胃穿孔护理查房课件

1、胃穿孔护理查房XX目录1234疾病相关知识病史汇报辅助检查5护理诊断及措施健康教育01胃穿孔相关知识胃穿孔定义定义:胃、十二指肠穿孔是活动期胃、十二指肠溃疡，逐渐向深部侵蚀，穿过浆膜层，导致胃内容物进入腹腔，引起腹膜炎的一种常见急腹症。解剖生理1.分三区:胃底部、胃体部、幽门部2.胃壁结构四层(粘膜、粘膜下、肌层、浆膜)3.功能:贮存食物和消化食物运动和分泌(主要是胃液)4.胃酸分泌：A、自然分泌(基础胃酸)B、刺激性分泌头相、胃相、肠相病理病因 1.既往有溃疡病病史，穿孔前数日症状加重。 2.情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食或服用皮质激素药物等是诱因。 3.好发于十二指肠球部前壁。 4.胃溃疡

2、穿孔好发于胃小弯、胃窦及其他部位。 5.急性穿孔胃酸、胆汁、胰液和食物腹腔。 6.化学性腹膜炎(剧烈腹痛、大量腹腔渗出液)休克。 临床表现(一)症状 1.腹痛:突然发生剧烈腹痛是胃穿孔的最初最经常重要的症状。疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发生性加重。疼痛很快扩散至全腹部，可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。 2.休克症状:穿孔初伴有休克症状，面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等表现。病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹，病人可再次出现中毒性休克现象。 3.恶心、呕吐:肠麻痹时加重，有腹胀，便秘等。 4.其他症状:发烧、脉快、白细胞加等现象，但一般都在穿孔后数

3、小时出现。临床表现(二)体征: 1.视:急性面容，表情痛苦，仰卧微屈膝、不愿移动，舟状腹、腹式呼吸减弱或消失。 2.触:全腹有明显的压痛、反跳痛，肌紧张呈“板样”强直，以左上腹部最为明显。 3.叩:肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音。 4.听:肠鸣音减弱或消失。 5.感染加重可出现发热、脉快、肠麻痹、感染性休克。02病史汇报基本信息床号：06床 住院号：1111姓名：高X 性别：男年龄：71岁 职业：农民文化程度：小学 入院时间：XXXX年1月04日 体重：平车 主诉：突发性右上腹疼痛11小时。 家庭经济及社会支持情况：尚可基本信息主诉:突发性右上腹痛11小时。现病史:入院前11小时，患者无明

4、显诱因突然出现右上腹部剧烈疼痛，呈持续性阵时加重，不能忍受，伴恶心、心慌、气促等不适，疼痛逐渐转移至上腹部；门诊行腹部CT提示:1、腹腔游离积气及积液，考虑胃肠道穿孔，请结合临床;2、胃窦处胃壁增厚，请结合胃镜检査:3、胆囊结石:4、所见左侧睾丸鞘膜少许积液。故门诊以“急性腹膜炎，消化道穿孔”于XXXX-01-04 12:44收入普外胃肠科治疗。基本信息既往史:自述患高血压多年，未正规治疗。既往行右侧腹股沟疝手术。个人史:出生于当地，否认长期外地居住史，否认疫区接触史。吸烟史，少量饮酒。婚育史:已婚，育有1子1女，子女身体健康。配偶去世。家族史:父母已故，无特殊。过敏史：无。病史汇报入科查体:

5、T36.5、P111次/分、R16次/分(呼吸机辅助)、BP120/77mmHg神志：浅昏迷 麻醉未醒，左侧瞳孔直径约2.5m，对光反射迟钝，右侧瞳孔因白内障无法观察。气管居中，听诊双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音及胸膜摩擦音。心音有力，心律整齐，未闻及明显杂音。腹部平坦，腹部伤口敷料清洁干燥，盆腔及肝下引流管固定在位，可见少许淡血性液体引出。腹肌稍紧张。入科诊断1.胃穿孔2.急性化脓性全腹膜炎3.脓毒症脓毒症休克4.高血压病5.高血压性心脏病心脏扩大窦性心动过速房性早搏室性早搏6.心力衰竭心包积液7.肺部感染8.胆囊结石风险评估Braden评分：10分（高度危险）Morse评分：35分 （

6、中度危险）疼痛评分：0分自理能力评分：0分（完全不能自理） 导管滑脱评分:18分（有管道滑脱的风险）镇痛评分：0分镇静评分：-4分 Caprini风险评估：8分（高度危险）病情进展XXXX-1-4 18:05在手术室行腹腔镜探查+胃穿孔修补术术毕于20:00平车推入我科，带气管插管及简易呼吸器辅助呼吸，肝下引流管、盆腔引流管、胃管、尿管及留置针入室立即予呼吸机辅助呼吸(SIMV 400 Fio2 40% f 16）,持续心电监护，spo2 98%, 入室神志浅昏迷，左侧瞳孔直径约2.5m，对光反射迟钝，右侧瞳孔因白内障无法观察。随机血糖：6.0mmol/L,遵医嘱予特级护理，制定护理计划，行入

7、室宣教。予瑞芬太尼注射液镇痛，丙泊酚注射液镇静，派拉西林他唑巴坦奥硝唑联合抗感染，注射用盐酸溴己新祛痰，西咪替丁注射液抑酸，维持内环境及对症补液治疗。1-4 21:15 主管医生于床旁为其行深静脉置管监测中心静脉压。1-4 22:00 BP 98/66予去甲肾上腺素以0.3ug/kg/min 维持血压在110-120mmHg。病情进展1-4 22:25 患者烦躁遵医嘱予咪达唑仑10mg静脉推注。1-7 10:35经心内科医生会诊后予多巴酚丁胺组液以5ug/kg/min泵入增加心肌收缩力，增加心排血量。1-8 09:11接检验科危急值提示B型利钠肽前体8370Pg/ml心功能仍差遵医嘱予5%GS

8、20ml+西地兰0.2mg静脉推注。1-8 00:00遵医嘱停多巴酚丁胺泵入。 1-10 22:00 遵医嘱予米力农以5ml/h泵入。1-10 10:15成功脱机拔管予鼻导管吸氧2L/分。1-12 10:20转普外胃肠科治疗。03辅助检查影像学检查XXXX-1-4上腹部X线计算机体层(CT)平扫，下腹部X线计算机体层(CT)：1.腹腔游离积气及积液，考虑胃肠道穿孔。2.胃窦处胃壁增厚，请结合胃镜检查。3.胆囊结石。4.所见左侧睾丸鞘膜少许积液。影像学检查XXXX-1-6床旁心脏彩超提示:1.左房、左室大。2.室壁运动减弱。3.左室壁游离壁及后壁肌壁层见较多血窦，不除外心肌致密化不全。4.三尖中

9、度反流，反流压差增高，可疑肺动脉高压。5.二尖、主动脉轻度反流。6.心功能差。实验室检查日期C-反应蛋白(10mg/L)WBC(3.5-9.5 109/L)RBC(4.3-5.8 109/L)血红蛋白(130-175g/L)降钙素原(0.1-025ng/L)B型利钠肽前体125Pg/L心衰可能性小)1-466.643.75396175.2293901-5217.6316.263.191022001-6243.9412.843.0297111.4399701-7175.6811.343.089750.3683701-8119.016.393.11001-9154.17.713.4511017.5

10、574801-107.117160实验室检查血气分析酸碱度7.35-7.45二氧化碳分压35-45mmHg碳酸氢根22-26mmol/L总CO223-27mmol/L乳酸0.36-1.25mmol/L1-47.27643.620.3222.471-57.32548.325.2271.391-67.31347.824.2260.721-87.42242.527.7291.431-97.46439.228.1290.741-107.46735.926.52804治疗及用药治疗及用药静脉用药:抗感染：哌拉西林钠他唑巴坦钠、奥硝唑护胃：奥美拉唑镇静.镇痛：丙泊酚、右美托咪定、瑞芬太尼、咪达唑仑维持血压

11、：盐酸多巴酚丁胺、盐酸多巴胺、去甲肾上腺素强心：米力农维持电解质酸碱平衡:葡萄糖酸钙、硫酸镁、复方氨基酸防止血栓： 低分子肝素钙注射液补充能量.营养：脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）、人血白蛋白雾化用药: 乙酰半胱氨酸（祛痰）05护理诊断及措施护理诊断及措施P1 疼痛:腹痛与胃穿孔后对腹膜的强烈刺激以及术后切口疼痛有关。I (1)体位:术后麻醉清醒后取低半卧位，减少切缝合处张力，减轻疼痛和不适。 (2)饮食：禁食水，持续胃肠减压:减少胃肠内容物继续流入腹腔。 （3）观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生，遵医嘱使用止痛药并观察其效果和不良反应。 (4)嘱患者咳嗽时捂住切口，遵医嘱予以雾化，

12、稀释痰液，使患者痰易咳出。 （5）与患者沟通，耐心开导，转移患者注意力。O 患者疼痛缓解，能耐受。护理诊断及措施P2 潜在并发症:切口感染、心衰I (1)体位:半卧位，以利于漏出的消化液积聚于盆腔最低位和引流;同时也减少毒素的吸收。 (2)按医嘱应用抗生素，控制感染。 （3）严密观察CVP监测，控制补液速度，准确记录出入量。 （4）使用强心利尿药物时严密监测生命体征变化。O 未发生并发症护理诊断及措施P3 有引流管效能下降的危险:与引流管引流不畅有关 I (1)妥善固定引流管:病人卧床时引流管固定于床旁，起床时固定于衣服上;引流管的长度要适宜。 (2)保持引流通畅:防止引流管被血细胞凝集块堵塞

13、;避免引流管受压、扭曲和折叠。 (3)观察和记录引流液的量、颜色和性质;如发现异常情况，应及时通知医生。 (4)严格无菌操作;每日更换流袋，防止感染。O 未发生并发症护理诊断及措施P4 体液不足:与胃穿孔后消化液大量丢失以及术后禁饮禁食有关I (1)观察病情变化:严密观察血压、脉搏呼吸、尿量及引流量的情况，记录出入量观察和记录引流物的量颜色和性质。 (2)遵医嘱给予静脉输液以维持水电解质和酸碱平衡。 O 患者生命体征较平稳。护理诊断及措施P5 清理呼吸道低效I（1）指导并鼓励患者学会有效的咳嗽方法。 (2)抬高床头，卧床休息。遵医嘱吸氧，保持呼吸道通畅 。 (3)予以吸痰、雾化吸入、保持气道湿化。 (4)机械辅助排痰，协助翻身叩背。O 患者呼吸道通畅护理诊断及措施P6 有皮肤完整性受损的危险：与病情需要，卧床有关。 I（1）协助病人q2h翻身拍背，严格进行床旁交接班搬动病人时避免托拉拽等动作，防止擦伤。 (2)使用保护措施，如气垫床。 (3)及时更换潮湿污染的被服，保持床单位清洁平整。 (4)遵医嘱给与营养支持，如脂肪乳等增强免疫力。O 患者住院期间皮肤完整。护理诊断及措施P7 知识缺乏：与缺乏疾病相关知识，及担心预后有关。 I（1）向患者及家属讲解疾病相关知识及术后的注意事项。 (2)对患者提出的问题给予明确有效的答复。 (3)运用317护护理平台，