联合用药和药物性质及相互作用案例分析

1、联合用药和药物性质及相互作用案例分析第一节 联合用药定义：同时或间隔一定时间、使用2种或2种以上的药物。联合用药的目的：增强疗效，减少ADR，延缓耐受或耐药性的产生。联合用药结果：协同、拮抗、无关。结果：药物作用（疗效、不良反应）类型： 相加作用（addition）： 合用时的作用 单用时作用之和（1+1 2） 增强作用（pontentiation）： 合用时的作用 单用时作用之和（1+12） 增敏作用（sensitization）： 某药可使组织或受体对另一种药物敏感性一、协同作用（synergism）一、协同作用（synergism）机制： 两种药物作用于相同靶点受体, 且作用性质相似;-

2、相加 两种药物作用于不同靶点受体, 但作用性质相似;-增强 某药使组织受体对另一种药物敏感性增高； 通过干扰神经递质的转运； 通过改变体液和电解质平衡。 一、协同作用(synergism)机制：两种药物作用于相同靶点受体，且作用相似。如2种中枢抑制药或激动药合用两种药物作用于不同靶点受体，但作用相似。如SMZ+TMP某药使组织受体对另一种药物敏感性增高：如氟烷使心脏对CA敏感性通过干扰神经递质的转运：如三环类抑制CA再摄取Adr升压作用通过改变体液和电解质平衡：排钾利尿药钙剂+强心苷 结果：药物作用（疗效 、不良反应）按拮抗结果分类： (1)相减作用：1 + 11，如部分激动药与完全激动药 (

3、2)抵消作用：1 + 10，如受体激动药与拮抗药 (3)脱敏作用 (4)翻转作用机制：作用于同一受体靶点，但作用性质相反；作用于不同受体靶点, 但效应相反, 如筒箭毒碱与新斯的明使组织受体对另一种药物敏感性,如琥珀胆碱与乙酰胆碱二、拮抗作用（antagonism）二、拮抗作用（antagonism）按拮抗机制分类：生理性拮抗：2药作用于同一生理系统，但作用性质相反。如地西泮与咖啡因药理性拮抗：2药作用于同一靶点/受体，但作用性质相反。如受体激动药与阻断药生化性拮抗：2药在药动学方面相互影响。如酶诱导剂/酶抑制剂化学性拮抗：2药通过化学反应而相互拮抗。如肝素与鱼精蛋白。第二节 药物相互作用 （D

4、rug Interaction）一 、基本概念1、药物相互作用Drug Interaction：广义上是指同时或相继使用2种或2种以上的药物时，由于药物之间的相互影响，导致其中一个或几个药物作用（强度、时间、性质）发生不同程度改变的现象。对患者的影响：有益，无关紧要，有害。狭义上是指2种或2种以上的药物同时或相继使用时产生的不良影响，使药效降低甚至消失，或毒性增加。2、药物相互作用对的组成目标药（object drug 或 index drug） 是指药效发生变化的药物。相互作用药或促发药（interaction drug 或precipitating drug）: 是指促使另一种药的药效发生

5、变化的药物。有的药物在某一药物相互作用对中是目标药，而在另一药物相互作用对中可能是促发药。如苯妥英钠。二、药物相互作用分类（一）按作用机制分类1、药剂学相互作用：是指在药物制剂进入可利用状态之前相互间发生物理或化学反应，使药物理化性质改变，从而影响药物疗效。2、药动学相互作用：是药物合用后在体内过程的任一环节发生相互影响，使血药浆浓度或在靶位的浓度发生变化，最终使药效发生改变。3、药效学相互作用：药物合用后使药理效应发生改变，而血药浓度无变化。二、药物相互作用分类（二）按严重程度分类1、轻度相互作用：药物联用造成的影响不大，无需改变治疗方案。2、中度相互作用：药物联用造成的不良后果确切，但仍可

6、在密切观察下使用。如异烟肼+利福平3、重度相互作用：药物联用会造成严重的毒性反应，需要重新选药，或改变剂量和给药方案。 如：肌松药+氨基糖苷类抗生素。（三）按发生概率分五级 肯定，很可能，可能，可疑，不可能三、药物相互作用的机制药剂学相互作用药动学相互作用药效学相互作用抗生素之间的相互作用药物与食物间的相互作用（一）药剂学相互作用药物在体外配伍直接发生理化反应 ，使药物疗效降低或消失，称药剂学相互作用，又称体外药物相互作用（in vitro）或配伍禁忌（incompatibility）。静脉滴注时尤应注意配伍禁忌 。机制：溶剂改变、pH值改变、生成新的化合物、混合顺序的影响、离子作用的影响。1

7、、溶剂改变 注射液的溶剂多用注射用水，但有些非水溶性药物常用乙醇、丙二醇或甘油。如氢化可的松溶液 + KCl溶液 氢化可的松沉淀红霉素粉针剂 + NaCl或GNS 沉淀。 (先用注射用水溶解，再与上述液体混合不沉淀)（一）药剂学相互作用机制2、pH值改变 pH值相差较大的注射液混合时易发生变化，如:硫喷妥钠（偏碱）+ GS（偏酸）沉淀VitC + 氨茶碱 沉淀，疗效琥珀胆碱（）+ 硫喷妥钠（碱性） 琥珀胆碱水解、失效3、生成新的化合物如： CaCl2 + NaHCO3 CaCO34、药物混合的顺序 有些药物直接混合可发生变化，若改变加药顺序可避免，如：氨茶碱 + 四环素/菸酸 沉淀氨茶碱 +

8、输液 + 四环素/菸酸 澄明5、离子作用一般情况下，阳离子型/阴离子型均可与非离子型混合，而阴、阳离子型混合时易发生变化。 如 -内酰胺类 + 氨基糖苷类 琥珀胆碱(pH 3.0-4.5) + 硫喷妥钠(碱性)1、影响药物的吸收 多见于口服（1）胃肠pH的影响影响药物溶解度：需在酸性环境中溶解的药物（如铁剂、伊曲康唑等），与碱性药、抗酸药、制酸药同服可影响吸收。影响药物解离度：抗酸药可使弱酸性药物的解离度增大。（二）药动学相互作用（2）胃肠运动的影响改变胃排空和肠蠕动的药物可影响其他药的吸收速度和程度：促进或抑制胃排空的药物目标药吸收速度或胃肠蠕动快药物起效快, 但在小肠吸收不全; 相反,胃肠

9、蠕动慢药物起效慢，但在小肠吸收完全。对于易被胃酸或消化道酶灭活的药物而言，抑制胃肠蠕动则可降低生物利用度，如左旋多巴。（3）结合与吸附的影响多价金属离子 + 四环素类、喹诺酮类络合物阴离子交换树脂 与 酸性药物 亲和力强；吸附剂 与 抗生素同服可明显减少吸收。注意：上述情况服用时应间隔2-3h以上。案例一分析下列处方是否合理？ Rp 硫酸亚铁片 100 sig. 0.3g tid po Tab VitC 100mg20 sig. 100mg tid po氧氟沙星胶囊 0.1g 24 sig. 0.3g bid po 分析与小结不合理。硫酸亚铁减少喹诺酮类药物的吸收。拒绝调配，建议选用其他抗菌药

10、。（4）对肠吸收功能的影响细胞毒类抗肿瘤药、对氨基水杨酸、新霉素可损害肠粘膜，影响肠吸收功能。（5）肠道菌群的改变地高辛可被肠道菌群代谢，若同服红霉素则可使地高辛血浓度增加1倍。（6）注射给药时对药物吸收的影响肾上腺素 + 普鲁卡因 （7）吸入给药时对药物吸收的影响第二气体效应（second gas effect）：同时吸入高浓度气体（如N2O）和低浓度气体（如氟烷）时，低浓度气体的肺泡浓度及血中浓度迅速提高，较单独使用相等的低浓度气体时快；高浓度气体称为第一气体，低浓度气体称为第二气体，故称第二气体效应。机制：高浓度气体使低浓度气体在肺泡产生浓缩效应。案例二 分析下面处方是否合理？ Rp P

11、PA 片 0.25g10 sig. 0.5g bid po 普鲁本辛片 15mg10 sig. 15mg prn po 吗丁啉片 10mg 30 sig. 10mg bid po案例二1、学生分组讨论10min2、小组长汇报讨论结果3、教师点评小结案例二分析与小结普鲁本辛可解除胃肠平滑肌痉挛，作用较强、较持久，主要用于缓解胃肠痉挛性疼痛。应在疼痛时服用，必要时4h后可重复1次。多潘立酮为胃肠动力药，在饭前15-30min服用。二者作用拮抗，不宜同时应用。抗酸药和抑制分秘药可降低多潘立酮的口服，不宜与本品同时服用。因此，建议两药服用时间间隔4h以上。（1）竞争血浆蛋白结合部位近年研究表明，大多数

12、蛋白结合置换性相互作用 并不产生严重的临床后果。因为：置换目标药游离型药物分布及消除比例也，故仅引起血药浓度短暂波动。保泰松 + 华法林抗凝作用、出血。2、影响药物的分布?现在研究认为：华法林是R和S两种异构体的混合物，S异构体的活性 较 R异构体强5倍；保泰松对华法林的作用： 竞争置换 抑制S异构体代谢 血中S异构体比例 促进R异构体代谢改变组织血流量： 缩血管药或扩血管药组织结合点上的竞争置换： 奎尼丁与地高辛竞争骨骼肌结合点，使地高辛血浓度增加1倍。（2）改变组织分布量3、影响药物的代谢影响药物代谢的药物相互作用发生率占药动学相互作用的40%，最具有临床意义。药物代谢主要依赖肝微粒体混合

13、功能氧化酶系统，最主要为细胞色素P450单氧化酶系(CYP)。CYP是一个超家族，依次分为家族、亚家族、酶个体。CYP1A1/2CYP1B1CYP2A6CYP2B6CYP2E1CYP3A4/5/7CYP2C19CYP2C9CYP2C8Non-CYP enzymesCYP2D6现已查明CYP3和CYP2C与药物代谢有关；约有1/3药物可被CYP3A4代谢；CYP2D6和CYP2C酶活性和水平个体差异大。酶诱导促使药物代谢加快，但不一定均导致药效降低。一般而言，酶诱导目标药代谢药效少数情况，酶诱导目标药代谢药效或毒性.如:苯巴比妥苯妥英钠酶诱导华法林代谢药效利福平酶诱导环孢素、糖皮质激素代谢药效利

14、福平诱导CYP2C9环磷酰胺活化药效利福平酶诱导异烟肼乙酰化肝毒性长期饮酒诱导CYP2E1对乙酰氨基酚羟化肝毒性（1）酶的诱导（2）酶的抑制酶抑制可使药物消除减慢，血药浓度升高，但能否引起有临床意义的相互作用取决于多种因素。（1）目标药的毒性及治疗窗的大小：红霉素酶抑制阿斯咪唑代谢、心脏毒性（2）是否存在其他代谢途径：如唑吡坦约由5种酶代谢（3）与能抑制多种CYP的药物合用：如西咪替丁，已报道有70多种药物与之合用后有不同程度的代谢酶抑制常导致药物作用或毒性，但也有例外： 奎尼丁酶抑制可待因生成吗啡药效（3）肠道CYP和P-糖蛋白的影响肠道CYP（主要为CYP3A4）的主要功能是参与肠道的首过

15、消除。P-糖蛋白（P-gp）是一种跨膜转运蛋白，广泛存在于胃肠上皮、肝肾和血脑屏障的内皮细胞。其主要功能是通过ATP供能外排进入细胞的异源物质。已知现有的90%以上的药物都可能是P-gp的底物。（3）肠道CYP和P-糖蛋白的影响目前认为, 口服药物在小肠上段进入吸收细胞后，有三种去向： 被P-gp泵回肠腔； 被肠道细胞中CYP代谢； 进一步吸收入门静脉。肠道CYP和P-gp共同限制药物吸收，二者的底物、抑制剂、诱导剂也有很大重叠性。（3）肠道CYP和P-糖蛋白的影响共同底物：如 维拉帕米、硝苯地平等钙拮抗剂共同抑制剂：酮康唑、伊曲康唑、 HIV蛋白抑制剂、西柚汁共同诱导剂：利福平、苯巴比妥CY

16、P3A4特异性抑制剂：咪达唑仑案例三分析下面处方是否合理？Rp 格列吡嗪胶囊 5mg10 sig. 5mg 早餐前30min po 氟康唑胶囊 50mg30 sig. 150mg qd po案例三学生分组讨论10min小组长汇报讨论结果教师点评小结案例三分析与小结此两药同时合用，氟康唑抑制肝脏微粒体酶，从而使格列吡嗪代谢降低，总清除率下降，血药浓度升高，降血糖作用增强，易发生低血糖反应。因此，建议适当减少格列吡嗪的用药剂量，并严密监测血糖浓度，以避免发生低血糖反应。 案例四 分析下面处方是否合理？Rp： 克拉霉素片 0.25g10 sig：0.25g bid po 卡马西平胶囊 0.1g30

17、sig：0.1g bid po案例四 分析下面处方是否合理？Rp 克拉霉素片 0.25g10 sig. 0.25g bid po 卡马西平胶囊 0.1g30 sig. 0.1g bid po案例四1、学生分组讨论10min2、小组长汇报讨论结果3、教师点评小结分析与小结此两药同时合用，卡马西平诱导肝脏微粒体酶，从而使克拉霉素代谢加快，总清除率增高，血药浓度下降，抗菌作用减弱。若增加克拉霉素的用药剂量，不一定达到良好的抗菌效果。因此，建议选择其他抗菌药物。（1）改变尿液pH值碱化尿液弱酸性药物肾排泄，如碳酸氢钠解救巴比妥类中毒酸化尿液弱碱性尿液肾排泄在药物相互作用中，尿液pH改变的临床意义甚小，

18、因为小部分药物直接原形肾排，大多数药物经代谢灭活后肾排。4、影响药物的排泄4、影响药物排泄（2）干扰肾小管分泌酸性药之间、碱性药之间相互竞争酸性(或碱性)载体排泄药效不良反应丙磺舒竞争性抑制吲哚美辛和青霉素的肾小管分泌。（3）改变肾血流量减少肾血流量的药物可妨碍药物经肾排泄，但这种情况不多见。如全麻药改变肾血量（三）药效学相互作用机制1、对神经递质的影响 如： 三环类抑制CA再摄取Adr升压作用2、对受体的直接作用 激动药+激动药；激动药+阻断药；部分激动药+激动药3、改变体液和电解质平衡 如： 排钾利尿药钙剂+强心苷 4、作用于同一生理系统或生化代谢系统 如 呋塞米+氨基糖苷类；SN+TMP

19、案例五Rp沙丁胺醇片 2mg12 sig. 2mg t.i.d po 博利康尼片 2.5mg12 sig. 2.5mg t.i.d po普萘洛尔片 20mg10 sig. 20mg t.i.d po案例五【讨论】该处方是否合理？1、学生分组讨论10min2、小组长汇报讨论结果3、教师点评小结案例五1、不合理。2、沙丁胺醇、博利康尼属于重复用药，二者均激动2受体，扩张支气管、平喘；3、沙丁胺醇/博利康尼不能与普萘洛尔联合使用，因普萘洛尔阻断受体，收缩支气管，可诱发哮喘。4、拒绝调配。分析与小结（四）抗生素之间的相互作用抗菌药物按作用方式分类：类 繁殖期杀菌剂: -内酰胺类类 静止期杀菌剂：氨基糖

20、苷类,多粘菌素类类 速效抑菌剂：四环素、大环内酯、氯霉素类 慢效抑菌剂：磺胺类（四）抗生素之间的相互作用联合应用的可能效果： +、+ 协同 + 拮抗 同类药物合用协同，毒性 作用靶点相似的药物合用拮抗（氯霉素、大环内酯类、林可霉素类）案例六分析下面处方是否合理?Rp 琥乙红霉素片 0.25g 20 sig. 0.25g t.i.d po 青霉素G钠注射液 800万U 5 0.9%氯化钠注射液 500 ml Sig. iv.gtt. qd分析与小结不合理。青霉素为-内酰胺类抗生素，可阻碍细菌细胞壁合成，属繁殖期杀菌剂；琥乙红霉素是大环内酯类抗生素，抑制细菌蛋白质合成，属于速效抑菌剂。因此，二者合

21、用可产生拮抗作用，抗菌效果减弱。（五）药物与食物间相互作用、食物对药物吸收的影响食物影响药物崩解、溶解、防碍药物向胃肠壁的扩散，减少延缓药物吸收。食物中氨基酸可与左旋多巴竞争同一种转运载体，从而减少药物吸收。乳类食品可使异烟肼吸收减少。西柚汁抑制肠道P-gp环孢素A吸收明显。2、食物对药物代谢的影响茶中的鞣质与铁剂、生物碱类结合成难溶性化合物葡萄汁抑制肝脏CYP 环孢素A、咪达唑仑、茶碱、华法林、丙咪嗪等血浓西柚汁抑制肠道CYP 钙拮抗剂、阻断剂、BZ在肠壁代谢，生物利用度明显烟草中尼古丁诱导肝脏CYP 茶碱、普萘洛尔、氯丙嗪、三环类代谢 4、烟酒对药效学的影响乙醇可增强中枢抑制药的作用；尼古

22、丁促进CA释放受体阻断剂作用；尼古丁兴奋中枢中枢抑制药作用三、有害药物相互作用的预测与临床对策1、体外筛查方法用于对CYP介导的药物相互作用进行筛查和评估。微粒体、肝细胞、肝组织薄片、纯化的CYP、重组人CYP均已用于评估候选药物能否影响与之合用的药物的代谢。局限性：只能评价酶抑制，不能评价酶诱导； 对多种代谢途径的药物，体外试验结果与临床研究的相关性较差。（一）药物相互作用的预测2、患者个体的药物相互作用预测（1）根据药物的特性：药效强、量效曲线陡、TI小，如地高辛、华法林、降血糖药、细胞毒药物（2）根据患者的个体差异：遗传、年龄、营养、烟酒、伴随疾病、重要器官功能等。（3）熟悉影响CYP的

23、主要药物类别，包括各亚族的主要底物、抑制剂、诱导剂（P46表5-2）。药物相互作用能否导致有临床意义的效应，主要取决于药物的特性和患者的个体差异。2、患者个体的药物相互作用预测（4）应用各种CYP探针药（probe drug）测定患者相应代谢酶的活性（研究中，P53表5-5）。（5）展望：测定患者的基因型（genotype），根据每一位患者对特定药物的消除和反应的遗传能力，选择药物和决定用药剂量。2、患者个体的药物相互作用预测展望：未来随着人类基因组计划的实施、以及控制药物代谢和处置的功能基因组的阐明，将方便地测定患者的基因型（genotype），使得根据每一位患者对特定药物的代谢、消除、反应

24、的遗传能力来选择药物和决定用药剂量成为可能。（二）药物相互作用的临床对策合并用药的目的：提高疗效，减少不良反应。应尽量避免不合理的合并用药导致有害药物相互作用。1、将已明确的有害药物相互作用纳入国家药品不良反应信息库，查阅药品相互作用的详细信息（权威药品信息库如Micromedex数据库），对患者的药物相互作用作出的预测和评价。2、掌握重要的药物相互作用发生机制，对确定和处理临床药物相互作用十分重要。（二）药物相互作用的临床对策3、警惕发生药物相互作用的高风险人群：大剂量用药的患者、需长期用药维持治疗的患者、患各种慢性病的老年人、多脏器功能障碍者、接受多个医疗单位或多名医师治疗的患者。4、应用

25、易发生相互作用的药物时，注意密切观察。5、详细了解和记录患者用药史，包括中药、非处方药、诊断用药。（二）药物相互作用的临床对策6、尽量减少用药数量，尽量选择药物相互作用可能性小的药物。如阿奇霉素不被CYP代谢，也不具有其他大环内酯类的酶抑制作用；氟康唑也较酮康唑或伊曲康唑的药物相互作用少。7、多数药物相互作用通常只需对给药时间、剂量稍作调整，有时需进行血药浓度监测，根据药动学原理调整给药方案。相互作用发生频率最高的药物抗癫痫药：苯妥英钠心血管系统药：地高辛、奎尼丁、普萘洛尔口服抗凝药：双香豆素、华法林口服降血糖药：格列本脲抗微生物药：红霉素、利福平、酮康唑消化道用药：西咪替丁、西沙必利抗艾滋病

26、毒蛋白酶抑制剂：利托那韦结语医药科学的发展使药物不断翻新，故医师在用药时不仅要考虑药物的药理作用，还应考虑药物相互间的作用以及可能发生的情况。要熟知药物的药效学和药动学，掌握对人体潜在的、不易察觉且有较大危害的作用，避免对病人造成不可逆的损害。思考题药物相互作用的定义、分类。药剂学、药动学、药效学药物相互作用的机制影响药物代谢的药物相互作用机制。药物相互作用的预测方法和临床对策。书面作业：案例分析。案例七 分析下面处方是否合理?Rp 5%葡萄糖注射液 250 ml 阿米卡星注射液 0.4 g Sig. iv.gtt. qd 呋塞米注射液 40mg5 Sig. iv qd案例分析不合理的。阿米卡星属氨基糖苷类抗生素，可致前庭功能失调，损害近端肾小管，引起蛋白尿、管型尿、血尿及肾功能减退，具有肾毒性及耳毒性。呋塞米为强利尿剂，可引起听力减退或暂时性耳聋，合用时耳毒性增加。案例八