胃癌中医药诊疗课件

1、胃癌的中医药诊疗概述胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，占我国消化道肿瘤的第一位。胃癌发病率和死亡率在世界范围内居第三位。而在我国胃癌居城市死亡率的第二位，居农村死亡率的首位。特点：三高（发病率高3070/10万、复发转移率高50%、死亡率高30/10万）；三低（早诊率低10%、根治切除率低50%、5年生存率低50% ）流行病学胃癌的发病率和死亡率在不同国家、地区相差很大。（日本、中国、东欧、南美为高发地域；北非和西非发病率最低）我国各省、市、自治区胃癌的发病率和死亡率分布也不平衡。以西北地区（青海、甘肃、宁夏）和东南沿海（江苏、上海、浙江、福建）发病率较高；而广东、广西、贵州为低发区。在同一省市内其

2、发病率也不平衡。年龄：40-60岁；性别：男女比例约为3:1。中医药治疗胃癌的优势整体调节，个体化综合治疗，治疗手段多样化；提高和改善患者免疫力，减小或稳定瘤体，改善生活质量，延长生存期；配合手术治疗，减少手术副作用及并发症；配合放化疗，增强疗效，减轻放化疗对人体造成的损害；预防肿瘤复发转移；防治癌前病变。病因病机 1.脾虚胃弱：脾为后天之本，气血生化之源，患者素来饮食不馨，腹胀腹泻，或完谷不化，脾胃损伤，正气虚弱，以致邪毒内侵，蓄结不除，导致癌瘤产生。癌瘤产生以后，进一步损伤脾胃收纳、运化功能，加重脾胃虚弱。或胃癌病人经手术、化学药物治疗后，直接损伤脾胃功能，引起泛泛欲吐，纳呆，食后腹胀，腹

3、痛腹泻等症。 2.痰气交结：胃气宜降宜和，升降出入，流畅无阻。胃癌的成因与胃气不和、气机逆乱有密切的关系，而且癌瘤形成以后，也会影响胃气的条畅。气机不得畅达，中焦水湿输布不力，久则蕴结为痰，痰气交结。气滞可出现于胃癌的任何一个阶段，但痰气交结多出现于胃癌的中晚期，表现为：泛吐粘液，嗳气腹胀，吞咽不畅，饮食不下等。痰湿内聚与脾胃虚弱，运化失司也有着密切的关系，而痰湿内聚、气机郁滞也同样影响脾胃的运化功能。3.血瘀：脾主运化，胃主摄纳，脾宜升则健，胃宜降则和，如脾胃不和，中焦气滞，日久则生瘀血，久病入络，瘀血凝聚则成肿块。癌肿形成以后，或癌肿术后，则进一步加重血瘀，引起脘腹胀痛、刺痛，甚则导致血不

4、循经而引起消化道出血。4.癌毒：有学者认为，癌毒是导致癌症发生发展的关健；癌毒既可直接外客，亦可因脏腑机能失调而内生；癌毒阻滞，病变乖戾，诱生痰浊、瘀血、湿浊、热毒等多种病理因素，并耗气伤阴。因此治疗胃癌的关键在于祛除癌毒。5.情志：不良情志因素长期作用，可因气机郁滞、血行失畅而致瘀血内结；脾胃损伤、宿谷不化、积而化热、耗伤胃阴，亦可因气郁日久化火伤阴；脾虚日久则可耗气伤阳，以致脾胃阳气虚，日久损伤肾阳。各种内外因素综合作用，形成癌肿。现代医学对胃癌病因的认识幽门螺旋杆菌感染被认为与胃癌的发生有一定的关系。1994年世界卫生组织下属的国际癌肿研究机构（1ARC）宣布Hp是人类胃癌的1类（即肯定

5、的）致癌原。环境因素：化学性因素中的微量元素缺乏或过高水中高含S04和Se或硝酸盐等。饮食因素：多食高淀粉、重盐、腌制、熏炸食品及不良的饮食行为。遗传因素：胃癌表现有家族聚集现象，可发生于同卵同胞。有学者认为，遗传素质使致癌物质对易感者更易致癌。癌前状态和癌前病变：癌前状态是指易恶变的全身性或局部的疾病或状态；癌前病变是指较易转变成癌组织的病理组织学变化。病理变化早期胃癌：癌组织局限于粘膜下层，无论是否有淋巴结转移，皆称为早期胃癌。其分型简化为三型：隆起型、平坦型、凹陷型。微小胃癌为早期胃癌的始发阶段，以直径为0.5cm以下为微胃癌，0.6-1.0cm为小胃癌，统称微小胃癌。胃粘膜活检病理诊断

6、为胃癌，而手术切除标本经病理节段性连续切片组织病理学检查未能发现癌组织称为一点癌。进展期胃癌：癌组织浸润达肌层或浆膜层为进展期胃癌，也称为中、晚期胃癌，一般把癌组织浸润肌层称为中期，超出肌层称为晚期胃癌。其大体分为九型：结节蕈伞型、盘状蕈伞型、局部溃疡型、浸润溃疡型、局部浸润型、弥漫浸润型、表面扩散型、混合型、多发癌。组织学分型普通类型：乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌。特殊类型：腺鳞癌、鳞癌、类癌、未分化癌、胃溃疡癌变。Laurens分型：根据细胞形态与组织化学把组织学类型分为肠型、弥漫型两型。研究表明，肠型分化程度较高，多见于老年人，恶性程度较低，预后较好，而弥漫型恰

7、恰相反。转移途径直接蔓延扩散至相邻器官。淋巴转移，先及局部及远处淋巴结最为常见，胃的淋巴系统与左锁骨上淋巴结相连接，转移到该处时称为Virchow淋巴结。血行播散，常转移到肝脏，其次可累计腹膜、肺、肾上腺、肾脏、脑，也可累及卵巢、骨髓及皮肤。腹腔内种植，癌细胞从浆膜层脱落进入腹腔，移植于肠壁和盆腔，多见的有在直肠周围形成一结节性架板样肿块（blumer shelf），如移植于卵巢，则成为Krukenberg瘤。胃癌的诊断诊断标准：参照卫生部胃癌诊疗规范（2019年版）和NCCN胃癌临床实践指南（中国版）2019年第一版。胃癌的诊断多依据临床表现、影像学检查、内镜及组织病理学等进行综合判断，其中

8、组织病理学检查结果是诊断胃癌的金标准。1.临床症状 胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌常无症状。常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。2.体征 早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。晚期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，根据转移部位，可出现相应的体征。出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时，可出现相应体征。3.辅助检查（1）内镜检查：胃镜检查：确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，获得组织标本以行病理检查。必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。超声胃镜检查：有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况，用于胃癌的术前分期

9、。腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查。（2）病理学诊断：组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。（3）实验室检查：血液检查：血常规、血液生化学、血清肿瘤标志物等检查。尿液、粪便常规、粪隐血试验。（4）影像检查：计算机断层扫描（CT）；磁共振（MRI）检查；上消化道造影；胸部X线检查；超声检查；PET-CT；骨扫描。超声内镜图像胃癌X 线钡餐影像胃癌C T 检查影像4.原发病灶及部位的诊断根治术后病例：根据术后病理，明确诊断为胃癌。非根治术后及晚期病例：未手术患者根据胃镜加活检病理，姑息术/改道术/探查术后患者根据术后病理，明确为胃癌。对于胃镜见符合胃癌的恶性表现但未取到病理者

10、，可以诊断为“胃恶性肿瘤”，并应继续取病理以明确诊断。5.复发或转移病灶的诊断 胃镜/超声内镜（EUS）以及活检病理学检查可以明确复发。以影像学检查，包括MSCT、MRI、胃镜/超声内镜（EUS）、B超、消化道造影等，必要时行PET/CT；浅表淋巴结活检可以诊断肿瘤转移。 6.腹膜/网膜/肠系膜转移的诊断 对于粟粒样或1cm的腹膜/网膜/肠系膜转移灶，CT及MRI等影像学手段常无法及时发现，该部分患者的诊断目前尚无统一标准，推荐病理学检查结合PET/CT等以助于明确诊断，包括：腹腔积液找脱落细胞；正电子发射断层成像（PET/CT）；腹腔镜探查；手术探查，转移病灶的病理诊断。 中医辩证治疗方案辩

11、证要点胃癌的临床表现复杂多变，常呈隐匿性发病，其基本病机为本虚标实。本病早期以实为主，多见热毒、气滞、血瘀、痰浊，正气尚未明显亏虚。中后期常损及正气，多见气阴两虚、阴阳两虚等，热毒、气滞、血瘀、痰浊为标，正气虚弱为本。因此临床辩证应审症求因，兼顾标本。治疗要点胃癌的治疗应扣紧“本虚标实”的病机，医攻补兼施为宜。攻法应注重理气宽中、化痰祛瘀、降逆和胃等，以通调气机、消除壅滞。补法应注重扶助胃气，促进正气恢复，通过补益脾胃，增补生化之源，提高机体的抗病能力，达到扶正祛邪的目的。一. 辨证选择口服中药汤剂 8类基本证型及用药规范如下述； 1.脾气虚证 辩证要点：以食少、腹胀、便溏与气虚症状共见，舌淡

12、苔白，脉缓弱为辨证要点。 治法：健脾益气。 推荐方药：四君子汤化裁。党参、白术、茯苓、炙甘草等。 2.胃阴虚证 辩证要点：以胃脘嘈杂、灼痛，饥不欲食与虚热症状共见，舌红少苔乏津，脉细数为辩证要点。 治法：养阴生津。 推荐方药：益胃汤化裁。沙参、麦冬、生地、玉竹、冰糖等。 3.血虚证 辩证要点：以体表肌肤黏膜组织呈现淡白以及全身虚弱，舌质淡，脉细无力为辨证要点。 治法：补血益气。 推荐方药：四物汤化裁。当归、熟地、白芍、川芎等。4.脾肾阳虚证辩证要点：以久泄久痢、水肿、腰腹冷痛等与虚寒症状共见，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力为辨证要点。 治法：温补脾肾。推荐方药：附子理中汤合右归丸化裁。人参、干姜、

13、附子、熟地、山药、山茱萸、枸杞、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、炙甘草等。5.热毒证辩证要点：以胃脘灼痛、消谷善饥等与实火症状共见，舌红苔黄，脉滑数为辨证要点。治法：清热解毒。推荐方药：清胃散或泻心汤等化裁。红藤、藤梨根、龙葵、半枝莲、黄连、生地黄、牡丹皮、当归身等6.痰湿证辩证要点：以脾胃纳运功能障碍及痰湿内盛症状共见，苔腻为辨证要点。治法：化痰利湿。推荐方药：二陈汤化裁。半夏、橘红、白茯苓、炙甘草等。 7.血瘀证辩证要点：以固定疼痛、肿块、出血、瘀血色脉征，舌质紫暗，或见瘀斑瘀点，脉多细涩，或结、代、无脉为辨证要点。治法：活血化瘀。推荐方药：膈下逐瘀汤化裁。五灵脂、当归、川芎、桃仁、丹皮

14、、赤芍、乌药、延胡索、甘草、香附、红花、枳壳等。8.肝胃不和证辩证要点：以脘胁胀痛、嗳气、吞酸、情绪抑郁，舌淡红、苔薄白或薄黄，脉弦为辨证要点。 治法：疏肝和胃。推荐方药：柴胡疏肝散化裁。柴胡、枳壳、芍药、陈皮、香附、川芎、炙甘草等。对症加减呃逆、呕吐：酌选旋复花、代赭石、橘皮、姜竹茹、柿蒂、半夏、生姜等。厌食（食欲减退）：酌选焦山楂、焦六曲、莱菔子、鸡内金等。反酸：酌选吴茱萸、黄连、煅瓦楞子、乌贼骨、煅螺丝壳等。腹泻：酌选石榴皮、秦皮、赤石脂、诃子等。便秘：酌选火麻仁、郁李仁、瓜蒌子、肉苁蓉、大黄等。贫血：酌选黄芪、当归、鸡血藤、大枣、阿胶等。出血：酌选三七粉、白芨粉、乌贼骨粉、大黄粉、仙鹤

15、草、血见愁、茜草等。胃脘痛：酌选延胡索、川楝子、白芍、甘草、徐长卿、枳壳、香橼、八月札等。黄疸：酌选茵陈、山栀、大黄、金钱草等。腹水、肢肿、尿少：酌选猪苓、茯苓、泽泻、桂枝、车前子、冬瓜皮、防己等。发热：酌选银柴胡、白薇、生石膏、板蓝根、紫地丁、蒲公英等。二、辨病用药 在辨证论治的基础上，可以加用具有明确抗癌作用的中草药，如山慈菇、天龙、夏枯草、白花蛇舌草、藤梨根、野葡萄藤、半边莲、半枝莲、龙葵、蛇莓等。三、辨证选择口服中成药 根据病情选择应用安替可胶囊、消癌平片、华蟾素片等中成药，也可依据当地实际情况选择应用其常用中成药。辨证选择口服中成药注意脾气虚弱在胃癌的早期即可出现，并贯穿于疾病发展的

16、各个阶段，属于胃癌患者共有的临床特征。因此益气健脾法是中医治疗胃癌最常用的方法，常用四君子汤、补中益气汤、参苓白术散等加减化裁，此类药物多为甘缓之品，柔而不烈，可大剂量使用。一般来说，胃癌初期治以辛开苦降、寒温并用；中期治以补虚降逆，涤痰消饮；晚期以补虚升提为主。在手术、化疗期间及恢复期，不宜运用攻伐太过的药物，治疗应以扶正为主。在手术、化疗后，应根据患者具体情况，采取或攻、或补、或攻补兼施的治疗方法。对于稳定期的病人，要定期采用大剂量的具有散结抗癌作用的药物，以防患于未然。对于不能接受手术及化疗的病人，若体质尚可，治疗可以攻为主，辅以扶正治疗；若体质虚弱，则应以扶正为主，兼以攻邪。对于癌肿转

17、移病人，当根据病变转移部位在基础治疗的同时加以针对转移病灶的针对性治疗，标本兼顾。如肝转移可应用化瘀止痛、疏肝理气的药物，肺转移可应用宣肺化痰的药物改善患者症状，骨转移可配合应用补肾强骨、活血止痛的药物综合治疗。外治法根据病情选择中药导管滴入法、针灸治疗、贴敷疗法等外治法。中药导管滴入法 适应于消化道不完全性梗阻；消化道恶性肿瘤患者伴有腹胀症状者；无法耐受口服中药者，增加用药途径。用药：大黄、芒硝、枳壳、八月扎、大腹皮、红藤、天龙、槟榔等，按中医辨证用药、随证加减。方法：中药浓煎至150m1后至40放入输液瓶中，若行胃滴则患者留置胃管，取输液皮条将输液瓶与胃管连接后，控制滴速为40滴/分，缓慢

18、将中药滴入，并夹闭胃管尽可能使中药在体内保留时间延长(大于1小时)。若行肛滴取输液皮条将输液瓶与十二指肠引流管连接后，患者侧卧取胸膝位，将该管自肛门口缓慢插入至少30cm，控制滴速为40滴/分，缓慢将中药滴入，并尽可能使中药在肠中保留时间延长(大于1小时)。以上胃滴和肛滴治疗每日一次，14日为一疗程。 针灸治疗根据病情及临床实际可选择应用体针、电针、耳穴埋籽等。常用穴位：脾俞、胃俞、公孙、丰隆、照海、足三里，内关、列缺、上脘、中脘、下脘、三阴交、阴陵泉、血海、气海、关元、章门。根据病情选取穴位，提插补泻，也可配合电针加强刺激增强疗效。如顽固性呃逆可针刺双侧内关、足三里，平补平泻。胃癌呕吐可针刺

19、内关、足三里、公孙，平补平泻以降胃气止呕。耳穴埋籽适用于缓解恶心呕吐症状，取穴主要为：神门、交感、胃。操作方法：用胶布将王不留行籽或磁珠贴于穴位上，每日按压3-5次，每次10-15下，每贴七日。贴敷疗法 如中药外敷（皮硝）治疗腹胀及腹腔转移出现腹水，蟾乌巴布膏外用治疗癌性疼痛等。其他疗法 根据病情需要选择现代适宜技术，如超声胃镜评价疗效，内镜支架植入术、ERCP 术或PTCD术缓解胃肠道梗阻及胆道梗阻等 ，可根据病情酌情选用适当的中医诊疗设备以提高疗效，如射频肿瘤治疗仪等。 内科基础治疗 主要包括出血、梗阻、倾倒综合征、疼痛等并发症的预防和治疗。参考临床诊疗指南肿瘤分册（中华医学会编著，北京：人民卫生出版社，2019.11第1版）拟订。护理 包括基础护理，如体位选择、饮食、口腔护理；中医辨证护理；心理护理；并发症的预防与护理等。疗效评价随访 胃癌患者经中医药综合治疗后，应年内每隔34个月全面复查一次，包括体检，检查肿瘤标志物（CEA，CA19-9，CA72-4等），X线胸片、B超等。5年内应每半年复查