神经外科急诊麻醉

1、考虑左心衰的病理生理机制，低血压状态下使用硝酸甘油就是因为我们在它衰竭的第一时间减轻心脏负荷，前负荷过重的去除使得左室舒张末期内径回到适合初长度，心输出量是增加的，再加上低后负荷，心脏自然就被懈下很多负担，一定程度上打破了心衰的恶性循环。当然，如果患者血压继续下降明显，那么这时候就该其他的血管(xugun)活性药物上去了。因为维持脏器的灌注压是及其重要的，不能长时间低灌注。第一时间考虑硝酸甘油结合多巴酚丁胺，低血压不逆转马上再上苯肾、正肾或者付肾。脑代谢，高代谢，脑是机体代谢率最高的器官，其耗氧 量占全身的20%。氧和能量储备不足共三十五页病例(bngl)分享神经外科急诊麻醉病例讨论-神经外科

2、麻醉与颅内压,南方医院男性患者，32岁，体重约60kg。因“外伤致颅内巨大血肿，脑疝”，拟急诊全麻下行开颅血肿清除术。检查未发现胸腹部损伤。既往体格健康，无过敏史，无麻醉手术史。入手术室已处于昏迷状态，Bp:168/109mmHg，HR:47次/分，SpO2 95%。左侧瞳孔散大，直径6mm，右侧瞳孔4mm，听诊心脏无杂音，双肺呼吸音清晰对称(duchn)。急诊血常规检查Hb:132g/L。CT示左额颞硬膜下血肿约500ml，中线严重向右偏移2共三十五页开放静脉输液通路后静注丙泊酚120mg，芬太尼0.2mg，维库溴铵8mg，辅助-控制通气，3min后行气管插管并固定于适宜深度，机械通气，吸入

3、异氟烷2%维持麻醉。BP: 141/90mmHg，HR: 83次/分，PETCO2:30mmHg25min后手术开始，BP160/110mmHg，HR：75次/分，静注芬太尼0.1mg，异氟烷吸入浓度调至2.5%，血压维持在110/70mmHg，HR100次/分。手术开始25min，血压突然下降，65/40mmHg，HR130次/分，静注麻黄素10mg无效，加快补充胶体速度，1min后再次静注麻黄素20mg，仍然(rngrn)无效，紧急申请输血，多巴胺静脉持续输注速度达约20g/kg/min，效果不佳，袖带测不到血压。10min后出现心搏骤停，开始CPCR。3病例(bngl)分享共三十五页疑问

4、(ywn)？“平稳” 的状况为什么突然急转直下，而且愈演愈烈？这到底是什么原因导致的？是否(sh fu)有办法避免这样的结果？4共三十五页脑血流、脑代谢(dixi)和颅内压脑血流（CBF）指单位时间(shjin)内单位质量脑组织的血液灌注量。高血流灌注脑血管自动调节机制共三十五页CBF与以下因素有关：脑灌注压（CPP）和脑血管阻力 CPP=MAP-ICP颅内压（ICP）3040mmHg CBF化学(huxu)调节 缺氧、PaCO2 CBF共三十五页脑血流共三十五页颅内压（ICP）影响(yngxing)因素：PaCO2：25100mmHg PaCO2 ICP PaO2： 50mmHg ICPMA

5、P：50100mmHg其他：T、CVP、机械通气共三十五页颅内高压(goy)正常平卧：ICP=515 mmHg 颅高压： ICP 15 mmHg 三联症：头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿分级(fn j)： 轻度 ICP 1520 mmHg 中度 ICP 2040 mmHg 重度 ICP 40 mmHg 共三十五页颅内高压的常见(chn jin)原因 颅内因素 颅内占位性病变：出血、血肿、肿瘤、脓肿 脑组织体积增加：创伤(chungshng)、炎症、中毒、脑缺血 缺氧 脑水肿、血流量 脑脊液循环障碍： 脑脊液分泌 循环通路阻塞 脑脊液 ICP 蛛网膜绒毛吸收障碍共三十五页 颅外因素(yn s)

6、颅腔狭小：先天性狭颅症、颅底陷入(xinr)症 动脉或静脉血压持续升高、恶性高热、输血输液过量等。 胸腹内压长时间升高：长期正压通气、腹腔巨大肿瘤 医源性体位不当（头低）、缺氧、CO2蓄积使ICP升高；药物颅内高压的常见原因共三十五页颅内高压(goy)的处理基本原则： 慢性颅高压：对因治疗 严重颅高压：采取紧急措施，维持循环稳定和 呼吸通畅(tngchng)。 掌握降颅压时机：急性颅脑外伤未手术者，盲 目降颅压可使颅内血肿迅速扩大或再出血， 加剧ICP升高，甚至死亡。共三十五页 药物(yow)降颅压1、渗透性脱水剂提高血浆渗透压，多余水分进入血管，经肾排出。20%甘露醇，0.5g/kg，必要时

7、68h重复2、袢利尿剂抑制髓袢对原尿的回吸收，肾小管尿液增加(zngji)。呋噻米，20mg，必要时可重复。易引起电介质紊乱。颅内高压的处理共三十五页3、肾上腺皮质激素加强血脑屏障功能，降低毛细血管通透性，减少脑脊液产生(chnshng)。首选；地塞米松 1030mg 或氢化可的松 100300mg预防作用强，早期或术前应用效果好 药物(yow)降颅压共三十五页4、高张液体7.5%氯化钠和6%的羟乙基淀粉混合液特点:晶体(jngt)、胶体渗透压均高5、白蛋白 药物(yow)降颅压共三十五页 生理性降颅压措施(cush)1、过度通气 PaCO2 脑血流注意(zh y)：维持PaCO2 2530

8、mmHg 25mmHg 每次时间1h或间断过度通气颅内高压的处理共三十五页2、低温(dwn)疗法 脑代谢率 脑氧耗低温 脑血流量 脑容积 ICP 脑细胞通透性 脑水肿头部为重点降温，温度32350C降温前予冬眠药抑制(yzh)御寒反应生理性降颅压措施颅内高压的处理共三十五页3、脑室(nosh)外引流严重急性脑外伤，72小时内进行引流(ynli)管高度180200mm4、体位 头高足低位颅内高压的处理共三十五页麻醉药对脑血流、脑代谢(dixi)和颅内压的影响静脉麻醉药1、巴比妥类降低脑代谢增加脑血管阻力(zl)CBF保护缺血缺氧的脑组织共三十五页2、依托(ytu)咪酯脑血流 早期(zoq)脑代谢

9、ICP共三十五页3、丙泊酚降低脑血流、脑氧耗降低或不改变ICP，降低MAP或CPP抑制兴奋性氨基酸释放(shfng)，保护脑缺血再灌注损伤靶控输注是神经外科较理想的麻醉维持药共三十五页4、氯胺酮唯一增加脑血流和脑代谢的静脉麻醉药脑血管对PaCO2反应性增加扩张脑血管，增加ICP不适合ICP升高或顺应性降低(jingd)的神经外科病人共三十五页 吸入麻醉药均扩张脑血管，CBF、ICP增加氟烷恩氟烷氧化亚氮异氟烷、七氟烷抑制脑血管自动调节(tioji)，干扰对CO2的反应氟类降低脑代谢，N2O增强脑代谢共三十五页 麻醉性镇痛药 影响(yngxing)不大 肌肉松弛药 影响轻微共三十五页颅脑手术(s

10、hush)麻醉的注意事项 调控颅内压任务：降低(jingd)颅内压措施：麻醉诱导平稳 确保呼吸通畅 避免缺氧和CO2蓄积已有颅高压者：脱水、利尿、控制液体 入量、调节体位。共三十五页 选择合适(hsh)的呼吸方式一般采用机械控制呼吸，适当过度通气时机的掌握(zhngw)需保留自主呼吸者应及时扶助呼吸颅脑手术麻醉的注意事项共三十五页 控制性低血压和低温(dwn)技术的应用控制性低血压可减少手术出血(ch xi)，提供清晰术野，应用广泛。颅脑手术麻醉的注意事项共三十五页 特殊(tsh)体位防止气管导管(dogun)脱出坐位可能形成气栓：适当提高液体量和 采用正压通气颅脑手术麻醉的注意事项共三十五页

11、 输血(sh xu)输液积极备血输血监测出入量、血压(xuy)、CVP、尿量调整输液种类和速率颅脑手术麻醉的注意事项共三十五页 加强(jiqing)麻醉期间的监测血压(xuy)、ECG、SpO2、CVP、ICP、EtCO2、吸入麻醉药浓度颅脑手术麻醉的注意事项共三十五页特别(tbi)提醒：去极化肌松药：琥珀胆碱 高K+颅脑手术(shush)麻醉的注意事项共三十五页分析(fnx)男性患者，32岁，体重约60kg。因“外伤致颅内巨大血肿，脑疝”，拟急诊全麻下行开颅血肿清除术。检查未发现胸腹部损伤。既往体格健康，无过敏史，无麻醉手术史。入手术室已处于昏迷状态，Bp:168/109mmHg，HR:47

12、次/分，SpO2 95%。左侧瞳孔散大，直径6mm，右侧瞳孔4mm，听诊(tngzhn)心脏无杂音，双肺呼吸音清晰对称。急诊血常规检查Hb:132g/L。CT示左额颞硬膜下血肿约500ml，中线严重向右偏移32共三十五页开放静脉输液通路(tngl)后静注丙泊酚120mg，芬太尼0.2mg，维库溴铵8mg，辅助-控制通气，3min后行气管插管并固定于适宜深度，机械通气，吸入异氟烷2%维持麻醉。BP: 141/90mmHg，HR: 83次/分，PETCO2:30mmHg这时需要做什么？异氟烷吸入浓度是否适宜？33分析(fnx)共三十五页25min后手术(shush)开始，BP160/110mmHg

13、，HR：75次/分，静注芬太尼0.1mg，异氟烷吸入浓度调至2.5%，血压维持在110/70mmHg，HR100次/分。此时麻醉深度是否适宜？需要警惕什么？手术开始25min，血压突然下降，65/40mmHg，HR130次/分，静注麻黄素10mg无效，加快补充胶体速度，1min后再次静注麻黄素20mg，仍然无效，紧急申请 输血，多巴胺静脉持续输注速度达约20g/kg/min，效果不佳，袖带测不到血压。10min后出现心搏骤停，开始CPCR。原因？需要吸取教训？34分析(fnx)共三十五页内容摘要考虑。当然，如果患者血压继续下降明显，那么这时候就该其他的血管活性药物上去了。神经外科急诊麻醉病例讨论-神经外科麻醉与颅内压,南方医院。因“外伤致颅内巨大血肿，脑疝”，拟急诊全麻下行开颅血肿清除术。因“外伤致颅内巨大血肿，脑疝”，拟急诊全麻