妊娠滋养层细胞疾病诊断和病例讨论（Gestationaltrophoblasticdisease,GTD）

1、妊娠滋养层细胞疾病诊断和病例讨论 （ Gestational trophoblastic disease, GTD）妊娠滋养细胞肿瘤： 与妇科卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌相比，有什么特点？思考题：胚胎足月分娩葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒癌流产妊娠滋养细胞疾病（GTD）一组来源于胎盘滋养细胞的疾病按组织学分为：葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌胎盘部位滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）学习内容葡 萄 胎妊娠滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤第一节 葡萄胎葡萄胎（hydatidiform mole）定义：也称水泡状胎块因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名

2、分类完全性葡萄胎（CHM）部分性葡萄胎（PHM）完全性和部分性葡萄胎的鉴别临床表现停经后阴道流血停经后812周，多少不定，反复出现子宫异常增大变软与妊娠月份不符，无胎心、胎动妊娠呕吐子痫前期征象：高血压，蛋白尿，水肿卵巢黄素化囊肿腹痛甲状腺功能亢进征象葡萄胎排空后HCG的消退规律首次降至阴性的平均时间为9周最长不超过14周 葡萄胎排空后持续异常要考虑GTN高危因素HCG100,000U/L子宫明显大于相应孕周卵巢黄素化囊肿直径6cm年龄40岁和重复葡萄胎1病史滋养细胞疾病史，月经史，生育史，妊娠反应，阴道流血，水泡状物2妇科检查3辅助检查诊断B超: “落雪状” “蜂窝状”血、尿中HCG流式细胞

3、仪测定（二倍体/三倍体）处 理一经确诊，应及时清宫有严重并发症或合并症时先对症处理，稳定病情 首选吸刮术每次刮出物，必须送组织学检查处 理卵巢黄素化囊肿 一般不作处理预防性化疗不作常规推荐 适用于有高危因素且随访困难者子宫切除术不作为常规处理适用于年龄较大、无生育要求者 随 访对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义随访内容HCG定量测定注意有无异常阴道流血等症状妇科检查定期或必要时作B型超声、胸片或CT避孕：一年；避孕套或口服避孕药第二节 妊娠滋养细胞肿瘤侵蚀性葡萄胎，绒毛膜癌妊娠滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎30%继发于流产10%继发于足月妊娠或异位妊娠葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌足月产、流产、异位

4、妊娠病理-侵蚀性葡萄胎大体观：子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织镜下：可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影临床表现-无转移滋养细胞肿瘤不规则阴道流血 子宫复旧不全或不均匀性增大 卵巢黄素化囊肿 腹痛 假孕症状 临床表现-转移性滋养细胞肿瘤原发灶症状转移灶症状-局部出血 肺转移 常见阴道转移 第二常见肝转移脑转移 主要致死原因其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等诊 断临床诊断血HCG测定X线胸片CT和磁共振检查超声检查组织学诊断诊断-症状和体征症状和体征葡萄胎排空后或流产足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征应考虑妊娠滋养细胞肿瘤

5、可能诊断-血-HCG测定（主要依据）葡萄胎后诊断标准HCG 4次呈平台状态，持续3周或更长时间HCG 3次升高，至少持续2周或更长时间HCG水平持续异常达6个月或更长非葡萄胎后GTN诊断标准足月产、流产和异位妊娠后 4周以上，血HCG持续高水平，或一度下降后又上升排除妊娠物残留或再次妊娠侵蚀性葡萄胎子宫肌层或子宫外转移灶中见到绒毛结构或退化的绒毛阴影绒毛膜癌仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构组织学诊断处理原则以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况，制定合适的治疗方案，以达到分层和个体化治疗第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤 P

6、STT起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的妊娠滋养细胞肿瘤临床罕见，多数预后良好，但少数可发生转移，预后不良 临床表现发生于生育期年龄，可继发于足月产、流产和葡萄胎症状：闭经后不规则阴道流血或月经过多体征： 子宫均匀性或不规则增大仅少数病例发生子宫外转移辅助检查血-HCG：多数阴性或轻度升高与肿瘤负荷不成比例，无评估预后的价值HPL：一般为轻度升高或阴性超声检查：缺乏特异性确诊多数靠手术切除子宫做病理组织学检查临床分期&预后采用FIGO分期中的解剖学分期预后评分系统不适用于PSTT预后相关高危因素：肿瘤细胞有丝分裂指数5个/10HPF距先前妊娠时间2年有子宫外转移病灶处 理手术：首选切除一切病灶

7、，全子宫及双附件切除术年轻妇女病灶局限于子宫、卵巢外观正常可保留卵巢术后辅助性化疗：有高危因素者首选EMA-CO滋养细胞疾病鉴别课间休息病例讨论病例一初步考虑哪些疾病?诊断依据？如何治疗？病例二诊断和诊断依据？绒癌与侵蚀性葡萄胎的鉴别？治疗方案？病例三患者女性，28岁，已婚，于4年前停经4个月阴道少量流血而在当地就诊，B超提示“过期流产”，而行清宫术，术中刮出物未送病理，术后经常有阴道少量不规则出血，持续一年多，曾行B超：“未见异常占位”，但尿HCG持续阳性。近一个月出现咳嗽、痰中带血而转入院。胸片：右侧少量胸腔积液，右下肺见一结节影B超：子宫质地欠均，饱满，未见明显病灶诊断及诊断依据是什么？需要做哪些检查？属于哪一期？如何治疗？病 例四病例：女，停