医学专题炎症性肠病患者与营养支持

1、炎症性肠病营养治疗南京大学附属鼓楼医院临床营养科 王静12021/7/20 星期二炎症性肠病（IBD）一种慢性非特异性肠道炎症性疾病克罗恩病(CD)溃疡性结肠炎（UC）导致疼痛,恶心,发烧,腹泻的症状22021/7/20 星期二炎症性肠病与营养状态CDUC体重下降65%78%18%62%低蛋白血症25%80%26%50%贫血50%80%电解质紊乱常见常见维生素和矿物质缺乏常见，与疾病累及部位和严重程度相关肠外肠内营养临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006 版 ）32021/7/20 星期二CD住院病人的营养风险筛查肠外与肠内营养 2013年3月 第20卷 第2期42021/7/20 星

2、期二活动期UC的营养风险筛查采用NRS 2002 方法对130 例UC 患者进行了筛查(病例来源以病房较多，中重型患者居多)结果显示总营养风险发生率为44.6%轻型患者的营养风险发生率为15.7%重度UC 患者，其营养风险发生率94.7%胃肠病学和肝病学杂志 2013 年1 月第22 卷第1 期52021/7/20 星期二CD营养不良的主要原因由于腹痛、腹泻、肠梗阻、肠瘘、消化道出血等症状和并发症的存在，多数病人无法正常进食或存在不同程度的厌食和进食恐惧，限制了食物摄取; 肠黏膜炎症引起的黏膜上皮广泛受损、功能下降以及反复手术导致的短肠，使通过肠黏膜吸收的营养物质减少; 病变肠黏膜渗出的蛋白质

3、、消化道出血以及肠瘘造成额外的营养物质丢失; 由于炎症反应和细菌感染，病人处于高分解状态，营养物质消耗增加; 应用激素造成机体蛋白质分解加速，进一步加剧蛋白质的丢失肠外与肠内营养 2013年3月 第20卷 第2期62021/7/20 星期二UC营养风险增加的原因肠黏膜通透性增加致丢失增加营养素摄入减少吸收不良机体需要量增多药物营养元素相互作用等胃肠病学和肝病学杂志 2013 年1 月第22 卷第1 期72021/7/20 星期二营养不良的后果-蛋白质与热量缺乏青春期的延迟-常见于儿童 CD，通常影响成年的最终身高 CD儿童发育迟缓或停滞、青春期延迟的比例高达 3288体重减轻和肌肉量减少-减少

4、10%肌肉与伤口愈合不佳和手术后感染风险相关Heuschkel BSalvestrini C。Beattie RM，et a1Guidelines for the Management of Growth Failure in Childhood lnflammatoq，Bowel DiseaseInflamm Bowel Dis。2008，14(6)：839-84982021/7/20 星期二营养不良的后果-微量元素及维生素缺乏微量元素：锌、镁、硒、钙 骨质疏松症和/或骨软化维生素：维生素A、维生素E、维生素B(2/6/12)、叶酸92021/7/20 星期二营养评价营养风险筛查NRS200

5、2主观全面评定（SGA）营养评价的项目临床人体测量常用指标白蛋白前白蛋白骨骼肌肉系统102021/7/20 星期二编号初步筛查是否1BMI10）3合计NRS2002 筛查 一、疾病状态122021/7/20 星期二二、营养状况营养状况指标（单选）分数若是请打钩正常营养状态03个月体重丢失5%，或近一周摄食量比正常需要量减少25%50%12个月体重丢失5%，或BMI18.5-20.5，或近一周摄食量比正常需要量减少50%75%21个月体重丢失5%（或3个月内体重下降15%），或BMI18.5（或血清白蛋白70岁 加1分 142021/7/20 星期二疾病状态+营养状况+年龄得分总分： 分若NRS

6、3：有营养风险，需制定营养改善 计划若NRS3: 需每周复测NRS 2002 152021/7/20 星期二主观全面评定（Subjective Global Assessment，SGA）指标A级B级C级1.近期（2周）体重改变无/升高减少5%2.饮食改变无减少不进食/低热量流食3.胃肠道症状（持续2周）无/食欲不减轻微恶心、呕吐严重恶心、呕吐4.活动能力改变无/减退能下床走动卧床5.应激反应无/低度中度高度6.肌肉消耗无轻度重度7.三头肌皮褶厚度正常轻度减少重度减少8.踝部水肿无轻度重度上述8项，至少5项为B或C级者，可分别被定为中度或重度营养不良。162021/7/20 星期二临床人体测量

7、常用指标体重/BMI上臂围/小腿围上臂肌围/三头肌皮褶厚度腰围、臀围、腰臀比值握力172021/7/20 星期二人体测量 肌肉组织脂肪组织182021/7/20 星期二握力192021/7/20 星期二生物电阻抗法（BIA）原理：脂肪组织导电量不如含电解质的组织，可通过身体导电性或电阻程度计算人体脂肪含量、水含量，并测算肌肉组织所占比例低廉、快速简便，重复性好202021/7/20 星期二营养不良诊断标准参数正常范围营养不良轻度中度重度体重（理想正常值的%）9080-9060-7960体质指数18.5-23.917-18.416-16.99080-9060-809080-9060-799585

8、-9470-843030-2524.9-2020转铁蛋白（g/L）2.0-4.01.5-2.01.0-1.50.200.16-0.200.10-0.152.51.8-1.51.5-0.90.9氮平衡（g/d）1-5-10-10-155、BMI185 kgm2正规药物治疗时体质量仍持续下降者活动性CD患者出现糖皮质激素不耐受或患者拒用糖皮质激素时应予EN EN可与糖皮质激素联用治疗营养状态低下的CD患者欧洲肠外与肠内营养学会 2006年282021/7/20 星期二TPN使用指征重症患者内科治疗无效而又不宜手术治疗者术前需纠正营养及代谢障碍者发生难治性皮肤瘘管或肛周瘘管者肠内营养失败而又必须营养

9、支持者( 如顽固性呕吐、肠梗阻) 短肠综合征消化道穿孔肠瘘患者24 h内漏出营养液 1500 mL 等炎症性肠病的营养治疗 朱水津 马天乐 医学综述2012年11月第18卷第21期292021/7/20 星期二氨基酸蛋白质葡萄糖碳水化合物脂肪电解质Na, K, Cl, Ca, Mg, P维生素，微量元素水，胰岛素等肠外营养所需补充的主要物质302021/7/20 星期二不耐受肠内营养的炎性肠病患者，应采用肠外营养支持。（B）合并瘘的克罗恩病患者应该尝试短期肠道休息联合肠外营养支持治疗。（B）肠外肠内营养临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006 版 ）312021/7/20 星期二TPN并

10、发症CD患者进行TPN治疗，12周后缓解率达83%，2年内有60%的患者复发，提示TPN治疗存在高复发的风险TPN有发生再喂养综合征、肝损及导管炎、败血症等的风险322021/7/20 星期二饮食与炎症性肠病发病的关系可能增加发病风险的食物：精制甜食红肉类乳类制品反式脂肪 -黄油、糕点、方便面 人造脂肪、人工黄油、人造奶油、人造植物黄油、食用氢化油(各类“氢化”)、起酥油、植物脂末”等332021/7/20 星期二可能增加发病风险的食物：冷藏食品辛辣食物342021/7/20 星期二可能减少发病风险的食物鱼类 蔬菜 水果 橄榄油352021/7/20 星期二基本的饮食原则高热量充足蛋白质充足维

11、生素低脂少渣少刺激性个体化因人而异因病变而异循序渐进增加食物的种类和数量观察食物对病人的影响，逐步调整362021/7/20 星期二（一）缓解期营养支持1.高热能、充足蛋白质：适宜的热量 30-40kcal/kg充足的蛋白质 1.25g-1.5g/kg优质蛋白可选择瘦肉 、鱼 、虾 、鸡蛋 等需慎用甚至禁用海鲜 、奶类制品 等易过敏食物循序渐进372021/7/20 星期二水产类的营养价值及选用鱼类 含丰富的优质蛋白质 脂肪低 含胆固醇低 丰富的保护心血管的钾 更容易吸收的蛋白质 最适合儿童、青少年、老年人、高血脂、体重超重和有心血管疾病、肠胃疾病的人382021/7/20 星期二几种肉的营养

12、价值比较蛋白质含量比较脂肪含量比较饱和脂肪酸含量比较392021/7/20 星期二2.维生素要充足维生素A维生素D维生素B12维生素C叶酸动物肝脏、瘦肉、鱼虾、蛋类（蛋黄），新鲜绿色、棕黄色蔬菜水果可将蔬菜水果制成菜泥、果泥等食用402021/7/20 星期二3.限制脂肪：膳食脂肪量要限制在30g/d不宜吃多油食品及油炸食品烹调应尽量少油，并经常采用蒸、煮、氽、炖等方法对伴有脂肪泻者，可采用中链脂肪酸油脂（由椰子油或棕榈油分离提取的一种油脂）412021/7/20 星期二看 得见 的 脂 肪 ： 各 种 烹 调 油 脂 、 黄 油 、 动 物 油、动物外皮看 不 见 的 脂 肪 ： 肉 、 禽

13、 、 鱼 、 奶 制 品 、 蛋 中 ， 以及硬果类食物如花生、瓜子、核桃、芝麻酱、以及油炸食品、汉堡422021/7/20 星期二4.限制膳食纤维避免纤维高的食物，如白薯 、萝卜 、韭菜 、 芹菜 、竹笋 、粗杂粮 、干豆类 等432021/7/20 星期二5.少刺激性避免食用含刺激性食物，如刺激性的辣椒 、葱姜蒜 、芥末 等442021/7/20 星期二6.少食多餐每日4-6餐 减轻肠道负担、促进营养素吸收452021/7/20 星期二（二）急性发作期的营养支持急性发作期或手术前后低脂流质或少渣低脂半流质462021/7/20 星期二1.低脂流质米汤 蒸蛋清 藕粉 将蔬菜水果制成菜汁 、果

14、汁 等472021/7/20 星期二2.少渣低脂半流选用含优质蛋白的鱼肉、瘦肉、蛋类制成软而少油的食物，如氽鱼丸 、菜肉粥 、鸡丝烂面等。482021/7/20 星期二3.在疾病发作时因不能食用蔬菜、水果， 维生素矿物质摄入不足时，可酌情适量口服制剂补充。在针对IBD营养不良观察建议常规补充含钙的复合维生素492021/7/20 星期二排除饮食:移除饮食中的一个食品一段时间,看看是否在此段时间内症状缓解许多病人可以识别他们认为可能导致或加重他们疾病的食品，避免这类食物是合理的。常见谷物、乳糖和酵母产品不耐受502021/7/20 星期二特定的碳水化合物的饮食（SCD）益生菌膳食纤维鱼油抗氧化剂

15、512021/7/20 星期二简单的食物选择方法1、宜用食物：精制米面、瘦肉、鱼肉、鸡蛋、蔬菜水果泥等2、慎用食物：牛奶（对溃疡性结肠炎患者禁用）等3、禁用食物：粗粮、干豆类、肥肉、动物油、辣椒、胡椒、芥末、各类油炸食品等522021/7/20 星期二4、尽量压缩食物体积，提高单位数量中的营养价值 用2种以上食物合做1份膳食，如菜汤蒸鸡蛋、鸡蛋和面粉制成的面条等532021/7/20 星期二总结针对IBD营养不良的患者增加热量和蛋白质摄入量是必要的。EN可能有诱导和维持缓解成人CD的功效，但不能替代其他的治疗方法建议所有炎症性肠病病人予复合维生素补充剂(Grade 2B)Nutrition and dietary interventions in adults with inflammatory bowel diseaseLiterature review current through: May 2013.542021/7/20 星期二如果病人经历复发/缓解后，或能够辨别可能导致或加重病情的食品，建议他们使用排除饮食 (Grade 2B). 消除乳糖可能尤其有利对复发性溃疡性结肠炎的患者,益生菌已被证明是在预防复发的好处。关于其他饮食干预的好处，存在相互矛盾的数据，比如低碳水化合物、纤维、-