复方猪苓汤治疗慢性肾小球肾炎的临床研究

1、复方猪苓汤治疗慢性肾小球肾炎的临床研究专 业：中医临床根底研 究 生：陈英晖导 师：张喜奎教授摘 要目的：通过观察复方猪苓汤治疗慢性肾炎阴虚水热互结证患者的临床疗效。运用复方猪苓汤与单纯猪苓汤对慢性肾炎阴虚水热互结证患者疗效优劣之比拟，探索治疗慢性肾炎阴虚水热互结证更为有效的治法及方药。材料与方法：临床诊断为慢性肾炎阴虚水热互结证患者60例，作为研究对象，随机分成治疗组复方猪苓汤治疗、对照组猪苓汤治疗，每组各30例，治疗3个月后观察治疗前后尿蛋白、尿红细胞、血肌酐、血尿素氮、中医证候积分变化及总体疗效分析，用统计学分析两组间各项指标的差异。结果：1在降低中医证候积分方面，两组在治疗前后自身比拟

2、均有显著性差异P0.05。2在改善尿蛋白方面，治疗组在治疗前后有显著性差异P0.01，对照组在治疗前后也有显著性差异P0.01，组间比拟有显著性差异，治疗组疗效优于对照组P0.01。3在改善尿红细胞方面，治疗组在治疗前后有显著性差异P0.05，对照组在治疗前后也有显著性差异P0.05。4在改善血肌酐方面，治疗组在治疗前后有显著性差异P0.05，组间比拟：两组无显著性差异P0.05。5在改善血尿素氮方面，治疗组在治疗前后有显著性差异P0.05，组间比拟：两组无显著性差异P0.05。结论：通过临床研究发现：1复方猪苓汤及单纯猪苓汤均能有效地治疗慢性肾炎阴虚水热互结证。2复方猪苓汤在改善临床病症方面

3、与单纯猪苓汤相似，而对于改善尿蛋白，血肌酐，血尿素氮的作用优于单纯猪苓汤。3复方猪苓汤在总体疗效上优于单纯猪苓汤，似可提示脾肾气虚是慢性肾炎阴虚水热互结证存在的另一根本病机，此为治疗慢性肾炎阴虚水热互结证提供新思路。主题词肾小球肾炎/中医药疗法慢性病猪苓汤/治疗应用祛湿利水药/治疗应用补气药/治疗应用阴虚/中医药疗法 湿热/中医药疗法健脾/方法Clinical observation of chronic glomerulonephritis treated by Compound Polyporus Umbellatus DecoctionABSTRACTObjective: To obse

4、rve the clinical effect of Compound Polyporus Umbellatus Decoction in treating the syndrome of Yin-deficiency and water-heat combined in the chronic glomerulonephritis Patients. Methods : 60 cases of chronic glomerulonephritis patients with the syndrome of water and heat combined ,were randomly divi

5、ded into treatment group (30) treated by Compound Polyporus Umbellatus Decoction and control group (30) treated by Polyporus Umbellatus Decoction respectively for 3 months. The urine protein, urine red blood cell, serum creatinine (SCR) and blood urea nitrogen (BUN) were measured before and after th

6、e treatment. The changes of accumulating grade of TCM syndrome were observed at the same time. Result: (1) In reducing the accumulating grade of TCM syndrome, there was significant difference in both groups (P0.05). (2) The levers of the urine protein were significantly reduced in both groups (P0.01

7、), and the effect of the treatment group was superior to the control group (P0.01). (3) The Urine RBC SCR and BUN were significantly reduced in the two groups (P0.05), but there was no differences between both groups (P0.05). Conclusion: Both groups have good curative effect in treating syndrome of

8、Yin deficiency and water-heat combined in the chronic glomerulonephritis patients. While the treat meant group is superior to the control group in total curative effect. It is indicated that Qi deficiency of Spleen and kidney is another key pathogenesis in Yin-deficient and water-heat combined syndr

9、ome in chronic glomerulonephritis patients.Key words: glomerulonephritis/tcm ther Chronic disease zhuling decoction/ther use Damp dispel diuretic drugs/ther use Qi-reinforcing drugs/ ther use Yin deficiency/tcm ther Dampness-heart/tcm ther Strengthening spleen/methods复方猪苓汤治疗慢性肾小球肾炎的临床研究前 言慢性肾小球肾炎chr

10、onic glomerulonephritis, CGN简称慢性肾炎，根据病理学的观点是指各种肾小球疾病的共同后果，有肾小球硬化、间质纤维化、肾小管萎缩及肾脏体积缩小等形态学特点。我国所谓慢性肾炎是指由多种原发性肾小球疾病所导致的一组长病程的，以蛋白尿、血尿、水肿、高血压为临床表现的疾病，多发于青、中年，绝大多数患者有不同程度的肾功能损害，终至进行性慢性肾功能衰竭，随着病情的开展，患者多于2-3年或20-30年后出现肾功能衰竭，系临床常见病、多发病。大多数慢性肾炎的病因不清楚，仅少数由急性链球菌感染后急性肾炎直接迁延而来，或临床痊愈后重新出现慢性肾炎的一系列表现，慢性肾炎和急性肾炎之间无肯定的

11、关系，根据临床资料，仅少数慢性肾炎有明确急性肾炎病史。其发病机理各不相同，大局部是免疫复合物疾病，可由循环内可溶性免疫复合物沉积于肾小球，或由肾小球原位的抗原与抗体形成而激活补体，引起组织损伤。国内1397例慢性肾衰的资料说明，在引起终末期慢性肾衰的各种病因中，慢性肾炎占64.1%，居首位，且预后较差1。近年来，由于免疫荧光技术及电子显微镜的应用，现代医学对本病的免疫发病机理、病理形态及功能改变等都进行了深入的研究，但在治疗方面，尚缺乏特效药物。目前西医在治疗方面，对慢性肾炎的治疗采取综合性的防治措施，来减慢肾功能的恶化，改善或减轻临床病症，防治严重的并发症。常用的治疗方法约有：积极地控制高血

12、压：首选血管紧张素转换酶抑制剂，该药在降低血压的同时还能降低肾小球内的高压力，高灌注和高滤过，同时还能起到减少蛋白尿、减轻肾小球硬化及肾间质纤维化，延缓肾功能衰竭进展的作用。其它如血管紧张素受体拮抗剂、钙离子拮抗剂利尿剂，受体阻滞剂、受体阻滞剂亦为常用药。抗凝药和血小板解聚药物的应用：研究发现肾小球内凝血在肾炎中起到了重要作用，如果病人有低蛋白血症白蛋白25克/升，有明确的高凝状态和某些容易发生高凝状态的病理类型，可较长时间应用抗凝药或抗血小板药物，常用的抗血小板药物有潘生丁、阿司匹林，抗凝药物有肝素、华法林等。对伴有高脂血症、高尿酸血症的治疗：伴有高胆固醇的患者除饮食控制外，需用甲基二酸单酰

13、辅酶AHMG-CoA复原酶抑制剂类的药物，该药能抑制胆固醇的合成，从而到达降脂的作用，可预防肾小球硬化。少数慢性肾炎氮质血症特别是高龄的病人合并有高尿酸血症者，增加尿量和使尿液碱化十分重要，还可用抑制尿酸生成的药物如别嘌呤醇2。关于激素及细胞毒药物的应用：国内外对慢性肾炎是否应使用激素和细胞毒药物尚无统一看法，一般不主张应用。但也有学者认为对于病理类型为轻度系膜增殖性肾炎、微小病变型、有肾病综合征表现、肾功能正常者，可以使用，无效者应逐步撤去。防治能引起肾损害的因素：防止上呼吸道及其他部位的感染，以免加重病情，慎用或免用肾毒性和易诱发肾功能损伤的药物。减少水钠潴留：对肾功能正常的水钠潴留者，可

14、用噻嗪类利尿药；对肾功能差者，可改用髓袢利尿剂。饮食中蛋白的控制，对于肾功能不全者，根据其肾功能减退程度而控制蛋白摄入量，一般应限制在30-40g/d，并以优质蛋白为主，或补充必须的氨基酸。预防和积极治疗感染：假设已发生感染，如上呼吸道感染、尿路感染等，应立即予以相应的处理3。中医药方面，近年来有了较大的进展，广阔的中医学者从不同的角度对本病加以阐发，百家争鸣，显示出中医学辨证论治的优越性，逐渐形成了中医、中西医结合治疗慢性肾炎的原那么与方法。如在病因病机方面，有局部学者认为风邪及风湿之邪的致病特点与西医变态反响性疾病相似，因此从风立论治疗慢性肾炎应贯彻始终等4。但碍于发病地区的差异及慢性肾炎

15、的病理类型不同，致使各地报道有关慢性肾炎的中医病机也不尽一致。较多学者认为，慢性肾炎为本虚标实之患，本虚以肺、脾、肾三脏为主，标实那么以水湿、瘀血、热毒为重，在辨证分型方面，依据上述病机，或以本虚为主，或以标实为法，从而分为气虚、阳虚、水湿浸渍及上盛下虚等等，可喜的是随着慢性肾炎微观辨证研究的日趋深入，揭示了在病理、生化、免疫等方面的客观指标与中医辨证分型之间有一定的相关性，局部学者通过这些指标的检测，进而弥补传统辨证手段的缺乏。但是，单个指标难以概括高度证型的内涵，且许多指标缺乏特异性等等5。因此，提出具有时代特征，并且有祖国医学特色的慢性肾炎病因病机及治那么方药是急迫须要的。随着慢性肾炎科

16、研工作的不断深入，逐渐发现慢性肾炎的中医证型在各种因素的影响下，表现为阴虛者不断增多，有明显上升的趋势6。此与传统对慢性肾炎重温阳而薄滋阴的观点有着本质上的区别，亦显示出慢性肾炎中医病机开展新的趋势。例如，杜雨茂教授即提出“肾病详阴虚之论，指出中医历来对急、慢性肾脏病疾患病因病机之认识，多重外感、湿热、瘀毒、痰浊、阳气虚诸因，而略阴虚。纵观急、慢性肾小球肾炎等的病变过程，阴虚内热水停者并非少见7。此说与我等研究不谋而合，近年来我们的研究亦发现，阴虚水热互结亦属慢性肾炎的常见病机之一。在此思想指导下，我们确立了滋阴清热利水之法，以经方猪苓汤为主进行治疗，取效较好。但是，在长期运用猪苓汤治疗慢性肾

17、炎阴虚水热互结证时，发现亦有其缺乏之处，突出表现在近期疗效，尤其是在迅速消除病症方面取效满意，而远期疗效，并不尽如人意。是故，我们尝试佐以健脾益肾药并用之于临床，结果发现运用复方猪苓汤来治疗慢性肾炎阴虚水热互结证，收效更为满意，据此推测阴虚水热互结证中可能存在着脾肾气虚的一面。为近一步验证上述推想，我们拟以猪苓汤为对照，选用复方猪苓汤治疗慢性肾炎阴虚水热互结证，以期探测慢性肾炎阴虚水热互结证中是否存在脾肾气虚的根本病机，为临床寻取更为有效的治疗方法方药提供参考，亦为经方的灵活化裁治疗今病提供有益的借鉴，故开展本项研究工作研究对象和研究方法1 病例选择11诊断标准111西医诊断标准1111慢性肾

18、炎诊断标准参照中华内科杂志编委会肾脏病专业组于1992年6月安徽太平会议拟定的标准，见中华内科杂志1993，32：131原发性肾小球分型与治疗及诊断标准专题座谈会纪要起病缓慢，病情迁延，临床表现可轻可重，或时轻时重，随着病情开展，可有肾功能减退、贫血、电解质紊乱等情况出现。可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型尿等表现中的一种如血尿或蛋白尿或数种。临床表现多种多样，有时可伴有肾病综合征或重度高血压。病程中可有肾炎急性发作，常因感染如呼吸道感染诱发，发作时有类似急性肾炎之表现。有些病例可自动缓解，有些病例出现病情加重。1112慢性肾炎轻重分级标准郑莜萸主编中药新药临床研究指导原那么北京：中国医药科

19、技出版社，2002，162病情的轻重主要从蛋白尿、肾功能、水肿、高血压、血瘀证等方面判断。凡具备以下1项即可确定。重度a.尿蛋白检查持续+，甚那么持续出现+，或24小时尿蛋白定量在2.13g之间，血清白蛋白30g/L。b.肾功能不正常(血肌酐133-442mol/L)。c.明显浮肿及高血压。d.有明显血瘀证表现：(1)面色黑或晦暗(2)腰痛固定或呈刺痛，肌肤甲错或肢体麻木(3)舌色紫暗或有瘀点、瘀斑(4)脉象细涩(5)尿纤维蛋白降解产物含量升高(6)血液流变学检测全血粘度、血浆粘度升高凡具备以上2项表现者即可确定血瘀证中度a.尿蛋白检查持续+，或24小时尿蛋白定量持续在12g之间，肾功能正常。

20、b.浮肿可轻可重，可有高血压c.有血瘀证的临床表现。凡具备上述1项血瘀证表现者即可确定轻度a.尿蛋白检查持续+，或24小时尿蛋白定量在1g以下，肾功能正常b.浮肿不明显，血压正常c.有或无血瘀证临床表现112中医诊断标准郑莜萸主编中药新药临床研究指导原那么北京：中国医药科技出版社，2002，1621121证侯本证肝肾阴虚证主症：目睛干涩或视物模糊，头晕耳鸣，五心烦热或手足心热或口干咽燥，腰脊酸痛。次症：遗精，滑精，或月经失调，舌红少苔，脉弦细或细数。标证湿热证主症：皮肤疖肿、疮疡，咽喉肿痛，小便黄赤、灼热或涩痛不利，面目或肢体浮肿。次症：口苦或口干、口粘；脘闷纳呆，口干不欲饮；苔黄腻，脉濡数或

21、滑数。2 纳入标准郑莜萸主编中药新药临床研究指导原那么北京：中国医药科技出版社，2002，1622.1符合西医诊断标准2.2符合中医诊断标准者2.3年龄范围18-65岁2.4签署进入研究知情同意书3 排除标准郑莜萸主编中药新药临床研究指导原那么北京：中国医药科技出版社，2002，1623.1肾功能不全第3，4期患者，或肾功能衰竭者。3.2经检查证实由系统性红斑狼疮、药物性肾损害等继发性因素所致者。3.3妊娠期或哺乳期妇女。3.4合并心、脑、肝和造血系统等严重原发性疾病者。4 临床资料本研究按上述诊断标准，选择在福建中医学院国医堂门诊病人共60例。试验期间停用其他药物，病人自愿并能主动配合，按随

22、机数字表法随机分为治疗组和对照组各30例。治疗组中男9例、女21例，年龄2963，平均年龄42886，其中伴有高血压者14例，病程最长者6年，病程最短者1年，其中有局部患者曾经做过肾活检病理检查，诊断为IGA肾病者1例、系膜增生性肾小球肾炎者4例、局灶性节段性肾小球硬化者1例。对照组中男10例、女20例，年龄2557，平均年龄39478，其中伴有高血压者12例，病程最长者7年，病程最短者1年，其中有局部患者曾经做过肾活检病理检查，诊断为IGA肾病者2例、系膜增生性肾小球肾炎者3例、膜增殖性肾小球肾炎者1例、膜性肾病1例。两组间经齐同性检验有可比性。5 研究方法51 药物及用法511 药物：复方

23、猪苓汤：猪苓9g、茯苓9g、阿胶9g、泽泻9g、滑石9g、生黄芪15g、芡实12g、菟丝子12g；每日1剂，水煎服，治疗3个月。猪苓汤：猪苓9g、茯苓9g、阿胶9g、泽泻9g、滑石9g每日1剂，水煎服，治疗3个月。猪苓汤药量参照段富津主编方剂学上海科学技术出版社，1998：251512 用法:治疗组给予复方猪苓汤，对照组给予猪苓汤。52 观察方法治疗前一周停服其他药物，服药前全部作尿常规、24小时尿蛋白定量、尿沉渣细胞计数、肾功能血肌酐、尿素氮，记录体征、血压、病症、舌象、脉象等变化，询问疗效出现的时间，及有无不良反响，疗程结束后全部复查上述各项检查。6 观察指标及检测方法61 平安性观测61

24、1一般体格检查工程及病症询问。612贝雅公司生产CLINITEK尿液分析仪，国产显微镜等分别作血、尿常规化验。613采用美国贝克曼公司生产BEKMAN全自动生化分析检测肾功能血肌酐、血尿素氮)614 可能出现的不良反响，包括不良反响的临床表现、检测指标、严重程度、消除方法等等。62 疗效性观测621 主要相关病症目睛干涩、视物模糊、头晕耳鸣、五心烦热、手足心热、口干咽燥、腰脊酸痛、咽喉肿痛、小便黄赤、灼热或涩痛不利、口苦或口干、口粘、脘闷纳呆、口干不欲饮等，程度不同用记分方法表示，治疗前及治疗后每2周观察记录1次。622 主要相关体征皮肤疖肿、疮疡、浮肿、舌象、脉象等，程度不同用记分方法表示，

25、治疗前及治疗后每2周观察记录1次。623 相关的理化检查6231 尿常规：治疗前及治疗后每2周检查记录1次。6232 24小时尿蛋白定量：治疗前及治疗后每月检查记录1次。6233 尿沉渣细胞计数：治疗前及治疗后每月检查记录1次。6234 肾功能血肌酐、尿素氮：治疗前及治疗结束后各检查记录1次。 7 疗效判定郑莜萸主编中药新药临床研究指导原那么北京：中国医药科技出版社，2002，16271 疾病疗效判定标准712 临床控制：尿常规检查蛋白转阴性，或24小时尿蛋白定量正常；尿常规检查红细胞数正常，或尿沉渣红细胞计数正常；肾功能正常。713 显效：尿常规检查蛋白减少2个“+，或24小时尿蛋白定量减少

26、40%，RBC减少3个/HP或2个“+，或尿沉渣RBC计数检查减少40%；肾功能正常或根本正常与正常值相差不超过15%。714 有效：尿常规检查蛋白减少1个“+，或24小时尿蛋白定量减少40%，RBC减少3个/HP或1个“+，或尿沉渣RBC计数检查减少40%；肾功能正常或改善。715 无效：临床表现与上述实验室检查均无改善或加重者。72 证侯疗效判定标准721临床痊愈：中医临床病症体征消失或根本消失，证侯积分减少95%。722显效：中医临床病症体征明显改善，证侯积分减少70%。723有效：中医临床病症体征明显好转，证侯积分减少30%。724无效：中医临床病症体征无明显改善，甚或加重，证侯积分减

27、少缺乏30%。注：计算公式尼莫地平法为：治疗前积分-治疗后积分治疗前积分100%。73 主要病症的疗效评价731 临床痊愈：治疗后病症消失。732 显效：治疗后病症轻重分级下降2级，既由重度到轻度。733 有效：治疗后病症轻重分级下降1级，既由重度到中度，或中度到轻度。734 无效：治疗前后无改变。74 尿蛋白疗效评价741 临床控制：尿常规检查蛋白转阴性，或24小时尿蛋白定量正常。7 4 1显效：尿常规检查蛋白减少2个“+，或24小时尿蛋白定量减少40%。7 4 3 有效：尿常规检查蛋白减少1个“+，或24小时尿蛋白定量减少40%。744无效：尿蛋白无减少或增加。75 尿红细胞疗效评价751

28、临床控制：尿常规检查RBC数正常，或尿沉渣RBC计数正常。752显效：RBC减少3个/HP或2个“+，或尿沉渣RBC计数检查减少40。753有效：RBC减少3个/HP或1个“+，或尿沉渣RBC计数检查减少0.05两组年龄比拟，有可比性。812 两组性别分布比拟：见表2表2：两组性别分布组 别例数男性女性X2P治疗组对照组303010920210.07700.05两组性别分布有可比性。813 两组治疗前中医证候积分比拟：见表3表3：两组治疗前中医证候积分组别例数两组治疗前tP治疗组对照组303010.974.6910.374.280.520.05两组治疗前中医证候积分比拟，有可比性。814 两组

29、治疗前尿蛋白24小时定量比拟：见表4表4：两组治疗前尿蛋白24小时定量组别例数两组治疗前tP治疗组对照组30302.061.002.000.960.240.05两组治疗前尿蛋白24小时定量比拟，有可比性。815 两组治疗前尿红细胞比拟：见表5见表5：两组治疗前尿红细胞组别例数两组治疗前tP治疗组对照组16189.062.988.942.920.120.05两组治疗前尿红细胞比拟，有可比性。816 两组治疗前血肌酐比拟：见表6表6：两组治疗前血肌酐组别例数两组治疗前 tP治疗组对照组107188.7035.38 0.06187.1464.93 0.05两组治疗前血肌酐比拟，有可比性。817 两组

30、治疗前血尿素氮比拟：见表7表7：两组治疗前血尿素氮组别例数两组治疗前tP治疗组对照组10710.191.7410.642.300.460.05两组治疗前血尿素氮比拟，有可比性。结 果1 疗效分析11 疾病疗效：见表8表8：疾病疗效组别 例数 临床控制 显效 有效 无效 显效率 有效率 % % % % 治疗组 30 3(10) 13(43.3) 10(33.3) 4(13.3) 53.3 86.7对照组 302(6.6) 4(13.3) 18(60) 6(20) 19.9 79.9经Ridit检验，U=2.0422 P0.05 两组疗效无显著性差异。13 尿蛋白疗效：见表10表10：尿蛋白疗效组

31、别 例数 临床控制 显效 有效 无效 显效率 有效率% % % %治疗组 30 4(13.3) 17(56.6)5(16.6) 4(13.3)69.9 86.7对照组 30 2(6.6) 6(20) 16(53.3) 6(20) 26.6 80经Ridit检验， U=2.5789 P0.01, 两组疗效有非常显著性差异14 尿蛋白24小时定量：见表11表11：尿蛋白24小时定量组别例数治疗前治疗后前后差值组内比拟组间比拟t pt p治疗组对照组30302.061.002.000.960.810.741.410.951.250.920.590.487.40 0.016.73 0.012.73 0

32、.05, 两组疗效无显著性差异16 尿红细胞改善情况：见表13表13：尿红细胞改善情况组别例数治疗前治疗后前后差值组内比拟组间比拟t pt p治疗组对照组16189.062.988.942.926.633.467.393.262.444.161.562.662.34 0.052.48 0.05组内治疗前后比拟用(配对t检验), 均有显著性差异；组间比拟用(两组独立样本t检验), 无显著性差异。17 血肌酐改善情况：见表14表14：血肌酐改善情况组别例数治疗前治疗后前后差值组内比拟组间比拟t pt p治疗组对照组107188.7035.38187.1464.93182.1035.14175.71

33、63.906.609.1711.4313.482.27 0.050.27 0.05组内治疗前后比拟用(配对t检验), 治疗组有显著性差异；组间比拟用(两组独立样本t检验), 无显著性差异。18. 血尿素氮改善情况：见表15表15：血尿素氮改善情况组别例数治疗前治疗后前后差值组内比拟组间比拟t pt p治疗组对照组10710.191.7410.642.309.431.839.972.110.761.040.671.012.30 0.050.56 0.05组内治疗前后比拟用(配对t检验), 治疗组有显著性差异；组间比拟用(两组独立样本t检验), 无显著性差异。19. 中医证候积分治疗变化：见表16

34、表16：中医证候积分治疗变化组别例数治疗前治疗后前后差值组内比拟组间比拟t pt p治疗组对照组303010.974.6910.374.282.802.273.231.688.175.237.134.838.56 0.018.10 0.05组内治疗前后比拟用(配对t检验)，均有非常显著性差异；组间比拟用(两组独立样本t检验), 无显著性差异。110 各项病症治疗前后比拟：见表17表17：各项病症治疗前后比拟病症组别例数治前等级治后等级组内比拟组间比拟01230123uPuP目睛干涩治疗组对照组3030262632120028292100000.46210.68570.050.050.22360

35、.05视物模糊治疗组对照组3030262733100027283200000.24590.22360.050.050.22360.05头晕治疗组对照组3030182363630126294100001.96771.37140.050.67080.05耳鸣治疗组对照组30302327522100 28292100001.14780.45460.050.050.22360.05五心烦热治疗组对照组3030242244230125295100000.29811.59500.050.050.89440.05手足心热治疗组对照组303014141410260020308020001.25213.5777

36、0.050.012.23600.050.053.13040.01腰脊酸痛治疗组对照组303010749101262241861101003.84603.55530.010.05咽喉肿痛治疗组对照组3030262543020029301000000.67081.11800.050.050.22360.05胃脘胀闷治疗组对照组30301514578920301501401003.35411.11050.053.35410.01食少纳呆治疗组对照组3030131211123531301501500003.80131.34160.053.35410.050.051.34160.05口中粘腻治疗组对照组

37、303020166103410301701102002.23600.40240.052.90680.050.050.90930.05口干不欲饮治疗组对照组3030212138610030210900002.01240.06700.052.01240.05小便黄赤治疗组对照组30301014119861121248511002.92172.43730.010.05小便灼热治疗组对照组30301321167110127303000002.03482.01240.050.05小便涩痛不利治疗组对照组3030242126430029301000001.14782.01240.050.05 浮肿治疗组对

38、照组30301314107671230230700003.80132.48200.010.05皮肤疔肿、疮疡治疗组对照组3030232375020029271300000.17970.93910.050.050.44720.05组内治疗前后比拟用Ridit检验，组间比拟用Ridit检验。讨 论1 现代医学对慢性肾炎发病及恶化机理的认识简述肾小球血流动力学改变：中性粒细胞于肾小球内聚集并崩解释放溶酶体酶，损伤毛细血管内皮和基底膜，暴露基底膜胶原，进而使血小板聚集，激活溶血系统，引起毛细血管微血栓形成8。由于血管内腔的狭窄，截面积减少及血管弹性减低，使血管阻力增高。同时，慢性肾炎可使肾血流灌注缺乏

39、，舒张期血流减少，阻力指数增高9。肾缺血、缺氧时，血管内皮细胞释放较多内皮素，低浓度的内皮素使血管强烈并持续的收缩，也可导致肾小血管阻力增高10。细胞因子的作用：现以证明，许多细胞因子在肾小球肾炎的病理过程中起者重要作用。如白细胞介素-1IL-1、白细胞介素-6IL-6、肿瘤坏死因子TNF、血小板激活因子PAF、血小板生长因子PDGF、类胰岛素生长因子及转化生长因子、上皮细胞生长因子及转化生长因子。这些因子功能独特，但也有局部功能相似。它们通过旁分泌效应和自分泌效应的作用，使肾小球病理变化加剧，引起肾小球组织结构和功能异常11。脂质代谢紊乱：现以认识到脂质代谢紊乱可促进肾小球系膜细胞损伤、基质

40、积聚和单核巨噬细胞浸润，浸润的巨噬细胞产生和释放多种细胞因子、炎症介质、血管活性物质、蛋白酶、促凝物质和活性氧，启动炎症过程造成肾损伤。实际上，在肾脏许多固有细胞上均有脂蛋白受体，大量的在体和离体实验均证实，不可逆的肾小球损害与脂质介导的氧化损伤有关，而此过程是由氧化低密度脂蛋白介导的12。肾小管间质病变：肾小球疾病往往始于肾小球损害，之后引起肾小管间质的损害，而小管间质的病变反过来对肾小球病变的进展和预后有极为重要的影响。肾小球疾病中的肾小管间质损伤是肾小球固有细胞如系膜细胞、内皮细胞、足突细胞、肾小管上皮细胞、成纤维细胞、浸润性细胞、化学因子、生长因子、炎症介质多个环节相互作用的结果。肾小

41、球疾病中引起小管间质病变的机制有如下观点，血管环节、肾小管环节、肾小球的滤过及尿蛋白因素、炎症硬化介质环节13。蛋白尿的因素：蛋白尿不仅是肾脏疾病的结果，而且在肾脏慢性病变的进行性开展中独立地起着重要作用。这些包括:蛋白尿的系膜毒性；蛋白尿对近曲小管细胞的毒性作用；蛋白尿引起的小管细胞生物学变化；蛋白尿引起的小管间质缺氧加重14。慢性肾炎的恶化是多种因素综合作用的结果，一旦形成慢性肾脏疾病，就会以不同的程度进展，直至终末肾脏病形成，导致肾功能衰竭。2 中医学对慢性肾炎的认识21 慢性肾炎在中医文献中的记述慢性肾炎在中医文献中无名，涵盖在水肿、腰痛、癃闭、尿血、虚劳、小便不利、眩暈等病的范畴,在

42、病因病机方面1，历代医家普遍认为水肿、尿血等慢性肾炎主要的病症、体征，与外感六淫中的“风邪、“水湿有关。?诸病源候论?也认为:“风邪入于少阴那么尿血。另外，古人也认识到血瘀是导致水肿的重要因素,如?血证论?说:“瘀血流注亦发水肿者,乃血变成水之证。除了有风湿、瘀血等实邪因素外，还有机体脏腑虚损的一面，根据中医学“邪之所凑，其气必虚。及“正气内存，邪不可干。的发病学原理，认为本病的发病是在脾肾虚损的病理根底上所形成。在治法方面，?内经?首先提出“去菀陈莝开鬼门，洁净府的治那么。?千金方?提出水肿忌盐的主张。张仲景继承?内经?的学术思想，并具体地创造了治疗方法与方药。历代先贤对本病的认识为后人积累

43、了丰富的经验。22 ?伤寒杂病论?对辨治慢性肾炎的奉献：东汉.张仲景对本病从临床表现，病因病机及治那么方药等方面，均有准确详实的记录。他不仅继承并开展了?内经?中“风邪犯肾“肾风等理论观点，提出了其独具慧眼的临床见解。如桂林古本?伤寒杂病论?载：“风为百病之长，中于项，那么下太阳。甚那么入肾。“风病，面浮肿，脊痛不能正立，隐曲不利，甚那么骨痿，脉沉而弦，此风邪乘肾也，柴胡桂枝汤主之。且认识到，水肿的产生，与五脏关系密切，系多种因素互相影响的结果，如其在?金匮要略?1中又曰：“脾水者,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少气,小便难，肾水者,其腹大,脐肿腰痛,不得溺,阴下湿如牛鼻上汗,其脚逆冷。这是

44、对慢性肾炎肾病型患者病因病机、病症、體征的准确描述等。该书又曰：“男子脉虚沉弦,无寒热,短气里急,小便不利,面色白,时目暝,兼衄,少腹滿,此为劳使之然。此类似慢性肾炎并发感染以及贫血,出血等肾功能不全的论述。在治疗方面，不仅提出“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。的治疗原那么，至今对临床仍具有普遍的指导意义。且?金匮要略?中更单独设立“水气病脉证并治第十四，无论从病因、病机、临床表现、治疗原那么及遣方用药等方方面面，详加论述，诚为后世之典范。?伤寒论?中也记载了众多的效方，如：发汗利饮之大、小青龙汤、通阳化气利水之五苓散等苓桂剂、温阳利水之真武汤、和解少阳之柴胡剂、以及本研究

45、所选用的猪苓汤等等，猪苓汤更是开国医滋阴清热利水之先河，所有这些方药无一不是得到历代医家所赞赏的肾炎验方。仲景对本病划时代的见解，为后继者树立标准，从而奠定了中医治疗慢性肾炎的根基。3 慢性肾炎阴虚水热互结致水肿机理及其增多原因之探讨慢性肾炎多为水气为患，脾肾阳气缺乏，致脾不运化，肾失气化，津液不布，聚而为水，此机易为医者所识，亦是传统中医理论认识水病的切入点，故古往今来，水肿之机，多重阳气虚而轻阴虚，水肿之治，亦多重温阳而轻滋阴。其实，慢性肾炎水肿中多有阴虚水热互结之机内存，是机同样可致水肿、蛋白尿、血尿等。中医的理论认为，肾中的精气,分为阴阳,互相维系,当各種原因导致肾阴亏虛之时,皆可导致

46、肾精缺乏,气化失常,此其一,其二,肾阴缺乏,关门失于濡养而不利,其三,肾阴缺乏,易生邪火,湿热下结,气化不行,三種原因综合而致水道不利,水湿内停,表现为水肿之证，从而形成阴虚水热互结的局面。肾阴亏虚，湿热内停，下焦气化不利，不仅水湿内停，外溢肌肤而发水肿，且关门失约，精微外漏，随尿而排，那么可表现为蛋白尿；同时，湿热下聚深入血分，迫血妄行，又可产生血尿等。而蛋白外漏，血自尿渗，二者皆属阴类，更加重了阴虚；阴虚甚而虚火剧，从而形成了恶性循环。由此可见，阴虚水热互结亦是慢性肾炎的常见病机之一。另外，有学者调研了五十年代至八十年代全国大局部地区有关慢性肾炎的资料说明：五、六十年代全国大局部地区慢性肾

47、炎的证候均表现以脾肾阳虚为多见，平均在50%以上；七十年代那么下降至30%以下；至八十年代那么缺乏15%；而八十年代阴虚证那么高达40%以上15。还有学者通过对4年间所诊治的100例慢性肾炎病人进行分析后发现；肾虚占76%，而肾虚中又以阴虚为多见45/7616；也有学者对1894例慢性肾炎病人进行统计分析，结果说明阴虚占22.44%425/189417。尽管统计数据不尽一致，此可能与统计方法不同所致，但总体趋势说明，阴虚之证在逐年上升，推测形成阴虚的原因似与以下因素有关15：体质因素：临床实践显示慢性肾炎多发于青少年时期，其发病年龄平均为27.8岁，因为此时肾气充盛，阳长最旺，而阳盛易伤阴，故

48、易出现阴虚倾向。疾病因素：近年来激素、细胞毒类药物、雷公藤、昆明山海棠及利尿药的广泛应用，容易耗伤阴液，而久病及过用温燥、苦寒、清利破瘀等药物，皆可伤阴。18蛋白为人体的精微物质，蛋白从尿中流失过多，也可造成真阴亏虚，水火不济。生活因素：房事不洁，劳累过度，七情内伤，饮食失调皆可导致阴津耗损。社会环境因素：近年来全球性变暖及难以遏止的环境污染等，致热毒蔓延，耗伤阴津，最易导致阴虚火旺之证。加之人们生活方式的改变，各种压力的剧增等，都可产生阴虚火旺之证等。阴虚之证一旦形成，阴虚失滋必然虚火内盛，而慢性肾炎毕竟属水气为患，故其病机，既有阴虚火旺，又兼水湿内停，形成阴虚水热互结证。4 滋阴清热利水法

49、确实立及其猪苓汤治疗慢性肾炎的疗效如上所述，慢性肾炎的中医病机中，阴虚水热互结占有重要位置，且近年来有不断上升的趋势，针对是证之治，假设一味清热利水，那么易加重阴伤，而单纯滋阴，那么又易加重水湿，故宜综合立法，采用滋阴清热利水大法，选用仲景名方猪苓汤。猪苓汤乃张仲景针对阴虚水热互结之机所创，该方首见?伤寒论?19阳明病篇223条：“假设脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。该证是由于阳明热证误下后，邪热未除，且津液受伤，水气不利所致。阳明病热盛于外那么脉浮发热；津伤那么渴欲饮水；水气内停那么小便不利，本证的病机是津伤有热，水气不利，治疗以清热滋阴利水为法。用之于临床不必拘泥是否由阳明热证

50、误下，凡病机的对者，皆可使用。该方在少阴病篇另有一见，如319条：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠，猪苓汤主之。当属少阴热化，主机亦为阴虚水热互结，故可通用之。该方由猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶组成，猪苓、茯苓、泽泻甘淡渗泻以利；滑石甘寒，既能清热，又能利水，一物而兼二任；阿胶血肉有情之品，咸寒润下，育阴清热，对阴伤而有热者尤宜。五药配伍20，利水而不伤阴，滋阴而不恋邪，共凑水利、阴复、热清之效。近年来，猪苓汤对慢性肾炎之治，取效较佳，如有学者对临床以猪苓汤进行治疗的106例医案进行统计，慢性肾炎排在第2位21，另一学者所统计的119例病案中，慢性肾炎亦是名列前茅22。杜雨茂教授以猪

51、苓汤化裁，治疗慢性肾小球肾炎效果显著，认为临证之时，在准确辨证的前提下，灵活运用猪苓汤，多可随手取效7。动物实验证实，猪苓汤可以增加无损性大鼠肾组织血流量，抑制免疫复合物及大鼠尿蛋白排出量，减少肾湿重23。还可以减少实验大鼠尿N-乙酰-P氨基葡萄糖苷，降低24小时尿蛋白，降低血肌酐，提高肌酐去除率，肾脏的病理也有所缓解24。实验发现猪苓汤能有效抑制系膜细胞增生，降低血肌酐、尿素氮，减轻血尿和蛋白尿病症，减缓肾功能损害。通过抑制IL-1、IL-6、TNF三种细胞因子的活性可能是他作用的靶点之一。进一步研究发现，猪苓汤可以显著抑制IL-6mRNA的表达，提示其可能是通过基因调控层次发挥作用，即抑制

52、相关细胞因子的基因表达从而到达抑制细胞因子活性的目的25。刘渡舟教授针对增殖性肾炎“阴虚水停的病理特点，结合多年临床经验，拟出“滋阴利水复方猪苓、茯苓、泽泻、滑石、白芍、女贞子、旱莲草、山萸肉、白茅根、半支莲、茜草、益母草等，治疗肾炎有良好效果，该方可通过抑制肾小球系膜细胞MC分泌细胞因子白细胞介素IL6、肿瘤坏死因子TNF-a及抑制系膜基质胶原合成等环节来阻止肾小球系膜增生，从而防止肾小球硬化的发生，据研究说明，此方能明显减轻肾炎大鼠的蛋白尿，有良好的利尿止血作用，能消除氮质血症，拮抗脂质过氧反响，抑制肾小球系膜细胞增生和系膜基质增加。证明其滋阴利水复方是临床治疗肾小球肾炎的有效方剂26。中

53、医研究认为系膜增殖性肾炎的病机多为阴虚湿热互结，与猪苓汤病机相似27。有学者用加味猪苓汤猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶、丹参、益母草、白茅根治疗原发性系膜增殖性肾炎进行实验研究，认为加味猪苓汤可能是通过抑制细胞因子的基因表达、降低细胞因子的活性对原发性系膜增殖性肾炎产生治疗作用28。也有学者用加味猪苓汤猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶、生杭芍、益母草等来治疗系膜增生性肾炎，发现该方能有效地抑制肾小球系膜的病理性增生，而该方对MsPGN的治疗机理可能是调节机体免疫，减轻IC对肾小球的直接损伤，降低肾小球滤过膜的通透性。据报道，猪苓、茯苓、泽泻等药都具有调节机体免疫功能的作用，阿胶能降低毛细血管的通透性

54、；祛除病灶与修复肾组织同时兼顾。该方药在利水祛邪的同时，又能滋阴固肾，既有利提高肾小球滤过率，使毒物外排，又不至于使尿中蛋白质丧失；抑制系膜细胞增生和系膜基质分泌29。综前所述，猪苓汤治疗慢性肾炎阴虚水热互结证其疗效是肯定、确切的。本次临床研究中，此亦得到再次印证。5 运用猪苓汤治疗慢性肾炎之缺乏我们在临床应用中发现，单纯使用猪苓汤治疗慢性肾炎亦存在诸多缺乏。其一：长期应用易致脾肾阳虚，使症候复杂化，且不易纠正；其二：该方补益之力缺乏，肾阴恢复较慢；其三：该方虽在短期内可减缓或消除临床病症，但对多种实验室指标特别是蛋白尿的治疗疗效欠佳。据此，我们推测慢性肾炎阴虚水热互结证在其开展过程中，与其它

55、疾病的水热互结证存在着差异，有其自身的疾病规律，即存在脾肾气虚的另一根本病机。这也可能是治法与证候较为的对，而疗效欠佳的另一原因，治疗时应继承和发扬张仲景辨病辨证相结合的学术思想，从疾病本质入手，探索其“病的规律，即其根本病机，予以照顾，既辨证论治，又辨病论治，方可进一步提高疗效。6 脾肾气虚病机与慢性肾炎之关系在临床研究中，我们发现慢性肾炎在发生开展过程中与脾肾之气紧密相联。诚如?素问.阴阳别论?所言：“诸湿肿满，皆属于脾。“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水从其类也。慢性肾炎病程一般较长，常经年累月，以正虚为本，正虚之中又以脾肾气虚最为根本。就慢性肾炎的根本病变而言，均有不同程度的水肿、蛋白

56、尿、血尿和后期的贫血，此皆与脾肾气虚密切相关。脾主运化，属土而制水，当脾虚之时，运化无力，那么每每导致水湿内留，外溢肌肤而为肿。脾虚不能运化和统摄水谷，清阳不升、精微流注，形成蛋白尿，脾失统摄，血不归经，那么为血尿，观慢性肾炎后期，多有贫血表现，多是由脾虚气血生化无源所致。而肾为先天之本，内系元阴元阳，又主水，肾气虚，下焦气化无力。使水液潴流，精关不固，蛋白下泻于尿中，肾精亏乏，无以化血，可导致贫血等，再者，慢性肾炎系机体自身免疫性疾病，根据大量的研究证明，中医的脾肾与机体的免疫功能方面有一致之处。首先，脾肾功能正常那么机体的免疫系统稳定，反之，脾肾功能受阻，多表现为免疫功能紊乱，从而发生一系

57、列的病变。可见脾肾二脏与慢性肾炎密切相关。近年来，有学者认为慢性肾炎在发生开展的过程中脾肾之气尤为关键,如学者郭代岱认为脾肾两虚是慢性肾炎的主要内因，脾虚那么运化失职，难以摄取精微；肾虚那么开合不利，不能固摄肾气30。叶任高等报告，慢性肾炎是在脾肾两虚的根底上夹杂水肿，湿热，瘀血等证侯，其病变规律为先伤于气，后损及阴，终致阴阳俱损31。孙伟运用健脾益肾补气法治疗慢性肾炎102例，取得良好效果，认为脾肾气虚是慢性肾炎的根本病机，即：脏腑虚损的病位在脾肾，病理机制为脾肾气化虚弱，病情开展变化的重要原因在于正虚夹邪32。任秦有等认为本病的根本是脾肾虚弱，精关不固精气下泄所致33。有学者用健脾益肾法为

58、主治疗单纯C3系膜增生性慢性肾炎收到良好效果34。时振声认为蛋白尿是肾不藏精，脾不摄精，或脾不升清，精气下陷而出现 35。王惠英总结吕仁和教授经验，认为“蛋白质为人体的精华物质，由脾化生，由肾封藏，精气为水谷精微所化，来源于后天之本脾胃，故肾气虚，气化无权，精关不固，封藏失司，精微下泄，那么蛋白质随小便漏出36。现代医学还认为，各类肾小球肾炎和肾病综合征常有血液高凝状态的表现，而以膜性肾炎尤为突出，并且凝血启动是导致病变持续开展和肾功能进行性恶化的重要因素之一。而许多学者研究说明，活血化瘀法能够改善肾小球疾病的高凝状态。耿丽芬等通过益肾健脾方治疗膜性肾炎的动物实验研究进行探讨，实验结果提示，益

59、肾健脾也能改善高凝，说明健脾益肾是治疗慢性肾炎的根本大法，不仅能治疗本虚证，还能通过扶助正气，调和气血到达减轻或消除瘀血病变的目的37。由此可见，脾肾气虚是慢性肾炎普遍共存的根本病机，健脾益肾那么是治疗慢性肾炎的常用法那么之一。7 脾肾气虚与阴虚水热互结关联探讨如上所述，脾肾气虚作为慢性肾炎最根本的病机，可存在于多种证候，在其病变的某一阶段，阴虚水热互结可能作为其外在之表现，而脾肾之气实早已暗耗但不甚，故无外症可寻，因此医患双方容易麻痹。中医的证有其自身的特点，既决非一成不变，而是始终处于一个恒久的动态变化之中。特别是慢性肾炎的患者，病程多经年累月，其治疗更非一朝一夕，故正虚邪实之间此消彼长，

60、错综复杂。二者之间，常相互转化，首先，阴虚水热互结证可转化为脾肾气虚。随着病程的迁延，病势的开展，始虽阴虚为主，久久脾肾气虚之象必然外露，即可能表现为气阴两虚证，甚那么阴阳两虚证，此为临床实事。有学者研究43例慢性肾炎阴虚证患者，发现治疗1年后主证仍为阴虚者仅剩24例，占55.81%；转为气阴两虚者17例，占39.53%；转为气虚者1例，占2.33%；转为阴阳两虚者1例，占2.33%。其研究结果提示慢性肾炎阴虚证的演变过程为：一般阴虚证多为原发证型，亦有一局部肾气阳虚应用大剂量激素类或温补太过转为阴虚者。其开展转归那么向耗气伤阴的气阴两虚型演变，甚者病情进一步开展深入，阴损及阳，阳损及阴，导致