抑郁伴发焦虑临床治疗课件

1、抑郁伴发焦虑障碍的识别与治疗艾司西酞普兰 快速改善抑郁障碍伴发焦虑症状 焦虑性障碍终生患病率Kessler et al. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:1048. Arch Gen Psychiatry，2005，62焦虑障碍 12个月患病率 (%)引自 National Comorbidity Survey Replication (Kessler et al., 2005, 2005)焦虑障碍患病率：亚洲国家的调查焦虑障碍:北京WHO, 200412个月患病率: 3.2%广泛性焦虑障碍:新加坡, National Mental Health Survey Lim

2、 et al., 2005终生患病率: 3.3%, 现患病率 3.0% 社交焦虑障碍:香港Lee et al., 20053.2% (仅9%求治)临床中共患焦虑和抑郁的病人比单纯抑郁/焦虑的病人更常见Data Source： Stein MB, Kirk P, Prabhu V, et al. Mixed anxiety-depression in a primary-care clinic. J Affect Disord 1995;34:7984美国国家共病调查（National Comorbidity Survey）显示，初级保健病人中单纯抑郁和单纯焦虑只占23% ，其余均共患两种疾病抑

3、郁症常常伴有多种焦虑症状Data source: Fawcett J, Kravitz HM. Anxiety syndromes and their relationship to depressive illness. J Clin Psychiatry 1983; 44(8,sec 2):8-11抑郁病人的焦虑症状 (N=200)预期焦虑神经紧张肌肉紧张坐立不安紧张性疼痛生理唤醒情感低落迟滞退缩兴趣丧失晨间抑郁注意力不集中自信心 无望感疲劳烦躁不安易激惹睡眠紊乱食欲紊乱敏感(挑剔)焦虑抑郁Nutt D, Rickels K, Stein DJ. GAD. Dunitz, 2002焦虑和抑

4、郁的重叠抑郁和焦虑的重叠60%以上的抑郁障碍病人共患焦虑障碍80%以上的焦虑病人一生中会患抑郁症与没有共患病的病人相比，共患焦虑的抑郁病人预后较差酒精和药物滥用的发生率增加自杀比例更高卫生保健使用更多社会应激更多焦虑障碍临床表现躯体症状、情感症状、行为表现和认知症状4个方面，（心理方面与躯体方面）但焦虑患者通常首先到综合性医院的非专科门诊就诊，往往以躯体症状为主诉，而躯体症状的多种多样以及严重程度有时会掩盖焦虑障碍的其他症状，从而导致反复检查和误诊、误治。焦虑障碍躯体症状的临床辨别焦虑障碍躯体症状的相关特点国内外研究发现，焦虑障碍的躯体症状涉及全身各个系统器官，尤以神经、循环、呼吸及消化系统的

5、表现突出 。常见失眠(35)、胸痛(33)、腹痛(31)、头痛(28)、慢性疲劳(26)等 ，其中惊恐障碍患者最常见的主诉和最明显的症状，有心悸(867)、气短(765)、濒死感(699 )和头晕(633)10 20的头晕患者为惊恐障碍，惊恐发作患者中有10 20为胸痛，在非典型胸痛患者中40 60的患者心脏等检查正常而应诊断为惊恐障碍。焦虑障碍发病机制发现焦虑障碍患者的自主神经适应性通常降低，且对躯体状态感知阈值也降低与无焦虑个体相比，焦虑障碍患者对躯体变化较敏感，而惊恐障碍患者比广泛性焦虑患者更加敏感，其基础生理唤醒也有增强趋势，提示惊恐发作时感知更多源自中枢系统而非外周系统。在信息处理过

6、程中，焦虑情绪使中枢神经系统无法正确分辨是与焦虑有关还是与中性刺激有关的信息引起神经调节功能失常，导致自主神经适应性降低。焦虑情绪越高，躯体症状的发生率也越高。躯体症状的发生特点：83 的焦虑障碍患者就诊时只对医生主诉有躯体症状。患者主诉的躯体症状可以是评价焦虑程度的一种指标，症状数目越多，患焦虑障碍的可能性就越高。焦虑情绪越严重的患者，其躯体症状的发生率也越高。焦虑障碍的躯体症状在男女性别上有一定差异女性可能比男性主诉更多的躯体症状。男性焦虑障碍的平均躯体症状数为4.5，女性焦虑障碍的平均躯体症状数为5.9；躯体症状的检出率与年龄呈正相关，即检出率随年龄增加而增高。儿童焦虑障碍的躯体症状特点

7、与成人有着非常相似的特征。躯体不适(胃肠道和排泄功能失调，吞咽和呼吸困难，口干，胸痛和肢体疼痛)与焦虑有相关性。儿童及青少年焦虑障碍患者出现躯体症状的比例达60 83焦虑障碍躯体症状的临床诊断情况躯体症状可降低临床医生对焦虑障碍的识别率。美国有研究显示，以心理症状为主诉的患者，内科医生诊断出抑郁或焦虑障碍的正确率为77 ，但以躯体症状为主诉时，正确率仅为22 。我国非专科医生对焦虑障碍的识别率更低 。在住院患者中，1312的老年住院患者伴有严重的焦虑症状，但只有8的患者被诊断为焦虑障碍 。国内有报道，77例惊恐发作患者在心血管内科就诊，仅2例确诊，余75例均被误诊，误诊率高达974 。惊恐障碍

8、常见误诊疾病为：心绞痛、心律失常、高血压、脑供血不足、癫痫，还有低血糖、胰岛细胞瘤、急腹痛、尿路感染等 。造成焦虑障碍高误诊率和低识别率的原因临床医生对焦虑障碍的认识不到位和患者对自身情绪症状的否认或掩饰，是之一；局限于传统的生物医学模式，一些医生往往仅关注患者的躯体症状，未能重视患者心理和社会因素，未能“人性化”考虑；患者有病耻感而极力否认或掩饰焦虑的情感症状，突出强调躯体不适，以更易于被家人和医生所理解接受；即使已经被明确诊断为焦虑障碍，患者最初也不愿接受这样的诊断，更愿意接受躯体症状相关的诊断名称，如自主神经功能紊乱、功能性症状群等；缺乏足够的时间也是门诊医生不能准确识别焦虑障碍的原因之

9、一，因为诊断一种精神障碍通常比普通内科或外科需要花费更多的时间 。提高焦虑障碍识别率除了向公众大力宣传精神卫生知识；提高临床各科医生对精神障碍的认识外，使用简明有效的筛查工具也是一种提高焦虑障碍识别率的方法。如较早些的焦虑自评量表(selfratinganxiety scale，SDS)、综合医院焦虑抑郁量表(hospital alxietyand depression scale，HADS)，以及近年来编制的患者健康问卷(patient health questionnaire，PHQ)等。抑郁焦虑共患分类DDaDAAdAad抑郁症抑郁症伴焦虑症状抑郁症与焦虑症共病焦虑症伴抑郁症状焦虑症混合

10、性焦虑抑郁障碍 (MADD)抑郁障碍伴焦虑症状病人预后差 STAR*D研究表明，HAMD-17量表焦虑/躯体化因子分越高，缓解率越低 众多研究显示伴焦虑症状的抑郁患者病程更长，症状和功能损害更严重，预后更差，社会生理功能受损害程度更高， 自杀风险更高。Data Source:Maurizio Fava, A. John Rush, M.D. et al, Difference in Treatment Outcome in Outpatients WithAnxious Versus Nonanxious Depression: A STAR*D Report, Am J Psychiatry

11、 2008; 165:342351)抑郁与焦虑共病的治疗目标首先: 尽快同时减轻抑郁和焦虑症状，达到痊愈，防范自杀其次：降低复发率第三：恢复社会功能治疗方法药物治疗和心理治疗。目前常用药物：苯二氮卓类、抗抑郁剂、-受体阻滞剂等；心理治疗认知行为治疗(cognitive behavioral therapyCBT)、放松治疗、催眠治疗等。一、艾司西酞普兰治疗抑郁伴发的焦虑症状Bandelow B, Andersen HF, Dolberg OT (2007): Escitalopram in the treatment of anxiety symptoms associated with de

12、pression. Depression and Anxiety 24:53-61.研究目的焦虑和抑郁经常共患艾司西酞普兰能有效治疗抑郁症和焦虑症本研究的目的是研究艾司西酞普兰治疗抑郁症患者的焦虑症状的疗效Data Source: Bandelow B. et al. Depression and Anxiety 24: 53-61 (2007)研究设计数据来自5项艾司西酞普兰治疗MDD的研究多中心，随机，8周，双盲，安慰剂对照患者1587例门诊病人，（艾司西酞普兰组850例，安慰剂组737例）年龄：18岁65岁符合DSM-IV重度抑郁障碍诊断标准Data Source: Bandelow B

13、. et al. Depression and Anxiety 24: 53-61 (2007)评估指标抑郁评定指标伴发焦虑患者（基线MADRS条目34分）的MADRS量表总分 MADRS条目3：内心紧张24项HAMD 焦虑/躯体化因子（条目1013，15，和17）24项HAMD 精神性焦虑（条目10）焦虑评定指标HAMA 总分HAMA 焦虑情绪（条目1）HAMA 精神性焦虑（条目16和14）Data Source: Bandelow B. et al. Depression and Anxiety 24: 53-61 (2007)五项研究明细Data Source: Bandelow B.

14、et al. Depression and Anxiety 24: 53-61 (2007)可变剂量结果 (1): 艾司西酞普兰1周即显著改善焦虑症状 艾司西酞普兰组MADRS量表内心紧张项（条目3）减分在第一周即显著高于对照组（P0.01)，且一直保持到治疗终点Data Source: Bandelow B. et al. Depression and Anxiety 24: 53-61 (2007)结果(2): 艾司西酞普兰1周即显著改善焦虑症状 艾司西酞普兰组HAMD量表精神焦虑项减分在第1周即显著高于对照组（P0.01),且一直保持到治疗终点。Data Source: Bandelow

15、 B. et al. Depression and Anxiety 24: 53-61 (2007)7项评估指标均显示艾司西酞普兰起效迅速Data Source: Bandelow B. et al. Depression and Anxiety 24: 53-61 (2007)结果艾司西酞普兰在各项指标比较中均显著优于安慰剂。除HAM-D-24焦虑/躯体化亚因子外，艾司西酞普兰在全部指标比较中优于安慰剂。艾司西酞普兰明显起效迅速或很早与安慰剂出现差别。对于全部抑郁病人和伴有严重焦虑的抑郁病人，艾司西酞普兰治疗焦虑和抑郁症状的效果显著优于安慰剂。Data Source: Bandelow B.

16、 et al. Depression and Anxiety 24: 53-61 (2007)二、艾司西酞普兰治疗焦虑障碍惊恐障碍 (PD)广泛性焦虑障碍 (GAD)社交焦虑障碍 (SAD)强迫障碍 (OCD)焦虑障碍的治疗来自随机对照研究的证据有效的SSRIs (艾司西酞普兰等)SNRIs 文拉法新、度洛西汀三环类抗抑郁剂苯二氮卓类普瑞巴林 (仅对GAD)丁螺环酮 (仅对GAD)不可逆性MAOIs 吗氯贝胺 (仅对SAD)喹硫平 (未发表)-认知/行为治疗精神分析-1项研究证据不充分抗精神病药缺乏证据或结果为阴性的研究-受体阻滞药中药其他心理治疗 催眠Bandelow, 2009 1 艾司西

17、酞普兰和安慰剂治疗惊恐障碍P&A (Panic & Agoraphobia Scale; Bandelow)*p 0.05 vs 安慰剂*p 0.01 vs 安慰剂基线P&A总分：安慰剂 25.0，西酞普兰 24.6，艾司西酞普兰 25.0结果基于意向治疗(ITT)人群艾司西酞普兰平均最终剂量10.8mg西酞普兰平均最终剂量21.3mg*艾司西酞普兰 (N=125) 西酞普兰 (N=112)安慰剂 (N=114)Bandelow et al. 20072 艾司西酞普兰治疗GAD可变剂量研究基线8周双盲治疗N=154安慰剂安慰剂N=153ESC 5 mg艾司西酞普兰1020mg安慰剂-2 0 4

18、 6 8 周在开始4周，病人接受艾司西酞普兰10mg/日或相应的安慰剂在第4周或第6周末，可以增加艾司西酞普兰至20mg/日在整个研究过程中，所有病人均每天服用1片药物Davidson et al. Depression and Anxiety 2004; 19: 234240-16-12-8-4012468LOCF治疗周数 (OC data)HAM总分与基线相比的改变艾司西酞普兰 (N=154) 安慰剂 (N=153)*p 0.05*p 0.01*p 0.001基线HAMA总分:安慰剂 23.2，艾司西酞普兰 23.6结果基于意向治疗(ITT)人群艾司西酞普兰平均剂量 12.3mg*8周LO

19、CF*可选择的加量艾司西酞普兰治疗GAD（可变剂量研究）Davidson et al. Depression and Anxiety 2004; 19: 234240GAD的固定剂量研究设计帕罗西汀20mg周: -1 0 1 12 13 14ESC 5 mg艾司西酞普兰10mg艾司西酞普兰20mgN=134N=136N=133N=140安慰剂*N=139安慰剂艾司西酞普兰5mg安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂10mgPBO安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂5 mg帕罗西汀10 mg10 mg安慰剂安慰剂10 mg治疗期清洗期安慰剂导入期*N=随机病人数艾司西酞普兰10mg和帕罗西汀20mg治疗

20、GAD（HAMA）-20-16-12-8-40LOCF24681012治疗周数 (OC)HAMA总分的平均变化安慰剂艾司西酞普兰5mg艾司西酞普兰10mg艾司西酞普兰20mg帕罗西汀20mg0* * * * * * # # *p0.001 vs 安慰剂*p0.05 vs 安慰剂*p0.01 vs 安慰剂#p0.05 vs 帕罗西汀Baldwin et al., Br J Psychiatry 2006; 189: 264272ANCOVA, ITT艾司西酞普兰10mg/日治疗GAD快速改善症状停药反应艾司西酞普兰和帕罗西汀治疗GAD*p 0.001 vs 安慰剂Baldwin et al. P

21、oster presented at ECNP, 2004帕罗西汀停药反应明显高于安慰剂艾司西酞普兰和帕罗西汀治疗GAD 结论艾司西酞普兰（10和20mg）治疗GAD（12周）有效并且耐受性良好艾司西酞普兰10mg/日治疗GAD快速改善症状帕罗西汀，而不是艾司西酞普兰，和安慰剂相比有明显的停药反应Baldwin et al. Brit J Psychiatry, 20063 艾司西酞普兰治疗SAD 固定剂量研究Lader et al. Depression and Anxiety 2004; 19: 241248安慰剂帕罗西汀20mg -1 0 12 24 周基线安慰剂安慰剂ESC 5 mg艾司西酞普兰10mg艾司西酞普兰20mgN=167N=167N=170N=169安慰剂安慰剂N=166艾司西酞普兰5mg安慰剂2周清洗期初步分析艾司西酞普兰对SAD的疗效显著优于安慰剂Lader et al. Depression and Anxiety 2004; 19: 241248LOCF*p 0.05 vs 安慰剂 *p 0.01 vs 安慰剂*p 0.001 vs 安慰剂*艾