健康管理的理论和实践探讨

1、健康管理的理论和实践探讨黄建始，MB，MHPE，MPH，MBA中国医学科学院/协和医科大学流行病学特聘教授/博士生导师院校长助理/继续教育学院院长Pumcjesse2005年12月20日今天讨论的主要内容什么是健康管理?定义健康管理溯源理论实践为什么需要健康管理?我所了解的美国健康管理今天讨论的主要内容什么是健康管理?定义健康管理溯源理论实践为什么需要健康管理?我所了解的美国健康管理什么是健康?健康是一种个人躯体,精神与社会和谐融合的完美状态,并非是仅仅没有疾病。世界卫生组织, 1948年健康是每天生活的资源,并非生活的目的。世界卫生组织, 1986 什么是健康?什么是管理?管理是包括制定战略

2、计划和目标、管理资源、使用完成目标所需要的人力和财务资本、以及衡量结果的组织过程。管理还包括记录和储存为供以后使用的和为组织内其他人使用的事实和信息。将正确的人放在正确的地方在正确的时间做正确的事。健康管理的定义(讨论稿)健康管理是对个人及人群的各种健康危险因素进行全面监测,分析,评估,预测以及进行预防的全过程。(博益美华李明中国可持续发展研究会环境与健康研讨会,2004年7月 /韩启德,中华医学信息导报,20:16,2005)宗旨就是调动个人,集体和社会的积极性，有效地利用有限的物力资源来达到最大健康效果。具体做法就是为个人和群体(包括政府)提供针对性强的准确健康信息并创造条件采取行动来改善

3、健康。复杂案例管理患者案例管理慢病的疾病管理(心血管疾病、中风、慢阻肺、 糖尿病、精神压力等)常规的医疗服务需求管理预防性健康管理 (预防性服务，健康改善、 受保人群的教育等) 重病人高服务 利用人群 慢性病一般疾病健康人群个人在健康及疾病的过程中移动健康管理内容框架美国职业和环境医学学会(ACOEM)健康和生产效率管理（HPM）的定义针对员工全面健康的各种类型的项目和服务的联合管理，包括所有的预防项目和服务以及员工在生病、受伤、或生活和工作关系失衡时会寻求的各种项目和服务，如医疗保险，伤残保险，员工赔偿，员工生活和工作关系失衡协助项目（EAP），带薪病假，健康促进和职业安全项目。健康和生产效

4、率管理也指所有能够促进士气，减少离岗，增加岗位工作效率的所有活动。今天讨论的主要内容什么是健康管理?定义健康管理溯源理论实践为什么需要健康管理?我所了解的美国健康管理健康管理的理论溯源健康管理的理论溯源黄帝内经素问 四季调神大论：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”。 上医治未病，中医治欲病，下医治已病。健康管理的理论溯源健康管理的理论溯源希波克拉底(Hippocrate)：能理解生命的人同样理解健康对人来说具有最高的价值。（A person who knows life, also knows that heal

5、th is of the highst value for a man.）盖仑（Galen)：健康和疾病和人本身的意愿和行动能影响的六个因素有关：空气，运动和休息，睡眠和觉醒，食物和饮料，满足和撤离，情绪性兴奋。（Six innatural things can be influenced by the will of a man and his own actions：: 1. Air; 2. Motion and rest; 3. Sleeping and waking; 4. Food and drinks; 5. Filling and evacuation; 6. Emotional

6、 excitation.） 健康管理的理论溯源罗马大百科全书专家摄氏：医学实践由三部分组成：通过生活方式治疗（treatment by the way of life，dietetics），通过药物治疗（treatment by drugs）,通过手（术）治疗（treatment by a hand）。 健康管理的理论溯源Dietetics：在营养，穿着和对身体的护理，进行锻炼和锻炼的时间长度，按摩和洗澡，睡眠，合理限度内的性生活方面提供健康方式的处方和建议。 （make prescriptions and to give advices in the healthy way of nutri

7、tion, dressing and care for the body, to fulfilment and duration of physical exercises, massages and baths, sleep, sexual activity within reasonable limits.） 今天讨论的主要内容什么是健康管理?定义健康管理溯源理论实践为什么需要健康管理?我所了解的美国健康管理现代健康管理的实践和研究美国蓝十字和蓝盾美国凯撒医疗集团美国密执安大学健康管理研究中心美国MYAO CLINIC健康管理资源中心美国蓝十字和蓝盾起源于76年前(1929年)在美国大萧条

8、期间。通过管理计划保证Dallas 1,300 学校老师的医院服务和太平洋西北公司的伐木工和矿工的基本医疗服务。（疾病管理）目的是更好地管理医疗卫生资源，不断地完善医疗服务质量，保证每个家庭享有高质量的可承受的医疗服务。全美最大的健康利益（福利）提供者，为九千两百多万人提供疾病和健康管理服务。美国凯撒健康计划和医疗集团（Kaiser Permanente） 起源三四十年代为水利工地，造船工厂和钢铁公司提供的职业医疗健康服务，通过按人头预收费提供全面医疗和健康服务和管理。强调健康和安全。医疗卫生服务/健康管理模式：强调预防和健康维护，早期发现和早期治疗。美国最大的健康维护组织(HMO)，为十七州

9、的八百万成员提供优质健康和疾病管理服务。密执安大学健康管理研究中心成立于1978年，宗旨是研究生活方式行为及其对人一生健康，生活质量，生命活力，和医疗卫生使用情况的影响。80年开始与CDC合作开发健康风险评价工具（HRA）。开展健康管理评价。近年来进行了大量的健康和生产效率管理研究。MYAO CLINIC健康管理资源中心集预防，健康，行为改变，疾病管理，自我管理为一体的健康促进资源项目，帮助各种组织促进对其员工和家庭的全面健康管理。通过历年（成立于1863年,现有员工4万多）对数以百万计的病人和家属提供服务的经验开发出健康管理资源，旨在：1.激励人们选择更健康的生活方式，2.教育人们对自己的健

10、康承担更多的责任，更积极地参与，3.赋予人们更明白地进行医疗健康决策的能力。今天讨论的主要内容什么是健康管理?定义健康管理溯源理论实践为什么需要健康管理?我所了解的美国健康管理人力资源观念的演变前工业化时代工业化时代后工业化时代我的人比你的人劳动更买力我的机器比你的机器更大、更快、更有威力我的员工比你的员工更聪明、更有创造力、更以顾客为中心、更有工作效率1961-2001美国个人医药卫生健康开支的变化美国每年每个员工医疗卫生开支, 1995-2002美国员工医疗开支上升越来越快因为这不是经济问题,这是健康问题!为什么经济手段解决不了问题?医学奇迹，免费医疗(人人享有健康)，希望接受正在实验的还

11、没有证明有效的新疗法，希望不管化多少钱哪怕只有一点用也好，希望最好的医生,最好的护理,最好的不断增长的需求。当我们病了, 我们期望什么?例子: 十年前没有冠状动脉支架，现在市场额每年超过200亿美金。减少二次心肌梗塞的风险非常有效（80-90%）但在6个月内有10-20%再堵上。于是发明了带抗凝药的支架，更加昂贵。魔高一尺，道高一丈 放出来的魔鬼不会再回到瓶子里去的!期望奇迹的需要无限，医学奇迹十分昂贵美国每年化1万9千亿美金的医疗卫生系统与维护或促进美国人民的健康最优化几乎没有什么关系。 实际上，这是一个每年化1万9千亿美金的“诊断和治疗”系统。中国也不例外。问题是人群中最不健康的1%人口用

12、了30%医疗卫生费用 ，最不健康的1%和患慢性病的19%共用了70%的医疗卫生费用。最健康的70%人口只用了10%的医疗卫生费用。然而我们不能保证自己永远健康，我们每个人都有机会成为最不健康的1%或患慢性病的19%。我们最需要的不是主要为不健康的病人服务的昂贵的“诊断和治疗”系统。我们迫切需要的是健康维护和管理系统。现实是没有一个国家，单位，个人能够负担继续疯狂增长的医疗卫生费用。 至今没人有办法遏制疯狂的增长。这就为证明人力健康投资和健康管理系统的重要性和有效性提供了史无前例的大好机会。机会是在过去的十年里，美国至少有 超过125个经同行评议后发表的关于健康管理的研究显示健康管理有正面的临床

13、和行为效果，投资汇报率良好。能证明吗？高健康风险员工的医疗开支大于低健康风险员工医疗费用随年龄和健康风险因素的增加而增加因中高健康风险导致的超额医疗开支(美金)$2,199$3,039$3,460$5,520Edington, AJHP. 15(5):341-349, 2001医药开支和健康风险因素的关系开支减少开支增加健康风险因素减少健康风险因素增加 Edington, AJHP. 15(5):341-349, 2001. 每减少一个健康风险所节省的美金: $215;每避免一个健康风险所节省的美金: $304 在职: 每减少一个健康风险所节省的美金: $231;每避免一个健康风险所节省的美金

14、: $320 退休65岁: 每减少一个健康风险所节省的美金: $214;每避免一个健康风险所节省的美金: $264 医疗费用和整体健康分数的关系年医疗费用整体健康分数通过在工作场所进行健康管理更健康的员工更好的员工组织受益 1. 员工健康状况 2.员工寿命 3.员工医疗卫生开支 4. 员工生产力 a. 缺勤 b. 残疾 c.损失赔偿 d. 出勤不出力 e. 质量提高程度 5. 招聘和队伍稳定 6.公司形象 7. 社会责任工作绩效1. 个人工作态度2. 集体工作态度3. 工作能量4. 工作活力5 工作主动性健康管理项目生活方式的选择中国需要健康管理吗？中国目前在健康领域至少面临三大挑战。传染病非

15、传染病双重威胁，未富先老，人口基数大，性别比失衡，质量不高。传染病非传染病双重威胁(1)HIV感染人数迅速增加。活动性肺结核患者居世界第二。乙肝病毒携带者占世界的1/3。旧有传染病重新抬头。新发传染病威胁严重。传染病非传染病双重威胁(2)癌症年死亡150万。心脑血管疾病年死亡近300万。 上述两病年经济负担就达数千亿元。糖尿病患者4000多万。高血压患者1.5亿。 精神和心理疾病负担日益加重。未富先老（1）1999中国 1亿2千6百万 亚洲 3亿1千4百万全世界 5亿9千3百万2050中国 4亿1千万 30% 亚洲 12亿4千万 全世界 19亿7千万10%-老年化社会北京晚报2005/10/1

16、12050年我国老人将达到.2亿未富先老（2） 世界人口（亿） 中国人口（亿） 总数/老年人数（构成比） 总数/老年人数(构成比） 1980 50/4 （1/12） 10.0/0.8 （1/1(2） 2000 61/5.9 （1/11） 12.9/1.3 （1/10）2020 75/10 （1/8） 14.2/2.1 （1/7）2040 90/16 （1/6） 15.3/3.8 （1/4）年均增值（%）1.3/2.5 1.3/3.9（中华老年医学杂志 2001）未富先老（3）60岁以上人口超过10%，达1.4亿，65岁以上人口超过7.5%，近1亿。 在人均收入不高、社会保障和医疗保健体系不够健

17、全、技术不甚发达的情况下提前进入了老龄化，导致未富先老。老龄化既有养老问题，又有健康问题，老年性痴呆、帕金森病等老年性疾病随之增多，造成了沉重的经济社会负担和疾病负担。 人口基数大性别比失衡质量不高出生性别比(男：女)失衡持续加重:(82年, 108.47;90年, 111.30;00年, 116.86)。出生缺陷发生率高,80 100万例/年；现有残疾人7000万，其中70%由出生缺陷造成。大学人口比例为3.6%，高科技人才仅占总人口的0.67%，是德、加、日、美的300 600分之一。而且还有新的挑战一项社会工程城镇化是新世纪对中国的第一大挑战 。诺贝尔奖获得者，美国经济学家斯蒂格利茨（J

18、 . Stiglitse） （1999年7月23日在中国“城市发展高级圆桌会议”上的讲话）20022020农 村7.82亿农村6.22亿城市8.28亿城 市5.02亿 1.29亿（自然增长人口） 0.37亿（自然增长人口）2.89亿（转化人口）如果城镇化率按每年1%增长预测，到2020年我国将有2.89亿农村人口向城市人口转化近3亿农村人口向城市人口转化人口流动和城市人口密集, 住房和交通拥挤, 生活空间缩小, 工作压力增加, 为传染病流行提供了很好的条件。城镇化和全球化带来了现代病：肥胖流行。传染、妇幼疾病慢性非传染性疾病伤害和中毒其他还有每年我国由于环境污染造成的经济损失占GDP的3-8%

19、。2002年，在我国有统计的343个城市中，只有约13的城市（116个）的空气质量达到二级空气质量标准，符合适于居住的条件。世界银行预计，2020年中国将为燃煤污染导致的疾病支付3，900亿美元的费用，约占当时GDP的13。我国肿瘤所造成的损失：1，432亿元，到2020年肿瘤造成的损失将达60，725亿，占当年的GDP的24.4（世界银行1990年）。肝炎的直接经济损失达1，000亿/年。AIDS如果以现行增长速度感染人群，到2010年2400万到3000万人致贫。改革开放农村贫困人口从1亿减少到目前3千万的经济成果将毁于一旦。吸烟致癌造成的经济损失大约在5，600亿元左右,相当于烟草税收的

20、3.5倍。联合国儿童基金会项目艾滋病对我国社会经济的影响调查还有中国的现实是我们用完了1949年以来三十年的健康资源积累，我们还在透支。GDP的增加赶不上健康需求的增加。中国的健康资源并没有好好地投资和管理。中国更需要健康管理！小结：为什么需要健康管理?（健康管理出现的背景）20世纪科学技术的迅猛发展，医学和公共卫生的联手：人类比任何时候都更健康更长寿。似乎健康领域的高技术回报开始走下坡路了。新药新手术新技术成本越来越大，对人类健康长寿的贡献越来越小。我们也许不再愿意化这么大的代价去恢复健康，而应该在维护健康和预防疾病上投资。老龄化，传染病和慢性病的双重负担，环境恶化，我们每个人每个群体都处于

21、健康风险之中，我们已经没有能力化这么大的代价去恢复健康。二次世界大战后流行病学关于健康风险的大量研究（美国Framingham 心脏病研究和英国吸烟和肺癌关系研究等）为健康管理学的出现积累了大量的科学证据。管理科学和行为医学的发展也为健康管理学的出现提供了理论和实践基础。20世纪末互联网的出现和信息产业的兴起为健康管理学的起飞安上了翅膀。今天讨论的主要内容什么是健康管理?定义健康管理溯源理论实践为什么需要健康管理?我所了解的美国健康管理？我所了解的美国健康管理美国上下认识到健康管理的重要性政府企业和学术界是一个新兴研究和实践领域近年重点在健康和生产效率管理前提假设、模式框架运行机制人员策略及分

22、类具体执行信息技术的应用问题和挑战美国上下认识到健康管理的重要性健康管理和促进是一个关系到经济、政治和社会的大事情 。政府：全国性的健康管理计划：健康人民（Healthy People）项目。卫生和社会服务部牵头，设置专职办公室，政府和民间及专业组织合作，每十年一个计划，执行，评价循环。旨在不断提高全国的健康水平 。企业和学术界：健康管理研究和实践的重点是健康和生产效率管理。政府：健康人民2010计划健康人民2010计划二大目标提高健康生活质量延长寿命；消除因种族、性别、收入及保险状况造成的健康差距。政府：健康人民2010计划健康人民2010计划十大健康指标锻炼超重及肥胖吸烟药物滥用负责的性行

23、为精神卫生伤害与暴力环境质量免疫接种医疗保健美国职业和环境医学学会，开研讨会，出专刊，发表关于健康和生产效率管理共识声明。健康和生产效率管理杂志，美国健康和生产效率管理研究所主编，MYAO CLINIC健康管理资源中心赞助。研究兴趣不断扩展，已经成为一门新兴的研究领域（Emerging research)。企业和学术界：健康和生产效率管理新兴研究领域美国苏尔兹等分析了1969年到1999年与工作场所员工健康有关的研究文献，发现不同年代主要研究兴趣不同：60年代-70年代：心脏病及其危险因素80年代：锻炼/运动90年代开始：吸烟90年代中期：伤害预防和安全90年代后期：生活和工作的关系90年代开

24、始健康和生产效率管理的研究和实践开始增多。每个人,不管年轻年老,都可以保持低健康风险状况,远离疾病。单位及其健康管理计划可以帮助员工保持低健康风险状况。主要经济受益来自对低健康风险状况的员工的健康管理。健康和生产效率管理的前提假设生产效率管理模式 三部分疾病管理 健康管理 需求管理角度所关心的主要方案结果目标人群人群健康管理策略雇主l 费用l减少伤残l生产效率雇员l 生活方式管理l需求管理l残疾管理l灾难性病伤管理社会l 费用l健康状况l生产效率市民l 生活方式管理l 需求管理l 疾病管理政府l 费用l健康状况Medicare受益者；Medicaid受惠者l 生活方式管理l 需求管理l 疾病管

25、理l 灾难医疗管理病人l 幸福安康l自付费用l 改善功能结果个人l 自我照顾l 所有可供选择的方案都具有吸引力医务人员l 改进临床效果l适当的医疗l合理利用时间病人l 生活方式管理l 需求管理l 疾病管理保险公司l 费用l健康状况覆盖人群l 需求管理l 疾病管理l 灾难医疗管理群体健康管理框架瞄准目标选择策略实施管理计划明确目的定义人群预测可能结果瞄准个人将每个人分类到具体人群策略选项生活方式管理需求管理疾病管理灾难性病伤管理残疾管理策略执行服务来源问题支持活动的问题策略执行的控制监督结合必要的因素必要的资源激励调整信息技术交流与协调常驻参与者有关的应对机构质量改善聚焦活动、系统及策略的综合来

26、源：基于2002年2月 Personnal communication, Janet Buelow的图片改编群体健康管理运行机制种类工作场所作用医生办公室医院诊所提供健康服务配合治疗临床照料护士办公室医院诊所远程患者家指导和建议在医生办公室、医院和诊所提供健康服务服务上门健康服务服务社会工作者办公室医院诊所远程患者家指导和建议配合社会和个人需求上门服务安排医疗服务顾问（包括心理学家和精神病治疗师）办公室医院诊所远程雇主所在地咨询行为治疗健康教育人员办公室医院诊所远程雇主所在地指导和建议配合行为改变建议和准则营养学家办公室医院诊所远程雇主所在地指导和建议配合行为改变建议和准则不同健康管理人员及其

27、作用 健康管理策略分类生活方式管理需求管理疾病管理灾难性病伤管理残疾管理综合人群健康管理生活方式管理使用对健康或预防有益的行为塑造方法促进个体建立健康的生活方式和习惯以减少健康风险因素。主要关注健康个体的生活方式/行为可能带来什么健康风险，这些行为和风险将影响他们对医疗保健的需求。生活方式管理方案的结果在很大程度上依赖于参与者采取什么样的行动。调动个体对自己健康的责任心，生活方式管理帮助个体做出最佳的健康行为选择。 生活方式管理（1）生活方式管理通过采取行动降低健康风险和促进健康行为以预防疾病和伤害。生活方式管理策略可以是各种体群健康管理的基本组成成分，其效果依赖于激励健康行为改变的干预技术。

28、四类促进健康行为改变的干预措施：1. 教育2. 激励3. 训练4. 市场营销生活方式管理（2）健康行为改变策略干预技术有效的证据教育：改变知识、态度和行为l 确定教育的目的（认知、情感、精神运动）(Bloom 1956)l 阐明预期的结果和测量效益的标准（Elder et al. 1994）l 开发教育方案： 促进对健康的理解 提高对症状评估和自我管理的能力l 提供给哮喘患者的自我保健信息使得住院时间减少了54%和复发率下降了75%。l 血友病教育方案使得门诊病人减少了76%，而医疗保健费用下降了45%。激励：激励改变行为，加强合适的行为，减少不合适的行为l 选择适当的激励策略并且开发干预措施

29、以支持激励： 正强化作用 负强化作用 反馈易化 惩罚 反馈消化response cost 消除extinction（Elder et al. 1994）l 在青少年体重管理方案中的正强化作用（Coates and Thoreson 1978）l 中国计划生育政策的负强化作用训练：帮助个人发展有益于健康的行为l 应用技术训练方法，包括六个组成步骤： 教育 建模 实践 回馈 强化 家庭作业（Elder et al. 1994）l 斯坦福大学的关节炎自助课程训练参与者如何照顾自己，结果使就医频率下降了40%（Lorig et al. 1993）。l 训练健康工人获得技术，如心肺复苏术和急救技术市场营

30、销：建立方案的知名度、增加健康促进方案的需求和帮助改变行为l 社会营销和健康交流的组成性活动l 设计方案计划以处理大量有健康行为改变需求的人们（Elder et al. 1994）l 社会营销增加人们对社会行为或社会观念的接受程度（Kotter 1982），如安全的性行为或停止吸烟l 健康交流利用大众传媒宣传健康风险和健康行为选择的信息表5.1 健康行为改变策略四类促进健康行为改变的干预措施需求管理以人群为基础、通过帮助健康消费者维护健康以及寻求适当的医疗保健来控制健康消费的支出和改善对医疗保健服务的利用。需求管理试图减少人们对原以为必须的，昂贵的，和临床上不一定有必要的医疗保健服务的使用。需

31、求管理使用电话、互联网等远程病人管理方式来指导个体正确地利用各种医疗保健服务满足自己的健康需求。需求管理疾病管理着眼于某种特定的疾病，为患者提供相关的医疗保健服务。美国疾病管理协会将疾病管理定义为：一个实施医疗保健干预和人群间沟通，与强调病人自我保健重要性相协调的系统，该系统：1） 支持良好的医患关系和保健计划；2） 强调利用循证指导和增强个人能力的策略来预防疾病恶化，出现并发症；3） 以改善总体人口健康为基准来评估临床、人文和经济结果。疾病管理（1）疾病管理必须包含人群确认过程；循证实践指导；医生与服务提供者协调运作；病人自我管理教育；过程与结果的评价和管理；定期报告/反馈。设计和实施包含这

32、些成分的疾病管理方案明显对患者和付费者都有利 。 疾病管理（2）灾难性病伤管理为患癌症等灾难疾病或受重大损伤的病人及家庭提供各种医疗服务。灾难医疗管理是疾病管理的特殊类型，主要针对灾难性伤害以及罕见病。灾难性病伤是十分严重的病伤，需要特别复杂的管理，经常需要多种服务和转移治疗地点。相比慢性病，慢性病管理在强度和效果方面都是可预知的，而灾难性病伤比较少见，其发生和结果都难以预计。灾难性病伤管理（1）适合灾难性病伤管理的例子如脑损伤、严重烧伤、多种癌症、器官移植和高危新生儿等。灾难性病伤管理要求高度专业化的疾病管理，解决相对少见和高价问题。通过帮助协调医疗活动和管理多维化的治疗方案，灾难性病伤管理

33、可以减少花费和改善结果。综合利用病人和家属教育，病人自我保健选择和多学科小组管理，医疗需求复杂的病人在临床、财政和心理上就能获得最优化结果。灾难性病伤管理（2）残疾管理残疾管理试图减少工作地点发生残疾事故的频率和费用代价，并从雇主的角度出发，根据伤残程度分别处理以尽量减少因残疾造成的劳动和生活能力下降。从一个雇主的角度来说，健康欠佳和残疾的真正代价包括失去生产力的损失。生产力损失的计算是以全部替代职员的所有花费来估算的，必须用这些职工替代那些由于短期残疾而缺勤的员工。残疾管理（1）残疾管理主要目标是：防止残疾恶化注重功能性能力而不是疼痛设定实际康复和返工的期望值详细说明限制事项和可行事项评估医学和社会心理学因素与病人和雇主进行有效沟通有需要时考虑复职情况实行循环管理残疾管理（2）综合人群健康管理模式通过协调不同的健康管理策略来对人群中的个体提供更为全面的健康和福利管理。综合人群健康管理具体执行第一部分： 个人健康信息的管理与跟踪个人注册个人信息问卷A一般信息B目前健康状况及家族史C膳食D 生活方式E体格检查F实验室检查个人数据录入个人健康信息清单A一般信息B目前健康状况及家族史C膳食D 生活方式E 体格检查F实验室检查第二部分数据的储存及使用（时间序列数据跟踪）第二部分： 评价与理解疾病的危险性糖尿病冠心病中风高血压肥胖和超重高血脂 血糖控制无效 体力活动少 超重高