最新：子痫前期的诊断与病情评估（全文）

1、最新：子痫前期的诊断与病情评估(全文)子痫前期(preeclampsia)属于妊娠期高血压疾病，发生于妊娠中晚期、 分娩期及产后早期。其主要特征是高血压、蛋白尿及全身代谢紊乱，严重 者可引起全身抽搐，是产科常见并发症，其发病率高达10%20%lo 据统计，该疾病及其相关并发症造成的孕产妇死亡率高居孕产妇死因第二 位2-3。由于子痫前期对母婴的严重危害性，世界卫生机构均对其十分重 视，多个卫生机构均针对子痫前期制定诊疗规范，这里主要就子痫前期的 诊断与预警作一简述。2010 年，昆士兰妇儿临床指南4(Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guide

2、line , QMN)在其制定的妊娠期高血压异常 (hypertension disorders of pregnancy)中对子痫前期的特点描述为：高 血压特点为多系统紊乱，往往累及一个或更多器官系统和(或)胎儿；血 压升高为常见的临床表现，但不一定是第一个表现出来的病症。蛋白尿也 是常见的临床表现，但不是临床诊断的必要条件。一、子痫前期的诊断步骤(-)诊断条件妊娠20周后血压升高，确诊需2次或更屡次测量；除高血压外合并 以下1项或更多表现便可诊断。.有意义的蛋白尿检测：随机尿蛋白/肌酊比值230 mg/mmol , 24 h尿 蛋白一般不做要求。.肾损害：血肌好290 mmol/L或少尿。

3、.血液损害：血小板减少，溶血，弥散性血管内凝血。.肝损害：转氨酶升高，严重的上腹或右上腹疼痛。.神经系统损害：严重的头痛，持续的视力障碍（闪光点、盲点、皮质盲、 视网膜血管痉挛），反射亢进伴持续痉挛，抽搐（子痫），脑卒中。.肺水肿。.胎儿宫内生长受限。.胎盘早剥。（二）分类在我国制定的妊娠期高血压疾病诊治指南5 （ 2012年版）中， 根据血压、临床表现及实验室检查的综合表现，将子痫前期分为轻度、重 度两类。其中，轻度子痫前期定义为：妊娠20周后出现收缩压2140 mmHg（l mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压290 mmHg，伴尿蛋白2 0.3 g/24 ho重度子痫前期定义为：

4、血压和尿蛋白持续升高,发生母体脏 器功能不全或胎儿并发症。二、子痫前期的病情评估由于重度子痫前期对母婴危害极大，因此在临床工作中更受到关注。 轻度子痫前期患者出现的一些病情变化常常提示病情加重，为临床处理提 供依据。经诊断为轻度子痫前期的患者一旦出现下述改变，便可作为疾病 进展为重度子痫前期甚至子痫的警示6-7。子痫前期严重程度的分级主要 基于高血压和蛋白尿的严重程度，但是临床评估孕产妇危险性时，应考虑 潜在器官受累情况，包括胎盘受累所致的胎儿异常。如血压持续升高，即 收缩压之160 mmHg和（或）舒张压2110 mmHg ;或尿蛋白之2.0 g/24 h或随机尿蛋白A （ + + ）,那么

5、考虑患者为重度子痫前期。除此之外，还应 评估脏器是否受累。妊娠期高血压疾病患者除了需要检查常规的内容：血 常规、尿常规、肝肾功能、血脂、心电图和超声外，还应酌情增加以下有 关的检查工程：（1）眼底：最常见和最早发生的眼底改变为视网膜小动 脉功能性痉挛和狭窄，可先侵犯1支或多支动脉，功能性收缩可局限于1 支小动脉呈节段性痉挛，致管径不规那么。均匀性收缩可使1支或整个眼底 动脉缩窄,动静脉管径比例可从正常2 : 3变为1: 2 ,甚至1 : 4。如果血 压持续升高，血管从功能性收缩逐渐进入到器质性硬化。由于动脉严重痉 挛和缩窄，使血管屏障受损引起视网膜、视盘病变和（或）脉络膜病变。在 血管旁视网膜

6、有水肿、出血和渗出，渗出根据视网膜缺血程度而定，多围 绕视盘以棉絮状斑为主。视网膜病变可从局部开展至整个眼底水肿和渗出。视网膜下可见有白色病灶说明脉络膜毛细血管和视网膜色素上皮受损，严 重者可产生浆液性视网膜脱离。故而，眼底改变分级可用以描述眼底改变, 反映患者病情。I级为视网膜动脉功能性（痉挛性）狭窄，其表现与高血 压相同，但狭窄程度比拟显著，动静脉比例为21 ： 2 ,且常见于临近视乳 头的动脉支，并以鼻侧分支出现为早；n级为视网膜动脉硬化（即器质性 狭窄），表现为动脉管壁反射光增强，管径狭窄,动静脉交叉处固定的第 一级分叉征，偶见第二级分叉征；ni级即视网膜病变，又可将其分为A、 B级，

7、视网膜水肿、渗出、出血局限于某一段动脉附近者，属A级；如病 变涉及整个眼底，或黄斑出现星芒状斑块，或因严重渗出引起渗出性视网 膜剥脱，或合并视乳头水肿，属于B分级8。（2 ）凝血功能：局部患者 出现血浆中局部凝血因子的水平降低，血小板减少，当患者合并肝酶升高、 急性溶血表现时，称之为HELLP综合征。（3 ）电解质检测：低蛋白血症、 水肿、肾功能受损以及硫酸镁治疗等均可影响患者电解质，临床上应警惕 电解质紊乱。（4 ）影像学检查：超声等影像学检查肝、胆、胰、脾、肾 等脏器，常可见到组织水肿，肝脏包膜下出血、肝脏破裂等。（5 ）动脉 血气分析：重症子痫前期患者，特别是合并心衰者，常可出现动脉血气

8、异 常，抢救过程中要慎防患者出现酸碱平衡紊乱。（6）心脏超声检查及心 功能测定：有学者发现，重度子痫前期患者突出表现是左心房增大，左心 室心肌肥厚，同时反响左心室整体收缩功能和舒张功能的指标射血分数 （EF）、E/A比值降低9。重度子痫前期患者左心房结构改变早于左心室结 构改变，左心房收缩与舒张功能显著减退，且这种改变与左心室舒张功能 减退呈相关性。（7）超声检查：观察胎儿发育情况，脐动脉和子宫动脉 等血流指数；子痫前期患者常常出现胎盘功能缺乏，可出现胎儿生长受限、 胎儿窘迫、羊水量异常，严重者可发生死胎；子痫前期也是胎盘早剥的常 见病因之一。（8度颅影像学检查必要时行头颅CT或磁共振成像检查

9、。于爱萍等10 对17例重度子痫前期及子痫患者进行头颅CT检查，发现6例出现脑水 肿，2例出现脑缺血，其中1例合并蛛网膜下腔出血。提示及时进行头颅 CT检查对尽早发现重度子痫前期患者的脑部病变、指导临床救治、改善 母婴预后有重要价值。患者一旦出现提示脏器功能受损的表现，如持续性头痛、视觉障碍或 其它脑神经病症，持续性上腹部疼痛、肝包膜下血肿或肝破裂病症，肝脏 功能异常（包括丙氨酸氨基转移酶或天门冬氨酸氨基转移酶水平升高）， 肾脏功能异常如少尿（24 h尿量400 ml或每小时尿量17 ml）或血 肌酊106 pmol/L,低蛋白血症伴胸水或腹水,血液系统异常（如血小板呈 持续性下降并低于100

10、X109/L）,血管内溶血、贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶 升高，心力衰竭、肺水肿等，临床工作者即应提高警惕。胎儿状态也是子痫前期患者病情评估的一个重要指标。2011年英国 国家健康与临床优化学会6（National Institute for Health and Clinical Excellence , NICE）总结子痫前期患者的胎儿监护应包含以下内容：（1） 一旦诊断子痫前期即应进行电子胎心监护。（2）保守治疗的子痫前期患 者行超声检查评估胎儿生长发育及羊水情况，同时检测脐动脉血流阻力； 如上述检查结果正常，2周内无需重复；1周内无需常规重复电子胎心监 护；但由于中国特殊的国情，我们认为适当加强电子胎心监护，特别是对 妊娠34周后的重度子痫前期患者是很有必要的。如上述检查提示胎儿生 长受限或羊水过少或脐血流阻力增大，不仅意味着胎儿平安受到威胁，而 且提示患者病情多数较为危重。（3 ） 一旦出现胎动改变、阴道流血、子 宫收缩或者母体病情加重，均应再进行胎儿评估。2008 年，加拿大妇产科医师协会7（Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada , SOGC）在制定诊疗规范时强调,发病在妊 娠34周之前即为早发型子痫前期，应被归为重度子痫前期。2012年我国 也将早发型子痫前期划分入重