医疗质量控制的管理和实施

1、医疗质量控制的管理和实施医疗质量基本概念随着医疗保险制度、医疗卫生体制和药品流通体制三项改革的联动推进，医疗市场的竞争日益激烈。竞争的本质归根结底是医疗质量的竞争。美国质量管理专家J.M.Juran曾经预言：20世纪是生产力的世纪，21世纪是质量的世纪。当今的医院已经意识到，医疗质量不仅仅是病人的生命，更是医院的生命 关于医疗质量（medicalquality）的概念，被尊为医疗质量管理之父的多那比第安（AvedisDonabedian）提出的结构-过程-结果的三维内涵得到了国际医疗管理学界的广泛认同，从而建立了各国沿用至今的医疗质量评估范式。按照医疗质量的三维内涵，医疗质量管理（medica

2、lqualitymanagement）包括了结构质量管理、环节质量管理、终末质量管理。按照管理层面的不同，又可分为以医院为单位的宏观管理和针对医院内部结构及院内各个环节所进行的微观管理。 结构主要指各类资源的静态配置；过程，即医疗机构动态运行的质量与效率；结果：结构与运行的最终质量测定。故医疗质量的完整概念不仅涵盖了以往狭义的范围：如诊断是否正确、全面、及时；治疗是否有效、及时、彻底；疗程是长是短；有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦等诊疗质量外，而且包含了其广义的内容：工作效率、医疗费用是否合理、医疗技术投入-产出关系、医疗的连续性和系统性、社会对医院整体服务功能

3、评价的满意程度等指标。 医疗质量管理的基本理念 1、全面质量管理( total qualitymanagement，TQM)。是指组织内部的所有部门、所有组织、所有人员都以质量为核心，融专业技术、管理技术、数理统计技术于一体，通过科学严密高效的质量保证体系，控制影响质量的因素，全面提高质量，其核心工作就是PDCA循环。全面质量管理应用于医院管理，就是要采用全程、全员、全面质控的理念，通过发现问题-反馈问题-修正问题-持续改进，如此循环反复，来达到提高医疗质量的目标。2、持续质量改进(continuous qualityimp rovement，CQI)。CQI是在TQM 基础上发展起来的、更注

4、重过程管理和环节质量控制的一种新的质量管理理论。CQI强调以患者的需求为导向，通过质量的不断改进来提高患者满意度。CQI同时体现了医院医疗工作不应仅限于达到最低质量指标，而是创造一种氛围。在这种氛围中，所有成员都积极参与，不断提高质量，追求最佳。另外，还可以把持续性质量改进理论和方法运用于个人素质的提高，形成PCQI理论（personal continuousquality improvement）对医院管理者和医务人员个体素质加以持续性改进。3、系统管理（system management）。该理论表现为任何机构或组织的管理本身是一个相互关联、相互影响的系统，应全面分析和综合控制系统中的每一

5、因素，以确保管理职能的有效性。整体医疗、整体护理都是系统管理理论在医院工作中的延伸与实践，应用系统管理理论就是要求医院作为一个现代质量管理整体，应将全院医疗质量及其可能的影响因素，如人的管理、药械的管理、医疗流程的管理、相关医疗保障系统的管理纳入质量管理体系。质控：质量if you cannot measure it, you cannot improve it医疗质量 vs 质量控制没有质量控制就没有质量医疗质量控制在ICU中的必要性ICU病人每人每天接受平均178项医疗行为平均每位ICU病人每天发生1.7项医疗差错其中29%可能导致包括死亡在内的严重损伤Kleinpell R, Crit

6、Care Nurs Clin North Am, 2006, 18 (4):509-141%错误率=每天2架飞机在芝加哥机场降落失败=每天16000封信件丢失=每小时有32000银行账户存钱出错?医疗质量指标医疗质量指标（QI）用于定性或定量的评价、比较医疗质量，有助于最终提高医疗服务质量1998年，卫生服务质量指标（Health Care Quality indicators）被引入PubMed主题词表2015版国家质控指标的正式发布(2015-04-10)质控指标分类结构指标（基础指标）过程指标（环节指标）结果指标（终末指标）结构指标医疗质量基础指标主要包括医疗管理中传统的规章制度，如三级

7、查房制度、交接班制度、首诊负责制、突发事件紧急救治方案、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、传染病报告制度以及一系列医疗文书质量指标：病历优良/合格率、医技检查申请单/报告单书写合格率、会诊申请单/记录单书写合格率。上述医疗质量评价指标已经在各医疗机构广泛采用，配有较为规范的考评细则，卫生管理部门也先后出台了一系列法律法规或规范供医疗机构执行。除上述传统指标外，全面医疗质量的内涵中还包括人力资源指标、环境质量指标、设备质量指标如人力资源配置比，器械物品消毒合格率，急救物品完好率及信息建设质量指标：医师工作站，诊疗卡刷卡挂号，计算机分诊管理系统，电子病历，电子处方，计价、收费、取药一条龙，计算机自助

8、查询系统，也属于医疗质量基础指标的范围。医疗质量基础指标应是医疗质量最根本的保障体系其 本质是通过 对 医院人 力、物 力、财力、设 备、规 模、功 能、技术、管理 水平的综合 评 价和 认定。通 过评 审达 到基本标 准和分 等标 准,说 明医 院已经具 备保 障开 展相应 等级 医院功 能 与任 务的 基础医 疗质量。所以说创 建 等级 医 院是 医院 基础医 疗质量 的建设过 程,医院基础质 量达标 就 是要通 过 相应级别 的 医院 基本和分等标准评审验收过程指标病 例 从入院 至 出院全 过程 接受 医疗服务的 同时 也是 医疗质 量形成 的过 程。其 中有许多起决 定作 用的环节,

9、这些环节 质 量评审 点符合 了 规定 的要求,也 就能够 保证高 医疗质量 的卫 生服 务的完 成。因此,环节质 量符合率 是环 节 医疗质量 的 测量指标。医疗质量过程指标是现代质量管理的重点评价内容。它反应医疗质量实时控制的管理思想。目前较为流行的过程指标主要包括床位使用率、床位周转率、人均门诊量、平均住院日、每床平均收治疑难危重病例数、门诊收治待诊率、患者平均医疗费用支出情况、药费占总费用比例情况、出入院诊断符合率、误诊率、漏诊率、诊断困难发生率、及时检查/治疗的执行率，入院3日确诊率、药物毒副反应发生率、抗生素使用率、医院感染发生率、I级切口感染率、治疗方案错误发生率、处方合格率、标

10、本采集合格率、物理诊断与仪器设备检查符合率、术前诊断与病理结果符合率、医疗护理差错发生率、医疗事故发生率、医疗投诉率等反应诊疗质量、医疗效率、医疗费用合理性及社会满意度的动态指标。在过程质量管理中，由于医院的结构特点和医疗行为的过程特点，我们看到如上所呈的繁多的质量控制链、控制点，以及每个控制点各不相同的质量特性，故过程质量管理是医院质量管理全过程中，最为复杂、难度最大、也是最为重要的关键所在。 结果指标诊疗质量终末指标主要目前主要采用反应诊疗结果的的一些指标，是通过病种质量控制标准, 反映医疗服务过程结果的一个终末医疗结果测量指标。它是通过确定病种的诊断依据、入院指征、疗效标 准、出院标准来

11、界定和规范每个病例的医疗质量,并且通过对单病种的病例集合来评价其临床 治愈率、好转率、未愈率、病死率、危重病人抢救成功率以及病种的平均住院日、平均 医疗费用等指标,以判定医疗终末质量之优劣。( 一 ) 诊断依据 表示对 某 一疾病 的界定,由于诊 断过 程很大 程度 依赖 于 各种 检 查,因此就 各种检 查而言,有 一个 是 否适宜,恰到好 处的问题。过多 即表 现为 诱导需 求,浪 费资源;过 少则 不 利于 确诊,及时 诊治 疾病。( 二 ) 入院指征 它是要给予已明确了的疾病以何种方式 ( 住 院或 门诊 ) 治疗的一 个筛 选标准,选择适宜方式 治疗 是合理 利用卫生 资源 的体现。

12、( 三 ) 疗效标准 它既是对医疗效果的一种认定,同时也是对是否进一步采 取何种方式医疗 的选择标准。( 四 ) 出院标准 不到出院标准而予出院,或巳可出院而未予出院,均 属低质 量之表 现。( 五 ) 临床评定指标 l、疗效 ( 治愈率、好转率、未愈率、病死率 ) 是对 医院就 某一病种整体治疗 结果水 平的测 量, 2、平均住 院 日。及医疗 费用是 在相 同疗效条件 下,消耗尽 可能少 的卫生 资源 以 表现高质 量 的辨 别标准。( 六 ) 病人 满意度 它 包 括门诊服 务、住院 服务、医院合 同单位 对医 院提供 医疗 服务的满意程度,它是一 种院外的综合评价反馈 指标怎样进行医疗

13、质量管理？建立质量管理体系树立“全员参与”全过程管理的理念加强督促检查建立综合目标考评体系医院质量管理三级网络医院层面管理：决策层面职能部门工作：组织管理层面科室质量与安全管理小组：具体执行层面医院质量管理组织架构图每一层级的工作如何开展？医院层面最高组织结构：医院质量与安全管理委员会各分项工作：各专业质量委员会（医疗技术、院感、临床输血、护理、医疗服务、药事、病案等等）工作形式： 制定年度工作计划、完成总结 组织专项工作检查 院领导行政查房 职能部门层面医务处、质量管理处、护理部、药学部、感管科.工作形式： 制定年度重点工作计划 重点关注工作进行专项督查，质量改进 常规工作安排 科室医疗质量

14、与医疗安全持续改进管理小组职责 1、管理小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。科室医疗质量与医疗安全持续改进管理小组工作制度 1、科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质

15、控、每月质控；2、管理小组的活动每月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请 单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。结合科室情况，制定工作重点分工协作，责任到人逐项落实，定期检查质量管理工作重点积极借鉴质量管理方面的经典理论及先进管理方法，针对医疗工作中的隐患、质控工作的难点和重点，在全院范围内构建一个

16、以病人为中心、六个方位（组织机构建设、质量文化建设、规章制度建设、病种质量控制、信息体系建设、管理系统建设）、四个层次（四级质控组织）、一个督导的立体网状式全面医疗质量管理体系，推行量化管理，突出全程全时的质量监控，进一步强化医疗质量管理。 加强质量文化建设，树立质量战略意识(1)加强质量安全意识和医德医风教育。围绕“以病人为中心、以质量为核心”原则，每年对医务人员开展医疗质量与安全、服务理论、医德医风教育，培育质量心态，学习先进的服务理念、服务文化及服务艺术，灌输医患沟通技巧和人本管理思想，充分调动全员参与质量管理的积极性、主动性和创造性，增强质量意识、责任意识及标准意识，使医疗质量贯穿到每

17、个工作角落，每个医务人员自觉地规范医疗行为，改善服务态度，在全院形成一个质量就是生命、质量就是效益的共识。(2)认真抓好在岗人员的业务学习，每年对全院职工加强基础理论、基本操作、基本技能、临床诊疗指南、医疗法律法规、医疗规章制度等的学习，医院有计划、有重点地进行形式多样的新知识、新技术培训，对专科人员突出“高、精、尖”专科技术培训，选派技术骨干外出进修，提高各专业技能水平。 建立健全各项医疗规章制度，制定各种操作标准和工作流程(1)建立健全各项规章制度。根据国家卫生法律法规如执业医师法、病历书写规范、侵权责任法、三级综合医院评审标准等为依据，结合实际情况，组织各部门制定和完善一系列科学的、合理

18、的、可操作的医疗规章制度及各种工作流程，健全各级人员岗位职责。同时加强制度创新，对频发的医疗缺陷问题出台相应的具体可操作的管理制度，落实各级医务人员的责、权、利，建立预防措施监控和防范医疗质量管理中可能出现的危机，有效控制医疗风险(2)制定各专业操作标准，使操作常规化。根据卫生部门制定的各专业临床诊疗指南、临床技术操作规范、临床路径，结合医院实际，制定适合自己专业特点的诊疗指南、操作规范及临床路径，规范各项诊疗工作，使诊疗标准化，操作常规化。 (3)制定各种检查标准、考核标准，把可考核可量化的服务质量指标如诊断质量指标、治疗质量指标、工作量和工作效率指标、医学检验技术指标、病人效用指标、病历质

19、量指标、质量成本控制指标、机器运作指标等，按照三个最小（物化到最小、量化到最小、考核到最小）原则，制定出一套医疗质量标准化评估体系，涵盖三级医疗管理（基础质量、环节质量及终末质量）的定量与定性指标及各项医疗服务流程的质量标准；在质控内容上强调对质量问题是否有整改措施、改进措施是否及时，突出对医疗质量的持续改进，形成质控的良性循环。坚持依法执业，严格医疗准入管理，防范医疗风险，保证医疗安全(1)严格各级医务人员的准入管理。医务科定期组织执业医师考试和注册，严格规定从事诊疗工作的医务人员必须有足够的业务水平持证上岗，并根据个人工作时间和工作能力授予不同的诊疗工作权限；(2)健全各项医疗服务技术应用

20、的准入制度。严把医疗技术准入关，认真执行各级手术准入制度，规定引进应用的新技术、新项目必须符合国家的有关法律法规的要求，不得违背医学伦理道德，并严格执行新技术新项目申报论证制度，在技术队伍、设备、医疗安全、应急措施等方面做好充分调查和论证评估。 (3)严格手术分级管理制度。手术医师根据业务技术水平实行不同级别的手术，疑难、危重、新开展的手术必须要进行术前病历讨论，重大手术还要填写重大手术审批报告单。 突出重点，把握关键，加强薄弱环节质控实施以环节质量为重点的全程控制管理模式，尤其抓重点环节、重点科室、重点人群，对易出医疗安全问题的重点质量环节采用全面检查、抽样检查或定期检查，并采取相应控制措施

21、，及时纠正存在的质量问题。(1)加强对病案文书的质量管理。对住院病历实施三级质量控制：科室质控员负责科室所有住院病历归档前的质量监控工作；病案办工作人员检查病历的完整性及内涵质量，严格按照病历书写基本规范、江苏省病历质量评价标准，对有缺陷病历（如资料缺失和记录不全等）及时登记并通知修正，经再次质检合格后方能归档入库；由临床专家组成的病历质量检查小组每月抽查运行病历和出院归档病历，按病历评分标准进行评分，将检查结果反馈至相关科室，督促其提出整改措施，不断提高病案书写的完整性和准确性。 (2)加强急诊科、手术室、ICU、输血科、麻醉科、检验、病理、门诊、感染等重点部门和重要岗位的质量管理，每月至少检查一次，监控有记录。(3)加强质量关键过程流程管理。主要是指危重患者的管理、围手术期患者的管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作的管理等。制定规范的管理流程和工作制度，有明确的监控指标和内容。(4)认真落实各项医疗规章制度。尤其是首诊医师负责制度、疑难、危重、死亡病例讨论、查对制度、会诊制度、急危重病人抢救制度、分级护理制度、交接班制度、临床用血审核制度、三级医师查房制度、新技术准入制度等医疗核心制度的落实。 推行临床路径管理，加强病种质量控制在临床科室积极推行临床路径工作，对卫生部门制定的临床路径病种及医院前几位的病种进行重点管理。积极开展多学科协作，为患者制