外科学教学课件：肠梗阻

1、肠梗阻Intenstinal obstructionIleus任何原因引起肠内容物不能正常运行，顺利通过肠道概念机械性(mechanical)肠梗阻-各种原因引起的肠腔变窄，食物难以通过肠内因素肠外因素肠壁因素概念动力性肠梗阻-神经反射或毒素刺激引起的肠壁肌运动紊乱，无狭窄肠道肠麻痹(paralytic)肠痉挛(convulsive)概念血运性肠梗阻-肠系膜血管硬化或栓塞引起肠麻痹，可迅速肠坏死假性肠梗阻原因不明反复慢性X片无气液平和肠胀气保守治疗假性结肠梗阻概念单纯性-肠内容通过受阻，无血运障碍绞窄性（strangulated)-伴有肠壁血运障碍的肠梗阻，肠坏死、穿孔概念高位肠梗阻-空肠上段

2、低位肠梗阻-回肠末段，结肠完全性肠梗阻不完全性肠梗阻急性肠梗阻-（完全性）慢性肠梗阻-（不完全性）闭袢性肠梗阻-（完全性）局部病理过程 单纯性/机械性不完全性慢性肠壁代偿增厚完全性气液储留肠腔扩张郁血、水肿血性渗出到腹腔/肠腔Vcap.A肠壁失去活力bowel肠坏死 痉挛性暂时性、无病理改变全身病理过程体液丧失、水电紊乱、酸碱失衡禁食、呕吐、肠内储留、肠/腹腔内渗出、血性渗出感染中毒细菌繁殖、毒素产生；腹膜炎休克血容量减少；中毒、腹膜炎；肾衰、呼衰呼吸循环功能障碍膈肌上升、腹式呼吸减弱、v回流减少临床表现腹痛呕吐腹胀肛门停止排便排气全身体征/检查早期/单纯：无改变后期/绞窄：水电紊乱；中毒、休

3、克局部体征/检查1. 视诊各种肠型、蠕动波触诊单纯性：肠膨胀，轻压痛绞窄性：固定压痛，腹膜刺激，压痛肠袢叩诊绞窄性：腹腔渗出，移浊阳性听诊肠鸣亢进减弱4. 肛检、腹穿辅助检查化验血尿常规：Hb、WBC 电解质、血气大便OBX线（46小时后）立位腹部X平片气液平、鱼肋骨刺状/阶梯状、结肠袋形钡灌肠肠套、乙状结肠扭转或结肠肿瘤肠梗阻腹部平片价值小肠梗阻 准确率 约50%结肠梗阻 准确率 约40应用造影剂 准确率 约80DiSantis DJ,etal. The patient with suspected small bowel obstruction: imaging strategies. A

4、merican College of Radiology. Radiology 2000 Jun;215(Suppl):121-4. 辅助检查 CT肠管扩张（小肠内径2.5 cm ，结肠肠管直径6.0cm ）梗阻部位肠管直径的突然变化（移形带）肠壁增厚肠系膜血管走行的改变和弥漫性的充血腹腔积液和积气 肠梗阻的CT诊断价值AuthorYearObstruction TypeSensitivity(%)Specificity(%)Yu JR2006Colon9190Daneshmand1999Small intestine9271Fragor1998Colon9693Megibow1991Inte

5、stine9496 乙状结肠癌CT肠梗阻CT影像胆石性肠梗阻粪石性肠梗阻肠套叠肠梗阻（肠粘连）肠梗阻CT三维重建弥补常规CT不足区分完全性及不完全性肠梗阻显示锯齿状、鸟嘴状改变、肠系膜水肿等情况肠梗阻CT三维重建辅助检查 内窥镜胶囊肠镜(CE) 双气囊小肠镜(DBE) BCD 血运性肠梗阻，腹部彩超提示门静脉系统广泛血栓形成辅助检查 腹部超声图诊断是否肠梗阻四大临床症状肠型、蠕动波、肠鸣亢进动态观察诊断机械性/动力性机械性：表现典型，梗阻以上扩张动力性：继发、腹胀显著、X线见大小肠扩张诊断！单纯性/绞窄性发作急，阵发加重，呕吐早、剧、频，肠鸣可不亢，可有腰背痛发展快，早期出现休克有明显腹膜刺激

6、征：T、P 、WBC 腹胀不明显，局部隆起，压痛包块血性腹穿液、胃肠减压液、呕吐物、排出物X线孤立扩大的肠袢积极非手术治疗无明显改善肠梗阻表现肠壁增厚2cm，伴/不伴靶征肠系膜水肿积液肠壁间积气肠系膜血管闭塞肠壁强化异常（不均匀/减低/不强化）气腹征或腹水肠系膜静脉和门静脉积气肠壁血肿腹水是绞窄性肠梗阻最常见的征象之一,但为非特异征象绞窄性肠梗阻CT表现绞窄性肠梗阻术前门静脉血栓形成坏死肠管AB绞窄性肠梗阻术中CD诊断高位/低位呕吐、腹胀X线：低位小肠-肠袢在腹中部，呈阶梯状，结肠内无积气；结肠-结肠袋在腹周，盲肠胀气最明显诊断完全性/不完全性前者典型后者较轻诊断原因粘连疝肿瘤畸形、肠套-新生

7、儿肿瘤、粪块-老年人肠梗阻病因组成（中国）卿三华,彭明,候宝华,等.肠梗阻768例病因分析,中华普通外科杂志, 2000,15（4）:242-3肠梗阻病因组成（美国）ACR Appropriateness Criteria suspected small bowel obstruction. American College of Radiology - Medical Specialty Society. 2005 NGC:004782治疗原则！解除梗阻纠正因肠梗阻引起的全身生理紊乱基础治疗胃肠减压！纠正水电酸碱失衡抗感染导管前水囊十二指肠降部后水囊导管前水囊注水阀导管后水囊注水阀GI造影通

8、道导管减压通道肠梗阻减压管 内镜下放置肠梗阻减压管 非手术治疗指征单纯性粘连、不完全性麻痹性、痉挛性蛔虫、粪块肠结核等炎症肠套早期假性肠梗阻慢性肠梗阻晚期肿瘤所致肠梗阻非手术治疗方法基础疗法生长抑素的使用中医药、针刺、植物油低压灌肠按摩、颠簸手术治疗指征绞窄性肠梗阻肿瘤先天性肠梗阻非手术治疗无效绞窄/将要绞窄的肠梗阻非手术治疗不缓解或加重腹痛不缓解，或一度减轻又加重腹痛频繁且剧烈，解痉药不缓解腹胀进行性加重 合适的手术时机是治疗的关键需急诊手术治疗的肠梗阻需积极手术治疗部分肠梗阻病因绞窄性肿瘤性肠扭转肠套叠血运性胆石性手术治疗原则时间短方法简单手术治疗方法粘连松解、肠切开取异物、肠套叠、肠扭转

9、复位术肠切除！：肿瘤、肠坏死、炎症性狭窄肠壁黑色、塌陷无张力、蠕动力，对刺激无收缩反应终末小动脉无搏动0.5%普鲁卡因封闭、热盐水1030短路：肿瘤、粘连肠造口/肠外置：病情严重、结肠梗阻粘连性肠梗阻病因先天性：发育异常/胎粪性腹膜炎后天性：手术、炎症、创伤、出血、异物表现形式肠管间、肠管-腹膜，束带压迫，套入环孔，扭转广泛粘连：单纯/不完全性；局限粘连：闭袢/绞窄诱因肠功能紊乱、暴饮暴食、突然体位改变粘连性肠梗阻诊断(术后肠麻痹恢复期)预防避免大块结扎、肠管保护、冲洗术后早期活动粘连性肠梗阻治疗非手术治疗：单纯/不完全，广泛粘连；术后早期粘连手术治疗：疑为绞窄性；反复发作束带切断、分离粘连广

10、泛粘连不宜分离切除短路排序肠（蛔虫）堵塞表现回肠多见，不完全性阵发性脐周痛，呕吐、便蛔虫可扪及蛔虫、肠型肠（蛔虫）堵塞治疗禁食、输液，口服生植物油、驱虫药、注氧气手术：并发肠扭转/腹膜炎，要取尽肠扭转(volvulus)概念/特点沿系膜长轴旋转的闭袢型肠梗阻,为绞窄性高死亡率1040%原因解剖因素：系膜长、粘连物理因素：饱食、蛔虫、肿瘤、粪便动力因素：肠蠕动、体位改变肠扭转小肠扭转青壮年发病急, 呕吐频繁持续腹痛阵发性加剧, 腰背牵涉通压痛肠袢易休克X线空回肠换位小肠扭转肠扭转乙状结肠扭转老年人, 有便秘多次慢性腹痛, 腹胀明显X线圆顶向上的双腔充气肠袢、双液平钡剂灌肠尖端“鸟嘴”形肠扭转治疗扭转复位固定术肠切除术肠套叠(intussusception)病因解剖因素：活动度大病理因素：息肉、肿瘤动力因素：肠功能失调肠套叠临床表现/体征腹痛(啼哭)血便腹块钡灌肠“杯口状”肠套叠治疗低压灌肠(8.010.7kPa/80mmHg)手术复位肠切除（尤其成人）双造口肠系膜血管缺血性疾病(acute mesentericischemia)特点老年人广泛绞窄病因栓塞血栓形成肠系膜血管缺血性疾病临床特点冠心病、房颤史剧烈绞痛频繁(血性