儿童造血系统疾病

1、造血系统疾病2正常小儿造血特点 胚胎期造血 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(m)卵黄囊造血期肝脾造血期骨髓造血期3 骨髓造血红骨髓 婴幼儿期黄骨髓 57y后 潜在造血功能 髓外造血 婴幼儿“急救箱” 应激 感染 溶血、贫血、骨髓受抑体征 肝脾淋巴结肿大外周血象 有核红细胞 幼稚粒细胞生后造血4正常小儿血象特点血容量 多新生儿 10% 儿童810% 成人68% 血细胞WBC 两次交叉，七岁同成人RBC和Hb 量变“质”变BPC 基本同成人5正常小儿血象特点WBC数量变化初生 1周 婴儿期 8岁1520 12 10 410 (x 109/L) 4-6天1-4岁4-6岁7岁后80%060%

2、40%20%时间淋 巴中性粒中性粒细胞和淋巴细胞比例变化7正常小儿血象特点 RBC和Hb的量变 出生 10d 23m 12y (age) 6 5 4 3 2 1 (180)(150)(120)(90)(60)(30)Hb RBC2、血红蛋白的种类 正常成人红细胞中有3种血红蛋白： 成人血红蛋白：HbA（22) 96%-98% 成人次要血红蛋白:HbA2（22)1%-3.1% 胎儿血红蛋白:HbF （22) 2%以下 胚胎血红蛋白: HbG1( 22) HbG2 (22) HbP( 22) 3周-12周9正常小儿血象特点 HbAHbFGower1Gower2Portland HbA2 胚胎期 胎

3、儿期 出生时 1y 2y 成人Hb种类变化10正常小儿血象特点出生时偏低正常: 1030 x 109/LBPC变化基本同成人11贫血概述(Anemia outline)定义 外周血中单位容积内RBC或Hb低于正常标准 (g/L) 6m (我国) 新生儿145 14m 90 46m 6m (WHO) 6m6y 110 614y 120 海拔 1000m Hb 4%12分度 ( 6、9、12) ( 3、6、9) Hb (g/L) RBC (1012/L) 新生儿 小儿 小儿 轻度 120 145 90 110/120 3 4 中度 90120 6090 23 重度 6090 3060 12 极重

4、60 30 113生理性贫血(Physiologic Anemia)定义 特指生后23月且无病理性因素存在时, RBC 3.0 x 1012/L、Hb94 32 3238 巨幼细胞性贫血 正细胞性 8094 2832 3238 再生障碍性贫血单纯小细胞 80 28 3238 肾性贫血小细胞低色素 80 28 32 缺铁性贫血20贫血共同临床特征一般表现皮肤粘膜苍白易疲惫、毛发干枯、营养低下、发育迟缓造血器官反应肝脾淋巴结肿大、外周血可见有核红细胞、幼稚粒细胞21非造血系统症状呼吸循环系统 HR RR 心脏扩大 充血性心衰消化系统：食欲不振、恶心、腹胀神经系统： 注意力不集中、情绪激动贫血共同临

5、床特征22常用贫血实验室检查步骤二系以上异常仅 Hb下降血常规骨髓涂片再生障碍性贫血白血病其它网织红 + 粪OB溶血性营养性出血性+23贫血诊断(三部曲) 外周血象病 史体格检查有无贫血及程度RBC形态Ret计数WBC+BPC大致原因24A. 遗传性球形细胞增多症B. 地中海贫血 C. 椭圆形细胞增多症D. 口形细胞增多症25营养性溶血性失血性造血性确定诊断大致原因脆性、酶学Hb分析喂养史、生化治疗反应部位、凝血骨髓涂片地中海贫血G-6-PD缺铁性贫血巨幼细胞贫血失血性贫血再生障碍性贫血白血病26常见贫血症状鉴别营养性贫血 缺铁性、巨幼细胞性贫血 溶血性贫血 新生儿溶血病、地中海贫血 再生不良

6、性贫血 再生障碍性贫血 贫血喂养史生化检查治疗反应贫血黄疸肝脾肿大网织红细胞三系网织红细胞降低无肝脾肿大27两种类型贫血鉴别(一) 缺铁性贫血 巨幼细胞性贫血年龄 6m-2y 6m-2y原因 铁缺乏 VtB12/叶酸缺乏临床 一般表现 苍白/消瘦 蜡黄/ 虚胖髓外造血 有 有神经系统 较轻 较显著 28两种类型贫血鉴别(二) 缺铁性贫血 巨幼细胞性贫血外周血象 小细胞低色素 大细胞性骨髓象 胞浆落后于胞核 巨幼样变、核幼浆老铁代谢指标 异常 正常 血清B12/叶酸 正常 降低两种常见小细胞低色素贫血鉴别 缺铁性贫血 地中海贫血细胞形态 小细胞低色素 小细胞低色素涂片 大小不等，中央淡染区扩大

7、可见靶型红细胞网织红细胞 低 高铁代谢指标 缺铁表现 铁过载表现血红蛋白电泳 正常 异常30地 中 海 贫 血(珠蛋白生成障碍性贫血)是一组遗传性溶血性贫血由于珠蛋白基因的缺陷使血红蛋白中的珠蛋白肽链有一种或几种合成减少或不能合成,导致血红蛋白的组成成分改变。本组疾病的临床症状轻重不一，大多表现为慢性进行性溶血性贫血。 地中海贫血由于珠蛋白基因的缺失或缺 陷使链的合成受到抑制而引起的溶血性贫血。特点：b 都表现为低色素性贫血地中海贫血由于珠蛋白基因的缺失或缺陷使链的合成受到抑制而引起的溶血性贫血。地中海贫血临床类型类 型症 状正常人静止型+地贫杂合子无症状轻 型（标准型）0地贫杂合子轻度贫血+

8、地贫纯合子血红蛋白H病0地贫和+地贫双重杂合子溶血性贫血Hb Barts胎儿水肿综合征0地贫纯合子胎儿水肿-地中海贫血临床分类临 床 类 型基 因 型基 因 产 物临 床 表 现重型地贫+/+、0/0 0/0、+/0 链几乎不能合成链合成相对增加Hb F和Hb A2增高地中海贫血面容溶血性贫血（需输血）轻型地贫+/A、0/A0/A能合成适量的链贫血不明显或轻度贫血中间型地贫+/+ 链部分合成介于重型和轻型之间遗传性胎儿血红蛋白持续增多症缺失或突变链和链合成受抑制链合成明显增加成人Hb F持续增加，无症状患儿颅骨及面颊部骨骼增大，头颅变大，额部隆起，颧高，鼻梁塌陷，两眼距离增宽，眼睑浮肿，形成地

9、中海贫血的特殊面容。治疗轻型无需治疗一般治疗对症治疗可适当应用维、维、叶酸、锌剂等； 脾切除 重型 地中海贫血患者的治疗选择传统治疗终身规律输血终身除铁治疗以克服铁过载造血干细胞移植(骨髓,脐血.外周干细胞)来自相关供者(同胞)的造血干细胞移植（HSCT）无关供者的HSCTG. Lucarelli, J. Gaziev Blood Reviews (2008) 22, 5363进行骨髓移植的重型地中海贫血患者长期生存的结果115例患者 (中位年龄9岁, 从11 个月到28岁) 进行相关供者的BMT(1983-2006) 所有患者使用相同的方案BU+CY; CSA 或+MYX移植排斥发生率为 6

10、.7%1年TRM 为 8.7%20年 OS和DFS 分别为 89.2%和 85.7%在中位随访时间为15年（1-24年）时，99/103 的患者仍然处于很好的状况 -2例患者由于cGvHD导致移植失败移植相关后遗症的长期影响是很有限的Di Bartolomeo P, Am J Hematol. 2008 Jul;83(7):528 移植或终身输血？“手术有风险，移植需谨慎”！移植进步使治愈率在80%或者更高时，我们是否有足够的理由说服病人终身输血度日？明白不误地告知病人实情，让家长和病孩根据自己对生命的诠释作出选择。预防(Prevention) 地贫宣教地贫筛查遗传咨询、风险率计算、建议;地贫

11、杂合子间的婚配应进行地贫高危胎儿的产前诊断42儿童白血病白血病是小儿时期最常见的恶性肿瘤，我国每年约有15000左右15岁以下儿童发病广东地区每年有70100例新发病例，全年均可发病，但春季和秋季各有一个发病高峰急性白血病占95%以上；慢性只占3%5%急性淋巴细胞白血病占75%以上；急性非淋巴细胞白血病约占2025%小儿急性白血病的类型急性淋巴细胞性白血病ALL 占75%按形态分型分：L1/L2 /L3按免疫分型分：B T T和B 混合型按治疗危险度分：标危中危高危急性非淋巴细胞性白血病 ANLL 占20%M0/M1/M2/M3/M4/M5/M6/M7急性未分化细胞白血病 AUL 占0.5%急

12、性混合型白血病 AMLL Cancer Cure Rates at St. Jude2006临床表现三大主要表现:贫血: 肤色苍白粒细胞减少: 感染-发热血小板减少: 出血倾向ALL治疗方案简介广州ALL-2007方案-前身BFM2004方案强化治疗-6月Pred1W VDLD4W CAM 2W+2W 髓外白血病预防HD-MTX8W DEX 1W+VDLD4W CAM2W维持治疗-1.52年ALL高危治疗流程：P试验VDLDCAMBLOCK3VDLDCAM维持治疗1W4W4W9W4W4W2Y或2个BLOCK后BMTHSCT在小儿白血病治疗的地位小儿白血病治疗的目标：根治疾病而非延长生命。目前应用强烈的联合化疗方案 急性淋巴细胞白血病 (ALL)的