反流性食管炎shangchuan

1、胃食管(shgun)反流病 （GERD) 共六十九页一、 定义: 胃食管反流病（GERD）： 过多的胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，并可导致食管炎，以及咽喉、气道等食管以外的组织(zzh)损害。共六十九页GERD包括： 反流性食管炎（ RE） 和内镜阴性(ynxng)的胃食管反流病（ NERD)共六十九页发病年龄和性别： 4060岁为高发年龄，随年龄增加发病率增加。 男女发病无差异；反流性食管炎： 男性(nnxng)多于女性（23：1） 共六十九页三、病因和发病(f bng)机制： 胃食管反流病是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病。主要发病机制： 抗反流防御机制减弱和反流物对食管粘

2、膜攻击(gngj)作用的结果。共六十九页四、病理(bngl) 有反流性食管炎（病变主要位于食管下段，范围约10cm左右 ）的胃食管反流病患者，内镜下表现： 水肿、潮红、糜烂(mln)、溃疡、增厚转白、瘢痕狭窄。 共六十九页 胃食管反流病的临床表现多样，轻重不一： 胸骨后灼热感与疼痛,可并发(bngf)食管消化性溃疡或狭窄为临床上主要表现。五、临床表现：共六十九页临床表现 （一）反流症状：反酸、反食、反胃、 嗳气等，餐后明显或加重，平卧或躯体前屈时出现。 反酸反流物多呈酸性，称反酸，常伴有烧心；反食指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入口腔(kuqing)。 反酸、烧心是胃食管反流病最常见的症状

3、。共六十九页（二）反流物刺激食管引起的症状： 烧心、胸痛、吞咽困难等。 烧心指胸骨后或剑突下烧灼感和不适，常从胸骨下段向上伸延，在餐后1小时出现，特别进食辛辣食物后、饱食后、躯体前屈、卧位或用力屏气腹压增高(znggo)时加重。 临床表现共六十九页临床表现 胸痛：反流物刺激食管痉挛导致(dozh)，发生在胸骨后或剑突下。严重者出现剧烈刺痛，类似心绞痛。共六十九页临床表现 吞咽困难：食管痉挛或功能紊乱导致，症状呈间歇性，进食固体或液体食物(shw)均可发生。 少数可由于食管狭窄引起，症状呈持续性进行性加重。 有严重食管炎或并发食管溃疡者，出现吞咽疼痛。共六十九页临床表现（三）食管以外症状：咽喉炎

4、、声嘶、咳嗽、哮喘等。 部分患者以咳嗽或哮喘首发或为主要表现，哮喘无季节性，常有阵发性、夜间咳嗽与气喘的特点。出现(chxin)吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤维化。反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎、声嘶。共六十九页 临床表现（四）其它 一部分患者可出现咽部不适(bsh)，异物感、棉团感、或堵塞感，但无真正吞咽困难，称癔球症，可能与反酸引起食管上段扩约肌压力增高有关。共六十九页伴发的其他(qt)消化系统疾病 1 食道(shdo)裂孔疝：4050%2 溃疡病共六十九页（五）并发症 1 食管狭窄(xizhi)：常见于食管远端，长度24cm 。 炎症反复发作致使纤维组织增生，导致瘢痕狭窄，是严重食管炎的表现

5、。临床表现：下咽障碍、进餐费劲、进餐时间增长、食物嵌顿以及恶心、呕吐等，严重者体重下降。临床表现共六十九页 2 出血与穿孔： 食管黏膜炎症、糜烂、溃疡可导致上消化道出血，患者(hunzh)呕血和/或黑便以及不同程度缺铁性贫血。 一般少量出血，当食道溃疡时可有大出血，偶可有食道穿孔 。临床表现（并发症)共六十九页 3 Barrett食管(shgun)： 指食管与胃交界的齿状线2cm以上出现特殊的柱状上皮替代鳞状上皮。 临床表现（并发症)共六十九页七、实验室和其他(qt)检查共六十九页（一） X线造影 对诊断反流性食管炎敏感性差，不能接受或不能耐受胃镜检查者适用，目的为排除(pich)食管癌等其他

6、食管疾病 。 实验室和其他(qt)检查共六十九页（二） 内镜诊断(zhndun)实验室和其他(qt)检查共六十九页反流性食管病(炎)诊断及治疗方案(试行) (1999烟台)0级 正常(可有组织学改变)1级 点状或条状发红，糜烂，无融合现象2级 条状发红，糜烂，并有融合，但非全周性3级 病变广泛，发红，糜烂融合呈全周性，或溃疡必须注明(zh mn)：各病变部位(食管上、中、下段)和长度；狭窄部位、直径和程度；Barrett食管改变部位；有无食管裂孔疝.共六十九页实验室和其他(qt)检查反流性食管炎的洛杉矶分级法：正常：食管粘膜没有破损。A级：一个或一个以上(yshng)食管粘膜破损，长径 小于

7、5mm;B级：一个或一个以上食管粘膜破损，长径大于 5mm ，但没有融合性病变；C级：粘膜破损有融合，但小于75%的食管周径；D级：粘膜破损融合，至少达到75%的食管周径。共六十九页GERD及RE的临床(ln chun)分级以食管的内镜表现为判断RE级别的依据。内镜下食管黏膜(ninm)0级为正常，积分0分 I级为轻度RE，积分1分 II级为中度RE，积分2分 III级为重度RE；积分3分内镜下食管黏膜病变0I为轻度GERD。共六十九页(三) 食管(shgun)测压：用长125cm的聚乙烯三腔管充水管测LES压力.正常人LES压力1.33.9kPa(1030mmHg),若LES压力0.78kP

8、a(6mmHg)提示本病存在。共六十九页食管(shgun)压力测定将持续灌注生理盐水的低顺应性塑料测 压管一端连于压力传感器，而将在管壁 有侧 孔的头端经鼻孔插入胃腔内将测压管用定点法或匀速牵拉法缓慢拉 出，并在记录走纸上予以注明齿距从记录图形可测出LES和UES的压力、 长度，以及位置可同时检查(jinch)食管的顺应性等共六十九页 可测定LES的长度和部位(bwi)、LES压、LES松弛压、食管体部压力及食管上段扩约肌压力等食管(shgun)测压：共六十九页(四) pH测定和24小时食管(shgun)pH监测： 目前公认(gngrn)为诊断胃食管反流病的重要手段,特异性较高。共六十九页pH

9、测定和24h持续(chx)监测将pH电极置于LES上缘之上5cm处，正 常情况下该处酸度为pH6左右，如降至 pH4或以下则认为有返流应用携带式微电脑，记录受试者整个24 小时的动态pH变化，了解站位和卧位时 的变化、总的返流时间(shjin)所占百分比、返 流次数、返流大于五分钟的次数、最长 返流时间等，此方法比较符合生理情况共六十九页 生理性反流：24小时反流50次，食管(shgun)内pH 4.0的总时间1小时。 病理性反流：24小时反流50次，食管内pH4.0的总时间1小时。24小时食管(shgun)pH监测：共六十九页记录(jl)内容： 1 24小时pH4.0的次数；2 pH4.0占

10、总时间的百分率；3 pH4.0超过5分钟的次数；4 最长酸暴露时间。 观察(gunch)指标有：反流次数50次, pH4.0占总时间的百分比4.2%,长于5分钟的反酸次数3次,最长酸暴露时间9.2分钟. 24小时食管pH监测：共六十九页 该项检查(jinch)前3日停用胃动力药物和抑酸药物24小时(xiosh)食管pH监测：共六十九页 (五) 酸滴入试验(shyn)：(Bernstein试验)0.1N盐酸灌注胃,可使胃食管反流患者通过酸滴入诱发症状再现(zixin),为反流诊断提供证据。共六十九页食管(shgun)内胆红素测定现知酸与胆汁混合返流居多，对食管损伤较大目前用 Bilitec 20

11、00 来测定返流物中的胆红素，可动态地了解胆汁的十二指肠(sh rzhchng)-胃-食管返流的情况，比较符合生理共六十九页九、治疗(zhlio)治疗(zhlio)目的：减轻或消除症状； 预防并发症； 预防复发。共六十九页（一） 一般(ybn)治疗 1 生活指导：穿宽松衣服，肥胖者减肥，避免搬抬重物，睡眠时抬高床头10152 饮食指导：减少每餐食量，睡前2小时不进食，控制脂肪、酒巧克力、薄荷及含咖啡因的食物。3 忌酒、忌烟：烟酒可降低LES压力，延缓食管清除(qngch)酸反流物所需时间。治疗共六十九页 4 尽量避免应用(yngyng)使LES压力下降的药物： 如胰岛素、缩胆囊素、胰高血糖素、

12、生长抑素、前列腺素制剂、异丙肾上腺素、肾上腺素能阻滞剂（酚妥拉明）、钙通道拮抗剂、抗胆碱能制剂（阿托品）、孕酮及雌激素等。治疗(zhlio)共六十九页（二）药物(yow)治疗 1 质子泵抑制剂（PPI）首选 抑制胃酸分泌，使反流液对食管粘膜(zhn m)上皮细胞的损害作用减少，从而减轻症状和增加病变愈合的机会。治疗共六十九页胃内pH4.0，每日最少达18小时(xiosh)； 理想的抑酸效果。治疗(zhlio)共六十九页 奥美拉唑 20 每日12次， 兰索拉唑 30 每日12次， 泮妥拉唑 40 每日12次， 雷贝拉唑 10 每日12次， 埃索美拉唑 40 每日12次， 疗程(liochng)

13、4 8 周治疗(zhlio)共六十九页2H2 受体拮抗剂 对轻症患者疗效尚可， 一般(ybn)剂量稍大。治疗(zhlio)共六十九页 甲氰咪胍800 每日12次， 雷尼替丁300 每日12次， 法莫替丁40 每日12次， 尼扎替丁300 每日12次， 疗程(liochng)68周。 治疗(zhlio)共六十九页症状缓解不理想(lxing)应全剂量维持1216周.治疗(zhlio)共六十九页3粘膜(zhn m)保护剂 对引起的食管炎症糜烂或溃疡，可应用此类药物，在病损表面(biomin)形成一层保护膜，减轻症状促进愈合。硫糖铝 1.0 每日4次,饭前或睡前服。枸橼酸铋钾（德诺）120g 每日4次

14、，饭前或睡前服。 治疗共六十九页 4抗酸剂 铝碳酸镁（达喜 Talcid）1.0 g 每日4次 可作为症状性反流病首选，有效率96% 该药中和胃酸与糜烂溃疡面上带正电核的蛋白(dnbi)结合，形成一层带电核的屏障，从而吸附胆盐、胃蛋白(dnbi)酶及胃酸，防止黏膜被消化，缓解症状，不仅中和胃酸而且能够结合胆盐。治疗(zhlio)共六十九页 5促动力药 吗丁林（多潘立酮， Domperidone） 周围(zhuwi)性多巴胺拮抗剂，用法：10mg 每日3次 治疗(zhlio)共六十九页西沙比利（Cisapride） 全胃肠促动力药，能选择性刺激胆碱能中间神经元和肌间神经丛运动神经元细胞上的5-H

15、T4 受体，释放(shfng)乙酰胆碱，促进全胃肠道的动力。 用法：5mg 每日3次治疗(zhlio)共六十九页莫沙比利（Mosapride） 5-HT受体激动剂和5-HT受体拮抗剂混合物 用法(yn f)：5mg 每日3次治疗(zhlio)共六十九页给药方法(fngf)为渐减法(step down)和 渐加法（step up） 维持(wich)用药 小剂量PPI 或治疗剂量H2受体拮抗剂治疗共六十九页对胆汁(dnzh)返流的治疗目前对于胆汁的处理比较困难，常用硫糖铝和达喜，有一定的吸附胆汁作用宜用促动力(dngl)药，以减少返流共六十九页（三）内镜治疗(zhlio) 1 胃成形术 2 LES

16、部位(bwi)的粘膜下层或肌层注射治疗 3 腹腔镜下胃底折叠术 4 内镜扩张治疗治疗共六十九页(四) 外科手术 正规(zhnggu)内科保守治疗疗效不好或有严重的合并症如出血、狭窄、Barrett食管等，可行抗反流手术。治疗(zhlio)共六十九页治疗(zhlio)总之治疗包括(boku)三方面： 非药物治疗、药物治疗、手术或扩张疗法。共六十九页中医(zhngy)诊治诊断(zhndun)：胃院痛、胸痛、吐酸、嘈杂、呕吐、噎隔。 辨证分型：肝胃气逆症状：胸脘部经常灼痛，平卧时发作明显，胸胁胀满，暖气频频，泛吐酸水、苦水。苔薄白，脉弦。治则：疏肝理气，和胃降逆。方药：柴胡疏肝散加减。共六十九页肝胃

17、郁热症状：胸脘部经常灼痛，吞咽时加重，口干咽燥，喜冷饮，口苦泛酸，呕吐血水，大便于结。舌红，少津，脉数。治则：清肝泄热，和胃降逆。方药：化肝煎加左金丸(jn wn)加减。共六十九页气虚血瘀症状：胸脘灼痛反而减轻，或伴有刺痛，咽下食物有梗阻感，甚者(shn zh)，稍进汤水则呕吐，乏力肢软，纳差，大便溏薄。舌质黯或有瘀斑，脉沉迟而涩。治则：补气健脾，化瘀降逆。方药：补气运脾汤合通幽汤加减。共六十九页中成药1.左金丸(jn wn)每次4.5克，每日2次。2.逍遥散每次4.5克，每日2次。3.玉枢丹每次0.6克，每日2次。用于食入即吐。 共六十九页中药(zhngyo)1.玫瑰花6克，加水适量急火烧沸

18、，文火炖半小时，加冰糖。适用干食管炎属气郁痰阻者。2.硼砂60克、火硝30克、礞石15克、沉香(chnxing)9克、冰片9克，共细末，每次含化1克。用于咽下困难。 共六十九页针灸(zhnji)选穴胃俞、脾俞、中脘(zhn wn)、足三里、内关、公孙，平补平泻，留针15分钟。共六十九页预防(yfng)1.避免(bmin)餐后平卧，睡眠时适当抬高头胸部，宽带，以降低腹压。2.患者应食低脂易消化食物，少食多餐。饮食不宜过热。控制巧克力、酸食、甜食等食品，忌烟、酒、咖啡。共六十九页胃食管(shgun)反流病的护理心理护理详细询问病史 注意患者(hunzh)性格特征，情绪变化，并注意询问有关生活事件对

19、本病的影响。共六十九页建立良好的护患关系 在心理上安慰支持和疏导，采取多种措施，调动(diodng)其积极情绪，正确对待人生中挫折，解除心理负担，缓解焦虑和抑郁情绪，使良好的情绪状态与治疗效果同步发展，以利于康复。共六十九页向患者解释社会、心理作用因素对本病的影响。对自身的心理和身体两方面进行锻炼(dunlin)，改变自身在适应环境上的不健康行为。共六十九页饮食和生活方式(fngsh)的护理干预及机理睡前3小时不再进食和减少脂肪的摄入，可减少反流的频率，从而减少远端食管酸暴露时间(shjin)。吸烟、饮酒会使食管下端括约肌压力下降，从而增加反流的频率，并可延缓酸的清除，延长酸与上皮的接触时间，对鳞状上皮有直接损害作用。故戒烟可减少食管炎的发生。共六十九页咖啡、巧克力、薄荷、洋葱、