肺结核概述和治疗方案

1、肺结核概述和治疗方案一、概 述 结核病是结核杆菌引起的慢性传染病，耐药菌的出现及扩展、HIV、控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升二、流行病学高感染率：年结核分枝杆菌感染率为0.72%,全国约有亿曾受到结核分枝感染。高患病率：活动性肺结核367/10万（病例数：500万），痰涂片阳性122/10万（病例数：150万），培养（菌阳）阳性160/10万（病例数：500万）。 死亡人数多：每年约有13万人死于结核病。传染源：主要是继发性肺结核患者痰菌检查阳性者。传播途径：主要是通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声说话等方式把含有结核分枝杆菌的微滴排到空气中传播。易感人群：婴幼儿、老年人、HIV感染者、免

2、疫抑制剂使用者、慢性病等免疫力低下者。三、临床表现（一）症状全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等结核血行播散时可有高热 （二）体征 取决于病变性质和范围望触叩听浸润性肺结核望触叩听结核性胸膜炎并胸腔积液望触叩听干酪样肺炎望触叩听继发性肺结核所致毁损肺（一）影像学 特点：“新老”并存，无特异性 方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，CT（二）结核菌的检查 确诊依据 方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链（三）纤维支气管镜检查 四、实验室和其他检查（四）结核菌素试验 旧结素(old tuberculin,OT) 结素的纯蛋白衍化物(

3、purified protein derivative,PPD) 方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)4872h 结果判断：硬结直径5mm 阴性，59mm 弱阳性，1019mm 阳性，20mm或水泡、硬结、坏死强阳性 五、诊断标准（一）诊断程序可疑症状 胸部X线检查 痰检查 确定有无活动性 分类（传染性） 治疗 I型 原发肺结核 II型 血行播散型肺结核 III型 继发性肺结核 IV型 结核性胸膜炎 V型 肺外结核（二）肺结核分型1、原发型肺结核含原发综合征及胸内淋巴结结核原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结胸内淋巴结结核纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大肺

4、门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大纵隔和肺门淋巴结均增大增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度较均匀，可见钙化增强扫描呈环形强化原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶2、血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核（1）急性粟粒型肺结核细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下可融合较大的结节影可伴有小的肺泡性渗出病变双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样（2）亚急性或慢性血行播散性肺结核 新老病灶重叠细小结节影同时见结节样增生性病灶或钙化灶也可有渗出性小病灶还可有小的空洞性病变3、继发型肺结核

5、多位于两肺上叶后段或下叶背段包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维空洞性肺结核等渗出性病变呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚（1）浸润性肺结核增生性病变病变可为一个或几个，密度增高，清楚多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在浸润性肺结核（2）干酪样肺炎大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布（3）结核球通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘

6、状突起多数密度均匀，中心可见钙化周围可有或无卫星病灶右上肺结核球左上肺结核球钙化（4）慢性纤维空洞性肺结核一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影周围有大量纤维条索肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张两下肺有肺气肿征象或伴多发散在增殖、纤维化灶严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张4、结核性胸膜炎IV型肺结核病自然过程示意图肺外结核 V型（三）病变部位及范围（四）痰菌检查：阳性（+），阴性（）（五）化疗史 1、初治：未开始治疗者；正在治疗但未满疗程者；不规则化疗未满一月者 2、复治：初治失败者；规则化疗后痰菌又复阳者；不规则化疗超过一月者；慢性排菌者（五）并发症 可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩

7、张、继发感染及肺源性心脏病 （六）并存病（七）手术 继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治18岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提示右中肺结核（渗出性病变为主），入院后查痰，连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术肺结核诊断记录方式举例血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（+）、 复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后 35岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中

8、肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌类型 病变部位及范围 痰菌化疗史 并发症 并存症 手术（一）化疗(原则、药物、方案)化疗原则： 早期、联用、适量、规律、全程化疗药物六、治 疗 一线药物，二线药物 a. 异烟肼（isoniazid H） b. 利福平（rifampin R） c. 链霉素（streptomycin S） d. 吡嗪酰胺（pyrazinamide Z） e. 乙胺丁醇（ethambutol E）1、抗结核药物表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应视神经炎RNA合成E，EMB乙胺丁醇胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛吡嗪酸抑菌Z，PZA吡嗪酰胺

9、听力障碍，眩晕，肾功能损害蛋白合成S，SM链霉素肝功能损害，过敏反应mRNA合成R，RFP利福平周围神经炎，偶有肝功能损害DNA合成H，INH异烟肼主要不良反应制菌作用机制每日剂量（g）缩写药名注：体重50kg用，50kg用；S和Z用量亦按体重调节；老年人每次；前2月25mg/kg；其后减至15mg/kg初治涂阳方案 每日用药方案：2HRZE/4HR间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 复治涂阳方案每日用药方案： 2HRZSE/46HRE 间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂阴方案 每日用药方案：2HRZ/4HR间歇用药方案：2H3R3Z3/4H3R3 2、统一标

10、准化学治疗方案 考核指标：症状，痰菌，X线 治疗失败 临床治愈 病情判断，疗效考核，治疗失败（二）其他治疗对症治疗糖皮质激素在结核病的应用肺结核的外科手术治疗（三）肺结核常见并发症及处理 1、咯血（1）一般治疗：休息-患侧卧位或头低脚高位，止咳、镇静（以不抑制R为度），（2）小量咯血：休息、镇静、止血 （3）大咯血：输氧、备吸引器、导管、气管插管如有窒息（胸闷发绀苍白）采用头低脚高位、轻拍背部、尽快清除或插管；（4）抗休克、抗感染、纠正水、电解质酸碱失调、肾衰等；止血：垂体后叶素；（5）保守治疗无效者采用支气管动脉栓塞术收到良好的效果。2、自发性气胸：对闭合性气胸肺压缩20%，临床无明显呼吸困难者可采用保守疗法。对张力性、开放性气胸及闭合性气胸2周以上未愈合者常用肋间插管水封瓶引流；1周以上破口未愈合者、有胸腔积液或脓胸者采用间断负压吸引或持续恒定负压吸引。（四）糖皮质激素在结核病的应用仅用于结核毒性症状严重者在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素（五）肺结核的外科手术治疗合理化疗后治疗无效多重耐药的厚壁空洞 大块干酪灶结核性脓胸 支气管胸膜瘘 大量咯血 结核球与肺癌难以鉴别 （一）、全程督导化疗（二）、病例报告与转诊