血液净化治疗-(讲课)课件

1、连续性血液净化 Continuous Blood Purification2pumch icu wanghao主要内容1，血液净化定义2，发展历史3，主要原理4，监测与护理3pumch icu wanghao血液净化的定义血液净化就是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质，然后将净化的血液返回体内。这个过程称为血液净化疗法。4pumch icu wanghao起源及发展史5pumch icu wanghao历 史1930年，首次在犬慢性肾衰模型上应用血滤治疗1960年，Scribner提出CRRT概念1977年，Dr. Kramer首先将CAVH应用于临床用以治疗对利尿

2、剂无效的水肿病人1979年，Bambauer-Bichoff提出CVVH概念1982年，FDA批准CAVH应用于ICU抢救1982年，Bischoff和Doehr提出现代泵驱动的静脉-静脉治疗模式1995年，在San Diego召开第一届国际CRRT会议6pumch icu wanghao1966年新透析膜：高超滤率、对流清除溶质1976年Burton提出血滤的概念1977年Kramer在德国应用CAVH很快广泛用于危重病人的ARF治疗发展了CVVH(泵驱动)CVVHD及CVVHDF技术简单有效清除水及溶质血液动力学稳定对高代谢患者清除毒素的有限性动脉通路的并发症结合对流与弥散7pumch i

3、cu wanghao在我国，1999年初解放军肾脏病研究所举办了首届全国性的CRRT学术研讨会。从2000年以后，每年一次的研讨会更名为“连续性血液净化（CBP）”学术研讨会。这一变化表明我们已认识到了这一疗法对全身及肾脏以外脏器的影响，感到净化作用和连续性的技术操作是整个疗法的核心。 历史回顾及演变8pumch icu wanghao分类C持续性AV/VV驱动力UF/HF/HD/HDF溶质清除特征9pumch icu wanghao起源及发展史10pumch icu wanghao起源及发展史11pumch icu wanghao上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuous rena

4、l replacement therapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。12pumch icu wanghaoCRRT治疗已用于非肾脏疾病确切命名应为连续性血液净化（continuous blood purification,CBP）13pumch icu wanghao血液净化溶质清除原理弥散 Diffusion对流 Convection吸附 Adsorption14pumch icu wanghao弥散经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜应用于透

5、析（dialysis）中15pumch icu wanghao弥散模式图16pumch icu wanghao弥散清除率清除率与分子大小(小易)、膜孔通透性（大易）、及膜两侧物质浓度差有关（大易）对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等）因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，同样的膜对小分子溶质阻力小17pumch icu wanghao弥散清除率滤器对某种物质的清除率Kd与其质量转运系数（决定于溶质大小及滤器通透性）及膜面积有关back18pumch icu wanghao对流在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液

6、体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流（水的自由移动）人的肾小球以对流清除溶质和水分应用于血液滤过（hemofiltration）中19pumch icu wanghao对流模式图20pumch icu wanghao对流清除率C=SQuf=SLpATMPS为筛过系数（膜本身），与膜的特点，溶质大小有关，小分子溶质S为1Quf为超滤率LP为膜的超滤系数，与膜的材料及结构有关，大于20为高通量膜A为膜的面积TMP(Pbin+Pbout)/2P废液21pumch icu wanghao弥散与对流的比较透析对小分子溶质清除好于滤过应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式透析无

7、法达到滤过对中大分子溶质的清除效果血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定因此，临床中多使用血液滤过模式back22pumch icu wanghao吸附溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中（肝衰竭、中毒）23pumch icu wanghao全血吸附24pumch icu wanghao血浆吸附25pumch icu wanghao全血与血浆对比优点：无需分离血浆，操作简单缺点：血小板破坏，生物相容性差26pumch icu wanghao吸附的清除率对某些溶质或特定溶质起作用与溶质浓度关系不大与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关27

8、pumch icu wanghaoCBP临床实施建立血管通路血泵应用血液滤过器置换液抗凝液体平衡的管理28pumch icu wanghao1、建立血管通路首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距23毫米，血液再循环量小于10。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量50150ml/min。其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等29pumch icu wanghao血管通路中心静脉留置导管股静脉（首选）锁骨下静脉（一般不选）颈内静脉（次选）Subclavian JugularFemoral30pumch icu wanghao血管通路导管相关并发症即刻并发症主要与置管

9、部位和置管技术有关出血是最常见的并发症，可导致血肿形成、继发感染心律失常多为一过性，极少数需要抗心律失常药物或复律治疗（和置管深度相关）远期发症血栓形成和血管狭窄导管功能障碍31pumch icu wanghao血管通路血管通路护理要点插入位置是最常有细菌感染的地方。敷料要在有需要时才更换，最好按一个时间表如在插入导管后第一个星期隔天更换，以后每4-5天更换一次。常规程序包括戴上无菌帽子，面罩及手套等。更换敷料时保持无菌技巧最为重要。32pumch icu wanghao血管通路血管通路护理要点切勿将导管移进移出。如有需要这样做，请小心消毒。敷料必须让皮肤透气，切勿在敷料下面制造 温室效应（即

10、温暖潮湿的环境）。缝线不可缠着导管，必须将缝线连于导管的缝线孔上并固定在皮肤上。33pumch icu wanghao血管通路血管通路护理要点使用导管做血液透析时必须使用无菌技巧，导管的出口切勿打开。必须在除去帽子后立即接上无菌针筒。34pumch icu wanghao35pumch icu wanghao2、血泵应用单泵。提供0500ml/min转速如Gambro Bp1036pumch icu wanghao2、血泵应用床旁血滤机。血泵、置换液泵、超滤泵、抗凝剂泵等多泵系统，多种治疗模式，液体平衡控制系统，加温系统。37pumch icu wanghao3、血液滤过器多用中空纤维型血液滤

11、过器，滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜38pumch icu wanghao3、血液滤过器滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确（通过中、小分子物质），高通量、抗高压，滤器内容积较小（4060ml）39pumch icu wanghao3、血液滤过器常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜40血液滤过器的结构血液入口血液出口透析液入口透析液和滤出液出口空心纤维外面 （滤出液）空心纤维里面 （血液）横断面空心纤维膜41pumch icu wanghao4、置换液概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。电解质成分应接近血浆成分无

12、成品，需自行配置，个别血透机可以制备42pumch icu wanghao中大ICU常用置换液配方碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀。钙离子单独泵入亦可43pumch icu wanghao置换液离子浓度mEp/L44pumch icu wanghao以林格平衡液为主，4L为一组交替使用： 林格平衡液 3000 ml 5%或10% GS 1000 ml 11.2%乳酸钠 100 ml （乳酸酸中毒、败血症等时禁用） （或4%碳酸氢钠 250 ml）其他置换液配方（1）45pumch icu wanghaoPort等配方，4.16L为一组交替使用 NS 1000 ml +1

13、0% CaCl2 10 ml NS 1000 ml +50% MgSO4 1.6 ml (3 mmol) NS 1000 ml 5% GS 1000 ml + 碳酸氢钠 150 mmol其他置换液配方（2）46pumch icu wanghaoKaplan等配方，2L为一组交替使用 NS 1000 ml +10%葡萄糖酸钙20 ml NS 500 ml 5% GS 500 ml +碳酸氢钠50 mmol其他置换液配方（3）47pumch icu wanghao置换液补充途径前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入 前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，

14、但是滤过效率低，置换液使用量大48pumch icu wanghao5、 抗凝(1)肝素：首剂：10003000 U维持量：515 U/kg/h监测：动脉端取血，使下述凝血指标延长50部分凝血酶原激酶时间(PTT 37秒，1.5-2.0倍)活化凝血时间(ACT 160200秒)49pumch icu wanghao其他抗凝方法：局部肝素化首剂肝素：10002000 U（滤前）维持：肝素520 U/kg/h，鱼精蛋白1020mg/h（滤后）低分子肝素局部使用枸橼酸4枸橼酸三钠（血液保存液），100180ml/h前列环素抗凝(2)50pumch icu wanghao无肝素方法：用于血小板低或有出

15、血倾向的患者（一般是凝血机制明显异常者如APTT45秒）前稀释方法用肝素盐水(肝素50100mg/L)浸泡滤器30分钟以上治疗过程中100250ml/h生理盐水冲洗滤器抗凝(3)51pumch icu wanghao6、液体平衡的管理每小时计算液体平衡平衡同期入量（置换液量静脉输液量口服量）同期出量（同期超滤液量尿量引流量其他液体丢失量）平衡量由医生根据治疗目的和患者的循环情况掌握（肾功能差排尿功能在选0平衡）52pumch icu wanghao目前CRRT常用的治疗模式SCUF 缓慢连续超滤（单纯滤水）Slow Continuous UltraFiltrationCVVH 连续静静脉血液滤

16、过Continuous Veno-Venous HemofiltrationCVVHD 连续静静脉血液透析Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF 连续静静脉血液透析滤过Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltrationSCUF 首要治疗目标:安全清除液体UF（超滤）率范围最高可达 2 L/Hr不需要透析液不需要置换液通过超滤清除大量液体血流速 = 10 -180 ml/min54pumch icu wanghaoCVVH 连续性静脉静脉血液滤过血液滤过：指血液通过滤过器时，大部分体内水分、电解质、中小分子物质通过膜被除去

17、，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排出体内废物和过多水分的目的。55pumch icu wanghaoCVVH首要治疗目标:通过对流清除溶质和安全清除液体超滤率范围 12-20 L/24 hours (500 ml/hr)需要置换液 推动对流效应不需要透析液溶质（中大分子）的清除取决于置换液流速56pumch icu wanghaoCVVH 模式图57pumch icu wanghaoCVVHD首要治疗目标利用扩散作用清除溶质安全管理液体容量需要透析液超滤率范围 2-7 L/24 hours (300 ml/hr)透析液流速 = 15-45 ml/min (1-3

18、L/hr)血流速 = 10 -180 ml/min不需要置换液溶质（小分子）的清除取决于血流速和透析液流速58pumch icu wanghaoCVVHDF首要治疗目标利用扩散和对流作用清除溶质安全管理液体容量结合CVVH和CVVHD治疗超滤率范围12-20L/24hr需要透析液需要置换液血流速 = 10 -180ml/min透析液流速 = 15-45 ml/min59pumch icu wanghao其他模式血浆置换，高容量血液滤过HVHF60pumch icu wanghao其他模式连续性高通量透析CHFD61pumch icu wanghao吸附器其他模式连续性血浆滤过吸附CPFA血流血

19、浆血浆血流滤过器62pumch icu wanghao滤过器2滤过器1其他模式双重滤过血流血浆血流弃液63pumch icu wanghao其他模式血液灌流血流血流活性碳64pumch icu wanghao血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附65pumch icu wanghao血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血

20、液吸附66pumch icu wanghao血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附67pumch icu wanghao血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附68pumch icu wanghao血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP

21、清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附69pumch icu wanghao血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附70pumch icu wanghaoCBP与血液透析、腹膜透析比较71pumch icu wanghaoCRRT的特点血流动力学稳定CRRT连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质，能不断调节液体平衡，可以清除更多的液体量，更符合生理状况，能较好地维持血流动力学的稳定性。CRRT在ICU重症ARF患者的治疗中有良好的安全性和耐

22、受性。72pumch icu wanghaoCRRT的特点溶质清除率高CRRT保持更加符合生理学的状况，缓慢、连续性清除溶质，在整个治疗中，CRRT清除的尿毒症毒素累积量明显优于每周4次IHD所达到的效果。CRRT能使氮质血症控制在稳定的水平，且尿毒症毒素浓度较低，而IHD氮质血症存在峰值和谷值，且尿毒症毒素平均浓度较高。73pumch icu wanghaoCRRT的特点营养支持IHD对氮质血症和容量平衡的控制不够满意，限制了营养支持治疗，重症患者存在明显的负氮平衡，热能摄入不足CRRT不仅为营养支持准备了“空间”，同时控制了代谢产物的水平、代谢性酸中毒和血磷，为营养支持治疗及静脉用药提供了

23、充足的保障。74pumch icu wanghaoCRRT的特点清除炎性介质近年来研究证实，CRRT可以清除炎性介质（IL-1、IL- 6、IL-8、TNF-等 ），给治疗MODS带来了新观念大多数学者认为高容量血液滤过，增加治疗剂量，可大大提高炎性介质的清除率75pumch icu wanghaoCBP的应用严重感染、创伤、中毒、水电解质紊乱，单纯依靠病因疗法仍存在很高死亡率致病性介质危及生命。病因疗法未见疗效时已死亡应用CBP，维持内环境稳定，为病因治疗创造条件，争取时间76pumch icu wanghaoCBP可能提供的临床疗效无尿，维持水电解质平衡、控制氮质血症无尿，仍能给予药物及营

24、养稳定血流动力学消除各类水肿控制高热及高代谢不断清除致病性物质CBP的适应症78pumch icu wanghao一、容量负荷过多维持血液透析或急性肾功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水肿少尿而又需要大量补液时，如TPN、或各种药物治疗慢性水肿，如腹水、肾性水肿79pumch icu wanghao二、清除溶质急性肾衰伴有心血管功能障碍伴有脑水肿伴有高分解代谢有合并症需要静脉营养80pumch icu wanghao三、酸碱和电解质紊乱代谢性酸中毒代谢性碱中毒高或低钠血症高或低钾血症其他81pumch icu wanghao四、非肾脏疾病SIRS、ARDS、MODS急性坏死性胰腺炎挤压

25、综合征心肺旁路药物或毒物中毒、肝性脑病降温、复温82pumch icu wanghao应用前景 CRRT作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展，是近20年来血液净化领域最新成就之一，已成为治疗重症ARF 的主要方法，其应用范围已从肾脏疾病扩展到SIRS、ARDS、MODS、急性坏死性胰腺炎、慢性充血性心力衰竭、肝性脑病、挤压综合征等，具有良好的应用前景。83pumch icu wanghao应用前景精确调控液体平衡，保持血流动力学稳定，对心血管功能影响小，机体内环境稳定，便于积极的营养和支持治疗直接清除致病炎性介质及肺间质水肿，有利于通气功能的改善和肺部感染的控制，以及微循环和实体细胞摄氧能力

26、的改善，提高组织氧的利用84pumch icu wanghao应用前景 仍需要大规模、多中心、前瞻性的临床研究，探讨CRRT对疾病的生理、病理及预后等的影响CBP的并发症86pumch icu wanghao技术性并发症血管通路不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水、电解质平衡障碍滤器功能丧失87pumch icu wanghao临床并发症出血血栓感染生物相容性和过敏反应低温营养丢失88pumch icu wanghaoCRRT的缺点需要连续抗凝间断性治疗会降低疗效滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质乳酸盐对肝功能衰竭患者不利能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难以建立每

27、种药物的应用指南费用较高尚无确实证据说明CRRT 可以改善预后89pumch icu wanghaoCBP机器的监测CBP机器的压力监测:动脉压(PA)滤器前压(PBF)静脉压(PV)超滤液侧压(PF)跨膜压(TMP)滤器压力降(PFD)CBP机器安全性监测:空气监测漏血监测其他:温度监测,漏电保护装置90pumch icu wanghaoCBP机器的压力监测 压力监测的方法 保护罩纽扣式装置91pumch icu wanghaoCBP机器的压力监测动脉压（PA） 为血泵前的压力，由血泵转动后抽吸产生，通常为负压（抽血泵，负压利于抽吸）。主要反映血管通路所能提供的血流量与血泵转速的关系。92p

28、umch icu wanghaoCBP机器的压力监测 滤器前压（PBF） 是体外循环压力最高处。与血泵流量、滤器阻力及血管通路静脉端阻力相关，血流量过大，滤器凝血及空心纤维堵塞，回路静脉端阻塞都可导致压力大。93pumch icu wanghaoCBP机器的压力监测 静脉压（PV） 血液流回体内的压力，反映静脉入口通畅与否的良好指标，通常为正值。 94pumch icu wanghaoCBP机器的压力监测 超滤液侧压（PF） 又称废液压 。由二部分组成：一是滤器中血流的小部分压力通过超滤液传导产生，为正压。另一部分超滤液泵产生，为负压。（综合因素，压力降） 95pumch icu wangha

29、oCBP机器的压力监测 跨膜压（TMP） 为计算值，反映滤器要完成目前设定超滤率所须的压力，为血泵对血流的挤压作用及超滤液泵的抽吸作用之和。 TMP=（PBF血液+PV置换液）/2-PF废液 96pumch icu wanghao常见报警压力报警平衡报警气泡报警温度报警漏血报警97pumch icu wanghao压力报警-动脉压力报警血流吸出不畅（极端负值）检查血管通路（体位、阻塞）低血压监测血压并及时处理动脉管路受压或扭曲解除管路受压、扭曲状态原因处理98pumch icu wanghao压力报警-静脉压力高报警静脉管路受压或扭曲检查解除管路受压、扭曲血管通路位置不佳检查调整静脉回路的位置

30、静脉穿刺血肿检查并重新穿刺管路内有血凝块清除血凝块或更换管路原因处理99pumch icu wanghao压力报警-静脉压力低报警原因处理穿刺针滑脱或管路脱开立即关泵并重新穿刺管路断开或有裂缝更换管路滤器与静脉压监测点之间的管路受压或扭曲解除管路受压、扭曲状态 血流量太低或压力报警范围小调整血流量和压力报警范围100pumch icu wanghao 压力报警-跨膜压力报警原因处理滤器凝血更换滤器，增加抗凝力度滤液管扭曲或处于夹闭状态打开并疏通滤液管路 设置的超滤率太大合适的超滤量（液量）血流量过低提高血流量101pumch icu wanghao 平衡报警原因处理置换液袋、废液袋挂的位置不正

31、确或破损引起漏液调整挂的位置或更换袋子滤液袋连接处打结扭曲或夹子未打开打开夹子并理顺管道置换液袋、废液袋体积过大触及机器周围部分检查是否触及机器周围部分102pumch icu wanghao气泡报警原因处理管路安装不佳或连接不紧检查管路安装及各连接处 静脉液面过低或滤网漂浮调整液面或更换管路（排气室）静脉壶内有气泡轻拍静脉壶将气泡往上赶并用针筒抽去血流量不足检查血管通路,监测血压静脉壶表面不光洁，探测器污染用酒精棉球擦拭静脉壶表面 103pumch icu wanghao温度报警原因处理排气室安装未到位排气室安装到位置换液提前加热温度过高置换液提前加热温度不要过高室温过高调整室温104pumch icu wanghao 漏血报警原因处理滤器破膜更换滤器 废夜液壶表面光洁度不佳，探测器污染，壶内废液未装满或超滤液浑浊 用酒精棉球擦拭静脉壶表面及探测器将废液壶内装满或更换管路 假报警:黄胆或服用利福平采用假的废液壶 105pumch icu wanghaoCBP的管理 确保血流通畅置入合适的血管通路避免患者体位多变 躁动病人适当镇静106pumch icu wanghao CBP的管理 正确的肝素预冲、抗凝技术 先生