《糖尿病足介入综合诊治临床指南（第六版）》（2020）要点汇总

1、 HYPERLINK /s?_biz=MzIzNjYwNzkzNg=&mid=2247486572&idx=5&sn=9b82422a8303ab0105f725607f56b304&chksm=e8d40cc3dfa385d5f150c5b58fc2019c321485614c055cc308b9902b3d69052a5217a5b9ab1d&scene=27 l wechat_redirect o 点击文章标题可访问原文章链接 t _blank 糖尿病足介入综合诊治临床指南（第六版）（2020）要点1 糖尿病足病理学基础糖尿病足是多种因素引起的复杂病变。组织缺血、周围神经病变和感染是导致

2、糖尿病足的三大病理基础，三者通常合并存在。周围神经病变和组织缺血作为发病的始动因素，感染常随之发生。1.1 糖尿病足患者周围神经病变糖尿病性周围神经病（DPN）临床常见，多与血管病变并存，涉及运动、感觉及自主神经。1.2 糖尿病足患者缺血或神经缺血性病变糖化血红蛋白（HbA1c）每升高1%，外周血管疾病（PAD）风险将增加25%28%。神经缺血性病变由DPN和组织缺血协同效应所致，其减少了O2 向代谢组织的输送。1.3 糖尿病足感染糖尿病足神经缺血性溃疡极易受到感染，感染则很少直接引起溃疡。2 糖尿病足诊断与评估2.1 临床表现2.1.1 间歇性跛行、静息痛 糖尿病患者间歇性跛行指其出现行走困

3、难，在休息后可恢复，但再次行走或运动时又出现，依据程度和行走距离分为轻、中、重度。静息痛指患者在非运功状态下，出现下肢不同程度的疼痛。缺血导致的间歇性跛行和静息痛症状，主要出现在足趾或跖骨头部位，也可出现在跖骨头至足近端部位。抬高下肢时症状加重，反之则可在一定程度上缓解症状。2.1.2 溃疡和坏疽 溃疡多发生在重度缺血情况下，最常见部位为足跟及第1、第 5跖骨。坏疽最早发生的部位为足趾，并可逐步向近端延伸，重症者甚至可累及踝关节以上水平。坏疽是糖尿病足重度缺血和神经损伤的严重结果，在感染基础上发生，常危及患者生命并影响重要脏器功能。间歇性跛行、静息痛、溃疡及坏疽是评估糖尿病足组织缺血程度的依据

4、。2.1.3 下肢感觉异常 皮肤感觉异常是糖尿病足周围神经病变患者临床表现， 其中最常见症状为下肢麻木感和不规则刺痛感，夜间更为多见；同时可伴有下肢皮肤温觉、触觉、深部震动觉不同程度减退，上述感觉异常通过简单体格检查即可进行判断。2.1.4 皮肤营养性改变 皮肤营养性改变是周围神经病变和缺血共同作用的结果，主要表现为下肢皮肤干燥、脱屑，皮肤弹性减退，皮下脂肪层减少，皮肤色素沉积。2.1.5 足部畸形 糖尿病足患者足部畸形主要表现为渐进性负重关节破坏性 Charcot关节病变，以及爪形趾、锤状趾。2.2 病史 病史采集目的是评估患者预后的危险因素，为指导患者院外治疗收集必要的信息。2.3 周围神

5、经病变的检查2.3.1 压力觉2.3.2 振动觉2.3.3 触觉2.3.4 跟腱反射2.3.5 肌电图2.4 血流动力学检查 动脉表浅搏动部位触诊是所有血管检查的基础，明显的 PAD 常可通过动脉触诊判断血流动脉状况方法进行初步诊断。在此基础上，需通过以下指标进行进一步确诊。2.4.1 ABI正常ABI范围为0.80，以0.40.79为轻中度缺血，0.39为重度缺血。2.4.2 TBI一般认为TBI0.7为正常，TBI0.25代表重度下肢肢体缺血（CLI）。2.4.3 指/趾氧饱和度指数（TFI） TFI 即同侧脚拇趾血氧饱和度与同侧手拇指血氧饱和度之比，如TFI0.9则表明拇趾存在一定程度的

6、缺血。2.4.4 节段性血压（SBP） 测量SBP可用于定位合并CLI的糖尿病足患者动脉病变位置。2.5 评价组织灌注情况2.5.1 经皮氧分压（TcPO2） TcPO2可反映糖尿病足或CLI患者下肢氧代谢状况，是目前最常用的检测组织血液灌注水平较为可靠的方法。2.5.2 皮肤灌注压（SPP）和高光谱组织氧合检测 SPP也是一种评估微循环的检查方法，可用于预测溃疡预后。高光谱组织氧合检测也为预测溃疡愈合的方法，可判断糖尿病足微循环异常，但目前主要作为研究工具应用。2.5.3 同济大学5点法皮温 依据治疗前所测得皮温改变，并与相对恒定的额温作为对照，来判断治疗后的疗效改变。该方法简单易行，容易推

7、广执行。2.6 影像学检查2.6.1 血管超声（VUS ） VUS具有无创、经济、便捷等诸多优势，但其结果的准确性更多取决于操作者经验，且对髂动脉、远端小动脉和侧支显像不佳，对严重血管钙化和多节段PAD灵敏度较低。2.6.2 MRA与CDUS和CTA相比，MRA不受血管钙化影响， 但由于血液在管腔狭窄部位存在湍流，MRA对狭窄程度存在高估倾向。2.6.3 CTACTA可评估已植入支架的血管， 且成像快速、空间分辨率高。2.6.4 DSA 目前CTA仍是血管成像“金标准”。DSA主要缺陷在于属有创检查，并可能引起靶血管及穿刺部位导管相关并发症。2.7 溃疡和感染评估与分级2.8 糖尿病血管病新分

8、级标准3 糖尿病足治疗3.1 PAD 危险因素干预3.1.1 吸烟 吸烟是PAD最主要的危险因素，对糖尿病患者PAD发生同样重要。对所有糖尿病足患者，均建议戒烟。3.1.2 高血压 本指南推荐糖尿病患者降压治疗目标为130/80mmHg。3.1.3 高血脂 本指南推荐标准为PAD患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.6 mmol/L，如饮食、运动干预不能使血脂达标，则需接受他汀类药物治疗。3.2 血糖控制血糖控制是糖尿病足基础治疗，高血糖本身与PAD发生并进展为CLI相关。糖尿病伴CLI患者保肢率低于同等血管病变程度的非糖尿病患者。控制血糖水平，也是糖尿病足溃疡感染的重要预后因素。理想的血糖

9、控制水平为 HbA1c7.0%，餐后2h血糖11.1mmol/L。但若患者出现低血压反应或是老年患者，可放宽标准。降糖治疗方案制定应由内分泌专科医师负责。若患者出现溃疡迁延不愈或感染， 及在患者进行PAD 腔内或开放手术期间，应以胰岛素注射控制血糖为主，口服降糖药作为辅助。3.3 周围神经病变药物治疗 目前对于DPN尚缺乏有效的治疗手段，现有方法主要是应用神经营养药物和代谢治疗，可延缓周围神经病变进展。3.4 血管病变治疗3.4.1 抗血小板治疗 糖尿病足患者需长期接受抗血小板治疗。推荐阿司匹林剂量为每日75325mg，氯吡格雷剂量为每日75mg。3.4.2 血管活性药物治疗 糖尿病足血管病也

10、包括大血管硬化闭塞和微血管功能障碍，成功动脉再通者也受益于前列腺素类药物（如贝前列素钠）治疗。其他药物包括西洛他唑和银杏类中药等。3.4.3 重度下肢肢体缺血（CLI）治疗 CLI血管病变以多发性、 多节段为特点，且常累及膝下胫腓动脉。患者症状与体征是决定是否需要血管再通治疗的关键。一旦进行血管再通治疗，对主髂动脉、股腘动脉病变治疗方案的选择，可根据影像学检查结果参考TASC指南。经皮腔内血管成形术（PTA）和支架植入术虽已广泛应用于下肢动脉硬化闭塞症，但存在通畅率不佳、支架内再狭窄、支架断裂等问题。膝下动脉病变一线方案是腔内治疗。基本目标是恢复至少一条向足部的通畅供血动脉。3.5 溃疡与感染

11、治疗3.5.1 抗感染药物治疗 抗菌药物治疗对 Wagner1 级患者并非必须。紧急情况下，对严重深部感染，应在感染灶充分地减压引流基础上应用广谱抗菌药物，并在获得感染灶分泌物培养结果后及时调整。3.5.2 清创 原则上，清除溃疡深部和近端所有肉眼可见的感染坏死组织和无活力组织，直至暴露健康、渗血的软组织或骨组织。3.5.3 治疗感染、清创与血管再通治疗时机选择 对深部感染，最重要的是紧急切开引流脓肿，并彻底清创。应先行清创，再行血管再通治疗。在无脓毒血症情况下，可同步清创和腔内血管再通治疗。远端旁路血管移植手术，应在清创并控制全身脓毒血症后25d进行。3.5.4 促进开放创面愈合的辅助治疗

12、高压氧治疗和创面连续负压引流均为有效的辅助疗法。3.6 截肢当患者足部出现严重感染，为防感染扩散危及生命，截肢是唯一选择。其适应证如下：Wanger4级及以上坏疽；Wanger 3 级，严重感染伴全身症状危及生命；CLI经积极内科保守治疗后仍出现不能耐受的疼痛，肢体坏死或感染播散；糖尿病Charcot神经骨关节病合并感染经综合治疗无效，严重影响功能。截肢后安装义肢可改善功能，提高生活质量，为相对适应证。4 前沿诊断和治疗技术4.1 糖尿病足介入治疗中DSA高级软件应用 糖尿病足下肢动脉病变治疗过程中， 可采用Syngo iFlow血流分析软件进行数据收集整理。4.2 VUS微循环检测 VUS是

13、一项新型无创影像学检查技术，被誉为超声微循环血管造影。4.3 激光多普勒成像技术激光多普勒成像采用低能激光束对皮肤或其他组织表面进行扫描，微血管中流动的血液可造成散射激光的多普勒频移，这个频移被光电检测后经处理绘制成彩色编码血流图。4.4 细胞治疗再生医学可能成为未来治疗糖尿病足，尤其是合并CLI患者的一项重要技术。5 患者管理与随访5.1 患者教育与药物治疗对患者进行持续的相关知识普及教育是预防糖尿病足症状复发的重要环节。此外，应定期检测患者血糖、血压、血脂水平是否达标（详见 3.1、3.2），并由相应专科医师负责及时调整药物治疗方案。5.2 定期检查定期检查的目的在于及时发现高危的疾病复发

14、体征，尽早处理。检查内容包括周围神经病变、血流动力学与组织灌注水平评价（详见2.3），同时观察有无新发溃疡。5.3 随访计划与预后评估制定全面详细的随访计划，一方面可密切监测患者血糖和血管病变等改变，另一方面有助于患者全面恢复。6 糖尿病足护理6.1 术前护理6.1.1 心理护理6.1.2 术前评估6.1.3 肢体护理6.1.4 溃疡护理6.1.5 血糖与皮温监测6.1.6 神经感觉护理6.1.7 促进溃疡愈合新方法局部电刺激6.2 术中护理6.2.1 麻醉护理6.2.2 麻醉后护理6.3 术后护理6.3.1 穿刺点护理6.3.2 饮食护理、创面护理和皮肤颜色记录6.3.3 鼓励下肢功能锻炼6.4 健康教育和远程监控6.4.1 饮食指导6.4.2 用药指导6.4.3 心理指导6.4.4 生活指导6.4.5 足部护理6.4.6 康复指导6.4.7