流行病学 (第5版)：第1章 绪论

1、流行病学 (第5版) 1. 绪论流行病学的地位和作用疾病预防控制的应用学科现代病因研究的方法学科临床诊疗手段的循证学科卫生决策产生的思维学科 流行病学发展史学科形成前期 (18世纪)学科形成期 (18世纪末20世纪初)学科发展期 (20世纪40、50年代) （现代流行病学时期） 1.学科形成前期Hippocrates (460-377 BC)第一个流行病学家主要的流行病学著作：Epidemic Epidemic On Airs, Waters and Places中国：“疫”、“时疫”、“疫疠”主要贡献：流行病学观察环境在疾病发生中起着很重要的作用 1.学科形成前期意大利威尼斯最早的检疫14世

2、纪：外来船只必须在港外停留检疫40天quadraginta (拉丁语，意思为40) quarantine1423年成立了首家传染病隔离医院中国：隋朝开设“疠人坊”以隔离麻风病人 1.学科形成前期John Graunt (1620-1674)利用死亡数据进行死亡分布及规律性研究创制了第一张寿命表，计算期望寿命用生存概率和死亡概率来概括死亡经历提出设立比较组的思想将统计学引入流行病学领域Natural and Political Observations Made Upon the Bills of MortalityWilliam Petty (1623-1687)提出“政治算数”的概念通过政治

3、的、经济的、社会的及健康方面的联合调查来告知大众应该如何进行选择，采取什么样的行动。著作：Discourse on Political Arithmetics(1690) 1.学科形成前期 2.学科形成期James Lind (1716-1794)VitC缺乏 坏血病 (1747)开创了流行病学临床试验的先河Edward Jenner (1749-1823)(1796)接种牛痘预防天花 2.学科形成期开创了主动免疫的先河施民安. 琴纳发现牛痘预防天花的经过. 见:钱宇平, 主编. 流行病学研究实例 (第1卷). 北京: 人民卫生出版社. 1984. p38-42. 2.学科形成期William

4、 Farr (1807-1883)在英国首创人口和死亡的常规资料收集提出许多流行病学的重要概念：标化死亡率、人年、剂量反应关系、患病率发病率病程现代流行病学的奠基人之一公共卫生运动的领导者之一John Snow (1813-1858) 2.学科形成期伦敦宽街霍乱爆发标点地图法霍乱是介水传播流行病学现场调查、 分析与控制的经典实例 2.学科形成期John Snow (1854)严荣芬. John Snow关于霍乱流行的调查. 见:钱宇平, 主编. 流行病学研究实例 (第1卷). 北京: 人民卫生出版社. 1984. p43-49. 2.学科形成期London Epidemiological So

5、ciety (1850)全世界第一个流行病学学会标志着流行病学学科的形成 Scientific epidemiologists (1863)首次使用这个称呼 2.学科形成期London Epidemiological Society END标志着第一个流行病学时代的结束约1870年起进入了细菌时代流行病学的低迷时期 2.学科形成期Louis Pasteur (1822-1895)微生物理论 (germ theory)主张改革临床实践，减少微生物相关疾病的传播开发了鸡霍乱、炭疽、猪丹毒疫苗减毒的微生物可以用作免疫提出狂犬病是由一种显微镜看不到的物质传播的（即病毒），并开发疫苗治疗和预防狂犬病巴斯

6、德杀菌法 2.学科形成期 2.学科形成期Robert Koch (1843-1910)确定了结核杆菌和霍乱弧菌1905年诺贝尔生理学或医学奖确定了水净化在疾病预防过程中的重要性确定微生物为致病因子时，Henle-Koch提出4条原则在相应疾病患者中总是能检出该病病原体(必要病因)；在其他疾病患者中不能检出该病原体(效应特异性)；能从相应疾病患者中分离到该病原体，传过几代的培养物能引起实验动物患相同疾病(充分病因)；能从患该病的动物中分离到相同病原体。Joseph Goldberger (1914-1930)糙皮病饮食缺乏(烟酸缺乏),而非传染病20世纪学科复兴范宗华, 栾荣生. 糙皮病的病因研

7、究. 见:钱宇平, 主编. 流行病学研究实例 (第2卷). 北京: 人民卫生出版社. 1991. p55-62.饮水加氟预防龋齿(1930s)水中高氟氟斑牙不易得龋齿临床观察流行病学调查公共卫生干预20世纪学科复兴张衍文. 氟与龋齿. 见:钱宇平, 主编. 流行病学研究实例 (第1卷). 北京: 人民卫生出版社. 1984. p50-58. 3.学科发展期特点传染病所有疾病、健康问题传统的调查分析定量+定性、宏观+微观“流行”“分布”、“动态”+“静态”三环节两因素社会行为因素分支学科、应用范围 3.学科发展期第一阶段 (194620世纪60年代中期)第二阶段 (20世纪60年代中期80年代早

8、期)第三阶段 (20世纪80年代中期至今)第二次流行病学革命(现代流行病学)非传染性疾病(1) 第一阶段Richard Doll & Austin Bradford Hill吸烟-肺癌开创了生活方式的研究领域开辟了慢性病病因学研究的新天地王瑞芳. Doll和Hill关于吸烟与肺癌关系的研究. 见:钱宇平, 主编. 流行病学研究实例 (第1卷). 北京: 人民卫生出版社. 1984. p74-86.(1) 第一阶段Framingham Heart Study潘小琴. 美国弗明汉地区高血压的研究. 见:钱宇平, 主编. 流行病学研究实例 (第1卷). 北京: 人民卫生出版社. 1984. p171

9、-182.(1) 第一阶段Nathan Mantel & William Haenszel分层分析法Mantel N, Haenszel W. Statistical aspects of theanalysis of data from retrospective studies of disease.J Natl Cancer Inst 1959; 22 (4): 719-748.(1) 第一阶段Jonas Edward Salk毕鹏. 脊髓灰质炎减毒疫苗的现场试验. 见:钱宇平, 李立明, 主编. 流行病学研究实例 (第3卷). 北京: 人民卫生出版社. 1996. p97-107.脊髓

10、灰质炎疫苗现场试验(1954) 现场：美国+加拿大+芬兰 研究对象：1-3年级儿童 1.观察对照设计：近100万人 2.安慰剂对照设计：40余万人 结果：保护率 60-90%(2) 第二阶段Sackett DL. Bias in analytic research. J Chron Dis 1979; 32: 51-63. (35种偏倚)Miettinen OS. Theoretical epidemiology. New York: J. Wiley. 1985. (3大类偏倚：比较、选择、信息偏倚)流行病学方法长足发展Cornfield J. Joint dependence of ris

11、k of coronary heart disease on serum cholesterol and systolic blood pressure: a discriminant function analysis. Fed Proc 1962; 2: 58-61. (多变量分析)(2) 第二阶段MacMahon B and Pugh TF. Epidemiology Principles and Methods. Boston: Little, Brown and Company. 1970.Lilienfeld AM and Lilienfeld DE. Foundations of

12、 Epidemiology (2nd ed.). New York: Oxford University Press. 1980代表性的流行病学教科书/专著Last JM. A dictionary of epidemiology. Oxford University Press. 1983.Rothman KJ. Modern Epidemiology. Boston: Little, Brown and Company. 1986(2) 第二阶段(3) 第三阶段流行病学应用领域进一步扩大临床流行病学异军突起Epidemiology stepped into mainstream medic

13、ine - clinical medicine. 流行病学从此迈进了医学的主要殿堂The role of epidemiology was applied to various aspects of medicine: Design, Measurement & Evaluation etc. 用于研究设计、项目实施与项目评估等医学科学的各个方面Randomized controlled trials: the flagship of clinical epidemiology. RCT 随机对照试验: 临床流行病学的旗舰随机对照试验Randomization beautifully solv

14、ed the problem of confounding. 随机分组以最美丽最简单的方式解决了混杂的问题Placebo and blinding reduce selection and information bias. 安慰剂和盲法协助控制选择偏倚和信息偏倚The scientifically most rigorous method of establishing causal relationship and forms the gold standard for evaluation of clinical effectiveness. 随机对照临床试验是在人群中建立因果关系最可靠

15、的方式, 因而成了评估医学干预效果的金标准20世纪80年代中期以前临床流行病学最显著的成就Over 200,000 randomized controlled trials have been published. 累积了超过几十万个关于医学干预效 果的随机对照试验The need for review methods: introduction of meta-analysis. 系统地总结这些证据迫在眉睫: 流行病学的另一颗新星meta-分析崭露头角 META-分析应运而生 Systematic, objective and quantitative method to summarize

16、 or integrate results from different studies of the same topic.一种系统地、客观地、定量地总结或整合来自不同研究的(关于同一问题的)研究结果的综述方法, 又称系统综述1989年一项震惊整个医学界的研究 Of 226 maneuvers in obstetrics & childbirth (在产科使用的226种方法中,通过临床试验或系统综述证明): 20% were beneficial (有效: 疗效大于副作用) 30% were harmful or of doubtful value (有害或疗效可疑) 50% had no

17、RCT evidence available (缺乏随机试验证据) Iain Chalmers et al. Effective Care in Pregnancy and Childbirth.Oxford: Oxford University Press, 1989该项研究的重要启示Experience is not reliable. Medical interventions, old or new, should all be scientifically evaluated. 经验是不可靠的. 医学干预, 不管新旧, 都应接受严格的科学评估.Ineffective therapie

18、s must be stopped and new ineffective innovations must not be allowed to start. 应停止使用无效的干预措施, 阻止新的无效措施引入医学实践.Medical practice should all be based on effective interventions. 所有医学干预都应基于严格的研究证据之上.1992: 循证医学诞生Evidence-Based Medicine 循证医学A New Approach to Teaching the Practiceof MedicineEvidence-Based M

19、edicine Working GroupMcMaster University Health Science CentreJAMA 1992; 268: 2420-2425.“A new paradigm for medical practice is emerging”“一种新的医学实践模式正在兴起”The buzzword in medicine in the 21th century:Where is the evidence?二十一世纪医学界最流行的一句话: 证据在哪里?循证医学小结：流行病学发展的历史Started from studying communicable diseas

20、es起源于传染病研究的方法Studying chronic disease用于慢性非传染病研究: 疾病分布学Modern epidemiology: Studying causes of disease现代流行病学: 病因研究Clinical epidemiology临床流行病学 (病因、诊断、治疗、预后等) Post-modern epidemiology后现代流行病学21th世纪只有一个流行病学Epidemiology is the science and methodology of medicalresearch that use humans as basic study unit.

21、 In the era of EBM, it will stand as a giant in medical research in parallel to basic laboratory science. 流行病学是一门以人群为基本研究单位的、关于健康或疾病的科学研究方法. 在循证医学时代, 它将与医学基础研究分庭抗礼, 成为医学研究的脊梁.流行病学定义的演变Stallybrass(1931)：流行病学是关于传染病的科学它们的主要原因、传播蔓延以及预防的学科。前苏联流行病学总论教程(1936)：流行病学是关于流行的科学，它研究流行发生的原因、规律及扑灭的条件，并研究与流行作斗争的措施。2

22、0世纪上半叶流行病学定义的演变MacMahon(1970)：流行病学是研究人类疾病的分布及决定疾病频率的决定因子的科学。Lilienfeld(1980)：流行病学是研究人群群体中疾病之表现形式（表型）及影响这些表型的因素。苏德隆(1964)：流行病学是医学中的一门学科，它研究疾病的分布、生态学及防治对策。20世纪中后叶流行病学定义的演变Last(1983)：流行病学研究在人群中与健康有关状态和事件的分布及决定因素，以及应用这些研究以维持和促进健康的问题。20世纪80年代流行病学定义 流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学Epidemio

23、logy流行病学定义的诠释 流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学研究对象流行病学定义的诠释 流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学研究内容 疾病传染病、寄生虫病、地方病、非传染性疾病等 伤害意外、残疾、智障、身心损害等 健康状态生理生化机能状态、疾病前状态(亚健康状态)、 长寿等流行病学定义的诠释流行病学定义的诠释 流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学研究任务找出原因提供措施揭示现象流行分布原因影响因素策略措施流行病学

24、定义的诠释描述性流行病学方法分析性流行病学方法实验性流行病学方法流行病学定义的诠释找出原因提供措施揭示现象流行分布原因影响因素策略措施现代定义及其认识1. 三个层次：疾病、伤残、健康2. 三个阶段：揭示现象、找出原因、提供措施3. 三个范畴：描述、分析、实验4. 三种方法：观察法、实验法、数理法5. 三大要素：原理、方法、应用流行病学研究方法流行病学应用重大公共卫生问题的确定突发事件的应急与处理疾病相关监测疾病病因和危险因素研究疾病的自然史研究疾病防治的效果评价重大公共卫生问题的确定中国1954-1998年死亡率变化趋势OthersInjuries & poisoningNon-communi

25、cable diseasesCommunicable,maternal and child diseases重大公共卫生问题的确定2004年中国部分市县前十位疾病死亡专率及死亡原因构成 顺位城市农村死亡原因死亡专率(1/100000)构成%死亡原因死亡专率(1/100000)构成%1恶性肿瘤126.4223.92恶性肿瘤119.6623.702脑血管病100.9019.09脑血管病74.9514.853心脏病99.3618.80呼吸系病67.1813.304呼吸系病69.3313.12心脏病63.3612.545损伤及中毒31.145.89损伤及中毒33.506.636消化系病17.133.2

26、4消化系病14.212.817内分泌、营养和代谢疾病14.912.82内分泌、营养和代谢疾病12.742.528泌尿生殖系病9.521.81泌尿生殖系病8.111.619神经系病4.590.86围生期病(1/10万活产)363.950.6810围生期病(1/10万活产)168.460.52肺结核3.250.64(2004中国卫生统计提要)重大公共卫生问题的确定顺位城市农村疾病患病率构成疾病患病率构成1高血压54.722.8高血压16.413.62糖尿病16.36.8胃肠炎10.58.73脑血管病135.4类风湿性关节炎8.77.24缺血性心脏病12.45.2慢性阻塞性肺病7.365胃肠炎9.8

27、4.1胆结石胆囊炎4.73.96胆结石胆囊炎8.53.5脑血管病4.43.77类风湿性关节炎8.43.5锥间盘疾病43.38慢性阻塞性肺病8.23.4消化性溃疡3.83.29锥间盘疾病8.13.4缺血性心脏病21.610消化性溃疡3.41.4糖尿病1.91.62003年中国居民慢性病患病率()及疾病构成(%)(第三次国家卫生服务调查结果)重大公共卫生问题的确定重大公共卫生问题的确定发现年份疾病发现年份疾病发现年份疾病19755号病（微小病毒）1982莱姆病1991委内瑞那出血热1976急性小肠结肠炎（隐孢子虫）1983艾滋病1991非典型巴克虫病1977埃博拉出血热1983消化道溃疡病1992

28、地方性流行性霍乱1977军团病（军团菌）1983肺炎衣原体病1992猫抓病1977肾综合征出血热（汉坦病毒）1984东方斑点病1992环孢子虫病1977丁型肝炎1986疯牛病1993汉坦病毒肺综合征1980T细胞淋巴瘤1988突发性玫瑰疹1994巴西出血热1981中毒性休克综合征1989人埃立克体病1995庚型肝炎1982O157：H71989丙型肝炎1997禽流感1982毛细胞白血病1990戊型肝炎2003SARS、西尼罗、猴痘流行病学应用重大公共卫生问题的确定突发事件的应急与处理疾病相关监测疾病病因和危险因素研究疾病的自然史疾病防制的效果评价突发事件的应急与处理SARS禽流感灾后疫病人感染

29、猪链球菌病突发事件的应急与处理第一期1.22.28第二期3.84.23第三期4.245.31第四期6.16.24突发事件的应急与处理突发事件的应急与处理突发事件的应急与处理被隔离的原因隔离人数发病数罹患率(%)接触过SARS病例630243.8接触过SARS病例，但此病例后被排除14000接触过接触SARS病例的人13000被诊断为SARS，后被排除出院4500是发热病人或与发热病人接触过3100与SARS病例及其密切接触者都无接触2600患SARS后出院被隔离800未回答1800合计1028242.3接触过SARS病例者占全部隔离者的61%（630/1028)1028名隔离医学观察人员发病情

30、况突发事件的应急与处理630名密切接触者发病情况 接触时期隔离人数发病人数罹患率(%)症状期接触383246.3 潜伏期接触16700.0 不详5000.0 未回答3000.0 合计630243.8 症状期接触SARS病例者仅占全部隔离者的37% (383/1028)突发事件的应急与处理不同接触方式不同时期接触SARS病人的发病情况 接触方式症状期接触（N=383）潜伏期接触(N=167)接触人数发病人数罹患率(%)接触人数发病人数罹患率(%)照顾护理 611931.1 400看望或探视 45 4 8.9 700一起就餐122 7 5.72900同住一个房间 90 5 5.62600同住一套房子101 4 4.02200同住一楼门或楼道 85 0 01800同住一座楼 18 0 0 500共用电梯 75 0 0 100同一教室上课 9 0 0 900在一起坐过汽车 10 0 0 400同一工作场所 7 0 06500流行病学应用重大公共卫生问题的确定突发事件的应急与处理疾病相关监测疾病