精神病学教学课件：神经症性障碍与分离性障碍

1、神经症性障碍与分离性障碍神经症概念的演变18世纪：神经症指神经系统的感觉异常19世纪：有神经病理形态学改变的疾病都被从神经症中分离出去20世纪50年代：神经症被认为没有神经病理形态学改变的神经功能疾病，曾译为神经官能症1980：DSM-III提出焦虑障碍的概念将有焦虑症状的障碍归入其中中国的CCMD系统目前仍沿用神经症的名称神经症性及相关障碍分类CCMD-3ICD-10DSM-IV-TR神经症恐怖性焦虑障碍焦虑障碍恐惧症广场恐怖惊恐障碍焦虑症社交恐怖广场恐惧症强迫症特定恐怖社交恐惧症躯体形式障碍其他焦虑障碍强迫障碍神经衰弱惊恐障碍广泛性焦虑障碍癔症广泛性焦虑障碍创伤后应激障碍应激障碍和适应障碍

2、强迫性障碍急性应激障碍应激及适应障碍躯体形式障碍分离（转换）性障碍分离性障碍躯体形式障碍其他（神经衰弱等）神经症性障碍的共性一般没有明显或持续的精神病性症状。症状没有相应的器质性病变为基础。（相对）患者对疾病体验痛苦。一般自知力完整，有求治要求。发生发展常与心理社会因素、病前性格有关5正常焦虑和异常（病理）焦虑正常焦虑：是一种情感表现，当面对潜在的或真实的危险或威胁时，都会产生的情感反应。如应激反应。 -是有一定诱因、可以理解的、适度的焦虑。病理焦虑：是指不适当的焦虑表现，没有明确致焦虑的环境因素，或者反应和环境因素不相称，表现为严重或持续的焦虑反应。焦虑的演变过程正常的害怕和担心隐性症状表现

3、反应性焦虑焦虑障碍恢复正常本章内容恐惧症惊恐障碍广泛性焦虑障碍强迫障碍躯体形式障碍神经衰弱分离性障碍朱先生今年44岁，是一家公司老总。11年前的一天，他睡前突觉心慌、气短、胸闷，感觉似已濒临死亡。经查，除心律达160次/分以外，并无异常，很快就出院了。可半年后这种情形再多次发生，一般半小时内自行缓解，过后乏力。因为住在比较偏远，自己又深信已患上“严重心脏病”，朱先生干脆在一家大医院旁租了房子住下，“免得发作时来不及抢救”，他又到各大医院做了血糖、CT、24小时心电监护等各种检查，却仍没查出病因。案例第二节 惊恐障碍 Panic disorder 也称急性焦虑障碍不可预测性，突然出现、快速缓解反

4、复出现反应程度强烈焦虑、紧张明显濒死感、失控感、发疯感。一、病因和发病机制（一）遗传因素（二）神经生物学CO2超敏学说-GABA：BZD受体结合力在额颞叶，海马。NE与5-HT系统神经影像学：发作时前脑对边缘系统抑制作用下降。（三）心理社会因素临床表现惊恐发作 患者常在无特殊的恐惧性处境时，突然感到一种突如其来的惊恐体验，伴濒死感或失控感以及严重的自主神经功能紊乱症状。一般历时520分钟，但不久又可突然再发。发作期间始终意识清晰。 预期焦虑 担心再发，虚弱无力。回避行为共病广场恐惧、抑郁、社交焦虑、广泛性焦虑等。诊断与鉴别诊断诊断要点1. 以惊恐发作为主要临床相，伴有严重的自主神经症状2.无原

5、因突然发生的强烈惊恐、伴濒死感或失控感。每次发作短暂（不超过2小时），一个月内至少发作3次，或首次发作后继发害怕、再发作的焦虑持续一个月3.排除心血管病、低血糖、内分泌病、药物戒断反应鉴别诊断排除躯体疾病导致的惊恐发作出现在其他恐惧症中的惊恐发作继发于抑郁障碍的惊恐障碍治疗药物治疗苯二氮类药物：劳拉西泮、阿普唑仑SSRIsSNRIs认知行为疗法健康教育想象暴露认知重建第二节 恐惧症 phobia一种过分和不合理地恐惧外界某种客观事物或情境，明知反应不合理，难以控制。常极力回避或带着畏惧去忍受。影响正常生活。流行病学患病率：美国的患病率6%，我国的患病率较国外低女性多于男性25-44岁人群患病率

6、最高病程迁延，有慢性化趋势1. 广场恐怖agoraphobia又称场所恐惧症，旷野恐惧症，恐惧中最常见的一种；多起病于20-30岁，女性多于男性主要表现为对特定环境的恐惧，害怕进入商店、剧场、车站或乘坐公共交通工具等，担心在这些场所出现恐惧感，因而回避恐惧发作时可伴有抑郁、强迫、人格解体等症状152. 社交恐怖social phobia主要表现为在处于被关注并可能被评论的情境下产生不适当的焦虑，如 不敢在人们的注视下操作、书写或进食，害怕与人近距离地相处，不敢当众演讲，不敢与人对视等，患者回避社交，甚至导致社会隔离16可出现脸红、发抖、恶心等症状，伴自我评价低和害怕批评较常见的恐惧对象是异性、

7、严厉的上司和未婚夫（妻）的父亲等多与17-30岁发病，男女发病率相近17患者，男，33岁，电工。羞于见人，不敢与人对视10年，症状加剧极力回避社交半年。10年前因母亲病危住院，日夜伺候操劳，身体极度疲乏，自感面容憔悴，不敢抬头，总觉得别人在注视自己。此后与熟人邂逅时顿觉脸红，在公共场合下更不敢抛头露面，但尚可正常学习。半年前，妻子因避孕失败人工流产，此后更羞于见人，恐惧对象日渐增多，症状加重，尤其不敢见熟人，多次因恐惧见人而违心地拒绝朋友邀请，自知推辞有失交情，但无勇气应邀。目前上电大，上课时低头学习，目不斜视，与人讲话时总眼望别处，以免对视。与异性相处更觉心跳、脸红、发颤，被同学讥笑。家中来

8、客，常托词走开，自知无礼，但不避不行。近来因不敢去见岳父母，不敢面对妻子，以至于和妻子讲话要熄灯，自觉问题严重，前来就诊。3. 特定恐惧specific phobia患者的恐惧局限于特定的情境，如 害怕某种动物、高处、雷鸣、飞行、封闭空间、在公厕大小便、牙科治疗、流血或创伤等常起始于童年，可持续数十年18三、诊断和鉴别诊断（一）诊断要点：有一定对象、恐惧、回避、难控制以恐惧症状为对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称发作时有焦虑和植物神经紊乱症状有反复或持续的回避行为知道恐惧过分或不必要，但无法控制排除广泛性焦虑症、疑病症、抑郁障碍和精神分裂症、躯体疾病（二）鉴别诊断正常恐惧：

9、其他类型神经症焦虑症：非境遇性、发作性强迫症：源于内心疑病症：过分关心身体状况抑郁障碍颞叶癫痫精神分裂症治疗认知行为疗法药物治疗苯二氮类药物：劳拉西泮、阿普唑仑SSRIs（帕罗西汀、艾司西酞普兰） -受体阻滞剂第四节 广泛性焦虑障碍general anxiety disorder, GAD基本特征为泛化且持续的焦虑（至少6个月），不局限于特定的外部环境女性多见，常与应激有关焦虑障碍中最常见的形式，共病率较高，如 抑郁症、人格障碍、其他焦虑障碍等常缓慢起病，病程趋于波动并成为慢性22一、病因（一）遗传因素（二）神经影像学 杏仁核体积大，活性增强（三）神经生物学-GABA：左颞极受体结合率下降NE

10、与5-HT系统（四）心理社会因素 照料者的矛盾情感、过度保护、虐待、过多的分离。二、临床表现精神性焦虑焦虑症状的核心：精神上的过度担心自由浮动性焦虑、预期焦虑警觉性增高、睡眠紊乱等躯体性焦虑运动不安与肌肉紧张，如 坐立不安、搓手顿足，肢体发抖、肌肉紧张性疼痛、舌、唇、指肌震颤等自主神经功能紊乱心悸、出汗、胸闷、呼吸急促、便秘或腹泻、尿急尿频，可出现早泄、阳痿、月经周期紊乱等其他症状常合并疲劳、抑郁、强迫、恐惧、人格解体等症状 患者，女，38岁，教师。头痛、头昏、失眠、心烦意乱、坐卧不宁多年，阵发性心悸、气促、惊恐，反复发作1年余。患者素来性情急躁，易于激惹。常常心烦意乱，头痛头昏，很少有心情安

11、稳。等公交车时不停走下人行道翘首张望，即使没有急事也难以悠闲自在地静待。拨电话、调收音机时心急手抖，极无耐性，恨不得砸烂机器。热心工作、爱护学生，但常为一点小事大发雷霆，事后自己后悔，他人也有意见。患者常担心有什么不幸要来临，工作时担心家中被盗；学生放学，担心途中出车祸；工作评比担心自己落后（实际经常是先进）。经常失眠、多梦，月经也不规则，一遇事就要上厕所小便。26诊断与鉴别诊断躯体疾病所致焦虑药源性焦虑：激素、拟交感药物、精神活性物质精神疾病所致焦虑：抑郁症、精神分裂症、其他神经症性障碍可伴有焦虑治疗药物治疗苯二氮类、SSRI/SNRI、三环类抗抑郁药-肾上腺素能受体阻滞剂心理治疗健康教育认

12、知疗法行为治疗第五节 强迫障碍obsessive-compulsive disorder, OCD基本特征：强迫思维和强迫行为为主要临床相；有意识的自我强迫与反强迫并存，两者强烈冲突使患者感到焦虑和痛苦较高27国外患病率约2%，男女患病率相近多发病于青春期，患者常有强迫性格缓慢起病，病程多变，共病率较高临床表现基本症状为强迫观念和强迫行为；可分为三个亚型：对称/收藏型，污染/检查型，纯强迫观念型（一）强迫观念强迫思维：观念、表象或冲动强行闯入患者头脑中，患者意识到是自己产生的强迫性穷思竭虑 如 “眉毛为什么长在眼睛上面而不是下面？”强迫怀疑 如 “门窗是否关紧？别人的话是否听清？”强迫联想 如

13、 看到“快乐”，脑中出现“悲伤”强迫回忆 强迫意向 如 见到电插座就想去触电，抱着自己的婴儿就想往地上摔28（二）强迫动作和行为患者常将其视为能防范某些客观上不大可能的事件，通常被患者认为是无意义的强迫检查强迫洗涤强迫性仪式动作强迫询问（三）回避行为可能是最突出的症状，患者回避触发强迫观念和强迫行为的各种情景（四）其他焦虑、抑郁、病态的人际关系、神经系统体征29患者，男，19岁，学生。因做事反复思考，犹豫不决，自知不必想的事仍反复想，不该做的事想去做，因而痛苦紧张已三年求诊。患者成绩优良，一直当学生干部。高中时学习紧张，担心任班干部影响学习，但优秀学生干部考大学时可降低录取分数线，患者常为此十

14、分矛盾，冥思苦想，难以决断，辗转不眠，每每晚上下定决心辞职，但次日起床后又动摇了，如是多日，心烦、失眠。学习成绩日渐下降，做事更加小心与缓慢。锁门后要反复开关几次，验证是否锁紧；提水时小心翼翼，偶尔给别人鞋上溅了几滴水，也于心不安，非要替别人擦干净。一次借用他人水桶，用完后说了声“麻烦您了”，事后回想到应该说“谢谢您了，” 便想回去更正。刚走几步，又想到区区小事，如此认真岂不荒唐？又强迫自己掉头回家。但此事一直耿耿于怀。久久不能忘却。与人交谈时，侧耳聆听，生怕漏听了重要内容；偶有含糊不清之处，便盘根问底，事后反复分析，确信无遗漏才放心。31诊断与鉴别诊断精神分裂症：有无自知力、有无精神分裂症的

15、特征性症状、有无现实检验能力抑郁障碍：常共存；优先考虑原发症状、占主要地位的症状恐惧症和焦虑症脑器质性精神障碍治疗药物治疗：对强迫观念为主者效果好氯米帕明、SSRI行为治疗暴露疗法反应预防第七节 神经衰弱（neurasthenia）长期紧张和压力下出现精神易兴奋和脑力易疲劳。精神易兴奋联想与回忆增多，思维内容杂乱无意义，使人感到痛苦；注意力不集中，易受无关刺激的干扰；感觉阈值降低，对外界的声光等刺激反应敏感，情绪易激惹。易疲乏是神经衰弱的主要特征，以精神疲劳为主，常伴有情绪症状，可伴有或不伴有躯体疲劳。情绪症状：烦恼、易激惹与紧张心理生理症状：可伴头昏、紧张性头痛、睡眠障碍等第十章 躯体形式障

16、碍及分离障碍第一节 躯体形式障碍somatoform disorder持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征包括：躯体化障碍(somatization disorder)：2年以上未分化的躯体形式障碍：半年以上2年以下，不那么典型和严重疑病障碍(hypochondriasis)躯体形式的自主功能紊乱躯体形式的疼痛障碍等其他一、病因：遗传神经生物：脑干网状结构滤过功能失调心理冲突个性倾向成长经历二、临床表现（一）躯体化障碍 somatization disorder：多种、反复出现、经常变化的躯体不适症状疼痛胃肠道症状泌尿生殖系统呼吸、循环系统神经系统症状（二）未分化的躯体形式障碍(und

17、ifferentiated somatoform disorder)临床表现：症状多变性，类似躯体化障碍，但不够典型；病程：半年以上，不足2年一个女病人眉头紧皱，满脸忧愁地向医生诉说她的病情：半年前的一天，她突然感到心脏跳得特别快，胸部发闷，心想可能心脏有毛病了，赶紧到医院检查。检查后，医生说她心脏没有问题。她不相信，又到另一家医院检查。结果医生还是维持“原判”。她认定这些医生水平低、技术差或不负责任，这么严重的心脏病居然检查不出来。就这样半年转了十多家医院。而她感觉到自己的“心脏病”越来越严重了。“可能是我的心脏病没治了，要不各家医院怎么都不肯收治呢？”越想越怕，越怕越紧张，越感到心脏脉搏跳

18、动得快。以至心悸气促、两腿发软、头昏脑胀，站立不稳。她坚持认为自己有严重的心脏病，诉说了自己的许多不适症状。接诊她的有丰富经验的李医生在耐心听了她的述说、详细翻阅了她在各医院的检查诊断，认真给她作了各项检查后，确定她的心脏器官确实没有病变，各医院的诊断是正确的。但李医生判断这位女子又确实有病，不过不是心脏病，则而是心理疾病。（三）疑病症 hypochondriasis对自身状况过分关注，认为自己患某种严重的躯体疾病虽查无实据，仍四处求医躯体变形障碍（四）躯体形式的自主神经功能紊乱自主神经兴奋症状部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感患者坚持某器官或系统患病，痛苦无证据，不相信医生解释（

19、五）躯体形式的疼痛障碍 somatoform pain disorder持续而严重的疼痛不能用生理过程或躯体障碍解释患者痛苦社会功能受损情绪冲突或心理社会问题导致常见部位：头，面，腰背，腹，高峰年龄：30-50岁女性多见三、诊断与鉴别诊断（一）诊断1. 症状标准对躯体症状过分担心（严重性与实际情况明显不相称） ，但不是妄想对身体健康过分担心，但不是妄想（3）反复就医或要求医学检查，但2.严重标准：社会功能受损3. 病程标准：4. 排除标准：躯体疾病继发疑病症状抑郁症精神分裂症早期焦虑及相关障碍四、治疗治疗时应注意的问题重视医患关系重视连续的医学评估重视心理社会因素评估适当控制患者要求和处理措施

20、药物治疗心理治疗第二节 分离（转化)性障碍dissociative disorder旧称癔症 （hysteria）终身患病率：3-6，女性多见，农村高于城市一、病因和发病机制遗传：不一致心理因素：关系密切应激事件和幼年创伤性经历人格特点：暗示性、情感性、自我中心、表演性、幻想性。社会文化：二、临床表现（一）分离（转换）性障碍 dissociative (conversion) disorder共同特点：部分或全部丧失对过去的记忆或身份：可恢复或发泄性情感爆发发作性病前心理因素明显可因病受益临床症状分离性遗忘 dissociative amnesia分离性漫游 dissociative fugue分