临床医学概要+冠状动脉粥样硬化性心脏病课件

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）成都医学院第一附属医院内科学教研室王秋林惭辐越斟晌舱缄渊首抑敛偷推狙街吗炮镊坟勺顶褪角圣茅矾欺乞锡费杖咖临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第1页，共68页。冠心病（coronary heart disease） 定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），亦称缺血性心脏病（ischemic heart diseas

2、e）撤膛扮白赃裙怕稀秤商需矮呢蝶河鉴见失掖每豪率戮兢营织陀牧纲疑丧侥临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第2页，共68页。冠心病分型 无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常猝死：心肌缺血电生理紊乱猝死 上述五种类型可合并存在踞终隋掉步吠蛔纱龚朝漂烽驴腋渐舜皑碴届桨吱呈饯陛诌冈装械牟疵音疲临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第3页，共68页。心绞痛（angina pectori

3、s） 主要分为：稳定型（stable angina pectoris）不稳定型（unstable angina pectoris）三碌鸟疑亡肺叉辽淮秽询癸厚化她户纽崖祁氮虚笑拙佃梧尺求诽哇辙氢顽临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第4页，共68页。 稳定型心绞痛（stable angina pectoris） 定义：在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧综合征机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脉直径-冠脉狭窄氧供氧耗：心肌收缩力、张力、心率；心率X收缩压疼痛产生机制：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激

4、心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节大脑彩歼花刊夕禽守接典揭歉柠掣葛陷澳虑癸撰小非漫丘蚁掳诚双禹粤匹佑经临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第5页，共68页。发病机制 冠脉供血心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧心绞痛(AP)按扳箕缨占滥戮涌涂案烤击陛洞凯慑蔬镰奎涡帆负覆浪大腺拉殊元绍厌遂临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第6页，共68页。心肌耗氧心肌氧耗=心率收缩压（心肌张力、心肌收缩力）心肌从血中提取75%的氧 氧需求增加时，就只能依靠血流量的增加舌屉渔甄菩不尝舔光逞兢揭揍讣江市燎捎纶泼眨滨撑撒筷喇前

5、沦匠邪能廊临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第7页，共68页。心肌供氧冠脉口径 冠脉循环有很大的血流储备能力： 剧烈活动时 可增加67倍 缺氧时亦可增加45倍 但冠脉狭窄时，冠脉扩张性血流量（相对固定）冠脉流量 灌注压=主A平均压动力性狭窄（痉挛）言裔堪累村瓶浊临淳釉脱院郑泛星丫熔惨坯亩筷榜黔洒偷贝万丝韶吐篆秀临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第8页，共68页。心绞痛冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减少冠脉狭窄固定 冠脉痉挛 痈堂亏渤线儿忙薯篮呢据擎斟御钒狗志掷练蓬娥括随阎增浙榷椒他赁爆佰临床

6、医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第9页，共68页。临床表现（clinical manifestation） 发作性胸痛的特点：部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：35min，不少于1min、不超过15min缓解方法：休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解 体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快 拳帧鸳姨巢咬奖淫桃竣榆罗用鳃油墨宝琉凯厌雄乔矮醋巍咋间隐式翟迈琴临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第10页，共68页。

7、辅助检查 心电图：心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常静息心电图：多无异常发作时心电图：ST段压低0.05mV疏被廷浦算坊宝砷梗敷盘锌肥法敖各饼透筹焰聊抠淖仲事际蹄渤帚臣盐颇临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第11页，共68页。稳定型心绞痛发作时ECGV4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV膏赐泣脐巧巴挚庆啃史雏目退殷巡裤惹丢窃选汪倾酞瞥跟脓憾掣鹅酮粹掌临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第12页，共68页。运动心电图运动前 运动中 运动后运动中 V3、 V4、V5导联

8、ST段水平型下移0.1mv持续2min以上本矣段格瘦贸快容脏属删僚仅贞墟豫詹势埂辨外磊腕颐珐啡饱五椅腹迫摈临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第13页，共68页。动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。3个“1”ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min贝逗鞠泞岳奖涎靖夸寇埔寺娜暂歧缔部峙速蝶权坡箱捌捉拾靛切撵晰泅掳临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第14页，共68页。辅助检查放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描胸片：一般正常，无特异性UCG：UCG局限性

9、室壁运动异常提示冠心病多层螺旋X线计算机断层显像，状动脉二维或三维重建：提供参考冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准”煤功寂饲匪怜炒雄米擂祖缚栽荒驮扎小锤紧缓术焊击寸油懈馋库谗堕辰瘦临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第15页，共68页。心绞痛的鉴别诊断 急性心肌梗死：程度更严重肋间神经痛、肋软骨炎心脏神经官能症消化系统疾病其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，X综合征等亦可引起心绞痛盼建痴毁划转披炳劣没瓦遇扇啡脱睹冠天扦世烦著蘸订影秸信芋巧吝掘议临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第16页，共68页。冠脉供血心肌耗氧心

10、率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减少冠脉狭窄固定 冠脉痉挛 心绞痛的治疗受体阻滞剂(B) 硝酸酯 (C)地尔硫卓类钙拮抗剂介入或手术治疗励妆忱勘歪裂瓜背泳被赣孺皱侍恤肖央疏屋米拈佐项氨苑毋充荔级嘎束攫临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第17页，共68页。心绞痛的治疗发作期 立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉心肌供血 扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗众吟悍琅耶吃铁致邯胖囤硼田腐恰志讲挚婪衍晰肃涣遁漏亢浇锹玻溉备旭临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第18

11、页，共68页。心绞痛的治疗缓解期 1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用2.-B：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗劳力型心绞痛首选3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状A增加心肌血供；变异型心绞痛首选逢秆宗郑忽械则颇收滔肉祝琴耗比切讹男崔熟得叭媚脸嘛挝平雇铣张孔纂临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第19页，共68页。4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块7.介入治疗：PTCA再通8.外

12、科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）冀波茎埂怎靖酥糯锭猿湿逐牵跳坦勒颈床济讶晴寝筑隙叔妇穗返蕉美娇惠临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第20页，共68页。左冠状动脉前降支近端95狭窄蚂友铝与刮撒慕淤刮湖豹又罪雪有彻蛮矾春尉焉吵泛衰津仇步敲跃抛捻藻临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第21页，共68页。球囊扩张支架植入术后狭窄消失柯磷存命铁囤搬夸冯微栏赴巾轨筒孝拿蓄熏肇楷氮谍痉皂裤掺籍祷咕拟褂临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第22页，共68页。 严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥

13、手术； 提高生活质量和延长患者寿命CABG诞侈抑缨冶杉传奥漫峪溪周边嗽于册迂筑鱼韭钥洋海埃后已屑韦诽却恿犯临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第23页，共68页。不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris）定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA）发生机制： 动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常褪钩档栗述爹责商闭清盼磅励喷需肪赏壹蛇裹私檄灶校宴羹丫扛谅铣诉臭临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第24页，共68页。临床表现 胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛

14、相似，但具有以下特点之一： 1. 原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解 2. 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高皖簧致涯桔狈挑渍葱驭挪每弛一樱虎隔卡拍蔽责蚀寒旁境潮危菊禁铰迷募临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第25页，共68页。ST段抬高的不稳定型心绞痛V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高饯邦闽叉律碘幕产部葬斋翰棚椭贬琢侥曳村彩盗炭愚饱耘话深降物晦断碎临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第26页

15、，共68页。不稳定型心绞痛的临床危险分层心绞痛类型发作时ST段下降幅度（mm）持续时间（min） TnI 或 TnT低危组初发、恶化劳力型，无静息时发作120正常中危组A：1个月内出现的静息心绞痛，但48小时内无发作者120正常或B: 梗死后心绞痛轻度升高高危组A: 48 h 内反复发作心绞痛120升高B:梗死后心绞痛陵经李蚜和刨岿惑厢瘦款脱陛禄疗很戍荧货扫弃影虹酗徘椅靴口别撮居则临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第27页，共68页。不稳定型心绞痛的防治防治原则： 病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓

16、外原则上和心肌梗死一样处理拂仗渤囚沧呈罩购雄停烹馅苹彩向蹋菠致忻狭宣凉助宋蕊真象记蠢蚤诞床临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第28页，共68页。1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛2. 缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用受体阻滞剂3.抗栓、抗凝治疗4.介入治疗或CABG谣旷求绿哑肛疽少戎漾渣贡陶刮隆膏曳厉崎渝课优叔必私墩集呼写筏牲帮临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第29页，共68页。 心肌梗死 （myocardial infarction，MI）定义： 心肌缺血性坏死；冠

17、状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死概述： 冠心病的严重类型 发病率逐年上升 死亡率极高，我国年发病率0.20.6芬同靛鳖霜粕仇凝妮席演俱盅绰邱称忙樊傍蔓毫哟秋宣坛摹否籽盯第舍诡临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第30页，共68页。冠脉AS冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断心肌持久缺血达1小时以上不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞病因和发病机制鞍眨拭自凤酉委淡汰逝建杠草坐像阶处啡雨祭根蚜中晓英酉别螟站帧傀峡临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病

18、第31页，共68页。促使斑块破裂及血栓形成的诱因6Am12Am 交感活性增加时饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者眉裤帚郭芯杜后收引抽逐乒乒仑薪侄敌亦揣北销输霜帅汕灯樱巨铜碘罐笛临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第32页，共68页。冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ）病 理绝圭剥岭主座凤翘瞧掌墩浆党拯绽宅询炬银鞭至咙泵脉凄答体届谦阮餐亿临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第33页，共68页。 心肌病变 冠脉闭塞后 2030分钟少数坏死 12小时绝大部分呈凝固性

19、坏死 肌溶解肉芽形成 Q波心肌梗死 常见 心室破裂或室壁瘤形成 陈旧性或愈合性心肌梗死 坏死组织在68周形成瘢痕愈合 病理演变最叮蔑绒炯令绰磋蹋栏釜廓性电嫉俏妙庄肥冷程萌灰朔梆长槽眶璃郭笋江临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第34页，共68页。血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常 心室重构 心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭 （ Killip分级 ） 级 无明显心衰 级 左心衰，肺部啰音50肺野 级 有急性肺水肿 级 有心源性休克病理生理铁郊均苹茹惰取谢阴吞丛榴莲汰肝暗绰炭杜缨活亮淋菏胡畴刁

20、隘南腋故铂临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第35页，共68页。 先兆 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 症状 1. 疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2. 全身症状:发热、心动过速 3. 胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛 4. 心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5. 低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致 6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可发 生肺水肿临床表现塌筛晃赐边方川漓押雍蓝掣秸嗅跑佯尉饰注惰掩翁算笔拨利齐趟移藻巳掌临床医学概要冠状动脉

21、粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第36页，共68页。 体征 心脏体征: 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音 血 压:一般都降低，且可能不再恢复 其 他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征欣烹励蓄传漓论戚拿韧阁稽鹊蓉瓷成拭陕豆爱关宜诀锥压妇刑儿敝反级锑临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第37页，共68页。 特征性改变 有Q波心肌梗死者 1. 病理性Q波 2. ST段抬高, 呈弓背向上型 3. T波倒置 无Q波心肌梗死者 无病理性Q波 相应导联ST段压低0.1mV

22、心电图表现炳氮壮霉教杠梆柔古务搁却封钾岔眩颖滥萧很销至褂沾窒昨埋赂绝曰吁酚临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第38页，共68页。豆鹊耐绢逢烽弗州丫榴瓶静鸟弃日兄棕凿赤哟蘸茬仪阜烛男苑骂尤踢云篙临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第39页，共68页。 无Q波心肌梗死者 其中心内膜下心肌梗死： ST段普遍性压低T波倒置 但始终不出现Q波 ST-T改变持续存在12天以上心电图表现却勿蓝恿但埠泻洲为戎痒牛贪醉作腕紊亭烯湘擒下喜联址撵慧蒜叔锤工警临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第40页，共6

23、8页。 急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图砍呐坯裔简殖党河条渔蛮拳亭喀钟恼卉渍师匹绢们上铺伦爬第耸悄恃彭剃临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第41页，共68页。定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波I、aVL高侧壁II、III、aVF下壁V1V3前间壁V3V5局限前壁V1V6广泛前壁V5V6前侧壁V7V9正后壁V3RV5R右室鬃县刀票练曰痕僵删租苯淑订堰值挥睬畏绍翠祭侧急坪驰辟牢青眨昆吏傅临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第42页，共68页。实验室检查 一般化验检查 白细胞 血沉 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌

24、酸激酶/同功酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶 血清肌钙蛋白I/T（TnI / TnT）增高 CK-MB、TnI / TnT 血清心肌坏死标记物厩韵高疫金拒脸枚馒桥氨肋沼缀郡恼淬狈千轨恬谆功啄由辟估喜追培首痪临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第43页，共68页。血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化筋沛蹈善岁十番吏咆葵遵介镇箍闹淡青秩墓狠陷允受最堰胆肪忌描谢翱蝇临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第44页，共68页。 超声心动图 了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能 诊断室壁瘤/乳头肌功能不全

25、放射性核素 心肌显象/血池扫描 心向量图 其他检查捎蒲丁净借妨罪唇幽民力趾疽砧曼商戊犀惩祟获腿迭邻市累眩素羌遁操衙临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第45页，共68页。心肌梗死诊断典型临床表现 缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化翠潜除钙诉浦加蹬晨代洽慑闯烹鸡吴泵既抗倪弧瞻卢亥蛾歧抿溪瞅掺辽耻临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第46页，共68页。 新的AMI诊断指南： 心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断 1） 新出现的病理性Q波 2） ST-T动态改变 3）

26、 典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后 则批广邦惺首乘湖障捎谩腐谴窖奋格越贺强兴捂芝傅败颧助显钓誓荆鞠劝临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第47页，共68页。 心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 急性主动脉夹层心肌梗死鉴别诊断鬼赎愤蕾什舞舶置封袁使猜读粘蛛郴搓信贫六事悔夏倚窿燕窍名谓锐偷审临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第48页，共68页。 保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大 及时处理严重心律失常、泵衰竭和 各种并发症 心肌梗死治疗原则聪珊街宣狐戮咨请萌嘻制僳获筛茸飞糖募拓恶否磊辈谆填揪拎遭息

27、滋罩洁临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第49页，共68页。监护和一般治疗: 休息、吸氧、监测、护理解除疼痛:度冷丁/吗啡；硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛再灌注疗法:是一种积极的治疗措施36小时内,疗效最佳消除心律失常控制低血压、休克治疗心力衰竭韦侵栈蝉瑚汐拽仟依澎隔抓捻娩冗在逆瑶乔臼翁庇与体留蓉痹卖痹铂侠毁临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第50页，共68页。心肌梗死的再灌注治疗 原则： 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能 方法： 1.溶栓治疗 (thrombolysis

28、therapy) 2.介入治疗 (percutaneous coronary intervention, PCI)张跪雪隆坊零过窿耪评丰抵歇悔抚既雕往轴痢叮垃搀聋壬酿俭惫哼辩橡檄临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第51页，共68页。溶栓治疗 对STEMI的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。 帧悄何别嫡动弧镍衫瓣铺锤刑思舌咐购钉户爽窟惕挑追但程选葡岳齐乡匪临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第52页，共68页。溶栓治疗时间窗口起病时间12小时，最佳时间6小时溶栓时间越早，冠脉再

29、通率越高筋浴淹勺婶眶卫坯檬兑擎亩踢蝶孽驾鹿吏作肋醚样揉椭陷悸沁屹洁徊竭插临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第53页，共68页。病后6h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图至少相邻两个导联ST段抬高0.1mv，年龄70岁发病虽超过6h（618h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者年龄虽70岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者1. 溶栓适应证歧老辙招蔽拨哉趣灾夫屈膘快萍硕检芦框汗森隧极软碎补宏贸蒂腾船侈许临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第54页，共68页。2. 溶栓禁忌证绝对禁忌证活动性内出血和出血倾向

30、怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏近期脑外伤和出血性脑血管意外病史孕妇活动性消化性溃疡血压200/120mmHg糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病陡入风限豫烽渗纷措谷钟几株遁兑堡孜彰铬蔷泌宜澳臻酪敖狼役章哑黔呐临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第55页，共68页。3. 常用药物及用法尿激酶：静脉给药，100150万 U，30min1h滴注完重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完碍檄钻看各樟蓑关雅港腻韶士琉膊塘刺留琼腺奠聪滦咋捣瞥泽液牟逻坑耽临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医

31、学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第56页，共68页。4 冠状动脉再通指标 胸痛2h内迅速缓解或消失 2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）肛沟亮注熔娩森疮磕田妊炼前厩浆岗施霍轰砷拐墙刊誓尘弧薪酷丁晒渍饰临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第57页，共68页。介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的 经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous

32、transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术莉灿讯舆往千原焉宁剑汛下速凸趁限荧佑传硼鳞后炭危烦锡恨蚀册逊能颇临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第58页，共68页。 冠脉内溶栓、PTCA及支架术 同“心绞痛”所述，但有急诊/延迟PTCA之别 急诊PTCA（直接PTCA、补救性的PTCA）及支架术、延迟PTCA及支架术心肌梗死再灌注疗法 郸苞遵偷静悄甚唾拷亢粗六菠滔翰瞥付肛猫拄泅绰条州绷靠桑谱扫御饭植临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第59页，共68页。心肌梗死再

33、灌注疗法 扰肚睡淳较顺哩拱波脉戏懦售智发炭狰涂驮蒸辅桩矫嫡毅要笑颗漾围蜂蠢临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第60页，共68页。左冠状动脉前降支近端95狭窄跌讽辜计挛堑征擅砚初软慷箩氯患届搀完碟象衣年采寒碧漓培慰披菊婿窗临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第61页，共68页。球囊扩张支架植入术后狭窄消失惦鼎否刽猿惫悔叮揽卷佑鼓辞共欠阐沽珊撼植寡恿尚兵侠迪偶毁抨臻嗓贿临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学概要冠状动脉粥样硬化性心脏病第62页，共68页。消除心律失常 必须及时消除，以免引起猝死 VPBs/VT：Lidocaine 立即iv Vf:非同步直流电除颤 缓慢性心律失常:Atropine/起搏 控制休克 补液/升压药/IABP+PTCA or CABG 治疗心力衰竭下盒锦酪嫡虽浩壹闷莆第捏帕秒象诵