人工气道的管理和护理要点

1、人工气道的管理和护理要点呼吸困难、通气不足、换气功能障碍、呼吸心跳骤停的病人，按其病情发展的轻重缓急施行人工气道：简易人工气道口咽通气道鼻咽通气道气管插管气管切开置管人工气道的建立人工气道的管理保证气道的通畅人工气道的护理气道分泌物清除吸入气的湿化气囊管理呼吸机管道简易人工气道适用于：由于舌后坠、分泌物或呕吐物、血凝块或异物等引起上呼吸道部分或完全梗阻，又不适于气管内插管，更不必做气管切开口咽通气道的放置口咽通气道的优缺点易插入，使用方便且迅速可防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻刺激咽后壁易引起恶心、呕吐，有吸入性危险容易异位和滑脱易引起喉痉挛可引起舌和牙齿的损伤鼻咽通气道的放置鼻咽通气道

2、的优缺点利于口腔护理,无恶心、呕吐 病人耐受较好，避免损伤舌牙鼻粘膜溃疡坏死导管易滑进食道造成胃胀气及换气不足凝血机制障碍和脑脊液鼻漏者禁用鼻粘膜坏死溃疡后畸形愈合气管插管经口气管插管经鼻气管插管经口插管优缺点优点：操作简单，可在紧急情况下置入导管，适于抢救可置入相对较粗的导管，吸痰较容易并发症较少缺点：导管固定不安全，易移位、脱出(面肌及舌)清醒病人不易耐受，牙垫也增加了病人的不适 口腔护理困难影响吞咽功能，不能经口进食气囊充气后会阻断发声，影响语言的沟通经鼻插管优缺点优点：易于固定且相对安全病人多能耐受易于口腔护理不会发生病人咬住气管插管的危险缺点：操作比经口插管复杂，不易迅速置入导管使用

3、持管钳将导管气囊夹至破裂而需更换导管并发症相对较多易发生出血、鼻骨折合并鼻窦炎、中耳炎等 气管插管位置管理插管后立即听诊双肺呼吸音是否相同，观察胸廓运动是否对称插管易误入右侧，因右主支气管粗，走向较垂直，此时左侧无呼吸音。听诊位置气管插管位置管理拍胸片，插管位置应位于左右支气管分叉即隆突上1-2cm处。在气管导管上做好深度标志，记录插管外露长度（自门齿至插管末端距离），严格交接班气管插管位置管理妥善固定气管导管，减少导管周围皮肤、黏膜的损伤。对神志清醒的患者，应做好心理护理，防止患者自行拔管。躁动患者及时应用镇静剂并用约束带固定手脚。避免气管导管随呼吸运动而损伤气管和鼻腔黏膜。整理体位。将患者

4、头部稍后仰，以减轻气管导管对咽部的压迫。经常改变体位可减轻导管对局部的损伤并利于痰液引流。经皮气管切开气管切开优点明显减小解剖无效腔，减少呼吸功的消耗管腔短，口径大，便于清除气道内分泌物，便于插入支气管镜不影响吞咽功能，患者可自由进食，易被患者接受，可长期保留或终身带管。气管切开缺点手术创伤有一定危险性可能遗留气管狭窄缺乏空气的湿化和湿化作用吸痰易污染下呼吸道，导致或加重感染气管切开护理要点用系带妥善固定气管套管（系死扣），尤其在48小时内严防套管滑脱或移位密切观察伤口有无渗血，出血量多时应及时静脉或局部给予止血药视其渗出物和呼吸道分泌物的多少更换敷料，一般每天更换12次观察伤口周围有无皮下气

5、肿、感染等并发症。必要时伤口周围分泌物留取标本做细菌培养，以指导用药气管切开护理要点使用金属套管时，内套管应每日清洗、消毒一次。外套管在术后710天伤口形成窦道后，每月消毒一次。塑料套管每12月更换一次拔管前应先吸除套管内外的分泌物，拔管后吸除窦道中的分泌物。消毒伤口，并拢皮肤，用蝶形胶布固定伤口，盖上消毒纱布，使伤口不漏气人工气道对病人不利影响正常防御机制被破坏抑制咳嗽反射影响病人的语言交流病人的活动受限人工气道管理目标维持人工气道的功能保持呼吸道的持续通畅预防可能引起的并发症维持气道通畅的措施胸部物理治疗气管内吸痰气道湿化胸部物理治疗体位引流胸部叩击胸部震颤(排痰机)刺激咳嗽胸部叩击和体位

6、引流吸痰的意义清除大气道分泌物，刺激小支气管，防止分泌物坠积保持呼吸道通畅，减小气道阻力防止痰痂形成、脱落而阻塞气道留取痰标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性吸痰的时机听诊时闻及明显的痰鸣音；清醒的病人表示有痰液时；呼吸机显示气道峰压升高报警，血氧饱和度下降；套管内有痰液喷出等时应立即给予吸痰吸痰管的选择吸痰管适当是指它的直径应小于气管内套管的内径的一半吸痰时空气仍可进入肺部，大大减少窒息的可能，并防止负压过大引起的肺不张吸痰管选择气管插管内径吸痰管型号7mm 10FR7.5mm 12FR 8mm 14FR8.5mm 14FR9mm 16FR吸痰注意事项避免因吸痰造成严重缺氧吸痰前后各

7、给2min 100%氧气严密观察血压和心率的变化，如有异常应立即停止吸痰，并给100%氧气，必要时通知医生注意无菌操作防止气道粘膜损伤,引起粘膜水肿、出血和血痂形成预防VAP的发生人工气道的管理保证气道的通畅吸入气的湿化气囊管理呼吸机管道正常的湿化机制温度37湿度100 含水量44mg/L气体湿化不足破坏气道纤毛和粘液腺假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化基膜破坏气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性如何实现气体湿化湿化器 (加热、非加热)热湿交换器(HME)雾化气管内滴注加热湿化器将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生

8、器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响加热湿化器加温、加湿气体低于体表温度2，为设置呼吸机湿化器的最佳温度临床一般认为湿化器温度应保持在3235非加热湿化器雾化吸入采取不同药液，间歇、小剂量、短时间雾化可将药液变成直径5m以下的细微气雾，随病人的吸气到达终末细支气管及肺泡每天24次，每次1015min长时间大剂量雾化有可能导致病人血氧分压下降；或受体激动剂（喘乐宁）大量吸入导致心动过速雾化加湿热湿交换器（HME）热湿交换器（HME）模拟人体解剖湿化系统，循环呼出气体的热度和水分(呼出气通常35,湿度达100%)起到过滤作用，防止新的细菌感染，同时不影响甚至可改善

9、肺功能不适于痰多粘或气道有出血的病人气管内滴药脱机湿化将呼吸机管道与气管套管脱离，直接通过套管口内注入湿化液连机湿化在连接呼吸机的情况下，通过T型连接管口直接注入。T型连接管的直管与气管套管联接，无盖的一端通过连接管与呼吸机联接，打开有盖的一端直接注入湿化液人工气道的管理保证气道的通畅吸入气的湿化气囊管理呼吸机管道气囊压力理想的套囊充气：封闭气道足以维持潮气量和防止误吸，同时又不影响气管粘膜的毛细血管血流灌注可使用气囊压力计测量气囊压力，最高不可超过30cmH2O（气管毛细血管灌注压）气囊压力检测，通过触觉不能准确估计压力大小套囊内有一定容积后，再注入的气体都可导致套囊内压力的骤升气囊管理定时充气放气，气囊放气前，必须清除气囊上滞留物气囊压力不足将使VAP的风险增加46倍 预防呼吸机相关性肺炎的指南中建议：气管插管气囊压力应维持在20cmH2O以上，从而预防细菌通过气囊壁进入下呼吸道人工气道的管理保证气道的通畅吸入气的湿化气囊管理呼吸机管道预防VAP指南建议每例病人都使用经严格消毒的通气管道；如果管道被肉眼可见的血、呕吐物、脓痰污染，则进行更换；但不必定期更换通气管道交流沟通对于神志清醒的病人，人工气道的建立使病人不能发声，影响语言交流，常使病人感到孤独和恐惧。应采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板等，以了解病人的想法和要求。因病人无法表达自己的感受，所以护士观