外科学教学课件：食管癌

1、食 管 癌第一节 概 述食管解剖食管癌是常见一种消化道癌肿，全世界每年约有30万人死于食管癌。我国是世界上食管癌高发地区之一，每年平均死约15万人。男多于女，发病年龄多在40岁以上。 流行病学及病因学 我国食管癌发病率男性约为31.66/10万，女性约为15.93/10万，占各部位癌死亡的第二位，仅次于胃癌。亚、非、拉某些地区的黑人、中国人、印度人和日本人以及巴西、智利等地的居民发病率较高，而欧洲、北美和大洋洲地区发病率很低。我国发病率以河南省为最高。 病 因：1、化学病因：亚硝胺。2、生物性病因：真菌。3、缺乏某些微量元素：钼、铁、锌、氟、硒。4、缺乏维生素：缺乏维生素A、B2、C以及动物蛋

2、白、新鲜蔬菜、水果摄入不足。5、烟、酒、热食热饮、口腔不洁等因素、不良饮食习惯和食管慢性疾病。6、食管癌遗传易感因素。 病 理： 临床上食管的解剖分段多分为：1. 颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处；2. 胸段：又分为上、中、下三段。胸上段自胸廓上口至气管分叉平面；胸中段自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半；胸下段自气管分叉平面至贲门口全长度的下一半。通常将食管腹段包括在胸下段内。胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少。多系鳞癌。贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段。 食管癌： 发生于食管粘膜 上皮的基底细胞 多为鳞癌 亦有腺癌早期食管癌病变多数限于粘膜表面（原位癌），未见明显肿块。肉眼所在

3、表现为充血、糜烂、斑块或乳头状。至中、晚期癌肿长大，逐渐累及食管全周，肿块突入腔内，还可穿透食管壁全层，侵入纵隔和心包。 按病理形态，临床上食管癌可分为四型：1. 髓质型；2. 蕈伞型；3. 溃疡型；4. 缩窄型；髓质型管腔狭窄，粘膜粗糙，僵硬，内镜不能通过溃疡型癌肿几乎侵犯食管全周，溃疡周围有环堤食道鳞状细胞癌(ESCC)溃疡型 缩窄型腔内缩窄闭塞，内镜不能通过。扩散及转移： 癌肿直接浸润。最先向粘膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，很易穿过疏松的外膜侵入邻近器官。淋巴源性转移。先侵入黏膜下淋巴管， 再穿过肌层至相应的食管旁淋巴结，然后到达远处淋巴结。血源性转移。常见的有肝、肺、骨 转移。1

4、976年全国拟定的食管癌症临床病理分期（以后未再修订）分 期病变长度病 变 范 围转 移 情 况早期0不定限于粘膜层无3cm只侵及粘膜下层无中期3-5cm只侵及部分肌层无5cm侵及肌层全层或有外侵有局部淋巴结转移晚期5cm有明显外侵有远处淋巴结转移或有其他器官转移国际抗癌联盟（UICC）食管癌TNM分期标准（与我国标准对照比较） 国际TNM分期分 期 标 准我国分期0TisN0M00T1N0M0aT2N0M0T3N0M0bT1N1M0T2N1M0T3N1M0T4任何NM0任何T任何NM1食管癌的N分级标准： Nx: 区域内淋巴结不能测定 N0：无远处转移 N1：区域淋巴结转移 临床表现 早期时

5、症状常不明显，吞咽粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉，包括：1. 咽下食物梗噎感2. 胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛3. 食物通过缓慢，并有停滞感或异物感4. 咽喉部干燥和紧缩感。 中晚期食管癌典型的症状为进行性咽下困难，先是难咽干的食物，继而半流质，最后水和唾液也不能咽下。常吐粘液样痰，病人逐渐消瘦、脱水、无力。持续胸痛或背痛表示为晚期症状，癌已侵犯食管外组织。若癌肿侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑；若压迫交感神经节，可产生Horner综合征；若侵入气管、支气管，可形成食管、气管或支气管瘘，出现吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染。最后出现恶病质状态。若有肝、脑等脏器转移，可出现黄疸

6、、腹水、昏迷等状态。 体格检查时应特别注意锁骨上有无肿大淋巴结、肝有无肿块和有无腹水、胸水等远处转移体征。 诊 断：食管吞稀钡X线双重对比造影。早期可见：1、食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象；2、小的充盈缺损；3、局限性管壁僵硬，蠕动中断；4、小龛影。 中、晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。 早期食管肿瘤 食管拉网检查脱落细胞；纤维食管镜检查；CT检查；超声内镜检查（EUS）；纤支镜检查 ；B超、ECT。鉴别诊断 早期无咽下困难时，应与食管炎、食管憩室和食管静脉曲张相鉴别。已有咽下困难时，应与食管良性肿瘤、贲门失弛症和食管良性狭窄相鉴别。主要依靠吞钡 X线食管摄片和纤维食管镜检查。

7、 鉴别诊断食管炎：类似早期食管癌症状，X线无异常发现，可通过食管镜进行鉴别，需要定期复查。食管憩室：分两型：1.牵出型，常见为纵隔淋巴结炎症，产生癍痕牵拉所致，少见。2.膨出型：黏膜和黏膜下层通过食管壁肌层向外膨出形成。食管不能完全排空，症状较明显。亦见癌变报道，X线检查可鉴别。食管静脉曲张：多见于下段，X线，串珠状充盈缺损。良性肿瘤：1.平滑肌瘤最常见，多见于下段，中段次之，上段最少，它是粘膜外肿瘤，发展缓慢，症状轻，X线见一光滑半月形阴影，黏膜光整。食管镜见腔内隆起性肿块，黏膜光滑，不能活检。 食管息肉：起源于黏膜下层，带蒂，腔内生长，内镜下摘除或手术摘除。鉴别诊断贲门失弛缓症：表现为吞咽

8、困难，间隙发作，病程长，进展慢，X线见“鸟嘴样”狭窄，黏膜光滑。食管镜检查可以明确。食管良性狭窄：多为化学灼伤的后遗症，儿童和年轻人多见，有吞强碱或强酸病史。治 疗 分外科治疗、放射治疗、化学治疗和综合治疗。两种以上疗法同时或先后应用称为综合治疗。结果显示以综合治疗效果较好。 1. 手术治疗：手术是治疗食管癌首选方法。若全身情况良好，有较好的心肺功能储备，无明显远处转移征象者，可考虑手术治疗。一般以颈段癌长度3cm、胸上段癌长度4cm、胸下段癌长度5cm切除的机会较大。对较大的鳞癌估计切除可能性不大而病人全身情况良好者，可先采用术前放疗，待瘤体缩小后再作手术。 手术禁忌证：全身情况差，已呈恶病

9、质。或有严重心、肺 或肝、肾功能不全者。病变侵犯范围大，已有明显外侵及穿孔征象，例如已出现声音嘶哑或已有食管气管瘘者。已有远处转移者。 手术径路左胸切口，右胸切口，胸腹联合切口，颈、胸、腹三切口。手术方法应根据病变部位及病人具体情况而定。对肿瘤的根治性切除，应注意长度和广度。 切除长度应距癌瘤上、下58cm，包括周围的纤维组织和淋巴结食管下段癌，与代食管器官吻合多在主动脉弓上；而食管中段或上段癌则应吻合在颈部。常用的代食管器官是胃，有时用结肠或空肠。常见的术后并发症是吻合口瘘和吻合口狭窄。 下段食管癌主动脉弓上吻合术中段食管癌颈部吻合术结肠代食管术食管内翻拔脱术；电视胸腔镜下辅助食管癌切除术；

10、姑息性减状手术如：食管腔内置管术、食管胃转吻合术、食管结肠转流吻合术或胃造瘘术等。 胸腔镜切除食管1992年Peracchia最早用于临床创伤小，可清扫淋巴结但手术时间长，淋巴结清扫需丰富经验国内外统计，食管癌的切除率为58%92%，手术并发症发生率为6.3%20.5 %；切除术后5年和10年生存率分别为8%30%和5.2%24%。我国食管癌的临床外科治疗结果优于国际上的统计数字。特别近20年来在手术技术方面作了大量改进工作，出现了各种手术途径和很多种不同的切除技术和吻合技术，各种改进的目的在于减少近远期并发症，提高病人术后生活质量和远期生存率。 2. 放射疗法：放射和手术综合治疗，术前放疗，术后放疗。 单纯放射疗法。 3. 化学治疗： 采用化疗与手术治疗相结合或与放疗、中医中药相结合的综合治疗，有时可提高疗效，或使食管癌病人症状缓解，存活期延长。 食管内支架治疗食管癌患者最终多因食管狭窄营养障碍死亡既往多采用胃造瘘术等创伤大，并发症多其他方法维持时间短，疗效不稳定单纯扩张、气囊扩张、高频电刀及