外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现

1、外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现 外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现 第一节 概 述外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现机体正常代谢和各器官功能正常进行 有赖于 正常体液容量 正常渗透压（血浆 290-310mmol/L） 正常电解质含量外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现概述一、体液的构成体液的主要成分是水和电解质体液分为细胞内液和细胞外液成年的体液量：（随性别、年龄和肥瘦而异） 性别：男性约占体重的60 女性约占体重的50% 两者均有15% 变化 年龄-百分比男性降至54 女性降至46 小儿的体液量所占体重的比例较高 新生儿（80）；1

2、4岁后和成人相仿 外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现概述外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现概述 细胞外液（男女均为体重20%） 功能性细胞外液： 迅速地和血管内液体或细胞内液进行交换 在维持体液平衡上有着很大的作用 无功能性细胞外液：占组织间液的10 缓慢地交换和取得平衡的能力 有各自的生理功能，维持体液平衡作用小 结缔组织水和所谓经细胞水如脑脊液、关节液 经细胞水变化可引起不同类型的体液平衡失调 （最常见是胃肠液的大量丢失）外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现概述细胞外液和细胞内液的渗透压相等， 一般为290310mmol/L细胞内外液的离子分布外科病

3、人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现概述 体液平衡及渗透压的调节 机体主要通过神经-内分泌系统，作用于肾， 来维持体液的平衡，保持内环境稳定。 1、下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统，恢 复和维持体液的正常渗透压。 2、肾素-醛固酮系统，恢复和维持血容量。 血容量锐减时，机体将以牺牲体液渗透 压的维持为代价，优先保持和恢复血容 量，保证重要器官的灌流，维持生命。外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现概述 体内水分丧失 细胞外液渗透压 刺激下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素 口渴、增加饮水 促使抗利尿激素分泌 远曲肾小管和集合管上皮细胞 加

4、强水分的再吸收 尿量 ，保留水分，细胞外液渗透压降低外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现概述 细胞外液减少（特别是血容量减少） 血管内压力 BP和肾小球滤过率 全身BP 压力感受器 远曲小管的Na量 交感神经兴奋 刺激肾小球旁细胞增加肾素的分泌 催化血管紧张素原转变为血管紧张素 醛固酮的分泌，促使远曲肾小管对Na的再吸收 和K、H的排泌，CI和水再吸收增多 细胞外液量增加（循环血量回升和血压逐渐回升）外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现概述酸碱平衡的维持（A） 正常人的体液保持一定的H浓度即pH值， 以维持正常的生理和代谢功能 动脉血浆的pH值： 代谢中既产酸也产碱，故

5、体液中H浓度 体液的缓冲系统，主要通过肺的呼吸和肾的 排泄调节的作用，使血液内H浓度仅在小范 围内变动，保持血液正常的pH值外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现概述酸碱平衡的维持（B）血液的缓冲系统血液中的HCO3-和H2CO3是最重要的一对缓冲物质血浆碳酸浓度是由以物理状态溶解的CO2及与水生成碳酸的量所决定体液中CO2主要是以物理溶解状态存在，H2CO3量很微小，可略而不计。故H2CO3可改用二氧化碳分压（PCO2）及其溶解系数（）算出PCO2正常值为40mmHg，H2CO340 HCO3-/H2CO3= HCO3-PCO220/1外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表

6、现只要HCO3-/ H2CO3 的比值保持为20/1，则血 浆的pH值仍能保持为外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现肺的调节：肺的呼吸是排出CO2和调节血液中的呼吸性成分，即调节PCO2来调节血中的H2CO3。机体的呼吸功能失常，既可直接引起酸碱平衡紊乱，又可影响酸碱平衡紊乱的代偿。外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现概述肾的调节作用： 功能：能排出固定酸和过多的碱性的物质，维持 血浆HCO3-浓度的稳定。功能不正常时影响 酸碱平衡的正常调节，引起酸碱平衡紊乱。 肾调节酸碱平衡的机理： H+Na+的交换 HCO3-的重吸收 分泌NH3与H+结合成NH4+排出 尿的酸化而

7、排出H+外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现概述水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性（1） 外科临床中经常会遇到不同性质、不同程度的水 电解质及酸碱平衡问题许多外科急重病症，如大面积烧伤、消化道瘘、 肠梗阻和严重腹膜炎，都可导致脱水、血容量减 少、低钾血症及酸中毒等严重内环境紊乱现象及时识别并积极纠正这些异常是治疗的首要任务 之一任何一种水、电解质及酸碱平衡失调的恶化都可 能导致病人死亡 外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现概述水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性（2）病人内环境相对稳定是手术成功的基本保证术前如何纠正已存在的水、电解质紊乱和酸 碱失调，术中及术后又如何维持

8、其平衡状态， 外科医师都必须熟练掌握临床上表现形式是多种多样的，可以是只发 生一种或多种异常，应予以全面纠正外科病人伴有内科疾病是很常见的，如合并 存在糖尿病、肝硬化或心功能不全等外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现第二节体液代谢的失调外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现体液代谢的失调 水和电解质在人体内经常能保持着动态 平衡，主要是通过机体的内在调节能力而完成的 如果这种调节功能因疾病、创伤等各种 因素的影响而受到破坏，水和电解质的紊 乱便会形成 体液平衡失调：容量失调 浓度失调 成分失调外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现体液代谢的失调容量失调： 体液量

9、的等渗性减少或增加，仅引起细胞外液量的改变，而发生缺水或水过多浓度失调： 细胞外液内水分的增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生改变（渗透压，Na离子占90%）如低钠血症或高钠血症成分失调： 细胞外液内其他离子的浓度改变虽能产生各自的病理生理影响，但因量少而不致明显改变细胞外液的渗透压，仅造成成分失调，如酸或碱中毒、低钾或高钾血症、低钙或高钙血症等外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现一、水和钠的代谢紊乱 水和钠的关系密切，缺水和失钠常同时存在 引起水和钠的代谢紊乱的原因不同，在缺水 和失钠的程度上也可有不同 水和钠既可按比例丧失，也可缺水多于缺钠， 或缺水少于缺钠。因而引起的病理生理变

10、化 和一些临床表现也有不同外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现水和钠的代谢紊乱 分 类： 等渗性缺水 又称急性缺水或混合性缺水 低渗性缺水 又称慢性缺水或继发性缺水 高渗性缺水 又称原发性缺水 水过多 又称水中毒或稀释性低血钠 外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现（一）等渗性缺水 外科病人最易发生这种缺水水和钠成比例地丧失，血清钠正常，细胞 外液的渗透压也保持正常细胞外液量（包括循环血量）的迅速减少丧失的液体为等渗，不改变细胞外液的渗透压，最初细胞内液的量并不发生变化持续时间较久后，细胞内液逐渐外移，随 同细胞外液一起丧失，引起细胞内缺水外科病人的体液和酸碱平衡失调概述

11、、病因和临床表现等渗性缺水1.代偿机制： 等渗性缺水细胞外液量（包括循环血量）的迅速减少肾入球小A壁的 小球滤过率下降致压力感受器刺激 远曲肾小管液内Na+肾素醛固酮系统的兴奋，醛固酮的分泌增加醛固酮促进远曲肾小管对钠的再吸收，随钠一同被再吸收的水量也有增加 细胞外液量回升外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现等渗性缺水2.常见病因: 消化液的急性丧失，如大量呕吐，肠瘘等 体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、SAP、肠梗阻、烧伤等这些丧失的液体有着与细胞外液基本相同的成分外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现等渗性缺水3. 临床表现: 尿少、厌食、恶心、 乏力

12、等，但不口渴 舌干燥，眼球凹陷，皮肤干燥、松驰体液丧失达到体重的5(丧失细胞外液的25) 病人出现血容量不足的症状体液继续丧失达体重的6-7（相当丧失细 胞外液的30-35%）休克表现更严重, 伴发代酸如丧失的体液主要为胃液，因有CI-的大量丧 失，则可伴发代碱，出现碱中毒的表现 外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现等渗性缺水5. 诊断 : 主要依靠病史和临床表现病史: 有无消化液或其他体液的大量丧失史 失液或不能进食已持续多少时间 每日的失液量多少，以及失液的性状等实验室检查: 血液浓缩 (RBC、Hb、HCV） 血清Na+和CI-一般无明显降低 尿比重增高 必要时作血气分析以确

13、定有否酸或碱中毒外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现等渗性缺水6. 治疗 (A) (1) 治疗原则： 关键是去除病因，以减少水和钠的丧失 针对细胞外液量的减少，用平衡盐溶液或等 渗盐水尽快补充血容量 有休克症状者, 可静脉快速滴注上述溶液约 3000ml (按体重60kg计算)，以恢复血容量 无血容量不足的表现时，则可给病人上述用量 的-2/3，即15002000ml ,补充缺水量外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现等渗性缺水6. 治疗 (B)(2) 补液注意事项: 单纯输注不含钠的GS溶液易致低钠血症 快速输注液体必须监测心率、CVP和肺 动脉契压等心脏功能 在纠正缺

14、水后，钾的排泄增加，K+浓 度也会被稀释而降低，故应注意低钾 血症的发生，在尿量达40ml/h后补充钾 外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现等渗性缺水6. 治疗 (C)(3) 补液种类:等渗盐水:NS的CI-含量比血清的CI-含量高50mmol/L。在重度缺水或休克状态下，肾血流减少，排氯功能受到影响。输给大量NS，有引起高氯性酸中毒的危险平衡盐溶液:电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗缺水比较理想，可以避免输入过多的CI-，并对酸中毒的纠正有一定帮助乳酸钠和复方氯化钠溶液 （NaL溶液和复方NaCl溶液之比为1:2）碳酸氢钠和等渗水溶液 （NaHCO3溶液和NS之比为1:2） 外

15、科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现（二）低渗性缺水 水和钠同时缺失，但缺钠多于缺水 血清钠低于正常范围( 135-150mmol/L)， 细胞外液呈低渗状态 细胞内外液均减少,细胞外液减少更明显 尿中氯化钠含量明显降低外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现低渗性缺水1. 代偿机制:机体减少抗利尿激素的分泌，使水的再吸收减少，尿量增多，以提高细胞外液的渗透压，细胞外液量反更减少，组织间液进入血液循环，虽能部分地补偿血容量，但使组织间液的减少更超过血浆的减少肾素醛固酮系统兴奋，使肾减少排钠，CI-和 水的再吸收增加血容量下降刺激垂体后叶，使抗利尿激素分泌增 多，水再吸收增加，

16、导致少尿因大量失钠而致血容量极度减少，上述机体代偿 功能不再能够维持血容量时，将出现休克外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现低渗性缺水2. 主要病因 ：胃肠道消化液持续性丧失: 反复呕吐、胃肠道长期吸引或慢性肠梗阻大创面慢性渗液；肾排出水和钠过多: 例如应用排钠利尿剂（氯噻酮、利尿酸等）时， 未注意补给适量的钠盐，以致体内缺钠相对地 多于缺水等渗性脱水治疗时补水过多外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现低渗性缺水3. 临床表现 （1） 常见症状: 轻者: 头晕、视觉模糊、软弱无力、脉 搏细速、起立时容易晕倒等。 重者: 出现神志不清、肌痉挛性疼痛、 肌腱反射减弱、昏迷等(

17、当循环血 量明显下降时，肾的滤过量相应减少， 以致体内代谢产物潴留) 症状随缺钠程度而不同 根据缺钠程度，低渗性缺水可分为三度： 轻度、中度、重度缺钠 外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现低渗性缺水3. 临床表现 （2） (1)轻度缺钠: 疲乏、头晕、手足麻木，口渴不明显 尿钠 血钠135mmol/L，缺(2) 中度缺钠: 除上述症状外，尚有恶心、呕吐 脉搏细速，血压不稳或下降，脉压变小，浅静 脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒 尿量少，尿中几乎不含NaCl 血钠130 mmol/L，缺氯化钠0.75g /Kg 外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现低渗性缺水3. 临床表现 （

18、3） (3).重度缺钠: 病人神志不清，肌痉挛性抽痛，肌腱反 射减弱或消失 出现木僵，甚至昏迷。常发生休克 尿量极少或无尿，尿中不含NaCl 血钠120 mmol/L 缺氯化钠1.25 g/Kg外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现低渗性缺水4. 诊断 根据相应病史和临床表现，可初步作出诊断 实验室检查： 尿NaCl减少。轻度缺钠时，血钠虽可尚无明 显变化，但尿NaCl的含量常已减少 血清钠测定可判定缺钠的程度, 血钠40ml/h后补钾 经过补液治疗后，酸中毒仍未纠正时，可补给 碳酸氢钠溶液外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现（四）水 中 毒 定义:机体入水总量超过排水量

19、，以致水在体内潴留，引起血液渗透压下降和循环血量增多较少发生,仅在抗利尿激素分泌过多或肾功能不全的情况下，机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液，才造成水在体内蓄积，导致水中毒血清钠浓度降低细胞内、外液的渗透压均降低，容量增大增大的细胞外液量能抑制醛固酮的分泌，使远曲肾小管减少对Na+的重吸收，Na从尿内排出增多，因而血清钠浓度更加降低。外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现水 中 毒 1. 病 因: 各种原因引起的抗利尿激素分泌增加肾功能不全, 排尿减少机体摄入水分过多或输液过多外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现水 中 毒2. 临床表现 可分为两类：(1) 急性水中毒

20、发病急 颅内压增高引起的神经、精神症状: 如头痛、失语、精神错乱、定向能力失常、嗜睡、躁动、惊厥、谵妄、昏迷。可发生脑疝。(2) 慢性水中毒 可有软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡等，但往往被原发疾病的症状所掩盖病人的体重明显增加，皮肤苍白而湿润有时唾液、泪液增多, 一般无凹陷性水肿外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现水 中 毒3. 诊 断 (1) 病史和临床表现 (2) 实验室检查: 红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积 和血浆蛋白量均降低血浆渗透压降低，以及红细胞平均容积 增加和红细胞平均血红蛋白浓度降低。 表示细胞内、外液均有增加 外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现水 中

21、 毒4. 治 疗 (1) 预防重于治疗。(2) 对容易发生抗利尿激素分泌过多的情况者， 应严格限制入水量如疼痛、失血、休克、 创伤和大手术等；ARF和心功能不全的病人(3) 应立即停止水分摄入 在机体排出多余的水分后:程度较轻者，水中毒即可解除程度较重者，除禁水外，利尿剂或静点5%NaCl，以迅速改善体液的低渗状态和减轻脑细胞肿胀 外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现渗透性利尿剂:如20甘露醇或25山梨醇 200ml，20分钟内静脉快速滴注，以减 轻脑细胞水肿和增加水分排出。静脉注射袢利尿剂，如速尿和利尿酸。外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现二、钾的异常体内钾总含量9

22、8存在于细胞内，是细 胞内最主要的电解质细胞外液含钾量仅2，但具有重要性-钾有许多重要的生理功能： 参与、维持细胞的正常代谢 维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡 维持神经肌肉组织的兴奋性 维持心肌正常功能等外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现 (一）低钾血症 （较常见） 定义：低于表示有低钾血症 常见原因： 长期进食不足 应用利尿剂，肾小管性酸中毒，以及盐皮质 激素过多，使钾从肾排出过多 补液病人长期接受不含钾盐的液体或TPN中 钾盐补充不足 钾向细胞内转移: 碱中毒或输注大量的GS 钾从肾外途径丧失外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现钾从肾外途径丧失呕吐、持续胃肠减压、禁

23、食肠瘘结肠绒毛状腺瘤输尿管乙状结肠吻合术外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现低钾血症临床表现(A) (1) 肌无力为最早表现 次序: 四肢肌-躯干-呼吸肌 表现: 可有吞咽困难，食物或饮水呛入呼吸道 晚期软瘫、腱反射减退或消失,恶心呕吐 和肠麻痹等胃肠功能症状(2)心脏受累主要表现为传导和节律异常 典型的心电图改变: 早期出现T波降低、变宽、双相或倒置，随后现 ST段降低、QT间期延长和U波。 但低钾血症病人不一定出现心电图改变外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现低钾血症临床表现(B)(3) 应该注意: 病人伴有严重的细胞

24、外液减少时，低钾血症表现有时可以很不明显。但在纠正缺水后，由于钾被稀释，而可出现低钾血症的一些症状。(4) 缺钾严重的病人有时会发生多尿(5) 血清钾过低时出现碱中毒: 血钾过低,K+由细胞内移出，与Na+、H+交换 增加，细胞外液的H+浓度降低；远曲肾小管 排K+减少排H+增多,碱中毒和反常性酸性尿外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现低钾血症治 疗 应尽早治疗病因，以减少或中止钾的继续丧失 可参考血清钾测定的结果来初步确定补钾量:提高血清钾1mmol/L: 血清钾3mmol/L ,给K200400mmol 血清钾为mmol/L，补给K100200mmol 输入氯化钾尚有其他用处:

25、 和钾一起输入的Cl-可有助于减轻碱中毒 输给KCl可增强肾的保钾作用 完全纠正体内缺钾需时较长，病人能够口服后， 可服钾盐。外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现低钾血症补钾注意事项: 细胞外液的钾总量仅为60mmol，如从静 脉输入含钾溶液过速，血钾即可在短 时间内增高很多，引起致命的后果补钾的速度一般不宜超过20mmol/h每日补钾量则不宜超过100200mmol如病人有休克，应先输给晶体或胶体溶 液，以尽快恢复血容量每小时尿量超过40ml后才静脉补钾补钾的浓度40mmol/L(3g/L)外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现（二）高钾血症 (hyperkalemia

26、) 血清钾超过时，即称高钾血症原因大多和肾功能减退，不能有效地排钾有关常见原因有：进入体内或血液内的钾增多，如口服或静脉输入 氯化钾和含钾药物，组织损伤，大量输库血肾排泄功能减退，如ARF，应用保钾利尿剂（如安 体舒通、氨苯喋啶），盐皮质激素不足经细胞的分布异常，如酸中毒、应用琥珀酰胆碱，以及输注精氨酸 外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现高钾血症临 床 表 现 一般无特异性症状，有时有轻度神志模 糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱等严重者出现微循环障碍的表现，如皮肤 苍白、发冷、青紫、低血压等常出现心跳缓慢或不齐，甚至心搏骤停血钾超过7mmol/L时，几乎都有ECG改变。 典型ECG改

27、变为早期T波高而尖,QT间期延 长，随后出现QRS增宽，PR间期延长 外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现高钾血症 诊 断 有引起高钾血症的原因的病人出现 一些 不能用原发病来解释的临床表现时，即 应考虑有高钾血症的可能心电图检查血清钾增高 外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现高钾血症 治 疗 1. 尽快处理原发疾病和改善肾功能2. 停用一切带有钾的药物或溶液，尽量不 食含钾量较高的食物3. 降低血清钾浓度4. 对抗心律失常 10葡萄糖酸钙溶液(钙与钾有对抗作用， 能缓解K对心肌的毒性作用)可重复使用; 也缓慢静脉推注或静

28、脉滴注 外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现高钾血症降低血清钾浓度使K暂时转入细胞内： 静注5NaHCO3 60100ml后，静滴100200ml 25GS 100200ml+胰岛素(5:1)，静滴 肾衰时可用10葡萄糖酸钙100ml、NaL 50ml、25GS400ml+RI20u，静滴24h应用阳离子交换树脂：15g，4次/日,口服 同时口服山梨醇或甘露醇导泻 可加10葡萄糖溶液200ml后作保留灌肠 透析疗法： 腹膜透析 血液透析外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现 四、 钙 的 异 常外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现钙的异常-2.75 mmol/

29、L离子化钙 (45%) : 起着维持神经肌肉的稳定性的作用非离子化钙 (55%) :与血清蛋白相同结合 ( 50)有机酸结合钙 ( 5%)离子化/非离子化钙 受到pH值影响, pH值降低 使离子化钙增加，pH值上升使离子化钙减少外科病人一般很少发生钙代谢紊乱 外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现（一）低 钙 血 症 ( A ) 1. 病 因: 急性胰腺炎 坏死性筋膜炎 肾衰 胰及小肠瘘 甲状旁腺受损害的病人 外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现（一）低 钙 血 症 ( B )2. 临 床 表 现(1) 主要由神经肌肉的兴奋性增强所引起: 如易激动、口周和指（趾）尖麻木及

30、针刺 感、手足抽搐、肌肉和腹部绞痛、腱反 射亢进(2) Chvostek 征 和 Trousseau 征 阳性(3) 血钙2 mmol/L外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现（一）低 钙 血 症 ( C )3. 治 疗( 1 ) 纠治原发疾病( 2 ) 补钙:用10葡萄糖酸钙20ml或5氯化 钙10ml作静注,必要时可多次给药( 3 ) 如有碱中毒，需同时纠治，以提高血内 离子化钙的浓度( 4 ) 对需要长期治疗的病人可服乳酸钙，或 同时补充维生素D外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现（二）高 钙 血 症 ( Hypercalcemia ) ( A ) 1. 病 因:

31、甲状旁腺功能亢进症 骨转移性癌 ( 接受雌激素治疗的骨转移性乳癌)2. 临床表现: (1) 早期症状: 疲倦、软弱、乏力、食欲减退、恶心、呕吐和体重下降等 (2) 严重者：严重头痛、背部和四肢疼痛、口渴、多尿等 (3) 血清钙增高达45 mmol/L时，即有生命危险外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现（二）高 钙 血 症 ( B ) 3. 治 疗 ( 1 ) 病因治疗对甲旁亢应进行手术治疗对骨转移性癌病人，可给低钙饮食和充足 的水分，防止缺水，以减轻症状和痛苦 ( 2 )对症治疗: 采用补液( NS )、乙二胺四乙酸（EDTA） 和硫酸钠等，以暂时降低血清钙浓度 外科病人的体液和酸

32、碱平衡失调概述、病因和临床表现三、镁 的 异 常 约有一半的镁存在于骨骼内，其余几乎都 存在于细胞内，仅有1存在于细胞外液 血清镁浓度的正常值为1.10 mmol/L。 虽有血清镁浓度降低，肾排镁并不停止 在许多疾病中，常可出现镁代谢的异常 镁异常的分类: 镁缺乏 镁过多 外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现镁 缺 乏 ( A )1. 病 因: ( 1 ) 长时期的胃肠道消化液丧失，如肠瘘( 2 ) 大部小肠切除术后，加上进食少( 3 ) 长期应用无镁溶液治疗( 4 ) 急性胰腺炎2. 常 见 症 状 与 体 征 记忆力减退、精神紧张、易激动、神志不清、 烦燥不安、手足徐动症样运动

33、等 病人面容苍白萎顿，严重缺镁者可癫痫发作外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现镁 缺 乏 ( B )3. 诊 断: 对有诱发因素又出现低镁血症症状的病人， 应怀疑有镁缺乏 镁缺乏常和缺钾与缺钙同时存在，在某些低钾血症 病人中，补钾后情况仍无改善时，应考虑有镁缺乏 血清镁的测定一般对确诊无多少价值.4. 治 疗: 常用氯化镁溶液或硫酸镁溶液静脉滴注 一般可按0.25 mmol/(kgd)的剂量补充镁盐 如肾功能正常而镁 缺乏又严重时，可按 1mmol/(kgd)补充镁盐外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现第 三 节酸 碱 平 衡 的 失 调外科病人的体液和酸碱平衡失调概述

34、、病因和临床表现酸碱平衡的失调在物质代谢过程中，机体能依赖体内的缓冲系统和肺及肾的调节，使体液的pH可始终维持在如果酸碱物质超量负荷，或是调节功能发生障碍，则形成不同形式的酸碱失调: 代酸、代碱、呼酸和呼碱同时存在两种以上的即为混合型酸碱平衡失调当任何一种酸碱失调发生之后，机体都会通过代偿机制以减轻酸碱紊乱机体的这种代偿，可根据其纠正程度分为部分代偿、代偿及过度代偿外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现酸碱平衡的失调pH、HCO3-、PaCO2是反映机体酸碱平衡的三大基本要素HCO3- 反映代谢性因素， HCO3-的原发性减少或 增加，可引起代谢性酸中毒或代谢性碱中毒PaCO2反映呼

35、吸性因素， PaCO2的原发性增加或 减少，则引起呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现一、代 谢 性 酸 中 毒 最为常见，由体内酸性物质积聚或产生过多，HCO3-丢失过多所引起外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现代谢性酸中毒(一) . 病 因 (1)丧失HCO3-过多 见于腹泻、肠胆胰瘘等， 也见于输尿管乙状结肠吻合术后，应用碳酸 酐酶抑制剂（如乙酰唑胺）(2)肾功能不全：肾小管泌H+功能失常 造成HCO3-再吸收或（和）尿液酸化的障碍 远曲肾小管性酸中毒（泌H+功能障碍） 近曲肾小管性酸中毒（ HCO3-再吸收障碍）(3)体内有机酸形成过多

36、 组织缺血、缺氧、碳水化物氧化不全等 乳酸性酸中毒 糖尿病或长期不能进食引起酮体酸中毒 休克、抽搐、心搏骤停外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现代谢性酸中毒(二). 代偿机制: 1.呼吸代偿反应: HCO3- 血浆中H2CO3 CO2 PCO2增高 刺激呼吸中枢，呼吸加深加 快，加速呼出CO2，PCO2 HCO3-/ H2CO3 重新接近201而保持pH值,为代偿性代酸2.肾的调节: 肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性开 始增高，增加H和NH3的生成。H+与Na+交换, H+与NH3形成NH4+，使H+的排出增加和NaHCO3 的再吸收增加。超过了机体所能代偿的程度，失代偿性

37、代酸外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现代谢性酸中毒( 三 )临 床 表 现 1. 轻症常无症状, 重症有疲乏、眩晕、嗜睡， 可有感觉迟钝或烦燥; 神志不清或昏迷2. 最突出的表现是呼吸深而快，可达50次/分, 呼气中带有酮味3. 面部潮红，心率加快，血压常偏低4. 对称性肌张力减退，腱反射减弱或消失5. 常伴有严重缺水的一些症状6. 容易发生心律不齐、急性肾功能不全和休克7. 尿液检查一般呈酸性反应外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现代谢性酸中毒( 四 ) 诊 断 1. 根据病史，又有深而快的呼吸，即应怀疑2. 血气分析可以明确诊断，并可了解代偿情况和酸中毒的严重程度

38、，失代偿时，血液pH值和HCO3-，PCO2正常部分代偿时，血液pH值、 HCO3-和PCO2均如无条件，可作二氧化碳结合力的测定3. 血清Na+、K+、CI-等的测定，也有助于判定病情 外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现代谢性酸中毒( 五 ) 治 疗 1. 应以消除引起代谢性酸中毒的原因为主要措施2. 较轻的酸中毒 （血浆HCO3- 超过1618mmol/L） 只要病因被消除和辅以补液纠正缺水， 常可自行纠正，一般不需应用碱剂治疗 3. 血浆HCO3-低于10mmol/L的病人， 应酌情用碱剂进行治疗外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现代谢性酸中毒( 五 ) 治 疗

39、 常用碱性溶液为碳酸氢钠溶液5碳酸氢钠溶液 每100ml含有Na+和HCO3- 各60mmol，一般将100-250ml在2-4小时内 输完，以后再决定是否继续输给外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现代谢性酸中毒的治疗碳酸氢钠溶液进入体液后，即离解为 Na+和HCO3-，HCO3-与体液中的H化合成H2CO3,再离解为H2O和CO2,可改善酸中毒Na+留于体内可提高细胞外液渗透压 和增加血容量外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现代谢性酸中毒治疗注意事项: 不宜过速地使血浆HCO3-超过14- 16mmol/L，以免发生手足抽搐、神志 改变和惊厥。 过速纠正酸中毒 还引起

40、大量K移至细 胞内，引起低钾血症 纠正酸中毒后，离子化Ca2+减少，便有发 生手足抽搐的可能，应及时静脉注射葡 萄糖酸钙予以控制外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现二、代 谢 性 碱 中 毒 由体内H+ 丢失或HCO3-增多所引起外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现代谢性碱中毒 1 . 病 因 ( 1 ) 酸性胃液丧失过多是外科病人中最常见的原因如严重呕吐，长期胃肠减压等。大量胃液的丧失也丧失了钠、氯和细胞外液，引起HCO3- 在肾小管内的再吸收增加，而且在代偿过程中，K和Na+的交换及H和 Na+的交换增加，引起H和K丧失过多，造成碱中毒和低钾血症( 2 ) 碱性物质

41、摄入过多 均是长期服用碱性药物所引起, 现已很少外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现代谢性碱中毒1 . 病 因 ( 3 ) 缺钾 低钾血症时，引起细胞内酸中毒和细胞外碱中毒( 4 )某些利尿药的作用 例如: 速尿和利尿酸能抑制近曲肾小管Na+和CI-的再吸收，而不影响远曲肾小管内Na+和H交换。因此，随尿排出的CI-比Na+多，回入血液的Na+和HCO3- 增多，可发生低氯性碱中毒外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现代谢性碱中毒2 . 机体代偿机制( 1 ) 呼吸代偿反应: 呼吸变浅变慢，CO2排出减少，使PCO2升高，HCO3- H2CO3 的比值接近于201而保 持

42、pH值在正常范围。( 2 )肾代偿反应: 肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性降低，H和NH3 的生成减少，NaHCO3的再吸收减少；HCO3- 从尿排出增多( 3 )碱中毒时，氧合血红蛋白解离曲线左移， 氧合血红蛋白不易释出氧外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现代谢性碱中毒3. 临床表现和诊断 (1) 一般无明显症状，有时可有呼吸变浅变慢(2) 神经精神方面的异常，如谵妄、精神错乱 或嗜睡等。严重时,可发生昏迷(3) 根据病史和症状可以初步作出诊断。(4) 血气分析可确诊断及其严重程度: 失代偿时，血液pH值和HCO3- ， PCO2正常； 部分代偿时，血液pH值、HCO3-

43、和PCO2 均有一定程度的增高。外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现代谢性碱中毒4. 治 疗 ( 1 ) 着重于原发病的治疗( 2 ) 对丧失胃液所致的低氯性代碱，可输 注等渗盐水或葡萄糖盐水，恢复细胞 外液量和补充CI( 3 ) 碱中毒时几乎都伴发低钾血症，故须 考虑同时补给KCI(尿量超过40ml/h)( 4 ) 对缺钾性碱中毒，补充钾才能纠正细 胞内外离子的异常交换和终止从尿中 继续排酸。 外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临床表现代谢性碱中毒治 疗 (5)严重碱中毒时（），可应用盐酸的稀释溶液来迅速排除过多的HCO3- (6) 纠正碱中毒不宜过迅速，也不要求完全纠正外科病人的体液和酸碱平衡失调概述、病因和临