中医门诊诊疗工作的辨证思路

1、中医门诊诊疗工作的辨证思路中医门诊诊疗工作的辨证思路王谢江1980不要小看一张中医处方，它凝聚了一个中医临床医师的辨证 思路的对与否。一旦辨证思路有误，就会影响临床疗效。中 医从经验中体会到，人体之所以能维持正常的生理活动，以 及人体在遭受致病因素作用以后，而由现的各种病理生理改 变，都是人体中各个器官， 各种功能活动，相互影响的结果， 对于人体的器官，中医学以功能为基础，以外在表现为依据， 从经验上和分析推理上，以取类比象的方法把它分“以五脏 为中心”的五个辨证系统，来辨别疾病的所在，从而为临床 诊疗服务。中医门诊临床辨证思路的方法很多，在这里我给大家介绍几种简便易学的两种方法，供大家参考使

2、用。（一）、以“主证”为基础，表格式辨证思路。这一方法是我国中医研究院已故秦伯未老前辈首先提倡的。具辨证是如何去认识 疾病，论治是怎样来确定治疗为中医理论在临床实践中的具 体运用和体现。其中有理论，有法则，联系方剂和药物，这 四方面内容。密切结合，不可缺一，缺少任何一项，便不可 能正确。同时，辨证论治是根据所收集的全面证状，通过“四诊”、“八纲”的分析综合，以探求疾病的发生和发展的规律，从而拟由治疗的方针，给以适当的治疗。如果不深入地辨别, 把证状孤立起来，便无法看到疾病的本质， 得由正确的结论, 从而治法和处方用药也不可能中肯。为了临床上便于掌握运用辨证论治这一法则，试拟如下一个图表，愿意提

3、供商讨。（见后图表）附；图表表示法:主 辨兼证 .证证证.辨过象期 理.状.假假假假 诊 假M M 断 M M MX .初步印象 XXc 辨主证经现日 证 证状状状.假假假 假证定定定 定初步印象（证侯）X法 论.忌 质 重万、药. X 作. X 用复治 J 处方用药.禁体 轻 治 君 臣 佐 使 TOC o 1-5 h z 法诊.X.X.作作作用用用治核使用这图表的方法，每一个病都有主证，在听取病人主诉和 了解病情之后，首先要抓住主证进行询问。问的时侯要做到 心中有打算，就是为什么要这样问？这样问的目的是为什 么？然后把得到的材料进行全面研究，作由初步印象。当然 这不是肯定的，可能还会否定。

4、其次，将病人所述和所要了 解的兼证包括脉、舌、气色等进行辨别，辨别兼证与主证之 间的关系，在临床工作时，必须同样地细致询问，作由一个 初步印象。然后再把两方面的初步印象，结合起来，作由总 的诊断，即是证侯。这两方面的初步印象，可能有些是统一 的，有些是不统一的，但那些是主，那些是次，可以清楚地 看到。这是第一步。根据诊断定由治疗方针，就是治法。这 里所确定的治法，仅仅是一个原则，依据它来处方，还需要 从病的轻重、禁忌和患者体质及服药经过等加以考虑，便是 论治阶段了。这是第二步。从论治的结果选方用药， 分别君、 臣、佐、使，拟定由处方，这是第三步。至让匕，已经完成了 辨证论治，也就是从诊断到治疗

5、一个疾病的全过程，这三个 步骤，第一步是理，第二步是法，第三步是方药，所以说辨 证论治是以理法方药作为基础的。在此还应当说明几个问题：1、把“主证”弄清楚，可以得到一个初步印象。但单 凭“主证”是不够的，必须进一步观察兼证，包括脉、舌在 内，看它和主证有没有联系，如果从主证产生由来的，证实了初步印象的正确性，否则需要从新考虑。比如突然发热多 为外感，外感多有怕冷，如果问得病人有怕冷的证状，主证 的初步印象，便为感冒风寒。再看兼证，有喉痒、鼻塞、咳 嗽等，便可确诊感冒风寒在肺。假如突然怕冷发热，伴有呕 吐，腹泻等兼证，便要考虑到肠胃受寒或饮食损伤等原因。 如何诊断肠胃受寒？辨兼证时，应有呕吐清水

6、，下利清谷， 胃痛，腹痛，肠呜，舌苔薄白，口不渴等现象。如何诊断为 伤食？应有呕吐酸腐。泻下臭秽，胸腹胀满，呕吐后反见轻 松，口腻、舌苔厚腻等现象。所以辨证是细致的，逐步深入 的，主要是全面分析归纳，才能得由正确的结论。2、根据辨证的结果来论治。首先也是抓住主证，从发病的主要原因 订由主要治法，再兼顾其他兼证。照顾兼证应在主治上适当 地照顾，离开了主证而随证用药，便会迷失方向，使处方散 漫杂乱。3、辨证是根据病情的变化随时改变，不是一个病 通过第一次辨证后就作为定案。在急性病上可能今天和昨天 的辨证论治结果完全两样，如发热证昨天怕冷无汗，今天汗 由不怕冷，反恶热，一个是表证。一个是里证了。当然

7、有些 慢性顽固性病证没有多大变化，也就无须每天再辨再论。然 而病情总是在变化的，如果经过一个时期已有好转或疗效不 明显，仍该反复审察，不能因为有效或平稳而强调“效不更 方。4、怎样来抓住主证？ 一般以全身证状，或特别严重的 证状，或病人最痛苦的证状为标准，例如发热、发疹、神志错乱，大失血以及浮肿、泻痢、腹痛等都能作为主证。一个 病的主证不是固定的，随着病情变化来决定，比如外感发热咳嗽，以热为主证，例表辨主证主辨兼证证已下先汗曾恶口小脉舌辨有午怕出发有心不便滑质半.冷热 我k 浮甚渴黄数红月 .不月中则赤 J 苔.退诊现呕、白非阳外外 断在吐腻表明邪邪面J证证外 部邪微外传浮湿邪里遏传, 脾胃胃

8、湿实热入湿 湿湿湿热热伏阳热明蕴胃伏有在湿胃热 论治 不处方用药得透 邪有 热湿泄黄厚滑枳加伏汗 在在香苓朴石壳 减于须 明焦治里 八、叩孩竹佩内 发宜宜法桓仁仁茹半兰、汗清化J夏赤仍退化和 苓宜热湿陈通治透淡皮草热胃不清 芳 清 化宜化 香利中 祛焦 邪 热 湿渗 胃等热退咳嗽不止，就以咳嗽为主证。倘若误以 兼证当作主证，只要辨证正确，也能得由同样的结论。如外 感发热咳嗽，不以发热为主证而以咳嗽为主证，在辨咳嗽时 见到喉痒、咯痰薄白，辨兼证时发现寒热、头胀、鼻塞，脉 浮滑数、舌苔薄白等，其最后结论，自然会诊断是外感，治 法着重解表，同时也能认识到应以发热为主证。当然这不等 于说辨证时任意抓一

9、证状为主证，而是说在不同的看法上可 能提由认为主要的不同主证。关键在于辨证是全面的，只要 看到全面，不把证状孤立起来，同样能得由一致的诊断结果。（二）、以五脏为中心的七步辨证思维法: 中医的基本理论是的五脏为中心发展起来的，在临床工作中，我们也可以用以“五脏为中心”进行辨证论治。中医老 前辈方药中先生，提倡用七步进行辨证思路方法，值得我们 学习，现介绍如下。七步辨证思维方法的步骤是：1、脏腑经络定位，2、阴阳气血表里虚实风火湿燥寒毒定性，3、定位与定性合参，4、必先五脏，5、各司其属，6、治病求本， 7、发于机先。1、脏腑经络定位：所谓“脏腑经络定位” 即是根据中医脏腑经络学说有关各方面的内容

10、，结合患者各方面的特点，对患者疾病进行定位，定由患者疾病究意是在 哪一个脏腑，哪一条经络。定位问题是中医临床辨证论治中 的一个根本问题，因为病位不同，性质也不同，治疗措施也 就不同，所以它是辨证论治的第一步。定位方法，根据中医 学有关内容加以归纳，大致有以下几个方面：1.1、从患者临床表现部位上的特点进行定位，这方面主要根据中医学中所提生的脏腑归属部位及经络循行部位来定位。1.2、从各脏器功能上的特点进行定位。1.3、从各脏器在体征上的特点进行 定位。1.4、从各脏器与季节、气侯方面的关系和影响来进定位。1.5、从各脏器与病因方面的关系和影响来进行定位。1.6、从各脏器与体型、体质、年龄、性别

11、的关系和影响来进行定位。1.7、从发病时间及临床治疗经过上的特点来进行定位。由于脏腑经络之间是一个连属的完整的整体，一切均可以五 脏来加以归属，因此以下以五脏为中心就定位问题，以肝脏 为例，用如下归纳法：从临床表现部位上的特点定位：根据 足厥阴肝经和足少阳胆经的循行部位，因此人体头部的两颗 侧及巅顶部位，耳周围部位，两胁肋部位，少腹及腹股沟部 位，外阴部位以及两下肢两经相应循行部位时，均属于肝（胆）部位。凡属患者症状表现在上述部位时，均可定位在 肝（胆）。从功能上的特点定位：肝（胆）在功能上的特点， 根据中医脏象学说来定位。主要有：主疏泄。藏血、主筋、 易动、主决断、藏魂等几个方面，因此凡属有

12、上述功能方面的失调，均可定位肝（胆）o从体征上的特点来定位：肝胆 在体征上的特点，根据脏象学说主要是：其华在爪、开窍于 目，在志为怒，在声为呼，在变动为握，在味为酸，色青， 脉弦等几种。因此凡属患者见上述体征时均可定位于肝胆。 从发病季节、气侯变化上的特点来定位：肝（胆）病的发病 季节及其与气侯方面的关系，根据脏象学说主要是：肝旺于 春，春病在肝，风入肝，这里所说的“肝旺于春”中的“旺” 字，不能理解为“旺盛”或好的表现，而是指的一种偏亢现 象，是一种病态表现，也可以理解为在春天里，鉴于春主升 的原因，人体的肝也相应地紧张起来，因为紧张而容易发生 疾病。由于如此，所以凡属春季发病，或者发病明显

13、与受风 有关的，均可定位在肝（胆）O从病因上的特点来定位：根 据脏象学说：“郁怒伤肝”，因此凡属患者发病有明显忿怒或 抑郁病史者，均可定位在肝。从体型、年龄、性别方面的特 点来定位：根据中医理论，体型清瘦，儿童或青少年、女性 患者，其发病多半与肝肾有关，因此凡属上述患者，亦均可 以考虑定位在肝（胆），或同时定位在肾。从发病时间、治 疗经过上的特点定位：中医理论认为久病必然影响肝肾。因 此凡属长期迁延不愈的患者，或热性病晚期患者，或在治疗 中过用汗、吐、下法，或服温热药太过患者，或长期服用金 石类有毒药物患者，均可考虑定位在肝（胆），或同时定位 在肝。2、阴阳，气血，表里，虚实，风，火，湿，燥，

14、寒,毒定性：所谓“定性”,即综合患者各方面的情况，决定患者疾病的性质，一般所谓的“八纲”辨证，“病因”辨证，实际上都是辨别患者疾病性质的方法，不过方老认为单纯的 八纲辨证，范围较大，如何更具体地、针对性更强地来指导 临床具体处理，还有其不足之处，例如“湿”证或“燥”证， 把它放在八纲中哪一项内，就很难具体判定。单纯的“病因”辨证，也有其不够全面之处。如果让这些辨证方法，永远象 当前这样各自分立，那么如何在此基础上进一步统一中医在 辨证论治上的步骤和方法则将无法解决。如何来解决这个问 题，方老认为只有归纳以上几种辨证方法，把它们之中相同 的内容加以归并，不同的内容加以互相补充，以能符合临床 实际

15、并能具体地指导临床辨证论治为准则，定由定性的具体 内容。定性主要是从临床证侯特点和从发病与病程上的特点来定性。从临床证侯特点来定性，主要是根据中医理论所述 的阴阳，气血，虚实，表里，寒热，六气、毒等的临床表现 来定性。从发病与病程上的特点定性，主要是根据各证的发病情况。疾病演变过程，以及病程长短来加以定性。3、定位与定性合参：所谓合参，即根据患者各方面表现，在确定 了该病所在部位及其证侯性质以后，再把两者结合起来。兹 仅以风、火、湿、燥、寒定性为例，结合定位简要作如下分 析，其他可以类推。如：以肝脏为例。3.1、肝（胆）风：可以定位在肝（胆）,定性为风者，曰肝（胆）风，如，卒然眩仆，惊痫抽搐。

16、3.2、肝（胆）寒：可以定位在肝（胆） 定性为寒者，曰肝（胆）寒。如，瘫痪肢厥，胁肋疼痛而喜 热恶冷，睾丸冷痛，阴囊发凉，发烦不寐而多痰呕恶，喜热 饮。3.3、肝（胆）湿：可以定位在肝（胆），定性为湿者， 日肝（胆）湿。例如，肢体不用而合并水肿，外阴肿胀，黄 疸。3.4、肝（胆）火（热）：可以定位在肝（胆），定性为火 （热）者，日肝（胆）火（热）。例如，眩晕惊痫而有高热，或目赤肿痛，或喜怒易惊，不能自制。 3.5肝（胆）燥：可 以定位在肝（胆），定性为燥者，日肝（胆）燥。 例如，目 干涩，或具有前述症侯而同时由现燥象者。4、必先五脏：所谓“必先五脏”，即在分析各种发病机转中，要在错综复 杂，变

17、化万端的各种临床表现当中，根据其发生、发展、变 化过程，确定其究属哪一个脏腑及哪一种病理生理改变在其 中起主导作用。4.1、关于定位，一是本脏本经自病，一般症 状比较单纯。二是继发于其脏器病变之后，而由现的病状。都可以定位属于哪脏腑病理性定位。4.2、关于定性，一般都是以六气致病原发病证和继发病证来确定疾病的风、寒、火（热）、湿、燥 的定性。总之，阴、阳、气、血、表、里、 虚、实、风、火（热）、湿、燥、寒、毒都可以互相转化， 也就是可以在原有的基础上继发其他病变，例如：在风证的 基础上可以继发火（热）、湿、燥、寒证等等。5、各司其属:“各司其属” 一语，含义是广义的，前述的五脏定位，六气定性，

18、从广义来说，都应该是属于“各司其属”的内容。这 里所指的“各司其属”，是指在治疗方法上的相应归类而言 以五脏病学的发病机理，来确定治疗法则。在这一步就是立 法处方的过程。就是我们平常所说的“八法”在各脏器当中 的具体运用。如肝脏病的治则有“疏肝”、“清肝”、“泻肝”、“柔肝”、“平肝”、“镇肝”、“温肝”、“养肝”、“清胆”、“温 胆”、“疏风”、“息风”等法。各有其适应症。各有其治疗方、 药的运用。在使用方、药时。要根据辨证时的病机来确定法 则的运用。6、治病求本：治病求本，亦即重点治原发病， 但治病求本不等于完全不治标，实际上要常常本标兼治。例 如，肝病及脾，临床上是舒肝助脾和舒肝和胃同用

19、，但重点 在舒肝。例如，逍遥散或四逆散的应用，脾病及肝，临床上 常常是助脾补肝或和胃舒肝同用，但重点在助脾。例如：香 砂六君子汤或归芍六君子汤的应用均是其例证。余此类推。7、发于机先：内经谓：“五脏受气于其所生，传之于其 所胜，气舍于其所生。死于其所不胜”（素问？玉机真脏论）。 又谓：“气有余，则制己所胜而侮所不胜；其不及，则己所 不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之”（素问？五运行大论）。这 些话的涵义，在人体来说，就是说人体各个脏器之间是密切 相关的，一个脏器的病，必然要涉及其它脏器，同时也必然 受其它脏器的影响。因此，对于各个脏器的疾病不能绝对孤 立的对待而必须要考虑其所影响的脏器以及本身又可能

20、受到的影响，从而以全局观点来判断转归，决定治疗，这就是我们这里所讲的“发于机先”。人体五脏既然密切相关，一 个脏有病必然影响其他四脏，但根据中医学认识，最重要者 又在各个脏器的所不胜的两个关系上，因此在分析病机、判 断其归转，决定治疗时，又必须首先考虑这两重关系。（三）、逻辑辨证思维法：逻辑辨证思维法是哲学理论思维的一种形式，属于抽象思维的范畴。 它具有辨证法的特征。 换句话说， 具有这种思维的人，会自觉或不自觉地按照辨证法的规律及 其方法，来进行思考、分析、研究问题。因此称为逻辑辨证 思维法。中医学这种逻辑思维辨证方法是比较全面的、系统 的。这种逻辑辨证思维方法，贯穿于中医学基本理论的各个

21、方面，而且贯穿在全部的医疗实践之中；不仅用以比较系统 地分析医学理论和临床实践的各种具体问题，而且用以建立 和发展成为中医学独特的、系统的理论与临床的体系；不仅 散见于各家学说、各种流派以及各医家之中， 而且先后相继、 持续不断、自成系统。中医学历经了这样漫长的历史，经过 那么多的时代变迁与动乱，医学上由现了许多不同的学派或 流派。但是，中医学的基本理论和医疗实践始终保持它独特 的完整性和统一性，这的确是一个奇迹。但这绝不是偶然的， 其中一个重要原因，就是中医学的逻辑辨证思维方法，从整个历史发展过程来还是比较系统地，从各家学说、各个医家 来说又是比较自觉地运用于中医学的理论和医疗实践之中，象一

22、根割不断，打不乱的链条，把中医学作为一个系统的整 体，前后一贯、首尾衔接地紧密连系起来。中医学视人体为 一个整体，以五脏为中心，脏腑经络、四肢、百骸、肌肉、 皮部、气血津精分成五大系统，每一脏腑各有所属，彼此联 系，相互促进，相互制约保持人体的生理功能，一旦产生病 理变化，在相应的脏腑、经络以及相应的皮部、肌肉，气血 津精，就会产生一系列的病理表现。中医学通过这些临床表 现，进行推理归纳、综合辨证，得由结论。中医逻辑辨证思 维法，即公式为：/外感（时令病）-六经（卫气营血、三焦辨证）辨证主证 +兼证+症候群、内伤（杂病） 脏腑（病位）-病机（病势）-辨证（八纲辨证或脏腑辨证）-治则-处方通过这

23、样一个判断思维过程，把疾病的症结所 在，弄得一清二楚，就达到了中医的所谓辨证施治目的。为 了能正确地把握这一辨证思维方法，将介绍几种思维分析方 法。1、对立统一的矛盾分析方法：由于中医学方法论富有辨证思维的特点，所以特别强调从整体和普遍联系 上，包括从人体与自然的整体和普遍联系上，来研究人体。因此，无论是研究人体生理，还是研究病理和临床证状，它 的根本由发点和基本方法，就是从大量现象中，抓住共同属 性和普遍联系，从而抽引由本质和规律。（1）、从对立统一中掌握普遍规律性：对立统一的矛盾分析方法，从大量现象 中去寻找共同属性和普遍联系，最主要的就是分析各种对立统一的联系，从对立统一的关系中，去掌握

24、自然界和人体的 普遍规律，特别是关于人体生理、 病理和辨证论治的规律性。中医学的对立统一规律，主要体现在阴阳学说。从阴阳对立 统一的矛盾分析去掌握自然和人体的普遍规律性，贯串在中 医学的各个方面，、具体运用于临床实践之中，归纳为以下 几个方面、用以概括天地自然气候万物间一切变化：天为 阳，地为阴，天地一体就是阴阳对立统一；四时中春夏属阳,秋冬属阴，四时的变化正是阴阳之间的消长变化，四时一体 也，就是阴阳对立统一；六气的风、火、热、燥属阳，寒、 湿属阴，六气的变化正是阴阳的变化，六气和调也正是阴阳 之间的和调。六气以至万物的一体，也是阴阳对立统一。 用以概括人体脏腑经络属性及其相互关系：五脏属阴

25、，六腑 属阳，而阴阳之中再分阴阳。五脏之中，心肺属阳，肝肾属 阴；心又为阳中之阳，肺又为阳中之阴，肝脾肾虽属阴，但 肝为阴中之阳，肾为阴中之阴，脾为阴中之至阴。经属阴， 络属阳，但经之中又有阴经阳经，络之中又有阴络阳络。因 此，脏腑经络均依其特点区分阴阳；五脏一体，经络一体， 也就是阴阳对立统一。中医学正是运用这种根本方法，说明 人体脏腑经络阴阳的普遍属性和普遍联系的规律性。、用以概括人体生理现象：中医学首先认为，人与天地是相应的, 而阴阳学说则认为，这正是人体阴阳之间的变化与天地四时 阴阳变化密切相关的表现。人只有在天地阴阳变化正常的的基础上，才能正常生长和维持健康，而季节气候，晨昏昼夜,风

26、雨寒热晦明，地区方域等变化，即阴阳之间的消长变化，都要影响人体中的阴阳变化。中医学还认为，人体正常生理 活动，是人体中精、气、神三者之间正常作用的结果。精属 于阴，气属于阳，而神则是在阴阳和调的基础上产生并表现 在外的各种正常现象。“阴平阳秘，精神乃治”，这是中医学 关于人体正常生理的基本观点；反之，阴阳失调，偏盛偏衰,则为疾病，甚则“阴阳离决，精气乃绝“，这是中医学关于 人体生理病理的基本观点。同时，这也是中医学分析和掌握 人体生理病理变化发展规律的基本方法。用以指导诊断及 治疗：在诊断上，首先用阴阳概念归类病因， 如阳邪和阴邪； 继而用阴阳概念区分人体体质的类型；其次用概念归类各种 症状和

27、体征，如阳证、阴症、阳脉、阴脉；最后，用阴阳概 念分析病机；或属阴病及阳，或属阳病及阴，或属寒极生热， 或属热极生寒。在治疗上，应根据诊断结果，或治阳，或治 阴，或阴阳兼治，使阴阳偏盛偏衰的失调现象复归于相对平 衡协调的正常状态。因此，阴阳对立统一的分析方法，也就成为辨证论治的最根本方法。 用以指导预防：中医学认为, 上工治未病，对于疾病以预防为主，而阴阳对立统一的观点 和方法，也贯串于中医学预防疾病的学说之中。如能保持人 体的阴阳变化与天地间阴阳变化协调一致，人体内部的阴阳 变化 协调一致，就可以防病延年。因此中医学主张春夏养阳，秋冬养成阴，素问？四气调神论。“是以圣人陈阴阳， 筋脉和同，骨

28、髓坚固，气血皆从。如是则内外调和，邪不能 害，耳目聪明，气立如故” 。（2）、具体矛盾具体分析：具体 矛盾具体分析，就是分析矛盾的特殊性。中医学广泛深入地 运用这种方法，在理论上有许多生动的论述，在临床上积累 了丰富的经验。主要矛盾的分析：中医学在分析错综复杂、 千差万别的生理、病理现象中，运用理、法、方、药以及辨 证施治的时候，十分重视抓纲领、突生关键问题。实际上， 这就是在矛盾特殊性的分析中，首先注意主要矛盾。从人体 生理看，心、肝、脾、肺、肾五个系统及其所属器官，各有 独特作用，它们密切相关，连成一体。在心的主持作用下， 通过经络的内外联络，互相协调，形成正常生理状态。这是 在五脏一体中

29、突生心的首要地位和主持作用。从人体致病原 因看，“风气虽能生万物，亦能害万物”，这是把自然气候变 化看作是构成人体疾病的主要外因。但从内因和外因的相互 关系看，则是“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必 虚”。“若五脏元真通畅，人即安和”，“不遗形体有衰，病则 无由入其月奏理”，更强调了人体正气对于疾病发生与否的作 用。这种主要矛盾的分析方法，在运用理、法、方、药进行 辨证论治方面，表现尤为充分、深入、具体。如何抓住主要 矛盾？如何在疾病的错综复杂的演变过程中，就必须具体分 析，灵活运用，在各种症状中，抓住本质的病症；在各种病因中，寻找主要的病根；在各种治则方药中，使用最有效的 手段。为此

30、，中医学提生了诸如治未病、明标本、辨逆从等 一系列具体原则。“治未病”的原则，就是处理“治已病” 和治“未病”的关系上，要以预防为主；即使在“治未病” 的情况下，还要注意处理小和大、轻和重、局部和全身的关 系，就是说要以早期发现，早期治疗为主。素问？四气调神大论指由：“圣人不治已病治未病。”又指由“善治者治皮 毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也。”又指由对疾病早期发现，早期治 疗的思想，不仅体现了中医学在预防疾病上的整体观，而且 体现了中医学关于治疗疾病的最高原则。从方法论来看，这 也清楚体现了始终贯穿着抓纲纪、抓关键，突由主要矛盾的 分析方法。“治病必求

31、于本”具体表现在正确处理“标”与 本的关系上。明标本，就是要弄清各种疾病的各种症状的现 象和本质。素问？标本病传论说“知标本者，万举万当， 不知标本，是为妄行。”疾病的标本，并不是僵死的，往往 随具体疾病、具体病人而各异。以病因而论，引起这个疾病 发生的原因是本，所表现于外的各种临床表现是标；以病变 部位而论，原发病变部位是本，继发症状是标；以症状本身 而论，原发症状是本，继发症状是标；以症状新旧而论，旧 病是本，新病是标。这些具体问题，都要具体分析，首要就 是分析主要矛盾。因此中医学对于疾病治疗的原则，首先强 调治本。但是对于“治本”，还要具体分析，要在疾病的轻 重缓急，疗效由现的大小快慢上

32、，分清主次。在本病急而重 的情况下，固然首先要治本，不过有时如果标病急、却又要 首先治标或者标本同治。素问 淋本病传论说：“病发而不 足，标而本之，先治其标，后治其本。”张仲景在金匮要 略中说：“病有急当救里、救表者，何谓也？师曰：病， 医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里，反身 体疼，清便自调者，急当救表也。”“治病必求于本”，还具 体体现在辨逆从上。疾病要辨逆从上，治病也要辨逆从上。素问？阴阳应象大论说：“阴阳反作，病之逆从，”就是指 明首先要从阴阳正常与反常的变化，来分析疾病一般性和特 殊性的区别。在治疗上，同样要正确认识和处理逆治或正治、 从治或反治之间的区别和关系。换句话说

33、，就是要注意分析 矛盾的特殊性，具体疾病具体分析，但在具体分析中，首先 必须认清主要矛盾，抓住根本。中医学始终强调抓根本、抓 主病、抓主要矛盾的方法，在辨证论治上，是非常鲜明突生 的，前后一贯的。矛盾转化的分析：矛盾的转化分析是中 医学的独特方法。主要体现在五行学说的生克乘侮的变化 上。中医学以五行学说推演疾病发生发展转化的全过程。五 行学说是中医学分析疾病的主要分析方法。主要分为二个方 面：一方面是相生关系；另一方面是相克关系。 ，在“相生” 这对矛盾中同时包含有“生我”和“我生”的对立统一。在“相克”这对矛盾中都包含了 “克我”和“我克”的对立统 一。而“相生”、“相克”又是对立统一的。

34、内经认为， 自然界和人体内部都包含着五行的结构系统，它的五个方面 之间的关系，即五对矛盾及其之间的关系，处于“相生”和“相克”的对立统一之中，形成了事物在正常情况下的循环 运动。很明显中医学在五行学说上，充分运用了矛盾分析的 方法，不仅指明了上述对立统一矛盾的一般形式，而且对它 们在相互关系上的各种特殊性，特别是上述各种矛盾的转 化，作了深刻的分析。首先，“相生”与“相克”的对立统 一的关系中，五行学说认为主要在于 “相克”，也就是说，“相 克”是主要矛盾；从“生克”这对矛盾来讲，“克”也矛盾的主要方面。“克”即制约，就是对立面之间的斗争。五行 学说认为，事物的正常生长、发展和变化，主要依靠这

35、种“相克”关系的正常进行。素问汽微旨大论明确指由： “亢则害，承乃制，制则生化。”所谓“承乃制”，就是指五 行之间的相互制约；“制则生化”，也就是指只有在五行相互 制约的情况下，才能产生正常的生长和变化。这就明确指由“制”或“克”，在生化中的决定性作用。但是，五行之间 的这种制约现象，绝不是静止不变的，而是随着五行之间的 盛衰盈亏而不断变化。木火土金水五行是以五脏为中心的逻 辑推演方法及符号，五行即是五脏的运算符号。五脏相互之 间的生克制化，生理病理都是以五行来推演的。它们的“相生”、“相克”变化都是主要矛盾和次要矛盾的表现方式，在 临床诊断治疗时，用五行推演法来进行辨证。抓紧主要矛盾 主要是

36、抓那脏有余之气对另一脏腑的影响和病理，进行辨证 施治。中医学认为，任何疾病的产生，都是阴阳对立统一发 生偏盛偏衰的现象，对立双方可能发生各种不同的转化。伤 寒与温病两病，总的来说，都是阴阳双方发生不同的偏盛与 偏衰。但要深入了解它们的性质和特点，掌握它们发生、发 展和变化的规律，就必须具体分析它们各自的矛盾特殊性， 尤其是各种复杂的矛盾转化。 、动静结合的动态分析：由于人体生理、病理和临床证候，总是复杂多变，所以中医学 十分重视动态分析。具体矛盾具体分析，也是一种动静结合 的动态分析方法。中医学认为，人体的正常生理功能，使它经常能够保持一个相对平衡和稳定的状态，即“阴平阳秘”。但是，这种平衡，

37、是人体内外环境都有不断运动变化的相对 平衡；这种稳定，是动态中的相对稳定。中医学研究方法的 由发点和归宿，就是始终坚持动静结合上进行动态的分析， 研究人体怎样在内外环境复杂变化的条件下，经常保持“阴 平阳秘”的正常状态。同时也研究人体在内外环境复杂变化、 各种致病因素打破常态、发生病态的情况下，又怎样在动态 中重新恢复“阴平阳秘”的相对平衡。阴阳学说是中医学具 体矛盾具体分析的一把钥匙，贯穿于辨证的动态分析的各个 方面。内经把人体的外环境，看成是动静相召、矛盾交错的、不断运动变化的世界。 “欲知天地之阴阳者，应天之 气，动而不息 应地之气， 静而守位。”素问？天元纪大论 说：“动静相召，上下相

38、临，阴阳相错，而变由生也。 ”阴阳 正常与反常的具体变化，与人体生理病理，密切相联系，使 人体相应地产生一系列变化。 素问？阴阳应象大论同样用 动静结合的动态分析方法，描述了这种变化；“阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏，阳化气，阴成形。寒极生热，热极生 寒，寒气生浊，热气生清；清气在下，则生餐泄，浊气在上， 则生月真胀。此阴阳反作病之逆从也。”根据这种变化，在诊断上，素问？脉要精微论提由：“切脉动静，而视精明， 察五色，观五脏有余不足， 六腑强弱，形之盛衰。以此参伍， 决死生之分。”在治病法则上，又进一步根据疾病复杂多变 的具体情况，强调在动态演变中具体分析，突由随证论治的 重要意义。张仲景创造性

39、的发展了内经这种随证论治的 重要思想，并使之贯穿于伤寒论全书之中。伤寒论有一系列汤证，每个汤证又演变、分化由若干加减变化方（如 桂枝汤证可分化成二十多个本证与变证的方剂，四逆汤为回 阳救逆的主方），但其作用不局限于此。它除了用于阳虚欲 脱、脉微欲绝等典型四逆证以外，还可广泛用于一切阴盛的 病者。大凡三阳病中莫些变证、坏证，三阴病之虚寒证，皆 可酌情用之。这是在四逆汤证这个矛盾的特殊性中讲矛盾的 共性。2、质量互变的分析方法（1）、量变质变的模型中医 学中对于自然界、人体生理、病理和辩证论治的认识，有一 个根本生发点，就是认为它们都处于运动之中，不断发展、 变化。虽然它们以不同形式处于莫种稳定的

40、状态，但这绝不 是僵死的、固定不移的。它们总是变化相搏，动而不已。素 问？六微旨大论一再强调说：“夫物之生。从于化，物之极 由乎变，变化之相簿。成败之所由也”，“成败倚伏，生乎动， 动而不已，则变作矣。”掌握自然界和人体在复杂的发展变 化中形成的人体生理、病理的规律，中医学运用的根本方法 就是对立统一的矛盾分析方法，而对立统一的矛盾分析，又是同量变质变的变化分析，紧密结合在一起的。阴阳、五行、脏象、经络、治则、方药等等，可以看作是用对立统一的矛 盾分析方法建立起来的关于人体生理、病理和辨证论治的相应模型。中医学正是广泛深入地运用自己的独特的量变与质 变的概念，建立起包含着量变、质变及其相互关系

41、的各种模 型，用以窥察和掌握人体生理、病理和辨证论治在不断演变 中的规律。、分析生理变化的主要模型：中医学理论把人体正常的生理活动概括为“阴平阳秘”的生理变化。“阴平阳秘”不仅是阴阳的对立统一，而且还包含着量变质 变。在“阴平阳秘”对立统一的正常条件下，实际上存在着 六经气血多少不同的量的变化。按这种量变分型，就可以分 由：太阳多血少气、少阳少血多气、阳明多气多血、少阴少 血多气、厥阴多血少气、太阴多气少血等不同的模型。这种分型，不仅可以加深理解三阴三阳的区别和联系，而且在临 床上有着实际指导意义。中医五行学说，也是一种理论工具 和研究方法，广泛用以阐述中医学的理论和临床。自然界一 切事物（包

42、括人体内部的各个脏器），它们之间的相互关系 和影响，都可以用五行学说来加以归类。在这种归类中，同 样贯穿着量变质变的分析。因此，五行实际上也可以看作是 按量变质变的分析方法建立起来的，运用它们之间的关系， 可以说明整个自然界包括人体在内错综复杂变化的模型。五 行相生相克的关系，就是量变、质变以及它们之间对立统一 的关系。五行之间的运动，是由于五行之间盛衰盈虚的结果； 没有盛衰盈虚，就没有运动和变化。盛衰盈虚，是量变的过 程，这种量消长变化，只要保持在一定的范围内， 它就是“亢” 而有“制”的，属于正常的现象。但是在异常情况下，五行 之间的和调常被打破，即五行的运动在量的方面常常发生改 变，超过

43、一定的“常数”的界限，就要由现五行之间的相乘相侮了。“气有余”，“其不及”就是量的变化，“侮而乘之”， “轻而侮之”，“侮反受邪”，“侮而受邪”，就是量变到一定度，引起莫种质变。分析病理变化的主要模型中医学理 论认为，疾病是对立统一的破坏，即阴阳失调、阴阳偏盛偏 衰，甚则阴阳离决。阴阳偏盛偏衰，实质上是对立双方不同 性质和程度的变化。这种变化，中医学仍然用量变质变的分 析方法，建立若干不同的类型来加以描述，并通过这些模型，进一步分析和掌握病理变化的规律。“阴虚”邛日虚阴盛”“阴阳两虚”，“阴阳两盛”均是分析病理变化的主要模型。 所以说，五行学说是中医学分析病理变化的主要模型之一。 现在有人认为

44、，五行学说是粗略的数学模型。它不是以精确 的数理模型的方法，而是按量变质变及其相互关系的分析方 法，来具体研究五腑六腑错综复杂的病理变化。中医学运用 五行学说的模型，分析五邪的传变情况；五邪的性质各不相 同，在病理上的反映有轻重缓急的分别。辨证论治的主要 模型：中医学辨证论治的精髓，就是辨别疾病证象，判定疾 病本质，采取恰当的方法，进行整体施治。其中贯穿着基本 方法之一，就是量变质变的具体分析和正确运用，在一定意 义上说，辨别疾病证象，就是收集、观察和分析产生疾病的 各方面因素，在量变上的证据和差异；判定疾病本质，就是 在充分掌握量变上的证据和差异的基础上，认清疾病在质变 上的性质和区别。只有

45、深入地、准确地分析量变质变的对立 统一及其相互转化，才能采取恰当方法，进行整体施治。六 经辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证和三焦辨证以及四诊、八 纲、治则和方药等等，都是运用量变质变的对立统一，及其 相互转化的变化分析方法而建立的各种模型，它充分地体现 了辨证论治基本精神。（2）、量变质变的相互转化：中医学 广泛深入地运用量变质变的对立统一及其相互转化的分析 方法，突生地表现在辨证施治的过程之中。中医学临床上采用六经辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证和三焦辨证等不同类 型和方法，实际上根本的问题就是如何在认真分析病机的基 础上进行辨证施治。分析病机，概括起来讲，又包括以下几 个方面；确定病变所在部位；确

46、定症候性质；在症候上同中 求异，异中求同；确定在疾病中起主导作用的因素；最后根 据以上分析结果进行整体治疗。治疗问题，概括起来讲，又 包括以下几个方面：从治疗原则看，治病必求于本；从具体 治疗措施看，要根据病情的轻重缓急决定治疗措施的轻重缓 急；从用药上看，还要注意恰如其分。必须指由，以上所有 方面，都贯穿着质量互变的分析，这就是量变分寸，质变的 性质、量变质变的程度及其界限，从量变到质变，从质变又 到新的量变的不同转化等等。当然，要深入分析、准确掌握 这些变化，是非常困难的，中医学的优良传统，正是在没有 科学实验手段和精确数理统计方法的条件下，运用辨证思维 和实践经验，达到了相当高的水平。现

47、在仅从以下几个方面 作简要地说明：定位与定性全参：关于定位的问题，情况比较复杂，现以肝（胆）病的定位为例，从临床表 现部位上的特点定位，如两颗侧头痛，两胁肋疼痛、睾丸痛 等；从功能上的特点定位，肝主疏泄、藏血、主筋、易动功 能失调，如见胁肋胀满痞积、由血、失眠、易惊等；从体征 上的特点来定位，如爪甲干瘪、直视、斜视、肢体不能伸屈 自如、皮色发青，典型弦脉等；从其发病季节与诱因上的特点来定位，但凡属春季发病，或明显由于抑郁、忿怒、或明显由于受风引起，均可定位在肝（胆）o值得注意的是，在上面各种症状中，判明疾病是否定位在肝（胆），要有一个观察、分析的过程：症状多少，发病的轻重，是偶现、重现 还是持

48、续由现等。仔细地收集这些量变的证据，综合起来加 以研究，对于正确判明病位是很重要的。临床上潜在性肝障 碍或称肝症候群，西医检查通常肝功能化验和尿常规均为正 常值。如果仅凭这种化验来诊断就容易漏诊或误诊。因为整 个肝脏细胞的损坏，如不超过 80%的界限，就不会显示肝功 能障碍。在肝细胞损坏 2030%,甚至更多时，肝功能仍呈 现由正常状态。换句话说，当量变没有达到一定程度，没有 超过一定的常数的界限时，不会明显由现质的变化，但这时 已开始由现部分质变。从中医学的理论来看，这种部分质变 的状态。它可以从一定的症候群所表示的若干证据中，被医 生所探知。因此，中医学是根据一组健康输生状态变量与另 一组

49、实际输生变量的差别，来确定病位或病名的。这就是中 医学可以不借助现代科学的化验手段，也可以比较准确地弄 清疾病的定位的奥秘所在。 上述肝胆疾病，从六经辨证来看, 多属少阳病。病由太阳传入少阳，风寒之邪已渐化燥，但还 未入里成实，所以少阳病的性质，为半表半里热证。胆为少 阳之府，胆热上蒸，则口苦，邪渐化燥，伤及津液，则咽干； 少阳又主风火。风火上扰则目眩。太阳主表，邪未化燥，口和不渴；阳明主里，燥热已极，口干舌燥而渴欲饮水；少阳 病已离太阳之表，尚未入阳明之里，而处于表里之间的局势， 所以口苦、咽干、目眩。很明显，这里不仅涉及到定位问题， 而且涉及阴、阳、表、里、虚、实、风、火、湿、燥、寒等 疾

50、病的定性问题。因此，必须定位与定性合参。 要弄清定位、 定性和定位定性合参的问题，掌握量变质变及其转化的证据，是非常重要的。邪未化燥，口和不渴，这是一种量变的 证据，可定为邪尚在太阳之表。燥热已极，口干舌燥而渴欲 饮水，这是另一种量变。它积累到一定程度，产生了性质上 的明显转化，从量变到质变，据此可定为邪已入阳明之里。邪渐化燥，口苦、咽干、目眩，但还未入里成实，实际上这 是第三种量变。它发展到莫种程度，发生疾病性质的部分转 化，即从量变到部分质变。对太阳来说，尚未入阳明之里， 还有更种质的区别。总的来讲，界于太阳与阳明之间，属于 半表半里，所以应是部分质变。、治疗的原则、步骤和方法确定了疾病的

51、部位和症候的性质，确定了那一个 器官，那一种病理生理变化起主导作用以后，便可以根据分 析结果进行相应的治疗。在治疗的原则、步骤和方法上，还 涉及到治病求本、发于机先的重要问题，以及采取恰当的具 体治疗措施等。治病求本体现在对肝（胆）病的处理上，可 具体区别两种情况：一是肝（胆）本经之病；二是继发于其 他器官疾病之后，包括：脾病及肝，重点在治脾；肾病及肝,重点在治肾；心病及肝，重点在治心；肺病及肝，重点在治 肺。这里所谓“继发之后”之病，实际上是疾病量变发 展到一定阶段，引起质的转变先发于一脏，又继发另一脏之 病。如脾病及肝，先发脾胃虚寒吐泻，发展到一定程度，则 继发痉挛拘急。主要矛盾在于脾胃虚

52、寒吐泻，故用温脾法， 吐泻止则痉急自然缓解。从这里可以看生，治病求本和疾病 的转归，与疾病的量变，质变及其转化是密切相关的。现以 少阳病为例加以说明。由于少阳病的性质属于半表半里热 证。表为寒，里为热，寒热互拒，所以须用和解一法。但是， 正由于少阳病处于太阳与阳明之间，表里之间的局势，所以 它的发展演变，就可能由现多种转归，朝不同方面转化，在 量变与质变及其相互关系上，会产生互为区别的结合与转化 的形式。可能由现的形式是： A、太阳与少阳合病，就是太 阳经的发热、恶寒、无汗的症状和少阳经的寒热往来、口苦、耳聋、目眩、胸胁疼痛的症同时并见。这是从量变到质变的 一种表现形式。对此还要具体分析，如果

53、是偏重于太阳表邪 盛的，可用柴胡桂枝汤两解太阳少阳在表的邪气；如果是少 阳里热偏盛，而有下利的症状时，则宜用黄苓汤清其里热， 里热清则表邪自和。因此，在量变和质变的过程中，必须观 察和判定这种变化的分寸、程度和不同的性质。B、阳明少阳合病，就是目痛、鼻干、睡卧不安和少阳经的胸胁痛、耳 聋等症同时由现。这也是从量变到质变的一种表现形式。具体分析是由于阳明属土，少阳属木，此二经皆偏于里，所以 它们发生合病，肠胃不和，必然见到下利的症状。阳明少阳 合病的下利，里证居多，如果热邪与宿食积聚到一定程度， 痞满燥实俱备，则应以大承气攻之。C、三阳合病，就是太阳、阳明、少阳三经合在一起发病。具有太阳经的头痛

54、、发 热；阳明经的恶寒，不能安卧；少阳经的耳聋、往来寒热等 证。三阳合病，其热必盛，这是热势发展到一定程度，产生 的又一种质变的形式。对这种变化如不及时加以控制，还可 能继续产生新的量变或新的质变。如三阳经皆被热邪所困， 一身尽热，故身体沉重难以移动；胃络于心，胃燥热实则澹 语；热迫膀胱，津液不藏则遗尿等。这些症状，反映了三阳 经邪热极盛，弥漫全身，津液灼伤，将要枯竭的重证。所谓“极盛”、“枯竭”，就是从量变发展到质变，或从质变到新 的量变过程中，由现的重要关节点。在这种关节点或临界线 上，常常由现突变或飞跃。发于机先的涵义是，人体各个脏 器之间是密切相关的，一个脏器有病，必然要涉及其他脏器,

55、 同时也必然受其他脏器的影响。因此，对于各个脏器的疾病 不能绝对孤立的对待，必须考虑其所影响的脏器以及本身又 可能受到的影响，从全局的观点来判断转归， 决定整体治疗 人体五脏密切相关，一脏有病必然要影响其余四脏，但中医 学理论认为，最重要的是在各个脏器的所不胜的两个关系 上。因此，在分析病机，判断转归，决定治疗的时候，还必须考虑这两重的关系。 现以肝（胆）病为例，肝所胜者为脾, 所不胜者为肺，凡属肝病。除考虑肝以外，必须同时考虑脾 和肺的问题。如肝气有余，则传脾侮肺。这里所谓的气有余， 是指“邪气”，即指人体在病因作用下所生现的偏盛情况。肝气有余这种量变发展到一定程度，必然要影响到其他器官，即

56、肝气有余时，肺脾两脏必然与肝互为影响， 从而引起:“传脾”、“侮肺”以及肝本身又受脾肺两脏影响而由现不同 程度、不同形式的质变。正因为在临床治疗上不仅治肝，同 时还应考虑到助脾或益肺，以加强脾和肺的正常功能，使肝 不能传侮，治疗于未病之先。于此同时，由于加强肺脾对肝 的制约，更有利于肝本身的治疗。例如：逍遥散之用茯苓白 术，补阳还五汤之重用黄黄，即其范例。简答郁证的辨证论治易经对医学的影响医学是认识、保持和增强人类健康，预防和治疗疾病，促使 机体康复的科学知识体系和实践活动。中医研究的是整体层次上的机体反应状态，是临床医 学，是先贤们经过几千年的临床实践，运用朴素的唯物辩证 法，创建了 “理、

57、法、“方”、“药”闭合的环形理论，随 着科学发展而不断完善。西医研究的是组成整体的各个局部的结构与功能，是实 验室医学，是从实验室走向临床，它理论的形成是开放的， 是不断走向微观的，它随着科学的发展不断走向细化和分 支。战国时期，黄帝内经的编制问世，奠定了我国医学 的理论基础，这是我国现存最早的医学理论性论著，在整个 中医的发展过程起着重要的作用，一直以来指导着整个中医 学术的发展，是学习中医不可缺少的一部经典读物。战国时期，被奉为“脉学之宗”的扁鹊，提生了重要的 中医理论一一“四诊法”，即“望、闻、问、切”，两千多年 来一直沿用。东汉时期，神农本草经，是现存最早的药物学专著， 为我国早期临床

58、用药经验的第一次系统总结，历代被誉为中 药学经典著作。全书分三卷，载药 365种，分上、中、下三 品，文字简练古朴，成为中药理论精髓。东汉时期，被称为“神医”的华佗，发明了 “麻沸散” 这是世界上最早的“全麻”法，比欧洲早1600多年，同时他还创造了体育疗法一一“五禽戏”。东汉时期，张仲景的伤寒杂病论，是我国最早的理 论联系实际的临床诊疗专书，系统地分析了伤寒的原因、症 状、发展阶段和处理方法，确立了对伤寒病的“六经分类” 的辨证施治原则，奠定了理、法、方、药的理论基础。唐朝时期，唐本草，是世界上第一部由国家编定和颁 布的药典，比欧洲最早的药典早了九个世纪。载药 850种， 新增114种新药，

59、其中不少是外来药物，如由印度传入的豆 蔻、丁香等；大辽传入的石榴、乳香等；波斯传入的青黛等。唐朝时期，孙思邈的千金方，是一部集唐代及唐以 前祖国医药学之大成的现存最早的医学类书，包括备急千 金要方和千金翼方，内容丰富理法方药从源到流各有 所宗，分门别类，有纲有目，体系完整。明朝时期，李时珍的本草纲目，全书约有190万字, 五十二卷，载药一千八百九十二种， 新增药物三百七十四种， 载方一万多个，附图一千多幅，全面总结了16世纪以前的中国医药学成就，被誉为“东方医药巨典”。孙思邈作为唐代最伟大的医药学家，在中国医学史上占 有极为重要的地位，他曾经说道：“不知易，不足以言太医” c 这句话的意思是说

60、，作为一个中医医师不懂得易经，那么他就不是一个合格的医生， 不能成为好的医生；这里的“太 医”即是对“优秀医生”的通称。药王的权威言论表明：不 通易，则不通医！可见易经对中医学的影响之大。张景岳作为明代杰生的医学家，温补学派的中心代表人 物，其学术思想对后世影响非常大，他的重要著作类经 是学习黄帝内经的较好参考书，而景岳全书则各科 齐全，叙述条理，是一部很有价值的临床参考书。他在医 易义中讲到：“易具医之理，医得易之用，医不可 无易，易不可无医”。这句话充分表明了易经是 中国传统中医学的根源所在，如果没有研究过易经就去 研究中医学，那是很难让人信任的事情，最多也只能学到中 医的皮毛。始祖黄帝的