外科学教学课件：多器官功能障碍综合征

1、多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS) 定义 多器官功能障碍综合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS）：急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍。年 代 作 者 命 名 1973 Tilmey等 序贯性系统衰竭1975 Baue 多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭 1976 Eiseman等 多器官衰竭（MOF）1976 Border等 多系统器官衰竭 （MSOF） 1986 Schieppati等 多器官系统不全综合征 1988 Demling等 创伤后多

2、系统器官衰竭 1991 ACCP/SCCM 多器官功能障碍综合征 （MODS） 1995 全国危重病学术会议 多器官功能失常综合征 MODS概念与以前的MOF、MSOF相比，后者强调的是结果，而MODS强调了这一过程中动态的性质：MODS强调了器官功能不全是一个连续性过程MODS发展的终点才是MOF或MSOF，早期只是全身炎症反应综合征（SIRS)MODS取代MOF或MSOF表示器官衰竭是一个由轻到重、由代偿到失代偿的发展过程MODS概念提高了对器官功能不全的认识，便于临床早期防治不包括器官的机械性损伤、临终病人的器官功能衰竭病因引起全身炎症反应的外科相关疾病各种外科感染引起的脓毒症严重损伤（

3、创伤、烧伤 、大手术）休克，心跳、呼吸骤停复苏后机体组织大面积或器官发生缺血-再灌注损伤严重的急腹症大量输血、输液，药物或机械通气有脏器功能慢性损害、重度营养不良、免疫功能低下等基础病变的患者发病机制抗炎性介质炎性介质细胞因子抗感染促进修复平衡CAIS内环境稳定炎症控制感染性因素非感染性因素免疫功能瘫痪SIRSMODSMODS发病机制假说缺血-再灌注损伤假说微循环障碍炎症失控假说胃肠道假说应激基因假说 器官缺血和再灌注损伤创伤、失血、休克器官血流减少组织缺血缺氧器官组织损伤复苏血液再灌注氧自由基微循环障碍微血管内的白细胞粘附造成广泛微血栓形成组织缺氧能量代谢障碍溶酶体酶活性升高,造成细胞坏死炎

4、症失控假说始动损伤:应激启动介质反应:释放各种细胞因子和炎症介质(IL-1、TNF、IL-6、PAF、IL-8、型干扰素)引起SIRS，触发炎症连锁反应，释放二级炎症介质(花生四烯酸代谢产物、氧自由基、氮氧化合物等)，从而激活介质的后续损伤:组织和细胞损伤作用于靶器官引起MODS。 炎症介质启动SIRS导致器官功能障碍血 管 壁 通 透 性 白 细 胞 化 学 趋 化 性单 核 / 巨 噬 细 胞 中 性 粒 细 胞粒 细 胞 降 解 酶 PLA2 氧 自 由 基（ 组 织 酶、 弹 力 蛋 白 酶 等） TNF IL8 等 IL1 IL6 肝： 急 性 期 反 应 远隔器官损伤组 织 毁 损

5、 内皮细胞致病因素 中性粒细胞粒细胞PAF粘附分子DIC胃肠道假说：肠屏障功能损伤及肠道细菌移位创伤 肠粘膜屏障功能 细菌、内毒素吸收失血休克 肝血供 Kupffer功能受抑 清除细菌,内毒素 大量使用广谱抗生素 肠道菌群失调 G-及ET产生 细菌、内毒素血症 细菌移位 激活巨噬细胞 MSOF 产生TNF、IL-1 应激基因假说缺血-再灌注和SIRS能促进应激基因的表达，它可通过热休克反应、氧化应激反应、紫外线反应、急性期反应等促进创伤、休克、感染、炎症等应激反应发生加剧，使细胞功能受损导致MODS发生。临床表现和诊断临床表现 受损害脏器的特征 受损害程度 分型：速发型、迟发型 死亡（复苏失败

6、） 24h 速发型（2个器官或系统） 迟发型（1个器官维持多个器官）诊断 密切关注病情危重者 注意SIRS 注意器官损坏的病理连锁反应 勤于观察、严密监测MODS诊断依据诱发因素全身炎症反应综合征（1991年，2项） T38OC或 36OC HR 90次/分 R 20次/分或PaCO2 4.3kPa（32mmHg) WBC 12109/L或 4109/L或不成熟白细胞10%多器官功能障碍MODS的初步诊断器官 病症 临床表现 检验或监测 心 急性心力衰竭 心动过速、心律失常 ECG失常外周循环 休克 血压低、四肢发凉、尿少 MAP下降，微循环障碍 肺 ARDS 呼吸加快、窘迫、发绀 PaO2降

7、低 需吸氧或辅助呼吸 监测呼吸功能失常 肾 ARF 无血容量不足的情况下尿少 尿比重持续在1.010, 尿钠、血Cr升高胃肠 应急性溃疡 呕血、便血、腹胀 胃镜检查可见病变 肠麻痹 肝 急性肝衰竭 黄疸、神志失常 肝功能异常 脑 急性脑功能衰竭 意识障碍、反应迟钝凝血功能 DIC 皮下出血、瘀斑、呕血 BPC减少，PT、APTT延长脏器轻、中度衰竭重度衰竭肺脏R30次/分或Vt3.5ml/kg，PaO2/FiO2250，Qs/Qt30%，需呼吸机支持5天以上胸片示非心源性水肿，PaO2/FiO2150，需用呼吸末正压通气，PAP升高，PAWP正常心脏收缩压10.6kPa(80mmHg),持续1

8、小时以上,需输液或多巴胺10g/kgmin维持血压充血性心衰,CI2.2L/minm2, 需用多巴胺10g/kgmin或多巴酚丁胺5g/kgmin或硝酸甘油20g/min或发生心机梗死肝脏血胆红素34.2mol/L,GOT超过正常2倍,PT20秒,经静脉VK12050mg/d3不能恢复正常肝昏迷肾脏血肌酐177mol/L,尿量20ml/h,连续6小时或血肌酐177mol/L, 尿量75 ml/h ,尿钠20mmol/L需行透析治疗胃肠道不能进食,胃肠蠕动消失或应激性溃疡,无结石性胆囊炎应激性溃疡并发穿孔或坏死性肠炎、急性胰腺炎、自发性胆囊炎代谢系统不能提供能量,糖耐量降低,需加用胰岛素骨骼肌呈

9、无力症血液系统血小板50109/L,白细胞3109/L或30109/LDIC神经系统Glasgow评分7Glasgow评分3Vt:潮气量 PaO2/FiO2:动脉血氧分压/吸入氧浓度 Qs/Qt:肺分流率 PAP:肺动脉压, PAWP：肺动脉楔压 CI:心脏指数, GOT:血清谷丙转氨酶PT:凝血酶原时间 MODS分级诊断标准国内外无统一诊断标准 Fry诊断标准 日本望月标准 Knaus标准 MODS分级诊断标准 Mashall标准 庐山会议标准(1995年多脏器功能失常综合征病情分期诊断及严重程度评分标准)1995年Marshall推荐MODS评分表器官或系统O肺(PaO2/FiO2)300

10、2263001512257615075肾(Crmol/o)100101200201350351500500肝(Brmol/o)20216061120121240240心(PARmmHg)1010.11515.12020.13030血(PC/L)120811205180215020脑(GSC评分)15131410127961995年庐山全国危重病急救医学学术会议制订的MODS病情分期诊断及严重程度评分标准基本内容与Marshall分级诊断标准相似,共包括外周循环、心、肺、肾、肝、消化道、凝血机能、脑和代谢9个系统或器官。 综合分析诊断 1.有引起MODS的原因； 2.具有MODS的临床表现； 3

11、.评价脏器功能状态的理化及其他检查结果； 4.对治疗效果的反应。MODS诊断标准(Knaus) Goris评价MOF计分法MODS预后影响因素1.功能障碍的脏器数目2.受累及的具体器官或系统3.诱发因素或原发病的控制情况常最先出现肺功能障碍，轻为急性肺损伤，重为ARDS肾功能障碍者死亡率达79%受累器官数与死亡率: 2个（50）、3个（75）、4个（100%）年龄: 65岁以上死亡率可再增加20 预防 提高复苏质量 积极治疗原发疾病 预防感染 阻断疾病连锁反应链 改善机体全身状况 保护肠道屏障功能 免疫调理治疗早期复苏，减少缺血再灌注损伤纠正显性失代偿性休克警惕隐性代偿性休克容量补充、血管活性

12、药物应用抗氧化剂和氧自由基清除剂应用预防和控制感染 1.尽量减少侵入性诊疗操作 2.加强病房管理 3.改善病人的免疫功能 4.加强营养代谢支持 5.积极处理感染病灶 6.合理应用抗生素循环支持 1.维持有效血容量 2.支持心脏有效的泵功能 (1)纠正缺氧 (2)加强心肌收缩力 (3)控制心脏前后负荷：管活性药物、利尿剂 (4)辅助循环:主动脉内球囊反搏(IABP) 心脏起搏器呼吸支持 1.保持气道通畅 祛痰剂、超声雾化、气管插管、气管造口、 加强气道湿化和肺胞灌洗（必要时） 2.氧气治疗 高流量供氧、低流量供氧 注意氧中毒3.机械通气:呼吸机、酌情使用PEEP4.其他 纠正酸碱失衡、补充血容量

13、、加强营养、俯卧通气、 一氧化氮(NO)、液体通气(Liquid ventilation)、 膜肺(ECM0)和血管内气体交换(IVOX)等肾功能支持 1.少尿期: 严格限制入水量、防止高血钾、控 制高氮质血症和酸中毒 2.多尿期: 加强营养，注意电解质和容量补 充，维持有效循环 3.恢复期: 加强营养 4.透析：持续动静脉超滤(CAVHD)、血浆置换、 腹膜透析肝功能支持 1.补充足够的热量、营养和辅以能量合剂 2.维持正常血容量,纠正低蛋白血症 3.避免使用肝毒性药物 4.肝脏支持系统：人工肝透析 生物人工肝(BAL)代谢支持 1.增加能量供给:为普通病人的1.5倍 2.提高氮与非氮能量的

14、摄入比 1:1501:200 蛋白:脂肪:糖=3:3:4 3.尽可能通过胃肠道摄入营养 4.注意补充各种营养要素防治应激性溃疡 1.控制脓毒血症、纠正酸碱失平衡、补充营养、 减少胃扩张 2.合适的抑酸治疗 3.生长抑素应用：善宁、思他宁 4.其他：胃粘膜保护剂、乌司它丁维护肠粘膜屏障功能，防止细菌和内毒素移位 食用纤维素 谷胺酰胺、生长激素、精氨酸、不饱和脂肪酸尽可能及早处理最先发生功能障碍的器官阻碍炎症介质的有害作用 1.药物：糖皮质激素、非类固醇抗炎药、抗氧 化药物、鱼油、己酮可可碱 2.血液滤过或血浆交换法等方法去除过多的炎 症介质免疫调理治疗 抗内毒素单抗体 抗TNF单抗体 抗中性粒细

15、胞-内皮细胞粘附分子单抗体 肿瘤坏死因子单抗 CRRT急性肾功能衰竭(Acute Renal Failure, ARF)定义：在短时间内发生肾功能减退，既溶质清除能力及肾小球滤过率下降，从而导致水、电解质和酸碱平衡紊乱及氮质代谢产物蓄积为主要特征的一组临床综合征。严重的临床综合病征 临床突出表现： 尿量： 400ml/24h 少尿 800ml/天 非少尿型ARF 肌酐、尿素氮：进行性升高原因与分类 1.肾前性ARF原因血容量不足、心排出量降低、血管床容量扩张、肝肾综合征 肾脏有效灌注减少 肾小球滤过率下降 少尿特点初期无肾实质损害，为功能性肾衰去除病因，肾功能迅速恢复尿钠402.肾后性ARF原

16、因肾以下尿路阻塞特点早期无肾实质损害，属功能性肾衰晚期肾严重损伤 3.肾性ARF原因（1）急性肾小管坏死（缺血、毒素）（2）急性肾实质性疾病 急性肾小球肾炎 急性间质性肾炎 急性肾血管病特点有肾实质损害(器质性)常有急性肾小管坏死（75%） （acute tubular necrosis，ANT）去除病因，肾功能不能迅速恢复少尿型多见，尿比重低（低渗尿、等渗尿），尿钠40mmol/L, 尿肌酐/血肌酐 30天 1.水电解质和酸碱平衡失调 （1）水中毒 -水大量 积蓄 -组织器官水肿（心、肺、脑衰竭） -主要死因之一 （2）高钾血症 -经肾脏排泄障碍 组织分解代谢增加、细胞内钾释放增加 -高钾血

17、症是少尿期最重要的电解质紊乱 - 6.5mmol/L时，室颤或心脏骤停，需要紧急处理 - ARF的主要死亡原因之一 （3）高镁血症 -与高钾血症同步 -神经肌肉传导障碍（4）高磷血症 -经肾脏排泄减少 -影响钙吸收（5）低钙血症 -肌肉抽搐 -加重高钾血症对心肌的损害（6）低钠血症 -水过多 丢失过多、细胞内泵出换少、肾小管再吸收减少 -组织细胞水肿（7）低氯血症 -与低钠血症同步（8）代谢性酸中毒 -无氧代谢增加 非挥发性酸性代谢产物排出障碍 碱性物质丢失 肾脏分泌H+及与NH3结合能力下降 -呼吸、循环、神志变化 2.蛋白质代谢产物积聚 氮质血症 尿毒症 3.全身并发症 （1）脏器水肿 （

18、2）水、电解质、酸碱平衡紊乱 （3）代谢产物、毒素等蓄积 -心、肺、脑、凝血功能等（二）多尿期 病理：肾小管修复 病程：14天数月 标志：400ml/24h 1.多尿期早期 （1）尿量增加 （2）水电解质紊乱 （3）氮质血症、尿毒症 （4）感染 2.多尿期后期 （1）氮质血症、尿毒症改善 （2）机体恢复非少尿型急性肾功能衰竭 尿量800ml/24h，血肌酐进行性升高 进程慢、症状轻、预后好诊断病史、体格检查尿液检查 尿量 尿液分析：颜色、比重、尿钠、镜下观察血液检查 血常规、血生化、血气分析其它：影像学检查、肾穿刺活检肾前性ARF和肾性ARF的鉴别 1.补液试验：3060分钟内输入5%GS或5

19、%GNS 250500ml,尿量达 4060ml/h，视为有反应 2.血液、分析尿液诊断指标肾前性肾性尿比重1.0201.010尿渗透压（mmol/L)500300尿钠浓度（mmol/L)1020尿肌酐/血肌酐4020尿尿素氮/血尿素氮83血尿素氮/血肌酐201015肾衰指数11钠排泄分数11尿沉渣透明管型棕色颗粒管型肾性ARF与肾后性ARF的鉴别 肾后性：突然无尿 影像学检查预防关注高危因素 损伤 感染 休克 手术 输血容量补充 有效的抗休克治疗 维持肾的灌注 特别警惕药物损害 造影剂、抗生素、化疗药物肾损 挤压综合症、错误输血控制感染清除肾毒性物质治疗原则 1.液体管理：精确的控制体液平衡

20、 2.维持内环境：调节电解质和酸碱平衡 处理好高血钾 3.预防和控制感染 4.维持全身营养 5.对症处理一般情况 少尿期 1.液体管理 （1）量出为入、宁少勿多 （2）公式：显性失水+非显性失水-内生水 （3）监测：中心静脉压（CVP)、肺动脉楔压 2.纠正电解质、酸碱平衡紊乱 （1）处理高血钾 （2）纠正酸中毒 3.营养支持 4.预防和控制感染 5.肾脏替代治疗（血液净化） （1）指征：Cr442mol/L，K+ 6.5mmol/L，严重代 酸，尿毒症症状加重，水中毒出现症状和体征。 （2）常用方法 a.血液透析（HD） 滤过膜 弥散 小分子 b.连续性肾替代治疗(CRRT) 疗效可 血流动

21、力学影响小 能清除中、大分子、炎性介质 C.腹膜透析（PD） 有限 腹腔漏 感染多尿期 1.维持水电解质平衡 补液量=前一日尿量的1/2-2/3 2.注意营养 3.预防感染急性呼吸窘迫综合症(Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS)定义各种原因-病因 直接原因：误吸、肺挫伤、肺炎、机械通气 间接原因：休克、严重感染、炎症、输血、栓塞肺实质的急性弥漫性损伤-病理急性缺氧性呼吸衰竭-临床表现 进行性呼吸困难 顽固性低氧血症ARDS的诊断标准急性肺损伤（Acute Lung Injury,ALI)急性呼吸窘迫综合症(Acute Respiratory Di

22、stress Syndrome, A R D S)急性发作性呼吸困难氧合指数（PaO2/FiO2) 40kPa氧合指数（PaO2/FiO2) 26.7kPa影像学显示双肺弥漫性浸润肺动脉楔压（PAOP） 2.4kPa，或无心源性肺水肿的临床证据存在诱发ARDS的危险因素病理生理变化病原体毒素、炎性细胞、细胞因子、炎性介质 损伤肺泡、毛细血管上皮 肺泡、毛细血管上皮膜通透性增加 体液、蛋白渗出至肺间质、肺泡腔 非心源性肺水肿 肺表面活性物质减少肺顺应性下降 肺不张 肺内分流量增加、通气/灌流比例失调 低氧血症、CO2潴留临床表现呼吸困难 呼吸频率快（30次/min） 呼吸做功增加、呼吸窘迫、烦躁

23、 发绀血流动力学变化 肺动脉楔压（PAOP)正常 肺动脉压(PAP)升高肺部X线摄片:双肺弥漫性浸润血气分析 PaCO2 降低-升高 PaO2 降低 ARDS分期分期症状体征X线血气呼吸功能监测期呼吸稍快无正常PaCO2偏低基本正常期呼吸困难、紫绀初期正常，晚期呼吸音粗糙、细小罗音肺纹理增多、轻度间质水肿轻度低氧血症、低碳酸血症P(A-a)O2偏高分流率15%20%期进行性呼吸困难双肺散在干、湿性罗音双肺弥漫性小斑点片状浸润中度以上低氧血症、低碳酸血症P(A-a)O2明显增高分流率20%25%期呼吸极度困难、神志障碍双肺罗音明显增多两肺小片状阴影，并融合形成大片状阴影重度低氧血症、高碳酸血症分

24、流率25%诊断诱因存在、呼吸频率30/min，呼吸窘迫，烦躁- X-ray、ECG检查排除其它疾病-应考虑ARDSARDS诊断相关检查 1.血气分析 PaO260mmHg、PaCO2 （3545mmHg） PaO2 /FiO226.7kPa(200mmHg)可诊断ARDS 2.呼吸功能监测 P（A-a）O2(肺泡-动脉氧分压差) (0.3-1.3kPa) VD / VT(死腔-潮气量之比) (0.3) QS/QT(肺分流率) (5%) 以上三个指标在ARDS时均增加 3.血流动力学监测 肺动脉压(PAP)增高、肺动脉楔压(PAWP)正常 心排出量(CO)下降 4.影像血检查：双肺纹理增多、毛玻

25、璃样改变、散在斑片 状至大片状浸润阴影（“白肺”） 治疗一般措施 处理原发病、控制感染 维持正常血液循环 有效循环血容量（容量、心脏功能）、血管张力 晶体(主)+适量胶体(蛋白、血浆)+利尿 减轻肺水肿 维持血压、心输出量-多巴胺，西地兰，硝普钠等呼吸支持治疗 1.初期：（1）口鼻导管或面罩吸氧 （2）无创面罩加压机械通气 2.进展期：机械通气 （1）通道建立：口或鼻插管、气管切开插管 （2）常用通气模式：控制通气（CMV） 同步间歇指令通气（SIMV） 压力支持通气（PSV） （3）呼吸机常用的四个基本指标： 潮气量(VT)：1015ml/kg 呼吸频率(呼吸次数，吸呼比 I:E=1:2)

26、吸入氧浓度：50%（FiO2=0.5） 呼气末正压(PEEP)：515cmH2O （4）常用参数调节 呼吸机模式：CMV SIMV PSV 潮气量 (Vt): 6-8ml/kg 呼吸频率：10-20/min 吸氧浓度：35-60-100% 吸呼比 (1: E):1:1.5-2 PEEP:4-16-45cmH2O (参照压力-容量曲线的高-低位反折点） 其它:雾化 体位呼气末气道正压（PEEP）1.机理 a.增加呼气末肺容量，维持小气道和肺泡的开放状态， 增加肺功能残气量（FRC) b.增加肺间质静水压，改善肺间质和肺泡水肿 c.增加肺顺应性，改善通气/血流比例失调 2.注意事项 a.保证有效循

27、环血容量,以免因胸内正压增加而降低心排 血量 b.PEEP先从低水平35cmH2O开始,逐渐增加，直到 PaO260mmHg、SaO2 90%时的PEEP水平，一般不宜超 过15 cmH2O小潮气量传统通气方法: 超生理大潮气量（1015ml/kg） 慢通气频率（1015次/min） 生理性的吸呼比（1：24）以维持正常血气近来认为可能诱发或者加重机械通气所致的肺损伤-小潮气量 以保持肺泡开放，让萎陷的肺泡复张 小潮气量（58ml/kg） 平台压35 cmH2O 加用适当的PEEP营养支持糖皮质激素及其它药物的应用 1.不能改善ARDS预后, 反增加感染,ARDS应用激素仍无一 致意见 2.脂

28、肪栓塞或重症胰腺炎致ARDS，可早期、大剂量和短疗 程使用，如氢考300400mg/d，或地米2040mg/d，用 23天 3.对脓毒血症或严重感染所致ARDS应忌用或慎用 4.ARDS晚期出现肺组织增生、机化和纤维化,使用激素有 助于减轻肺纤维化，但仍待进一步证实体位治疗急性胃肠功能障碍(Acute Gastrointestinal Dysfunction, AGD)病理生理 一组非独立性疾病、是MODS的一部分胃肠粘膜损害功能障碍（运动能能、屏障功能）临床表现与诊断消化道出血 急性腹膜炎腹胀、腹痛 急性非结石性胆囊炎 肠源性感染存在MODS的诱发因素 排除胃肠道本身疾病或急腹症 MODS监

29、测过程中出现胃肠道粘膜损害、功能障碍治疗原发病治疗保护胃肠道粘膜损害与功能 胃粘膜保护剂 H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂 生长抑素止血 内镜下止血、介入手术治疗急性肝衰竭(Acute Hepatic Failure, AHF)MODS监测过程中，注意观察肝功能变化胆红素、转氨酶水平外科重症监护与治疗Surgical Intensive Care Unit,SICUICU（Intensive Care Unit, 重症监护病房） -医院集中监护和救治危重症病人的专业科室CCM（Critical Care Medicine，危重病医学） -基础医学与临床医学结合 -现代化的监测与治疗手段 -危重病发

30、生、发展规律和诊治方法 -提高危重病的生存率 -临床医学学科 -社会需求、医学发展的需求ICU特点集中管理危重病人配备最佳的医护队伍医院中心位置，紧靠麻醉科、手术室拥有最先进的监测设备具有最先进的诊治手段 监测 评估 治疗SICU病人收治标准大手术，包括器官移植老年患者，伴有严重的合并症需要脏器功能支持的外科病人 循环功能 呼吸功能 肾功能 肝功能 凝血功能障碍 水电解质和酸碱平衡紊乱 营养支持和治疗 严重的糖尿病或其它严重的内分泌功能障碍急性岀血坏死性胰腺炎 严重的急性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎等严重复合外伤严重感染，如脓毒血症疾病严重程度评分系统APACHE II Acute Phys

31、iology And Chronic Health evaluation II 急性生理和慢性健康评估系统 （12项生理指标+年龄+既往健康状况）TISS Therapeutic Intervention Scoring System 治疗干预评分系统 （监测、检查、治疗、护理） MODS Multiple Organ Dysfunction Score 多器官功能障碍评分 SOFA Sepsis Related Organ Failure Assessment 脓毒症相关器官衰竭评分评分系统的理想变量 1.客观、简单、可信、容易获得 2.对器官功能具有特异性 3.变量具有持续性，不受患者类型

32、和治疗影像呼吸功能的监测和治疗监测 1.基本情况 频率RR 运动 声音 末梢循环 2.肺容量 潮气量VT RV 肺活量VC 3.肺通气量 VE MVV FEV1.0% 无效腔量/潮气量VD/VT 4.肺弥散功能 CO 5.呼吸肌 最大吸气力MIF MEP Pdimax 6.呼吸力 气道压力 气道阻力 呼吸顺应力 7.气体交换 氧合指数PaO2/FiO2 V/Q (A-a)DO2 肺内分流量（%）Qs/QT 8.血气分析. PaO2 SpO2 PaCO2 PETCO2治疗 1.氧气治疗 鼻导管或面罩吸氧 呼吸机辅助面罩加压吸氧 2.胸部物理治疗 3.机械通气 保障通气 改善换气 减少运动 指征：

33、低氧血症、二氧化碳储留血流动力学监测非侵入性血流动力学监测 心率 心律 心电 血压 心排量和心肌功能（阻抗式心动描记法ICG、超声）侵入性血流动力学监测 1.中心静脉压（CVP） 临床意义：上腔静脉至右心房入口处血流压力 反映右心室前负荷 指征：需要严密监测血容量的患者 需要大量快速补液的患者 禁忌症：严重凝血障碍的患者 局部感染 血气胸患者 置管部位：股V、锁骨下V、锁骨上V、颈内V、 颈外V、PICC(肘贵要V. 正中V.) 测压方法：换能器、水压力计、0点:腋中线第4肋间 影响因素：血容量、心功能、静脉血管张力、胸内压、 静脉血回流量、肺循环阻力 并发症：穿刺损伤-肺叶（气胸、血气胸）

34、心包（心包填塞） 周围（动脉、血肿、胸水、感染） 置管-空气栓塞 导管感染 2.动脉压 损伤性：外周动脉穿刺、连续测压 并发症：血栓、岀血、感染、动脉瘤、动-静脉瘘 3.右心房压（RAP）、毛细血管楔压（PCWP） Swan-Gane导管：上腔静脉-右心房-右心室-肺A主干-小A 目标：心排出量、循环容量、动脉容量 呼吸、肺水肿 4.心排出量测定 5.组织灌注的监测 出凝血功能监测血管 毛细血管脆性试验血小板 计数 形态 功能凝血因子 PT（凝血酶原时间）、CT（凝血时间） KPTT（部分凝血活酶时间） 纤维蛋白原 计量 3P试验病例讨论 韦 x x，男，43岁 来院急诊时间：4：20/pm

35、31小时前在工作中（约10:00/am）左上腹受外力撞击。当时感腹痛，数小时后略有缓解。晚餐进食少。今日早餐后，自觉腹胀明显，伴有恶心，无吐。2小时前，腹胀腹痛明显加剧，烦躁，畏寒，口渴，出冷汗。肛门无排气排便。来院就诊。体检：神清，淡漠，面色苍白，四肢湿冷。 心率：146/分 血压60/32mmHg 腹部隆起，全腹压痛，反跳痛，有肌卫，以 左上腹为甚。肠鸣音未闻及。急查：Hb 3.2g/L 血球压积12.7 B超：脾脏包膜下出血，左上腹及盆腔大量积液。初步诊断：脾包膜下破裂出血 失血性休克处理原则：补充血容量 输血1500ml 血管活性药物 急诊手术 术中见：脾脏破裂，腹腔内积血性液体 约4

36、500ml，胰尾断裂，胰液外渗术后诊断：脾包膜下破裂出血 失血性休克 胰尾断裂伴外伤性胰腺炎 腹膜炎术后处理： 1. 带气管插管 ，入ICU. 2. 监测：T:38.9度 HR 136/min Bp 96/62mmHg (Dopa:8g/kg/min) CVP 4cmH2O R 38/min SO2 88% WBC 2.7109/L Hb 5.4g/L PT 12cmH2O) 胰腺炎治疗 抑制胃酸胃十二指肠疾病Gastroduodenal Diseases消化系统疾病整合课程胃的解剖胃的分区胃的解剖胃壁分层 粘膜层-胃腺 粘膜下层-疏松结缔组织、血管、淋巴管和神经纤维 肌层-内层、中层、外层

37、浆膜层-腹膜层胃的解剖胃的韧带 肝胃韧带 胃膈韧带 胃胰韧带 胃结肠韧带 胃脾韧带胃的解剖胃的血管胃的解剖胃的血管胃的解剖胃的淋巴引流 胃周淋巴结分群（16组）： 腹腔淋巴结群（胃小弯上部） 幽门上淋巴结群（胃小弯下部） 幽门下淋巴结群（胃大弯下部） 胰脾淋巴结群（胃大弯上部） 腹腔淋巴结 乳糜池、胸导管 左颈静脉胃的解剖交感神经：抑制胃的运动、胃液分泌副交感神经：促进胃的运动、胃液分泌 肝支 左迷走神经（迷走神经前干） 胃前支 腹腔支 右迷走神经（迷走神经后干） 胃后支 十二指肠解剖胃和空肠之间的呈“C”形的一段小肠，长约25cm。分为球部、降部、水平部、升部十二指肠血供胰十二指肠上动脉（胃

38、十二指肠动脉分支） 胰十二指肠下动脉（肠系膜上动脉分支）Brunner腺-多种消化酶 内分泌细胞-胃泌素、胆囊收缩素等十二指肠解剖十二指肠解剖胃十二指肠溃疡的外科治疗Surgical Treatment for Gastrodudenal Ulcers胃十二指肠溃疡外科治疗的适应证严格内科治疗3个月无效或治愈后又复发者，年龄45岁伴有并发症（穿孔、出血时内科治疗失败、瘢痕性幽门梗阻、溃疡已穿透至胃壁外）巨大溃疡（直径2.5cm）、高位溃疡、复合性溃疡不能排除或已证实恶变者胃十二指肠溃疡外科治疗的手术方式手术方式 胃大部切除术 迷走神经切断术手术目的 治愈溃疡、消除症状、防止复发胃大部切除术（S

39、ubtotal Gastrectomy）理论基础 （1）切除了胃大部分，壁细胞和主细胞减少 （2）切除了胃窦部，G细胞减少 （3）切除了溃疡的好发部位 （4）切除了溃疡本身基本要求 （1）胃的切除范围（胃远侧的2/3-3/4） （2）溃疡病灶的处理（切除或旷置） （3）消化道重建 胃的切除范围（2/3-3/4远端胃）消化道重建- Billroth 式消化道重建- Billroth 式（吻合口大小、吻合口与结肠的关系、输入襻长度、输入襻与胃大小弯的关系）消化道重建-胃空肠Roux-en-Y吻合术Billroth I式 优点：操作简单、符合生理 减少胆汁、胰液返流入残胃 能有效刺激胆囊收缩素的分泌

40、 缺点：因溃疡粘连、吻合困难致胃切除不够Billroth II式 优点：胃切除充分 难切除的溃疡可行Bancroft溃疡旷置术 缺点：并发症发生率高（如返流性胃炎）胃空肠Roux-en-Y吻合 优点：可有效的防止返流 缺点：操作繁琐 吻合口溃疡发生率高胃迷走神经切断术（Vagotomy)治疗溃疡的机制 (1)消除神经性胃酸分泌 (2)减少体液性胃酸分泌分类 (1)迷走神经干切断术(Truncal) (2)选择性迷走神经切断术(Selective) (3)高选择性迷走神经切断术(Highly selective) (4)保留交感神经的壁细胞迷走神经切断术各类术式的优缺点比较 （1）迷走神经干切断

41、术 优点：减少胃酸分泌效果好 缺点：并发症多（胃肠功能紊乱、胆石症） （2）选择性迷走神经切断术 优点：抑酸效果好、避免了内脏功能紊乱 缺点：仍需加胃引流手术 （3）高选择性迷走神经切断术 优点：克服了以上术式的缺点 缺点：易复发手术方式的选择胃溃疡-胃大部切除术为首选十二指肠溃疡-胃大部切除术（我国）；高选择性迷走神经切断术（西方国家）相关因素：患者年龄、全身情况、溃疡部位、有无严重并发症等；外科医生对手术的熟悉、掌握程度胃大部切除术后并发症（Complications）术后出血 （1）腹腔内出血 血管结扎不确切、感染或瘘致血管腐蚀 多需再次手术止血 （2）胃出血（300ml/24h） 原因

42、：400ml 循环代偿表现 800ml 休克表现 体征 贫血貌、R、P、Bp 腹胀、上腹轻压痛、肠鸣音亢进 辅助检查 血常规 急诊胃镜（24小时内阳性率达7080%） X线钡餐（不常用） 选择性动脉造影（诊断、治疗）诊断 病史、症状、体征、辅助检查鉴别诊断 食道静脉曲张破裂出血 胃癌出血 应激性溃疡 胆道出血非手术治疗 三管的留置（深静脉导管、胃管、导尿管） 补充血容量：晶体、血浆代用品、输血 晶体：胶体=3 ：1 Hct30% 止血：局部-NS200ml+去甲肾8mg经胃管冲洗 急诊胃镜（电凝、激光、药物注射） 全身-H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、生 长抑素、止血药物 手术治疗 适应证： （

43、1）出血极快，短期内出现休克 （2）6-8h需输血600800ml （3）近期发生过或内科治疗期间发生大出血 （4）年龄60岁伴有动脉硬化症 （5）合并其它并发症（穿孔、幽门梗阻） （6）已明确出血来自较大的血管 手术方式： 胃大部分切除术（包括溃疡在内） 缝扎+迷走神经切断+胃引流术 单纯缝扎止血胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻（Pyloric 0bstruction）病因 痉挛性（间歇性） 水肿性（间歇性） 瘢痕性（持续性）：需外科手术治疗 占外科治疗溃疡病例的5-20%病理生理变化 胃局部：初期（不完全性）-代偿性 晚期（完全性）-失代偿性 全身性：贫血、营养障碍 脱水、电解质、酸碱平衡紊乱

44、临床表现 症状 上腹饱胀不适、纳差 呕吐（量大、酸臭宿食、无胆汁、吐后舒适） 体检 皮肤干燥、弹性差（脱水）、贫血、营养不良 上腹隆起、胃型、胃蠕动波、胃振水声（+） 辅助检查 胃肠减压 X线钡餐 胃镜诊断 病史、症状、体征、辅助检查鉴别诊断 痉挛性幽门梗阻 水肿性幽门梗阻 胃癌 十二指肠以下的梗阻性病变手术治疗 治疗目的：解除梗阻、消除病因 术前准备：胃肠减压、洗胃 纠正营养不良、水电解质酸碱平衡 手术方式：胃大部切除术 迷走神经切断+胃窦部切除术 胃空肠吻合术胃癌Gastric Cancer989,000 new patients per yearFourth most common ma

45、lignancy in the world737,000 deaths per yearSecond leading cause of cancer deathCHINA463000(46.8%)IARC membership(22 countries)European Union (EU-27)2002年GLOBOCAN International Journal of Cancer 2010;127(12):2893-2917 全球胃癌发病率(中国，46.8%）Incidence中国未来20年胃癌发病率与死亡率将持续增加Mortality中国进展期胃癌占90%以上 中国.天津(2003-

46、2011)IaIbIIaIIbIIIaIIIbIIIcIVStage No. (%) I2888.13 Ia 822.31 Ib 2065.82II99628.1IIa 1995.61IIb 79722.49III197755.78IIIa 54915.49IIIb 71620.2IIIc 71220.09 IV 2837.99我国胃癌治疗现状学术组织、团体工作开展的局限性规范、统一的治疗原则实施困难手术医生水平参差不齐部分医疗机构缺乏专业化团队缺乏大规模的多中心合作研究病因地域环境、饮食习惯化学因素幽门螺杆菌（HP） 1994年WHO将HP定位第一致癌因子癌前疾病和癌前病变 慢性萎缩性胃炎、

47、胃溃疡、胃息肉、胃粘膜巨大皱襞症 不典型增生（轻、中、重度）、肠上皮化生遗传因素、基因突变、免疫监视机制失调病理肿瘤部位 上1/3（U）、中1/3（M）、下1/3（L） 食管（E） 十二指肠（D） 残胃大体类型 早期胃癌：病变限于粘膜和粘膜下层，不论病变范围和 有无淋巴结转移（日本内镜学会，1962年） 分型：隆起型（I型） 浅表型（II型）-IIa、IIb、IIc型 凹陷型（III型） 进展期胃癌：病变深度已超过粘膜下层 分型（1926年Borrmann): 息肉（肿块、结节）型（Borrmann I型） 溃疡限局型（Borrmann II型） 溃疡浸润型（Borrmann III型） 弥漫

48、浸润型（Borrmann IV型） WHO组织学分型 2010版上皮性肿瘤 间叶性肿瘤（1）癌前病变 腺瘤（低级别、高级别上皮内瘤变） 淋巴瘤（2）癌 腺癌 继发性肿瘤 乳头状腺癌 管状腺癌 粘液腺癌 差黏附性癌（印戒细胞癌及其变异型） 混合型腺癌 腺鳞癌 伴淋巴样间质癌（髓样癌） 肝样腺癌 鳞状细胞癌 未分化癌（3）神经内分泌肿瘤2011年日本胃癌学会组织学分型 普通型（乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、印戒细胞癌、粘液腺癌） 特殊性（类癌、内分泌癌、伴淋巴样件值得癌、肝样腺癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌、杂类癌）芬兰Lauren分型 肠型、弥漫性、其它型扩散与转移 （1）直接浸润（沿胃壁

49、或向腔外） （2）淋巴转移（胃周、左锁骨上、脐周） （3）血行转移（肝、肺、骨、肾、脑） （4）种植转移（腹膜、大网膜、脏器表面） 卵巢转移（种植、血运、淋巴） 微转移的概念胃周淋巴结分布No.1 贲门右区 No.13 胰头后No.2 贲门左区 No.14 肠系膜血管旁No.3 沿胃小弯 No.15 结肠中血管旁No.4 沿胃大弯 No.16 腹主动脉旁No.5 幽门上区 No.17 胰头前No.6 幽门下区 No.18 胰下缘No.7 胃左动脉旁 No.19 膈下No.8 肝总动脉旁 No.20 食管裂孔No.9 腹腔动脉旁 No.110 胸下部食管旁No.10 脾门旁 No.111 膈上N

50、o.11 脾动脉旁 No.112 后纵隔No.12 沿肝十二指肠韧带胃癌的临床病理分期 国际公认的胃癌分期机构： 美国癌症联合委员会 American Joint Committee on Cancer(AJCC) 国际抗癌联盟 Union for International Cancer Control(UICC) 日本胃癌学会 Japanese Gastric Cancer Assosciation(JGCA) 国际胃癌分期的历史演变4th 19875th 19977th 2010UICCAJCCJGCA1st 19681st 19761st 19627th 197010th 197912

51、th 199313th 199914th 2010与UICC/AJCC分期基本达成共识UICC/AJCCUICC/AJCC 7th 和JGCA 14th 胃癌分期M1界定（JGCA） 区域淋巴结（No.112, No.14v）以外的转移 血运转移（肝、肺、骨胳等） 腹膜转移、卵巢转移、CY+T浸润深度N区域淋巴结转移范围M远处转移T1a（M）粘膜层Nx无法评估M0无T1b （SM）粘膜下层N0无转移M1有T2 （MP）固有肌层N11-2T3（SS）浆膜下层N23-6T4a（SE）浆膜层N3a7-15T4b（SI）邻近器官N3b16胃癌TNM分期组合 N0 N1 N2 N3 Any T/N M1

52、 T1 (M, SM) A B A B T2 (MP) B A B A T3 (SS) A B A B T4a (SE) B A B C T4b (SI) B B C C Any T/N M1 临床表现症状(早期多无症状,进展期可出现以下症状) 上消化道非特异性症状 恶性、呕吐（梗阻） 呕血、黑便（出血） 乏力、消瘦体征 早期：中上腹轻压痛 晚期：黄疸、左锁骨上淋巴结肿大、上腹部肿块、直肠 前凹肿块、腹水诊断病史、症状、体征 高危人群：40岁以上、不良生活方式、HP阳性、有癌前疾病和癌前病变者辅助检查 内镜检查 影像学检查内镜检查胃镜检查确诊胃癌的必须检查手段确定肿瘤位置获得组织标本行病理检查

53、超声内镜拟行EMR/ESD手术者为必须推荐用于胃癌的术前分期有助于评价胃癌浸润深度和判断胃周淋巴结转移状况腹腔镜探查可选怀疑腹膜转移或腹腔内播散者可考虑影像学检查超声检查术前分期的初步检查方法评价胃癌局部淋巴结转移情况及表浅部位的转移有一定价值但对操作者的依赖性较强，重复性欠佳CT/增强CT胃癌术前分期的常规方法扫描部位应包括原发部位及可能的转移部位MRI重要的补充手段MRI有助于判断腹膜转移状态，可酌情使用PET-CT目前不推荐常规使用对常规影像学检查无法明确的转移性病灶，可酌情使用胃癌患者诊治流程拟诊胃癌患者实验室检查内镜、影像学检查组织病理学检查诊断与分期多学科评估可切除胃癌辅助治疗局部

54、不可切除新辅助转化治疗后评估手术切除机会远处转移姑息化疗患者随访多学科评估胃癌治疗手术治疗为主的综合治疗近年来胃癌治疗最大的进展是以手术治疗为主的多学科综合治疗模式明显改善患者的生存期 NCCN胃癌指南结合外科、放化疗、消化、影像和病理科的多学科综合治疗是必不可少的胃癌治疗模式 ESMO（欧洲临床肿瘤学会）临床诊断、治疗和随访指南手术治疗 原则:合理、充分切除原发灶(足够的切缘) 彻底清扫胃周淋巴结（DN） 完全消灭腹腔内游离癌细胞和微小转移灶 （肿瘤隔离技术、腹腔内化疗、高温低渗盐水冲洗）手术胃癌综合治疗的核心内镜切除（EMR/ESD）浸润深度肿瘤大小组织学类型溃疡T1a2cm未分化型无T1

55、a3cm分化型有T1a3.0cm 浸润型癌切缘5.0cm手术胃癌综合治疗的核心日本胃癌治疗指南（3rd Edition）- 标准根治手术胃切除范围胃切除范围: 2/3日本胃癌治疗指南（3rd Edition）-标准根治手术淋巴结清扫范围远端胃切除近端胃切除全胃切除D11、3、4sb、4d、5、6、71、2、3、4sa、4sb、717D2D1+8a、9、11p、12aD1+8a、9、10、11D1+8a、9、10、11、12a4d4sb124sa63578a11p11d1012a9全胃切除D1D24d4sb163578a11p12a9远端胃切除4sb124sa378a119近端胃切除10II、I

56、II期进展期胃癌推荐标准D2根治术D0/D1手术D2手术更加彻底的清扫转移淋巴结Dutch研究115年随访结果D2 vs. D1, 延长15年OS：29%vs21%D2 vs. D1, 降低胃癌相关死亡率：48%vs37% P=0.01台湾研究2 2006D2 vs. D1 延长5年生存率: 59.5% vs. 53.6%, P=0.041D2 vs. D1 降低5年复发率: 40.3% vs. 0.6% 荟萃分析3结果T3/T4分期患者，D2较D1手术有获益趋势保留脾胰脏的改良D2手术较D1有获益趋势1. Songun I et al. Lancet Oncol 2010; 2. Wu CW et al. Lancet Oncol 2006; 3.Seevaratnam R et al, Gastric Cancer, 2012全球指南对D2根治术达成共识NCCN指南推荐改良的D2根治术(保留脾和胰脏)，建议在大中心开展ESMO指南仅在专业性较强的大型医院，且病人可耐受大范围手术的情况下推荐D2手术日本胃癌指南cT2-T4或cN+胃癌均应采用D2根治术中国卫生部胃癌诊疗规范肿瘤浸润