痛风并慢性肾病的治疗课件

1、痛风并慢性肾病的治疗痛风患者合并慢性肾病不少见美国2007-2008共5707例痛风数据: 男性患者中,慢性肾病2级和3级以上者分别占71.1%和19.9%Zhu Y et al .Comorbidities of gout and hyperuricemia in the US general population: NHANES 2007-2008. Am J Med. 2012,125(7):679-687.痛风合并慢性肾病的治疗困境药物剂量不足: 医生及患者不敢加量药物选择受限:NSAID和秋水仙碱均慎用更易出现药物副作用: 肾功不全是危险因素慢性肾病的分期 分期 肾小球滤过率1期 9

2、02期 60893期 30594期 15295期 15或需透析痛风合并慢性肾病的治疗现状堪忧美国3929例痛风中,合并慢性肾病者占39%(eGFR 90 mL/min/1.73 m2)慢性肾病组血尿酸达标( 6.0 mg/dL)低 : 仅 22.2%别嘌醇使用剂量低,且肾功能越差,剂量越低 BMC Nephrol. 2011 Aug 3;12:36.痛风急性发作限制用药情况 NSAID 秋水仙碱 激素 ACTH剂量依赖性胃肠病 (口服)肾功能异常 (静脉)CNS异常 水潴留 血小板受抑 骨髓抑制 (静脉)死亡 (静脉)伤口愈合延迟 高血脂 痛风药物使用禁忌证秋水仙碱激素非甾类抗炎药别嘌醇非布司

3、他普瑞凯希丙磺舒禁忌证或慎用慢性肾病,慢性肝炎心血管病 , 高血压,糖尿病,胃食道病变,高血脂,骨质疏松心血管病 , 高血压,慢性肾病,肾移植,胃食道病变慢性肾病 ,慢性肝炎,过敏慢性肾病 ,慢性肝炎心血管病, 高血压,过敏,G-6PD缺乏慢性肾病 ,严重胃食道病变Am J Med,2011,124(2):155-163痛风合并慢性肾病者如何更好用药？急性痛风发作降尿酸预防急性发作不同药物的特点不同时期慢性肾炎的药物选择痛风合并慢性肾病急性发作期的治疗选择NSAID秋水仙碱糖皮质激素ACTH生物制剂NSAID在痛风发作治疗中的地位无秋水仙碱的副反应以下情况均有效: 发作后数天; 任何NSAID

4、引起肾损害独立危险因素：肾功不全(避免用长效制剂) Henry D. Consumption of non-steroidal antiinflammatory drugs and the development of functional renal impairment in elderly subjects. Results of a casecontrol study. Br J Clin Pharmacol 1997;44:85-90.NSAIDs慎用于慢性肾病患者急性肾衰急性间质性肾炎肾乳头坏死慢性肾损害秋水仙碱治疗痛风发作的特点早期用: 控制症状速度快(2012ACR指南:发作后

5、36h内服)前驱期用: 可阻止发作与其他药有协同作用肾功不全时仍为一线药,但要减量Ccr75岁合用他汀类肾移植血液透析肾功不全Transplant Proc, 2012,44(9):2851-2. 秋水仙碱按肾功不全程度减量方法Ccr50ml/min：0.6mg,每日2次Ccr 3550 ml/min： 0.6mg,每日1次Ccr1034 ml/min：0.6 mg,每23天1次 Ccr 60ml/min)发作期治疗NSAID:谨慎短期用,避免长期或高剂量用秋水仙碱:轻中度肾损害(GFR30ml/min),按推荐量,不调整,但应严密监测副作用激素:急性发作时首选ACTH:因水钠潴留,慎用疗效不

6、佳者:用抗IL-1制剂,抗TNF制剂,曲马多(英国风湿病协会指南)Abdellatif AA, et al. Am J Ther,2012, 1075-2765)痛风合并慢性肾病35期(GFR50ml/min为正常剂量的75%Ccr1550ml/min为正常剂量的50%Ccr30mL/min不需减量,且可用于3-5期慢性肾病者可阻止痛风者的肾功降低,很少致死性过敏综合症不适于肝损害、冠心病和心衰者非布司他在3-5级慢性肾病安全有效2014日本发布非布司他在70例痛风并3-5级慢性肾病患者 降尿酸有效: 24周时达标率(6mg/dl)70%副作用轻:5例副作用,其中4例为轻度,5例均恢复 多因分

7、析: 非布司他所带来的尿酸下降与患者肾小球滤过率改善和蛋白尿减少相关 Hypertens Res. 2014 Oct;37(10):919-25.非布司他在3-5级慢性肾病安全有效73例3-5级痛风并慢性肾病患者(eGFR均25ml/min (Ccr80ml/min药物相互作用少:仅水杨酸盐和苯磺唑酮使苯溴马隆排尿酸减弱 苯溴马隆治疗痛风的劣势须碱化尿液和多饮水,防止尿路结石有尿酸结石者属相对禁忌个别有肝损害普瑞凯希治疗痛风的优势痛风石消失快(耗竭尿酸池),提高生活质量用于传统降尿酸治疗无效的成年难治痛风可用于肾功能不全者普瑞凯希可用于肾功能不全者痛风并1-4级慢性肾病患者安全有效1期、2期、

8、3期和4期分别占32%、23%、35%和39%4期的疗效和安全性均相似Effect of pegloticase on renal function in patients with chronic kidney disease: a post hoc subgroup analysis of 2 randomized, placebo-controlled, phase 3 clinical trials. BMC Res Notes. 2014 Jan 21;7:54.输液反应:预先用抗过敏药，静滴2h诱发痛风发作多其他副作用:发热,贫血,过敏(2%5%),胃肠不适,非心源性胸痛或肌痉挛

9、禁忌症:G6PD缺乏者；充血性心衰价格贵普瑞凯希治疗痛风的劣势碱化尿液有助于恢复肾功能70例高尿酸血症前瞻随机对照研究:(碱性药+别嘌醇)比单用别嘌呤更能改善肾功能单用别嘌呤组(100-200mg/d)或(别嘌呤醇+枸橼酸制剂(3 g/d)联合组,12周结果：联合组尿酸降低更明显、尿尿酸清除率明显增高、有肾功不全者的Ccr明显增高 Endocr Res. 2010;35(4):145-54.应关注碱化尿液的细节问题最适尿pH 6.26.8,不超过7.0每2h测尿pH来调量不同情况下的选择碳酸氢钠:常规用,高血压者慎用枸橼酸钾:常规用,肾功不全慎用乙酰醋胺:适合于心功能不全(促排尿,减心负担;要

10、补钾),禁用于磺胺过敏痛风合并慢性肾病者如何更好用药？急性痛风发作降尿酸预防急性发作不同药物的特点不同时期慢性肾炎的药物选择痛风合并慢性肾病12期(GFR60ml/min)降尿酸治疗别嘌醇:根据Ccr和慢性肾病进展情况调量,Ccr50ml/min为正常剂量的75%,Ccr1050ml/min为正常剂量的50%,降低剂量可减少过敏综合征非布司他:轻中度慢性肾病者,比低剂量别嘌醇更有效, Ccr30mL/min不需减量苯溴马隆:可使用,疗效稍降低普瑞凯希:不需减量痛风合并慢性肾病35期(GFR60ml/min)降尿酸治疗别嘌醇:根据慢性肾病严重程度和别嘌醇耐受情况,减量至每日100 mg，每周60

11、0mg(分2次)或更少,同时服用硫唑嘌呤者禁用别嘌醇,如用,密切监测副作用非布司他: 近期有报道安全有效苯溴马隆: Ccr60ml/min者推荐50mg/d, Ccr25ml/min时无效,禁用于肾结石者普瑞凯希:安全有效痛风合并终末期肾病降尿酸治疗别嘌醇: Ccr1020ml/min: 200mg/d；Ccr10mL/min:每日剂量不超过100mg/d; Ccr60ml/min)发作的预防用秋水仙碱或激素治疗急性痛风发作后继续48周预防发作, 直到尿酸6mg/dl终身维持降尿酸治疗,除非有副作用或不能耐受Abdellatif AA, et al. Am J Ther,2012, 1075-

12、2765)痛风合并慢性肾病35期(GFR60ml/min)发作的预防用激素治疗急性痛风发作并继续用48周预防发作直到尿酸6mg/dl终身维持降尿酸治疗,除非有副作用或不能耐受Abdellatif AA, et al. Am J Ther,2012, 1075-2765)痛风合并终末期肾病急性发作预防用激素治疗急性痛风发作并继续用48周预防发作直到尿酸30ml/min),按推荐剂量,不需调整,但应严密监测副作用建议考虑其它药;必要时也可用,但2周内不超过1次用药疗程,对于痛风发作需重复疗程时,应换其他方案不能通过透析清除,故副作用增加,对于透析患者,推荐总剂量减至单次用0.6mg, 且2周内不能

13、超过1次剂量逐步增加直到胃肠道副作用出现,多一0.6mg,每6h1次,出现胃肠道副作用时,剂量降低到 0.6 mg,每日12次,并依Ccr水平调整剂量,同慢性肾病患者糖皮质激素有效的二线治疗药,甲强龙 448mg/d,剂量个体化急性发作时的首选治疗绝对必要时谨慎使用,警惕高血压、糖尿病等并发症需关节内注射时,需关节穿刺除外感染性关节炎 口服强的松0.51.0mg/(kg.d) 37天,减量维持14天促皮质素单次肌肉注射2580 IU, 2472 h后可能要再注射1次,或急性小单关节炎者皮下注射25 USP 单位,一旦多关节或大关节受累肌肉或静脉注射40 USP单位由于水钠潴留,谨慎使用由于水钠

14、潴留,谨慎使用由于水钠潴留,谨慎使用4080 IU肌肉注射,必要时可重复。当有慢性肾病易出现水钠潴留,需谨慎用 USP单位=美国药典单位Abdellatif AA, et al. Am J Ther,2012, 1075-2765)合并肾功不全痛风者降尿酸药选择别嘌醇推荐用于长期降尿酸治疗,低剂量开始,渐加量。起始量100mg/d,后按需每24周加量100mg/d平均剂量:关节炎轻度200300mg/d;中重度400800mg/d根据Ccr和慢性肾病进展情况调整剂量,Ccr50ml/min为正常剂量的75%,Ccr1050ml/min为正常剂量的50%,降低剂量可减少过敏综合征发生根据慢性肾病

15、严重程度和别嘌醇耐受情况,减量至每日100 mg每周600mg(分2次)或更少,同时服用硫唑嘌呤或巯基嘌呤患禁用别嘌醇,如使用要密切监测副作用Ccr1020ml/min:200mg/dCcr10mL/min:每日剂量不超过100mg/d;Ccr30mL/min不需减量Ccr30ml/min的患者中,尚无研究, 用硫唑嘌呤者禁用别嘌醇,如使用要密切监测副作用慎用尚无相关研究和数据苯溴马隆推荐50mg,qd,1周后100mg,bid可使用,疗效稍降低Ccr60ml/min者推荐50mg/d, Ccr 25ml/min无效,禁用于肾结石者不推荐定期监测尿酸排泄情况,并超声监测尿路结石普瑞凯希对慢性难治性痛风有效,8mg静点,每2周1次不需减量,但慢性肾病者中的药代动力学尚未研究可以使用尚无相关研究Abdellatif AA, et al. Am J Ther,2012, 1075-2765)注: 慢性肾病依据根据肾小球滤过率(ml/min/ 1.73 m2)来分期: 1期、2期、3期、4期和5期分别为90、6089、3059、1529和15或需要透析; USP单位=美国药典单位药物无慢性肾病者慢性肾病12期慢性肾病35期终末期肾病者肾移植者痛风性肾病与慢性肾小球肾炎并高尿酸鉴别高尿酸血