传染病学课件：疟疾

1、 疟 疾 闻道云南多泸水 椒花落时瘴烟起 大军涉步水如汤 未过十人二三死 新丰折臂翁 白居易 三国演义中记载，诸葛亮率军南征孟获，渡过金沙江进入云南。士兵感染疟疾死者无计其数，“瘴烟之内，阴魂无数”。 1864年西非战役时，疟疾几乎吞没了英军部队，第一次世界大战期间，法国驻马其顿前浅的十二万军队，患疟疾者达十万，被称为“不流血的屠者”。 目前世界上约有一半人生活在疟区，每年新增病人2.7亿多，非洲每年还有百万儿童死于疟疾。该病是军事医学中的重要而难以解决的问题。 疟疾研究 我国早在公元前770-403年间已经流传的皇帝内经就有关于疟疾的描绘，较古希腊波格拉底的记载早三个世纪。 我国古代认为：

2、疟疾与恶浊的空气 “瘴气” 古代意大利称为： malaria 疟疾(malaria)是疟原虫经按蚊叮咬传播引起的寄生虫病。疟原虫经血流侵入肝细胞内寄生、繁殖，成熟后又侵入红细胞内繁殖，使红细胞成批破裂而发病。其临床特点为反复的间歇性发作的寒战，高热，继之大汗后缓解为特点。间日疟和卵形疟常有复发。恶性疟发热不规则，但可引起脑型疟等凶险发作。一 病原学寄生于人体的疟原虫有四种，即间日疟原虫(Pvivax)，三日疟原虫(Pmalariae)、恶性疟原虫(Pfalciparum)和卵形疟原虫(Povale)。 疟原虫的发育过程分两个阶段，有两个宿主。在人体内主要为无性繁殖，在蚊体内为有性繁殖与孢子增殖

3、。故蚊为终末宿主，人为中间宿主。四种疟原虫生活史基本相同 。一 病原学（一） 疟原虫在人体内的发育 1肝细胞内的发育 子孢子随按蚊唾液注入人体后，在30分钟内经血流而侵入肝细胞内。子孢子在肝细胞内长大成为裂殖体，裂殖体释放出大量裂殖子进入血流。这一阶段，又称为“红细胞前期”或“红细胞外期”。 疟原虫子孢子多型性假说，认为间日疟子孢子具有遗传学上的两个遗传表现型，即速发型子孢子和迟发型子孢子。并用以解释过去的远期复发。 2红细胞内的发育 (1)裂体增殖 裂殖子侵入红细胞内先后发育成小滋养体(环状体)、大滋养体、裂殖体、裂殖子。红细胞被胀破后释出大量裂殖子及代谢产物，引起临床典型的疟疾发作。其大部

4、分被吞噬细胞吞噬而消灭，小部分侵入其它红细胞重复上述裂体增殖而引起周期性临床发作。间日疟和卵形疟周期为48小时；三日疟72小时；恶性疟48小时，因其发育时间不一致，故发作不规则。 2红细胞内的发育(2)配子体形成 上述裂殖体增殖3-6代后，其中部分裂殖子分别发育成雌雄配子体，如配子体被雌性按蚊吸入体内，则在蚊体内进行有性生殖。一 病原学（二）疟原虫在蚊体内的发育阶段 蚊体内的有性生殖 病人或带疟原虫者的血液中的雌雄配子体被雌性按蚊吸入胃内后，在蚊体内形成偶合子-动合子-囊合子-孢子囊。当蚊叮咬人时，子孢子随唾液侵入人体而感染。 二 流行病学 (一)传染源 疟疾患者和带疟原虫者。 二 流行病学

5、(二)传播途径 疟疾的自然传播媒介为按坟。经蚊虫叮咬皮肤为主要传播途径。极少数病例可因输入带疟原虫的血液后而发病。 1中华按蚊 为广大平原间日疟流行区的主要媒介 2微小按蚊 3雷氏按蚊嗜人血亚种 4. 大劣按蚊 1880 法国拉弗郎确定了疟疾是由产生在患者红细胞中的一种单细胞生物原虫引起。1907年获得诺贝生理与医学奖。 1898 英国罗纳德.罗斯 成功地用按蚊胃里的疟原虫引发了鸟类疟疾，证实只有雌性按蚊才会传播疟疾。1902年，获得诺贝生理与医学奖。 瑞士化学家米勒博士发明了DDT杀灭蚊子，1948获得诺贝生理与医学奖。二 流行病学(三)人群易感性 人群对疟疾普遍易感。(四)流行特征 热带和

6、亚热带地区流行最严重，温带次之。间日疟分布最广，遍及热带与温带地区。恶性疟以热带最多和最严重。三日疟较少。卵形疟很少。我国除海南和云南两省为间日疟及恶性疟混合流行外，主要以间日疟流行为主。发病以夏秋季较多，在热带及亚热带则不受季节限制。 三 发病机制疟疾发病的严重程度主要取决于原虫血症的数量。恶性疟原虫能侵犯任何年龄的红细胞20%的外周血红细胞受染,因而产生巨量的原虫血症。具有最明显的临床症状,成为最严重的疟疾类型。间日疟和卵形疟原虫侵犯年幼的红细胞。三日疟仅感染衰老的红细胞。疟原虫能够在宿主体内较长期存在,并在自然界持续传播,主要依靠其生活史的2个特点。首先是在繁殖周期中产生巨大数量的子代。

7、红细胞内成熟的裂殖体含8-32个裂殖子。而孢子囊中可含有数千个子孢子。其次是抗原的多样性,对子孢子的抗体对无性繁殖阶段的疟原虫无作用,而抗无性繁殖阶段疟原虫抗体不能对抗子孢子的感染。在热带流行区,多数居民一生受过多次,仍未能具有有效的保护性免疫。不断发生的再感染,使他们出现严重疟疾的危险性减小。而且,可逐渐累积一定的免疫力,使感染后疟原虫的数量被抑在临床发作水平下。对此种不完全的免疫状态,称为半免疫状态，亦被称为带虫免疫。其发生机制被认为是未激发机体产生足够的细胞免疫。有效的体液可以明显减少原虫血症,而彻底地清除疟原虫感染主要依靠细胞免疫。四 临床表现 潜伏期 间日疟及卵形疟为13-15d,三

8、日疟24-30d，恶性疟7-12d.四 临床表现(一)典型发作1间日疟 (1)寒战期 突起畏寒，剧烈寒战10分钟一2小时。 (2)高热期 寒战开始后，体温迅速上升，常达40度或更高。全身酸痛，乏力，但神智清楚，此期持续2-6小时。 四 临床表现(一)典型发作1间日疟 (3)大汗期 高热后期全身大汗淋漓，大汗后体温骤降至正常或正常以下。自觉症状明显缓解，但仍感疲乏。本期历时l-2小时。 (4)间歇期 在两次典型发作之间有缓解期或间歇期，此间无显著症状，可有乏力。 初发时，发热可以不规则，几天后才呈典型的间歇发作。如血内有两批先后发育成熟的疟原虫，则可出现每日发作。 间日疟未经治疗者，在疟疾发作5

9、-7次后，因体内已产生了一定的免疫力，发作可以停止，但红细胞内尚可找到疟原虫。因其免疫力短暂，可在2、3月后再次发作，称为近期复发。四 临床表现(一)典型发作2三日疟 其发热发作与间日疟相同。 3卵形疟 与间日疟相似，多较轻。 4恶性疟 起病急缓不一，热型多不规则，常先表现间歇性低热，继以弛张热或持续高热，也可持续或间日发作，但常无明显的缓解间歇，严重者可致凶险发作。四 临床表现(二)其它症状与体征1脾肿大 脾轻度肿大质软。反复多次发作后脾明显肿大，质较硬。 2肝肿大 肝轻度肿大，血清谷丙转氨酶增高。 3贫血 疟疾反复发作多次后，常有贫血，恶性疟疾的贫血较明显。四 临床表现（三）凶险发作 1脑

10、型疟疾 最为严重。急起高热，剧烈头痛，呕吐，詹妄，抽搐、昏迷。其发生除与受染的红细胞堵塞血管有关外，低血糖及细胞因子亦有一定作用。腰穿检查，脑脊液压力增高，白细胞大多正常或轻度增多，蛋白质轻度增高。糖与氯化物正常，严重者可发生脑水肿，呼吸衰竭而死亡。四 临床表现 （三）凶险发作 2过高热型 急起持续性高热，达42度、詹妄，抽搐，继以昏迷，可于数小时内死亡。四 临床表现(四)再燃与 复发 再燃是由血液中残存的疟原虫引起的，多见于发病后1-4周。复发是由肝细胞内的疟原虫再次侵入红细胞内引起的发作。系迟发型子孢子所引起，其发作与初发相似。多见于病愈后3-6个月。四 临床表现（五）其它疟疾 1输血疟疾

11、 由输入带疟原虫的血液而引起，潜伏期约7-10d(可长达1月左右)，临床发作与蚊传疟疾相同。因只有红细胞内期疟原虫，治疗后一般无复发。 2婴幼儿疟疾 发热多不规则，可为弛张热或持续高热。常有呕吐，腹泻，以至感染性休克或惊厥等。脾肿大显著，贫血，血片中可查见大量疟原虫，病死率较高。 五 诊断 1. 流行病学资料 发病前是否到过疟疾流行区，新近有无输血史。五 诊断 2. 临床表现 典型疟疾的临床表现是间歇性寒战、高热与大量出汗。特别是呈规律性的间日或三日发作一次,具有寒战、高热继之大汗热退的过程，一般很少与其他疾病的症状混淆。但应注意在发病之初及恶性疟，其发热多不规则，使临床诊断有一定困难。反复疟

12、疾发作后,多有贫血及脾大,对临床诊断亦有较大帮助。 2. 临床表现 脑型疟多在疟疾发作数日后,出现神志不清、抽搐和昏迷。如大量的红细胞在血管内溶解破坏,加之疟原虫本身及其释放的毒素造成的直接微血管病变,可引起寒战、腰痛、酱油色尿等急性血管内溶血症状,严重者出现中度以上贫血、黄疸,甚至发生急性肾功衰竭,称为溶血尿毒综合征(hemoklytic urinemic syndrome),亦称黑尿热。此种情况又常为抗疟药物(如奎宁及伯氨喹)所诱发。 2. 临床表现 对临床表现酷似疟疾,但多次血及骨髓检查未发现疟原虫者,可试用抗疟药作诊断性治疗。一般于24-48h后发热被控制而不再发作。五 诊断 3. 实

13、验室检查有赖于厚或薄血涂片，吉姆萨染色后直接镜检疟原虫。厚血片先行溶血后检查，最好与薄血片同时参照检查。恶性疟的诊断以查见配子体最具特征性，但其发育缓慢，早期常不易查见。而较晚期出现大量疟原虫血症，又使大量含疟原虫的红细胞黏附聚集于内脏微血管，亦难于在外周血中查见,故镜检时应格外仔细,并需有一定的经验的检查者。骨髓涂片阳性率高于外周血。六 鉴别诊断 (一)一般疟疾应与下列疾病鉴别 1败血症 突起高热，多为弛张热，可有寒战，但无定时，全身中毒症状严重而无缓解。可有原发局部炎症和或转移性局部化脓性炎症，白细胞总数和中性粒细胞增高，有核左移现象，血培养可有病原菌生长。 六 鉴别诊断 2钩端螺旋体病

14、患者在本病流行地区、流行季节(610月)，近期曾参加秋收农业劳动或接触疫水者，有急起持续高热，腹股沟淋巴结肿大与压痛，腓肠肌疼痛与压痛。白细胞总数与中性粒细胞可增高。六 鉴别诊断 3伤寒与副伤寒 起病不太急，最初1周体温呈阶梯形上升，以后为持续性高热，一般无寒战及大汗。可有听力减低，相对缓脉，玖瑰疹。血清肥达反应多为阳性，血培养可有病原菌生长。4胆道感柒5. 尿路感染 (二)脑型疟疾应与下列疾病鉴别 1流行性乙型脑炎 发病也在夏秋，多为小儿，急性持续高热，意识障碍，昏迷，抽搐。一般无寒战与大汗，脾不肿大，无贫血。当地有该病流行。白细胞多增高，反复涂片检查找不到疟原虫。 2中毒性菌痢 多见2-7

15、岁儿童，常为突起高热，抽搐，昏迷，甚至呼吸衰竭与休克，腹泻轻。血象白细胞总数和中性粒细胞增加；肛拭或灌肠镜检可见大量红白细胞，作培养可有病原菌生长。六 鉴别诊断 (三)黑尿热 应与其它急性溶血性贫血鉴别，如蚕豆病多发生于蚕豆收获季节，发病前12日内有吃蚕豆史，溶血发生前无发热。 七 预后 间日疟与三日疟预后良好；恶性疟可有凶险发作，特别是脑型疟疾的病死率高；黑尿热的病死率亦较高。 八 治疗 （一）抗疟原虫治疗（二）对症治疗 （一）抗疟原虫治疗1.杀灭红细胞内裂体增值疟原虫的药物 （1）氯喹（chloroquine）:用于对氯喹敏感的疟原虫感染的治疗。磷酸氯喹1g口服。6-8h后再服0.5g。第

16、2、3日再各服磷酸氯喹0.5。3日总量2.5g。 （2）青蒿素及其衍生物 ：双氢青蒿素片首剂1g，第2、3日各服0.5g；或用青蒿琥酯（artesunate）,成人第一天100mg，1次/d，第2-5天50mg，每日服2次，总量为600mg。在耐氯喹疟疾流行的现场，以青蒿素为基本药物的联合治疗方法，已被推荐为首选的治疗。 （3）磷酸咯萘啶（pyromaridine phosphate）:为我国20世纪70年代研制的抗疟新药，能有效杀灭红内期疟原虫。总剂量1.2g（基质）。第1日0.4g分2次口服，第2、3日各0.4g顿服。（4）哌喹（5）盐酸氨酚喹啉（6）盐酸甲氟喹（7）其他：奎宁等2.杀灭红

17、细胞内疟原虫配子体和迟发型子孢子的药物（1）磷酸伯氨喹 目前在临床上常用，通常于应用杀灭红细胞内裂体增值疟原虫的药物后才应用。磷酸伯氨喹39.6mg, 1次/d，连服8d。主要用于间日疟及卵形疟控制复发。恶性疟虽无复发问题，亦需服用2-4d，以杀灭配子体防止传播。 3.脑型疟疾发作的治疗（1）青蒿琥酯 :用青蒿琥酯60mg加入5%碳酸氢钠0.6ml，摇匀2min至完全溶解，再加5%葡萄糖水5.4ml，最终成青蒿琥酯10mg/ml。按1.2mg/kg计算每次用量。首剂注射后4、24、48h各再注射1次。（2）氯喹：用于敏感株感染治疗。16mg/kg于4h内静脉滴注，继以8mg/kg于2h内滴完。

18、每日总量不超过35mg/kg。 （2）奎宁：用于耐氯喹株感染。二盐酸奎宁500mg置等渗糖水中4h内静脉滴注，12h后可重复使用。清醒后改为口服。 （3）奎宁：用于耐氯喹株感染。二盐酸奎宁500mg置等渗糖水中4h内静脉滴注，12h后可重复使用。清醒后改为口服。 （4）磷酸咯萘啶：按3-6mg/kg计算，用生理盐水或等渗糖水250ml-500ml稀释后静脉滴注，可重复使用。 （二）对症治疗 脑型疟常出现脑水肿与昏迷，应及时积极给脱水治疗。检测血糖以及时发现和纠正低血糖。应用低分子右旋糖酐，可能对改善微血管堵塞有一定帮助。应用肾上腺皮质激素疗效不确切。甚至有报道可延长昏迷时间而列为用药的反指征。九 预防 疟疾的预防包括化学预防、控制传播媒介，和努力发展有效的疟疾疫苗。 （一）化学预防 1.根治疟疾现症病人及带疟原虫者 健全疫情报告，间日疟采用氯喹及伯氨喹联合疗法，及时根治现症病人。对在1-2年内有疟疾史者，可在流行高峰前二月进行集体抗复发治疗，常用乙胺嘧啶8片连服2d，伯氨喹连服8d，可有效清除疟原虫，根治传染源。（一）化学预防 2.预防性服药 对高疟区的健康人群及外来人群可酌情选用。药物应具安全性，长半衰期以免频繁给药。在非耐氯喹疟疾流行区，氯喹为首选的理想药物，口服0.3g，每周1次。耐氯喹流行区，可用甲氟喹0.25g，每周1次。亦可选用乙胺嘧啶