内科学心脏瓣膜病课件

1、心 瓣 膜 病 概 述心脏瓣膜病 由于炎症、粘液样变、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等病因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣膜狭窄和关闭不全。常见病因为风湿性、先天性畸形、老年退性型变、粘液样变等。 风湿性心脏病，简称风心病，是风湿性炎症过程所致的瓣膜损害。风湿热： 风湿热是由于A簇溶血性链球菌感染引起的一种常见的全身结缔组织炎症，以心脏、关节受累为主要特征。 溶血性链球菌感染后，其免疫复合物可附着于心脏瓣膜处，继而引起瓣膜狭窄或关闭不全。 首先沉积于二尖瓣，其次才是主动脉瓣及三尖瓣、肺动脉瓣。 病程较缓慢，病情早期隐匿，在急性风湿热时或

2、若干年内无症状，症状的出现和进展与瓣膜损害的程度有关。 首次风湿热后 遗留心脏病变，以心瓣膜病变最显着 （210年） 无症状期 （10年） 症状期 严重丧失活动能力二尖瓣病变二尖瓣的结构（包括四个主要成份） 瓣叶 瓣环 腱索 乳头肌 它们在功能上是一个整体，休息时每分钟有5L血流在舒张期通过这一瓣口。 二尖瓣狭窄 病因和病理 病因：最常见为风心病，其他还有先天性畸形、类风湿关节炎、老年人瓣环钙化退行性变等 病理改变： 瓣膜交界处粘连 瓣叶游离缘粘连 腱索粘连融合、纤维化 瓣膜受损后增厚互相粘连,以致僵硬钙化，瓣口成为“鱼嘴样”限制血流通过（机械性梗阻） 左房压高 肺静脉压高（左心衰）肺动脉收缩

3、肺动脉硬化肺动脉高压 右室肥厚三尖瓣和肺动脉关闭不全 （右心衰 ） 病 理 生 理 二 尖 瓣 口面积(cm2)直径(cm)血流动学正常4633.5正常轻度狭窄2.01.51.2无或轻度异常中度狭窄1. 01.50.81.2异常重度狭窄0.61.00.8显着异常改变 临 床 表 现 症状 呼吸困难 劳力性静息性端坐夜间阵发性呼吸困难 咯血 大咯血 淤血性咯血 暗红色痰 粉红色泡沫样 症状 咳嗽 ： 肺淤血并发感染 栓塞 ：与慢性房颤附壁血栓有关，20% 声音嘶哑：左房和肺动脉压迫左喉返神经引起 吞咽困难：左房压迫食管 体征 二尖瓣面容。 可触及心尖区舒张期震颤，心界为“梨形”心。 心尖区： S

4、1，可闻及局限性的舒张中、晚期递增性隆隆样杂音，为特征性体征；开瓣音提示二尖瓣活动度良好。 二尖瓣面容梨形心 体征 肺动脉区：肺动脉高压时， P2 或分裂，可闻及Graham Steel杂音。 三尖瓣区：当右室扩大明显时，可闻及SM吹风样杂音 左、右心衰体征，肺部罗音，颈静脉怒张、肝大、水肿 。 实验室检查 ECG “二尖瓣P波”、右室肥大劳损、房颤。 X光照片 “二尖瓣型心”，左房大、肺动脉段突出、 左支气管抬高，右室大、肺静脉淤血。 UCG ： 左房、右室大，左室内附壁血栓。二尖瓣叶 增厚，前叶、后叶于舒张期呈从属于前叶之 同向运动，M型所谓城垛样改变，开口面积缩 小。 城垛样改变二尖瓣狭

5、窄左心房增大及右心室增大，心影呈梨形 诊断及鉴别诊断 诊断 心尖区 DM杂音特点，S1, 开瓣音，x线或心电图示左心房增大可诊断。UCG的二尖瓣特异改变可明确诊断。 鉴别诊断 咯血 肺部疾病鉴别，如TB，支扩，肺Ca。它们有肺部表现，X线等确诊。 心尖DM鉴别 主动脉瓣关闭不全，左房粘液瘤 ，经二尖瓣口血液增加 心尖DM鉴别 相对性二尖瓣狭窄 经二尖瓣口的血流增加 ，先心，甲亢 Austim-Ftint杂音 见于严重主A瓣关闭不全，左室大、主A瓣区为叹气样DM，向心尖传UCG可证实。 左房粘液瘤 阻塞二尖瓣口 ， Dm随体位而改变。UCG可见瘤体回声。并发症 心房纤颤 50%有心房收缩功能丧失

6、，左室充 盈量减少20%，心博出量减少1520%。心房颤动的发生率随左房增大和年龄增长而增加。 栓塞 20%的患者发生体循环栓塞， 80%的体循环栓塞患者有心房颤动。2/3的体循环栓塞为脑动脉栓塞 。 呼吸道感染急性肺水肿 右心衰竭 治 疗 一般治疗 预防感冒、风湿活动 苄星青霉素 (benzathne penicillin) 120万 预防感染性心内膜炎 减少体力活动，限制钠盐 ,口服利尿剂 治 疗并发症的处理 大量咯血 镇静剂 ,利尿剂 急性肺水肿 使用扩张静脉系统、减轻心脏前负荷药物 ；洋地黄慎用 治 疗并发症的处理 心房颤动 急性发作 ： 控制心室率，静注西地兰、地尔硫卓、维拉帕米或受

7、体阻滞剂 慢性心房颤动 ： 解决狭窄后，心房颤动1年，左心房直径60mm，可行电转复；控制心室率 地高辛：每日0.125025mg， 预防栓塞：华法林 INR 2.5-3-0 限制钠盐摄人，应用利尿药和地高辛。介入和手术治疗 经皮球囊二尖瓣成形术 二尖瓣分离术：闭式分离术 直视分离术 人工瓣膜置换术 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 病因和病理 瓣叶：风湿性占 1/3，女性为多 二尖瓣脱垂 感染性心内膜炎破坏瓣叶 肥厚型心肌病 先天性心脏病 瓣环扩大 ：左室增大或伴左心衰竭 二尖瓣环退行性变和瓣环钙化 病因和病理 腱索 先天性或获得性的腱索病变 乳头肌 急性心肌梗死 先天性乳头肌畸形 病理生理急性

8、 左心室来不及代偿，其急性扩张能力有限， 左心室舒张末压急剧上升 左心房压也急剧升高 肺淤血肺水肿 肺动脉高压和右心衰竭。病理生理慢性 左心室舒张末期容量增大 代偿性离心性肥大 （正常心排量 ） 左心房压和左心室扩大 （持续严重的过度容量负荷） 肺淤血肺水肿 肺动脉高压和右心衰竭。 临床表现 症状 急性 重者：急性肺水肿，心源性休克 慢性 轻度二尖瓣反流可终生无症状 严重二尖瓣反流有心排血量的减少，早期可无症状，甚至可20年无症状，出现症状首先疲乏无力，随之心悸、呼吸困难，而急性肺水肿、咯血、栓塞较二尖瓣狭窄少见，晚期：右心衰 体 征 慢 性 心尖搏动向左下移位 抬举样搏动。 心音 S 1 或

9、正常 P 2 喀喇音 心脏杂音 SM为特征性杂音，传导 ：向左 腋下和左肩胛下区传导 或心底部传导;海鸥鸣 严重反流 心尖区可闻及S3后的短促DM 实验室检查 多普勒超声： 1、 二尖瓣增厚、粗、反光增强、关闭不 全。 2、 左房、左室扩大，后期右室肥大。 3、 左房内可见收缩期反流。 ECG：左房、室扩大，双室肥大 X线 ：心脏左房、室扩大、后期右室肥 大、 肺A突出、 肺淤血征。诊断、鉴别诊断 诊断： 主要靠听诊-心尖区SM 特点。 有病史，UCG多普勒发现。 鉴别诊断 ：主要是心尖区SM鉴别： 生理性杂音 : SM III级，柔和、局限、心腔不 扩大，多见于青年人和高热、甲亢者。 功能性

10、杂音：相对关闭不全 各种原因致左室扩大相对二尖瓣关闭不全产生SM。 但此SM音调不高，不粗3/6级，非全收缩期。 UCG：二尖瓣叶良好。 与收缩期杂音鉴别三尖瓣关闭不全室间隔缺损主动脉瓣狭窄其他并 发 症 房颤占3/4 血栓栓塞 心衰 SBE治 疗慢性内科治疗 预防SBE; 风心病者预防风湿活动。 无症状者无需治疗，定期随访。 心房颤动的处理同二尖瓣狭窄 有症状，ACEI缓解症状 心力衰竭 ：利尿剂，洋地黄， 受体阻滞剂 治 疗外科治疗手术适应证： 重度二尖瓣关闭不全伴心功能III或IV级， 心功能II级伴心脏大，左室收缩末期容量指数 (LVESVI30/m2） 重度二尖瓣关闭不全，:左室射血

11、分数 (LVEF) 减低，左室收缩及舒张末期内径增大，LVESVI高达60ml/m2，虽无症状也应考虑手术治疗。 严重左心室功能不全 (EF0.300.35)或左心室重度扩(LVEDD80mm LVEDVI300ml/m2)，已不宜换瓣。治 疗手术方法 瓣膜修补术 ：瓣膜损坏较轻，瓣叶无钙 化，瓣环有扩大，但瓣下腱索无严重增厚。 人工瓣膜置换术 ： 瓣叶钙化，瓣下结构病变严重，感染性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者必须置换人工瓣 。 主动脉瓣狭窄（AS）病因和病理 先天性畸形 先天性二叶瓣畸形，出生时多无交界处融合和狭窄 ，成年后瓣膜增厚、钙化、僵硬及瓣口狭窄，约1/3发生狭窄 。老年性主动脉瓣狭钙

12、化 瓣叶主动脉面有钙化结节限制瓣叶活动 。风心病 瓣膜交界处粘连融合，瓣叶纤维化、僵硬、钙化和挛缩畸形，因而瓣口狭窄。 病理生理 正常成年人主动脉瓣口面积3cm2 当瓣口面积1.5cm2 ，无明显跨瓣压差，当瓣口面积1cm2 ，左室压力增高从而引起相应病理生理改变。 病理生理 左室壁向心性肥厚 左心室舒张末压进行性升高 左心房代偿性肥厚， 左心室 、左房扩大 左心衰病理生理心肌缺血的机制 左心室壁增厚、增加心肌氧耗 左心室肥厚，心肌毛细血管密度相对减少 舒张期心腔内压力增高，压迫心内膜下冠状动脉 左心室舒张末压升，冠状动脉灌注压降低。 临床表现 症状 呼吸困难、心绞痛、晕厥为主要表现”三联征”

13、 呼吸困难为首发症状。 心绞痛常为运动后发作，休息后缓解。 晕厥或接近晕厥，见于1/3的有症状者，多发生于直立、运动中或运动后，为脑供血不足引起。体 征心界 向左扩大，抬举样搏动，颈动脉搏动心音 S1 正常 S2逆分裂 S4 A2 收缩期喷射性杂音 主A瓣区SM吹风样、粗糙、递增-递减型 颈动脉传导，常伴震颤 传导至心尖区 其他 细迟脉 ，收缩压和脉压 实验室检查 多普勒超声： 1、主A瓣叶增高、粗、反光增强、瓣口小，开放受限。 2、左室肥大、左房扩大。 3 、 评估狭窄程度。 X线 ： 心影正常或稍大，主A狭窄后扩张。 肺淤血 ECG：左室肥大劳损、左房大。诊断、鉴别诊断 诊断： 主A瓣SM

14、区特点；多普勒超声发现。 鉴别诊断： 1. 先天性主狭： 幼年可发现主A瓣口SM。 UCG ：仅主A瓣畸形，二尖瓣叶正常 2. IHSS ：L3-4SM粗糙，可能与主狭相混肴。但此杂音不传向颈部。 UCG ：特征性室间隔上部肥厚等征象。 并 发 症 心律失常 心脏性猝死 感染性心内膜炎 体循环栓塞 心力衰竭 胃肠道出血 治 疗内科治疗 预防SBE 无症状者随访，避免剧烈体力活动 抗心律失常 心绞痛可用硝酸脂类药物 心力衰竭治疗治 疗外科治疗 人工瓣膜置换术 ： 重度狭窄 (平均跨瓣压差5OmmHg) 经皮球囊主动脉瓣成形术 ： 适应症：心源性休克者 心力衰竭 妊娠妇女；高龄 拒绝手术治疗的患者

15、 主动脉瓣关闭不全病 因 慢性 主动脉瓣本身疾病：风心病 ；感染性心内膜炎；先天性畸形 ；主动脉瓣粘液样变性 ；强直性脊柱炎 主动脉根部扩张 ：梅毒性主动脉炎 ；马方综合征 ；强直性脊柱炎 ；特发性升主动脉扩张 ；升主动脉瘤。病理生理慢性 左心室增厚扩张 心排血量左室收缩功能左心衰竭。 临床表现 症状 慢性： 心悸、头部搏动、体位性低血压、心绞痛、后期呼吸困难。 体 征慢性： 心尖搏动 左下移位 ，心尖抬举样搏动，颈动脉搏动。 心音 S 2多为单一音，心尖区 S 3 心脏杂音 高调叹气样递减型舒张早期杂音，坐位并前倾和深呼气时易听到 ，心尖区 Austin-Flint杂音 脉压增大 ，周围血管征实验室检查 多普勒超声： 1、主A瓣叶增厚、硬、反光增强、关闭不全。 2、左房、室扩大、左室流出道及主A增宽。 3、主A瓣下方探及反流（舒张期）。X线 ： 左室向左下扩大、左房扩大、心呈靴形， 主A扩张，屈曲、延长、搏动增强，肺淤血。 ECG： 左室扩大、左房大。诊断、鉴别诊断 诊断：L3-4Dm叹气样传向心尖，周围血管征 左室扩大 多普勒超声发现鉴别诊断： 肺A瓣区相对关闭不全L2-3Dm叹气样Graham steel杂音，由于肺A高压相对肺A瓣关闭