛的耐受度等因素有关。24h内最剧烈，23d后明显减轻。3d后持续疼痛,或减轻后再度加重，提示切口可能存在问题（血肿、

13、炎症乃至脓肿形成），应仔细检查,及时处理。处理原则:教患者学会咳嗽、翻身、活动肢体的正确方法（减少切口张力）。必要时口服镇静、止痛类药物。大手术后l2天内，可用哌替啶肌肉或皮下注射。必要时46小时可重复使用。大中手术后早期也可采用镇痛泵。（三）各种不适的处理呃逆多为暂时性，但有时可为顽固性。可能是神经中枢或膈肌直接受刺激引起。处理原则：一般措施：压迫眶上缘，短时间吸入二氧化碳，抽吸胃内积气、积液，镇静或解痉药物应用等。上腹部术后顽固性呃逆。应作X线摄片或超声检查，特别警惕吻合口或十二指肠残端漏、膈下感染等，明确诊断及时处理。（三）各种不适的处理非腹部手术 (视手术大小、麻醉方法和患者反应决定)

14、局麻、体表或肢体手术,全身反应轻,术后即可进食； 蛛网膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者,术后36小时可进食；全麻者，待麻醉清醒，恶心、呕吐反应消失后,方可进食；手术范围较大，全身反应明显者，24天后方可进食。（四）胃肠道 腹部手术剖腹术后，胃肠道蠕动减弱；麻醉、手术对小肠蠕动影响较小，胃蠕动恢复较慢，有伴结肠需48h，左半结肠72h；胃和空肠手术后，上消化道推进功能恢复需2-3d；在食管、胃和小肠手术后，有显著肠梗阻、急性胃扩张病人，应胃肠减压留置2-3d；罂粟碱类药物影响胃肠蠕动；（四）胃肠道患者术后，原则上应该早期活动(特殊情况例外)。患者清醒，麻醉消失，尽早鼓励和协助患者在床上活动。活动量据患者

15、的耐受程度，逐步增加。术后早期，患者活动需要医护人员给予指导和帮助。深呼吸，四肢主动活动及间歇翻身,有利于促进静脉回流，预防深静脉血栓，促进伤口愈合；痰多者，鼓励患者咳嗽、排痰，减少肺部并发症手术后第13天，可酌情离床活动。（五）活动 根据切口部位、局部血供及患者年龄、营养状况决定：头、面、颈部术后45天拆线，下腹部、会阴部67天，胸部、上腹部、背部、臀部79天四肢1012天(近关节处可适当延长)，减张缝线14天，青少年患者时间可适当缩短，年老、营养不良患者时间可延迟，可先间隔拆线，12天后再将剩余缝线拆除。电刀切口延迟12天（六）缝线拆除手术切口的分类切 口基本条件手术举例表示法清洁切口缝合

16、的无菌切口，手术在无菌情况下进行疝修补术及甲状腺瘤摘除术类可能污染切口手术时可能带有污染的切口胃次全切除术及食管切除术、皮肤不容易彻底消毒的部位、6h内的清创缝合、新缝合的切口再度切开类污染切口邻近感染区或直接暴露于污染或感染物的切口肠坏死的肠切除术类切口的愈合分级愈合等级愈合特点表示法甲级愈合切口愈合良好，无不良反应甲乙级愈合切口愈合欠佳，出现炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓乙丙级愈合切口化脓感染，需做切口引流丙例：甲状腺大部切除术后愈合优良，记录为“/甲” 胃大部切除术后切口红肿记录为“/乙”第3节 术后并发症的防治术后并发症（postoperative complicati

17、ons）指术后由于原有疾病本身、手术对机体造成的扰乱或原有疾病 复发等因素引起的所有病症的总称。绝大多数发生在手术后近期。术前对患者病情、全身情况、危险因素的确切了解及相应准备有助于预防术后并发症的发生。术后并发症可分为二类：各种手术后都可能发生的并发症，有其共性。与手术方式相关的特殊并发症 (相应章节介绍)。术后出血原因：术中止血不完善，原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落等。诊断：可以发生在手术切口、空腔脏器及体腔内。 只有通过密切的临床观察，必要时进行穿刺。处理原则：预防为主(术中严密止血，结扎血管规范牢靠，关闭切口前仔细检查，确保没有出血点)。一旦确诊，保守治疗无效时应紧急手术止血。术后

18、发热与低体温发热发热是手术后最常见的症状，变化幅度在0.51.0，属正常范围。超过1者可能为感染、致热原、脱水等，应注意寻找原因。非感染性发热通常比感染性发热来得早(分别平均在术后1.4日和2.7日)。术后第一个24小时高热（39），排除输血反应，多考虑链球菌或梭菌感染、吸入性肺炎，或原已存在的感染术后发热与低体温非感染性发热的原因：手术时间长(2小时)，广泛组织损伤，术中输血，药物过敏，麻醉剂(氟烷或安氟醚)引起的肝中毒等。 感染性发热的原因：病人体弱、高龄、营养状况差、糖尿病、吸烟、肥胖、使用免疫抑制药物或原已存在的感染病灶。手术因素有止血不严密、残留死腔、组织创伤等。忽视预防性抗生素的使

19、用。感染性发热除伤口和其他深部组织感染外，其他常见发热病因包括肺膨胀不全、肺炎、尿路感染、化脓性或非化脓性静脉炎等。处理原则：一般行对症处理：应用退热药物或物理降温。针对性检查（胸片、B超、CT、分泌液涂片和培养、血培养、尿液检查等），明确诊断并作相应治疗。低体温原因：麻醉药阻断了机体的调节过程，开腹或开胸手术热量散失，输注冷的液体和库存血液。深度低体温通常与大手术，特别是多处创伤的手术，输注大量冷的液体和库存血液有关。 明显的低体温会引起一系列的并发症：周围血管阻力明显增加，心脏收缩力减弱，心排出量减少，神经系统受抑制，由于凝血系统酶功能失常可致凝血障碍。防治：1、术中应监测体温；2、大量输

20、注冷的液体和库存血液时，应通过加温装置，必要时用温盐水反复灌洗体腔；3、术后注意保暖，可以预防术后低体温 呼吸系统并发症术后死亡原因中，呼吸系统并发症占第二位。 多发于老年人，胸腹部大手术后尤其有吸烟史或既往有慢性咳嗽（呼吸道感染）病史者，术后肺泡、气管的分泌物堆积+咳痰不利肺膨胀不全、术后肺炎、肺栓塞。临床表现术后早期发热，最常发生在术后48小时内；呼吸、心率变快；WBC；胸透；限局性湿罗音，管状呼吸音等，或呼吸音减弱。1.肺膨胀不全上腹部手术的患者，肺膨胀不全发生率为25%，老年、肥胖，长期吸烟和有呼吸系统疾病的患者更常见，最常发生在术后48 小时之内（90的发热可能与该并发症有关）。如果

21、超过72小时，肺炎则不可避免。但多数患者都能自愈，且无大碍。预防和治疗：叩击胸、背部，鼓励咳嗽和深呼吸，经鼻气管吸引分泌物。严重慢性阻塞性肺疾病患者，雾化吸入支气管扩张剂和溶粘蛋白药物有效。有气道阻塞时，应行支气管镜吸引。2、术后肺炎易患因素有肺膨胀不全，异物吸入和大量的分泌物。腹腔感染需要长期辅助呼吸者，酿成术后肺炎的危险性最高。气管插管损害粘膜纤毛转运功能，给氧，肺水肿，吸入异物和应用皮质激素，都影响肺泡巨噬细胞的活性。在术后死亡的患者中，约一半直接或间接与术后肺炎有关50以上的术后肺炎，系革兰阴性杆菌引起。 3、肺脂肪栓塞90的长骨骨折和关节置换术者，肺血管床发现脂肪颗粒。肺脂肪栓塞常见

22、，但很少引起症状。脂肪栓塞综合征多发生在创伤或术后12 72 小时。临床表现有神经系统功能异常，呼吸功能不全，腋窝、胸部和上臂出现瘀斑，痰和尿中可见脂肪微滴，血细胞比容下降，血小板减少，凝血参数改变等。一旦出现症状，应立即行PEEP通气和利尿治疗。预后与呼吸功能不全的严重程度相关。术后感染1.腹腔脓肿和腹膜炎：发热、腹痛、腹部触痛及白细胞增加，B超或CT可明确诊断。根据细菌培养药敏结果选用抗生素。2.真菌感染：多为假丝酵母菌（念珠菌）所致，血培养检查真菌。治疗选用两性霉素B或氟康唑等。 a.血肿、积血和血凝块 是最常见的并发症。 b.血清肿（积液） c.伤口裂开：常发生于术后1 周之内。 营养不良，组织愈合能力差； 切口缝合技术有缺陷，如缝线打结不紧，组织对合不全等； 腹腔内压力